Bài viết tiến hành đánh giá kết quả điều trị gãy kín phức tạp mâm chày bằng nẹp khóa, qua đó rút ra một số nhận xét về kỹ thuật mổ và chỉ định điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN PHỨC TẠP MÂM CHÀY LOẠI SCHATZKER V, VI BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN 103 Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Quang Trung, Lê Tuấn Dũng, Đào Thiện Tiến, Nguyễn Đăng Long Bệnh viện 103 Email: phamdangninh103 @yahoo.com Ngày nhận: 10 - - 2014 Ngày phản biện: 23 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Pham Dang Ninh, Nguyen Quang Trung, Le Tuan Dung, Dao Thien Tien, Nguyen Dang Long TĨM TẮT Các tác giả báo cáo kết bước đầu điều trị 27 BN gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI nẹp khóa khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện 103 Kết gần: liền vết mổ kỳ đầu 100%, nắn chỉnh hết di lệch 92,60%, di lệch it 7,4% Theo dõi kết xa 19 BN với thời gian từ 10- 27 tháng, trung bình 14,3 tháng 100% liền xương viêm rò Kết chức đạt tốt 94,74%, trung bình 5,26% kết Tỷ lệ hạn chế vận động khớp gối 5,26% Sử dụng nẹp khóa kết hợp với nắn chỉnh C- arm điều trị gãy kín phức tạp mâm chày đạt kết liền xương phục hồi chức tốt nhờ nắn chỉnh phục hồi gải phẫu cố định vững, sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm VALUATION OF TREATMENT RESULTS OF TIBIAL PLATEAU FRACTURE CLOSED COMPLEX SCHATZKER V, VI BY LOCKING PLATE AT 103 HOSPITAL SUMMARY Surgery to bone by Locking Plates fixation for 27 patients of tibial plateau closed complex fracture (Schatzker V, VI), at Orthopeadic Trauma Deparment-Hospital 103 Results near: 25/27 patients (92,60%) correcting all displaced bone, 2/27 patients (7,40%) open – angle displacement < 50 19 patiens were evaluated long – term results from 10 months to 27 months with the average follow – up time 14,3 months 100% incision healed at the first stage Function result: Excellent and Good 94,74%, Average 5,26% Limited Knee movement 5,26% Use Locking Plate to treat tibial plateau fractures closed complex achieved good result, achieved good correcting all displaced bone, stable fixation Patients can early motion and limited second displaced Key words:Tibial plateau fractures, Locking Plate fixation ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày gãy đầu xương chày phạm khớp nhiều nguyên nhân khác nhau, chủ yếu TNGT, TNLĐ Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày, cách phân loại tổn thường theo Schatzker thường áp dụng lâm sàng [7] Với gãy kín mâm chày phức tạp loại Schatzker V, VI, việc lựa chọn đường mổ phương pháp kết xương cịn có nhiều ý kiến tranh luận[8] Điều trị bảo tồn đem lại kết hạn chế phần lớn tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy vị trí giải phẫu, phục hồi mặt khớp, cố định xương vững giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh di chứng teo cơ, cứng duỗi gối, thối hóa khớp…Có nhiều phương pháp kết xương cố định ngồi, nẹp vít (L,T)[2].[3], phương pháp có ưu điểm nhược điẻm riêng Trong năm gần đây, áp dụng Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Thùy 140 kỹ thuật tiên tiến, khoa CTCH – BV 103 điều trị cho BN gãy phức tạp mâm chày nẹp khóa, bước đầu cho kết khả quan Nhằm đánh giá kết rút kinh nghiệm điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị gãy kín phức tạp mâm chày nẹp khóa”, qua rút số nhận xét kỹ thuật mổ định điều trị Thì 2: Rạch theo bờ sụn chêm, khâu Sa phin số vào bờ sụn để vén sụn lên thấy rõ ổ gẫy Kiểm tra đánh giá thực trạng diện khớp, sụn chêm dây chằng chéo II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bước nắn chỉnh ổ gãy mâm chày với đầu xương chày, đặt nẹp khóa, xuyên đinh Kirschner cố định nẹp khóa, đặt ống dẫn đường (chụp C.arm kiểm tra) khoan bắt vít khóa cố định nẹp với mâm chày xương chày 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Bệnh nhân: Gồm 27 BN tuổi từ 16 đến 65, gãy kín phức tạp mâm chày, Schatzker V, VI, điều trị kết xương nẹp khóa BM - Khoa CTCH – Bệnh viện 103 Thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng năm 2014 Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim trước mổ, sau mổ Không lựa chọn BN gãy xương hở, gãy xương bệnh lý, gãy xương chi có dị tật di chứng chấn thương có ảnh hưởng đến chức - Phương tiện nghiên cứu: Nẹp khóa dùng riêng cho đầu xương chày, vít khóa ( lại dung cho ương xốp loại cho xương cúng) Vit xương xốp thường đường kính 6,5mm, vít xương cứng đường kính 4,5 mm Bộ trợ cụ gồm mũi khoan ống dẫn khoan, dụng cụ bắt vít 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc khơng nhóm chứng +Dựa vào kết phim Xquang thường chụp khớp gối cẳng chân tư thẳng, nghiêng Nếu chưa rõ tổn thương chụp thêm phim chêch 45độ + Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker, chọn gãy loại V, VI Phương pháp mổ - Dựa vào hình ảnh Xquang khớp gối hai tư thẳng nghiêng phim chụp CT- scaner multi slide để phác họa đường gãy mơ hình xương và xây dựng kế hoạch phẫu thuật phù hợp - Tư bệnh nhân nằm ngửa gối gấp, có kê gối khoeo chân Băng Esmark, ga rô 1/3 G đùi - Đường mổ: + Đường mổ theo hình chữ Z mặt trước mặt sau từ khe khớp gối đến 1/3 cẳng chân ( tùy thuộc tổn thương gãy đầu xương chày có tốc dài đến đâu độ dài nẹp) Thì 1: Rạch da hình chữ Z, từ khe khớp gối đến 1/3 T 1/3 G cẳng chân, tách qua cân cơ, vào tổn thương Thì 3: Nắn chỉnh phục hồi diện khớp mâm chày, kiểm tra tăng sáng bắt vít xốp cố định mảnh gãy, Nếu có nhổ điểm bám, cần thiết phải buộc dây thép, néo ép số Chụp C-arm thẳng nghiêng kiểm tra đương gãy, diện khớp, vị trí vít sau kếtxương Thì 4: Nới ga rơ, cầm máu kỹ, bơm rửa vùng mổ, dẫn lưu, đóng vết mổ Bất động sau mổ: Các BN kết xương vững hướng dẫn tập vận động không tải từ ngày thứ 3, BN có tổn thương kết hợp tập muộn hơn, từ ngày thứ trở Đánh giá kết gần dựa vào diễn biến vết mổ kết phim chụp Xquang sau mổ dựa theo tiêu chuẩn Lrrson- Bostman Đánh giá kết xa dựa vào tình trạng sẹo mổ, kết liền xương phục hồi chức theo tiêu chuẩn Roy Sanders với thời gian tối thiểu sau mổ 10 tháng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nguyên nhân gãy xương Bảng 3.1 Ngun nhân gãy xương (n=27) Nguyễn nhân Số BN TNGT 15 (55,58%) TNLÑ (25,91%) TNSH - TT (18,51%) 3.2 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker - Phân loại: Gãy Schatzker V: 17BN , Schatzker VI: 10 BN - Tổn thương phối hợp khớp gối - Gãy 1/3 G xương chày 1/3 D xương chày bên trường hợp - Nhổ điểm bám dây chằng chéo trước: trường hợp - Rách sụn chêm sụn chêm ngoài: 12 trường hợp Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 141 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 12 bệnh nhân gãy mâm chày bên trái, 15 bệnh nhân gãy mâm chày phải 3.3 Thời điểm phẫu thuật - 9BN mổ 24 đầu - 12BN mổ khoảng thời gian từ ngày thứ - - 6BN mổ từ ngày thứ - chi có sưng nề nhiều, phải điều trị bất động thạm thời, chọc hút máu khớp dùng thuốc chống phù nề tích cực 3.4 Phương pháp kết xương - Vị trí đặt nẹp: Có 11BN (40,72%) đặt nẹp mặt đầu xương chầy, 15BN (55,58%) đặp nẹp mặt 1BN đặt nẹp mặt mặt ngoài( mặt đặt nẹp thường) và1 BN đặt thêm nẹp 8lỗ gẫy 1/3 G xương chây bên 14 BN bắt vít xốp găm đinh kirchner cố định mảnh gãy mâm chày ngồi sau đặt nẹp vít, 13 BN nắn chỉnh đặt nẹp bắt vít ln - BN có lún mâm chày nhiều, sau nâng phần mâm chầy bị lún ghép xương mào chậu tự thân BN nhổ điểm bám dây chằng chéo trước xuyên thép kéo xuốngnéo ép số dây thép 12 trường hợp rách sụn chêm khâu lại 3.5 Kết gần - Diễn biến vết mổ: 100% liền vết mổ kỳ đầu, viện khoảng – 10 ngày, khơng có BN nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.2 Kết nắn chỉnh (n=27) Kết Hết di lệch Di lệch < 50 Di lệch lớn Tổng cộng Số BN 25 27 Tỷ lệ% 92,60 7,40 100 3.6 Kết xa Theo dõi kết xa 19BN, từ 12 tháng đến 27 tháng Trung bình 18,3 tháng Sẹo mổ mềm mại khơng viêm rị 18BN, sẹo lồi 1BN Bảng 3.3 Kết phục hồi chức Roy Sanders (n= 19) 142 Kết Số BN Tỉ lệ % Tốt 13 68,42 Khá 26,32 Trung Bình 5,26 Kém 0 Tổng cộng 19 100 - Tỷ lệ liền xương 100% - Khơng có BN vững khớp gối - Biến chứng muộn sau mổ: chưa gặp trường hợp bật vít, gãy nẹp, thối hóa khớp gối thời gian theo dõi Một BN có hạn chế vận dộng khớp gối nhiều IV Bàn luận 4.1 Thời điểm phẫu thuật: Có nhiều quan điểm khác thời điểm phẫu thuật, theo Kundel K, Braun W, M Yamin [5] thời điểm phẫu thuật tốt 24 đầu Với BN chỗ phần mềm không sưng nề nhiều, không tổn thương mạch máu thần kinh, đến sớm, thể trạng tốt, khơng có tổn thương đe dọa tồn thân, có đầy đủ xét nghiệm dụng cụ phương tiện kết xương, tiến hành mổ sớm 24 đầu Trong 27BN nghiên cứu, mổ sớm 24 đầu 9BN tỷ lệ 33,33%, loại gãy xương phạm khớp việc phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng q trình phục hồi chức sau mổ làm giảm sưng nề khớp cho phép BN tập vận động sớm Theo Schatzker J., Mc Broom R., Bruce D., Đặng Kim Châu gãy đầu xương cho dù phạm khớp hay khơng phạm khớp cần phải xử trí sớm để phục hồi nhanh chức vận động khớp Một số tác giả cho rằng, nên phẫu thuật chi đỡ sung nề, phần mềm quanh gối ổn định [6] Vì vậy, trường hợp sưng nề nhiều, có nốt huyết rối loạn dinh dưỡng, điều trị trước mổ thuốc chống phù nề, bất động máng bột 12BN mổ từ ngày thứ - 4, có 6BN mổ từ ngày thứ – 4.2 Kỹ thuật kết xương nẹp khóa mâm chày - Lựa chọn đường mổ: Chúng sử dụng hai đường mổ, phía trước ngồi sau phụ thuộc vào vị trí dự kiến đặt nẹp Các đường mổ lựa chọn vào trực tiếp ổ gãy tránh bóc tách nhiều phần mềm, đường mổ cần phải đủ rộng để đánh giá toàn tổn thương (xương gãy, mặt khớp, dây chằng) Có 11/27BN đặt nẹp mâm chày trong, theo đường mổ sau trong, 15/27BN đặt nẹp mâm chày 1/27BN đặt nẹp mâm chày đường mổ trước ngồi, khơng có BN lựa chọn theo đường mổ - Nắn chỉnh mặt khớp mâm chày kỹ thuật nâng mâm chày lún: + Với mảnh lún vùng rìa mâm chày, lún ít, nâng mảnh lún khớp với vị trí giải phẫu, bắt vít xốp giữ (mảnh to), găm đinh kirchner (mảnh nhỏ), chụp C.arm đạt yêu cầu sau đặt nẹp khóa khơng cần ghép xương + Với trường hợp có lún nhiều sau nắn chỉnh nâng xương lún kiểm tra C.arm, thấy ổ khuyết lớn cần chủ động ghép xương mào chậu tự thân trước sau đặt nẹp khóa Việc ghép mảnh xương mào chậu cho phép giữ mảnh xương lún không bị sập lại, phục hồi lại diện khớp Trong thực tế cần phải ý đến trường hợp mảnh mâm chày lún kẹt vào đường gẫy nên nán chỉnh cố gắng bắt vít xốp mà khơng thể áp khít hai mặt gãy Khi kiểm tra bề rộng mâm chấy rộng so vơi diện khớp đầu xương đùi Khi phải mơ vào đương gẫy, lấy mảnh xương lún nắn lại Có 6/27BN tỷ lệ 22,22% lún nhiều ghép xương mào chậu tự thân, cho kết liền xương tốt, kết phù hợp với nghiên cứu Gösling năm 2005[4] ghép xương sau nâng lún cho 13/69 trường hợp (tỷ lệ 18,84%) tỷ lệ liền xương 61/62% 14BN bắt vít xốp găm đinh Kirchner cố định mảnh xương lún trước đặtnẹp khóa - Kết xương nẹp khóa xử trí tổn thương kết hợp: nhất, – lỗ cái, nẹp 11 lỗ Nẹp thẳng lỗ (sử dụng kết xương ổ gãy 1/3G 1/3D xương chày bên) Theo Gösling năm 2005[4] Richard (2008)[6] cho hầu hết gãy mâm chày Schatker V,VI dụng nẹp khóa đủ giữ ổ gãy vững Có BN phải sử dụng hai nẹp hai bên để cố định mảnh gãy dọc phức tạp phía sau mâm chày Cách xử trí tương tụ Yong Zang (2012)[9] trường hợp nhổ điểm bám dây chằng chéo trước néo ép số dây thép 12 trường hợp rách sụn chêm khâu lại Có bệnh nhân gãy xương chày 1/3G - 1/3D bên, kết xương nẹp vít mổ V Kết luận Gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI gãy xương phạm khớp thường có di lệch phức tạp Phẫu thuật nắn chỉnh ổ gãy xương, phục hồi lại diện khớp có kiểm tra C-arm kết xương nẹp khóa phương pháp đảm bảo cố định vững ổ gãy cho phép BN sau mổ tập vận động sớm Kết chung tốt 94,74%, trung bình 5,26%, khơng có kết Biến chứng hạn chế vận động khớp gối 5,26% Sử dụng nẹp khóa – lỗ 22 sử dụng nhiều Tài liệu tham khảo Trần Lê Đồng (2014) Đánh giá kết điều trị gẫy kín mâm chầy loại Schatzker V, VI nẹp vít Tạp chí nghiên cứu y dược học Quân số 1,Vol 39 Tr 115 - 119 Nguyễn Đình Phú.( 2012) “Nghiên cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo phân loại Schatzker khung cố định cải biên” Luận án tiến sỹ y học HVQY, Tr 56- 58 Thái Anh Tuấn ( 2010) Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo phân loại Schatzker phương pháp kết xương nẹp vít Bệnh viện 103” Luận văn thạc sỹ y học HVQY Tr 35 -38 Gösling T, Chandelmaier P (2005) Single Lateral Locked Screw Plating of Bicodylar Tibial Plateau Fractures Clinical Orthropaedics and Related Research, 439, pp 207 – 214 Kundel K, Braun W., Ruter A., Oppenheim W.L (1992) Distal, intra – articular humerus fracture in adults in Results of surgical treatment Ufall chirurg, 95(5): 219 – 23 Richard L.Uhl, Jonathon Gainor, Joel Horning (2008) Treatment of bicondylar tibial plateau fractures with lateral locking plates Orthop.Trauma update, Vol 31(5), pp 473 – 477 Schatzker J., Mc Broom R., Bruce D (1979) The tibial plateau fracture The Toronto experience 1968 -1975 Clin Orthop Relat Res, 138, pp 94 -104 Stevens D.G., Beharry R., Waddell J.P., Schemitsch E.H (2001) The long - term functional outcome of openratively treated tibial plateau fractures” J Orthop Trauma, 15(5), pp 312 – 320 Yong Zang, De – Gang Fan, Bao – An, Si – Gio Sun (2012) Treatment of complicated tibial plateau fractures with dual plating via a incision technique Orthopaedics 35(3),pp e359 – e364 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 143 ... 103 điều trị cho BN gãy phức tạp mâm chày nẹp khóa, bước đầu cho kết khả quan Nhằm đánh giá kết rút kinh nghiệm điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị gãy kín phức tạp mâm. .. 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Bệnh nhân: Gồm 27 BN tuổi từ 16 đến 65, gãy kín phức tạp mâm chày, Schatzker V, VI, điều trị kết xương nẹp khóa BM - Khoa CTCH – Bệnh vi? ??n 103 Thời gian từ tháng 1/2012... điều trị gãy kín mâm chày độ V ,VI theo phân loại Schatzker khung cố định cải biên” Luận án tiến sỹ y học HVQY, Tr 56- 58 Thái Anh Tuấn ( 2010) Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI