Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QC PHỊNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -***** - LÊ DUY DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHỚP VAI DO CHẤN THƯƠNG Ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã sớ: 62.72.01.66 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lâm Khánh PGS.TS Lê Văn Đoàn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp vai khớp lớn, linh hoạt hay gặp tổn thương chấn thương Ở Mỹ, Zacchilli cs (2010) nghiên cứu 8.940 BN, cho thấy tỷ lệ chấn thương khớp vai 23,9/100.000 người Theo Bùi Văn Đức (2004), đánh giá 8056BN, tỷ lệ chấn thương khớp vai chiếm tỷ lệ 45,0% Bệnh lý khớp vai chấn thương hay gặp tổn thương chóp xoay, sụn viền Thăm khám lâm sàng khó đánh giá hết đầy đủ tổn thương Cộng hưởng từ (CHT) khớp vai có nhiều ưu điểm so với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, đặc biệt máy có từ lực cao 1.5 - 3.0 Tesla với cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản nội khớp Theo Lambert.A cs (2009), CHT 3.0 Tesla có giá trị đánh giá tổn thương nhỏ có độ xác cao cho việc lập kế hoạch phẫu thuật Theo Magnee.T (2015) đánh giá CHT 3.0 Tesla CHT tiêm khớp hữu ích đánh giá trước phẫu thuật Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nước cộng hưởng từ khớp vai chấn thương máy cộng hưởng từ có từ lực độ phân giải cao 3.0 Tesla Chính chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla chẩn đoán tổn thương khớp vai chấn thương” Với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla đánh giá số tổn thương khớp vai chấn thương Nhận xét giá trị cộng hưởng từ cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp chẩn đoán tổn thương khớp vai chấn thương có đối chiếu với phẫu thuật Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp vai Cấu trúc giải phẫu khớp vai gồm thành phần giữ vững chủ động thụ động Các gân chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp có liên quan chặt chẽ đến hình ảnh tổn thương khớp vai chấn thương CHT 1.3 Chẩn đốn hình ảnh khớp vai Chẩn đốn hình ảnh khớp vai gồm có X-quang thường qui, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ nội soi khớp vai chẩn đoán Trong đó, CHT phương pháp hiệu quả, khơng xâm lấn 1.4 Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai Bao khớp, dây chằng, gân xoay sụn viền có tín hiệu thấp tất xung, xác định dựa vào vị trí giải phẫu Các mặt cắt cộng hưởng từ gồm mặt cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc đảm bảo cắt qua hết khớp vai 1.4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ ảnh ngang đứng ngang chéo, đặc điểm giảm tín hiệu vừa tất chuỗi xung, có hình tam giác hình chêm nằm hai cấu trúc giảm tín hiệu mạnh sụn đầu xương cánh tay ổ chảo 1.4.5 Hình ảnh cộng hưởng từ gân chóp xoay Gân xoay CHT có tín hiệu thấp tất chuỗi xung Đánh giá chóp xoay gồm có gân cơ: gai, gai, vai trịn bé, kèm theo có đầu dài gân nhị đầu với đặc điểm đường đi, đường bờ dựa giải phẫu xem xét lớp cắt 1.5 Một sớ hình ảnh tổn thương khớp vai cộng hưởng từ 1.5.1 Tổn thương chóp xoay Tổn thương chóp xoay bao gồm tổn thương rách bán phần, rách tồn phần, viêm thối hóa gân 1.5.2 Tổn thương sụn viền Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ ảnh cắt ngang đứng ngang chếch giảm tín hiệu vừa tất chuỗi xung 1.5.2.1 Tổn thương Bankart Tổn thương Bankart tổn thương sụn viền trước dưới, thường từ vị trí 3h đến 6h (và thường phối hợp với khuyết bờ sau chỏm xương cánh tay: tổn thương Hill- Sachs), coi tổn thương thường gặp bệnh lý trật khớp vai tái diễn 1.5.2.2 Khuyết sụn viền Là tổn thương thiếu phần sụn viền bình thường vị trí trước (Buford complex) 1.5.3 Tổn thương phức hợp bờ ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior to Posterior) Tổn thương sụn viền gân nhị đầu chỗ bám vào bờ ổ chảo, tổn thương từ trước sau, giới hạn từ vị trí 10h đến 2h có không kèm theo rách đầu dài gân nhị đầu 1.5.5 Tổn thương dây chằng, bao khớp Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gân chóp xoay, sụn viền thường có tổn thương khác dây chằng bao khớp phối hợp đặc biệt với tổn thương Bankart 1.6 Sơ lược phương pháp điều trị khớp vai 1.6.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn thuốc giảm đau, chống viêm tiêm corticoid vào khoang mỏm vai đem lại kết tốt cho BN rách chóp xoay giai đoạn sớm tổn thương nhẹ Tập mạnh giúp ích nhiều cho BN trật khớp vai không chấn thương, bệnh nhân nhi bệnh nhân vững chủ ý 1.6.2 Điều trị ngoại khoa Một số tác giả so sánh kết điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu cố định chóp xoay, sụn viền cho thấy phương pháp phẫu thuật đem lại kết tốt mặt hồi phục vận động, sức độ ổn định khớp Ngày nay, phẫu thuật nội soi áp dụng phổ biến 1.7 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai 1.7.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài Chụp CHT khớp vai thực sau phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ ứng dụng y học Năm 1986, Michaen B Zlatkin người chụp CHT khớp vai tử thi Năm 1992, Fritts HM nghiên cứu hình ảnh CHT khớp vai Năm 1994, Tirman nghiên cứu tổn thương gân xoay sụn viền chấn thương CHT Nghiên cứu Richard Kijowski cs (2009), cộng hưởng từ 3.0T làm tăng khả chẩn đoán tốn thương sụn khớp gối so với may 1.5T Theo Lambert.A cs (2009), kết luận CHT 3.0T có giá trị phát tổn thương nhỏ Theo Thomas Magee (2009), CHT tiêm khớp làm tăng độ nhạy phát tổn thương rách bán phần mặt khớp gân gai, rách sụn viền trước tổn thương SLAP tốt máy 3.0T 1.7.2 Tình hình nghiên cứu nước Mặc dù nghiên cứu nước phong phú tổn thương khớp vai chấn thương CHT, nhiên Việt Nam cịn nghiên cứu hình ảnh CHT tổn thương khớp vai nói chung tổn thương khớp vai chấn thương nói riêng, phần lớn nghiên cứu nước thường sử dụng máy cộng hưởng từ có từ lực thấp số lượng bệnh nhân không nhiều, nhỏ lẻ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 154 BN chấn thương khớp vai chụp CHT 3.0T khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2012 đến tháng 09/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bao gồm BN bị chấn thương khớp vai, có đủ xét nghiệm CHT 3.0T Nhóm BN phẫu thuật có đủ hồ sơ bệnh án 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN khơng có chấn thương, thiếu hồ sơ hình ảnh bệnh án 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có so sánh, tính giá trị chẩn đốn Nội dung đánh giá gồm hai phần: + Phần 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương CHT + Phần 2: Tính giá trị chẩn đốn CHT có đối chiếu với kết phẫu thuật khớp vai 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mơ tả cắt ngang (Cross-sectional study) ta có n = 143 BN Chúng tiến hành lấy số liệu 154 BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy CHT gồm có hệ thống: Máy Gyroscan Achieva 3.0T hãng Phillip-Hà Lan máy Discovery MR750w 3.0T hãng GE-Mỹ 2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai Kỹ thuật chụp CHT khớp vai với mặt cắt phụ thuộc vào từ lực máy tổn thương cần tìm - Tư bệnh nhân chụp: BN nằm ngửa, tay thả lỏng xuôi chiều theo thể, bàn tay ngửa, theo tư thể ABER (Abduction External Rotation) Khớp vai đặt coils chuyên dụng - Lát cắt mỏng 2-4mm, GAP 0,3 mm, ma trận 256 x 256, FOV 12-16 cm che phủ hết khớp vai Các chuỗi xung gồm: + Chuỗi xung T1W fat suppressed spin-echo (TR/TE 400-800/8-20 ms) + Chuỗi xung T2W fast spin-echo (TR/TE 3000-4200/90-120 ms) + Chuỗi xung mật độ Proton (PD) với (TR/TE 2200-3000/20-30 ms) * Kỹ thuật tiêm thuốc đối quang từ nội khớp: Tiêm khớp tiến hành hướng dẫn tăng sáng dựa vào mốc giải phẫu với số lượng 39 BN Kim tiêm 20-22G Dung dịch tiêm hỗn hợp pha 0,1ml gadolium, 5ml thuốc cản quang + 5ml lidocain 1% + 10 ml NaCl 0,9% tiêm tăng sáng hỗn dịch tiêm 0,1ml gadolium 5ml lidocain pha với 10-15 ml NaCl 0,9% tiêm theo mốc giải phẫu Thể tích tiêm 12-20ml, trung bình 15ml Tiến hành chụp đánh giá hình ảnh máy chụp trạm xử lý hình ảnh (Workstation) 2.2.5 Các biến số nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất, bao gồm biến số nghiên cứu sau: 2.2.5.1 Biến số chung nhóm nghiên cứu - Tuổi theo nhóm: < 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi ≥ 60 tuổi - Giới: Nam nữ - Vị trí chấn thương: khớp vai phải, vai trái, bên - Nguyên nhân gồm: Tai nạn giao thông, thể thao, sinh hoạt, lao động, vi chấn thương liên tục nguyên nhân khác - Thời gian từ bị chấn thương đến lúc khám: < tuần (42 ngày); Từ tuần đến < tháng (42 ngày - < 90 ngày); Từ tháng – tháng ( từ 90180 ngày); > tháng ( 180 ngày) 2.2.5.2 Các biến số đánh giá chấn thương khớp vai lâm sàng - Triệu chứng năng: đau khớp, sưng nề, hạn chế vậng động, sợ sai khớp, số lần sai khớp, triệu chứng khác - Chẩn đoán lâm sàng thực thể: + Hạn chế vận động chủ động, thụ động + Khám vận động làm nghiệm pháp gồm Palm-up hay Speed test, Neer, Lift-off, Jobe, Hawkins, Belly-press + Tổn thương khác 2.2.5.3 Các biến số đánh giá tổn thương khớp vai chấn thương cộng hưởng từ thường qui có tiêm thuốc đối quang từ nội khớp - Tổn thương sụn viền: + Thay đổi tín hiệu, hình thái có hay khơng có đường rách, chia làm loại từ I – IV tổn thương Bankart + Chia theo vị trí gồm: Trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau trên, sau vị trí: Trước trên, trước dưới, sau trên, sau + Tổn thương Bankart: Bankart xương, sụn, biến thể tổn thương + Tổn thương Hill-Sachs + Tổn thương SLAP chia type theo Snyder gồm: - Type 1: rách (tước) sụn viền khơng hồn tồn - Type 2: bong phần trung tâm bờ sụn viền (vị trí 12h) - Type 3: Rách dạng quai xô sụn viền bờ ổ chảo, không bao gồm đầu dài gân nhị đầu - Type 4: rách sụn viền lan vào đầu dài gân nhị đầu + Tổn thương phối hợp tổn thương khác - Rách gân xoay + Rách bán phần (partial thickness): - Phân độ theo Ellman (1990) Habermayer (2013) - Vị trí: mặt khớp, mặt hoạt dịch, trung tâm mặt hoạt dịch - Có rách hồn tồn khơng rách hồn tồn - Phân co rút gân theo Patte Baterman: Theo phân loại Patte có mức độ co rút: - Độ 1: vị trí gân co rút nằm ngồi chỏm xương cánh tay - Độ 2: gân co rút nằm đỉnh chỏm xương cánh tay - Độ 3: gân co rút nằm ngang mức ổ chảo xương vai Theo Baterman: Độ 1: vị trí gân co rút cm từ điểm bám Độ 2: gân co rút từ 1-3 cm từ điểm bám Độ 3: gân co rút cm Độ 4: Co rút toàn gân cm, cịn khả hồi phục + Tổn thương thối hóa mỡ gân chóp xoay gồm phân loại sau: - Theo Goutallier từ độ – gồm: Độ 0: bình thường; Độ 1: có vài dải mỡ cơ; Độ 2: mỡ chiếm 50% - Theo Warner từ độ - gồm: Độ 0: bình thường; Độ 1: mức độ nhẹ, có vài dải mỡ cơ; Độ 2: mức độ vừa, mỡ chiếm 50% - Theo Thomazeau từ độ – gồm: Độ I: bình thường teo nhẹ 1,0< R < 0,6; Độ II: mức độ teo vừa 0,6 < R < 0,4; Độ III: mức độ teo nặng nặng R< 0,4 + Rách hoàn toàn (full thickness) gân liên tục từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch + Tổn thương chỏm xương cánh tay ổ chảo gồm vị trí, có phù xương, nang xương + Tổn thương bao hoạt dịch khớp quanh khớp viêm, tràn dịch bao hoạt dịch, vị trí bao hoạt dịch tổn thương + Tổn thương khớp vai đòn 2.2.5.4 Các biến số nghiên cứu đánh giá tổn thương khớp vai chấn thương phẫu thuật - Các thông số đánh giá phẫu thuật khớp gồm: + Tổn thương sụn viền gồm vị trí, hình thái + Tổn thương gân chóp xoay gồm vị trí, hình thái rách, mức độ co rút, thối hóa mỡ + Tổn thương chỏm sai khớp, vỡ xương ổ chảo, vỡ củ lớn xương cánh tay, phù xương, lún xương + Tổn thương khoang mỏm vai - 12 DG+DV 0,0 1,3 2,1 Tổng 40 20 35,1 60 38,3 40,2 Không rách 57 59,8 37 64,9 94 61,7 p > 0,05 Nhận xét: Rách bán phần gân gai gặp nhiều 29,9% 3.2.2.2 Kết cộng hưởng từ rách hoàn toàn gân chóp xoay Bảng 3.3: Kết CHT rách hồn tồn gân chóp xoay Nhóm Nhóm PT Khơng PT Tổng (n = 97) (n = 57) (n = 154) Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Rách hoàn toàn lượng (%) lượng (%) lượng (%) Gân TG 23 5,3 26 16,9 23,7 Gân DG 0 0,0 0,0 0,0 Gân DV 0,0 0,6 1,0 0 0,0 0,0 Có rách Gân TB 0,0 Gân NĐ 5,3 2,6 1,0 TG+DV 0,0 0,6 1,0 TG+NĐ 3,5 3,9 4,1 DG+DV 0 0,0 0,0 0,0 Tổng 30 14,0 38 24,7 30,9 Không rách 67 86,0 75,3 69,1 49 116 p > 0,05 Nhận xét: Rách hoàn toàn gân gai gặp nhiều 16,9% 3.2.2.9 Kết CHT viêm phù nề gân chóp xoay Bảng 3.4: Đặc điểm viêm phù nề gân chóp xoay Nhóm Nhóm PT Khơng PT Tổng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Vị trí lượng (%) lượng (%) lượng (%) Khơng 26 26,8 16 28,1 42 27,3 Viêm gân TG 50 51,5 23 40,4 73 47,4 Viêm gân DG 0,0 1,8 0,6 Viêm gân DV 0,0 1,8 0,6 Viêm gân NĐ 1,0 0,0 0,6 Viêm gân 12 12,4 11 19,3 33 21,4 ≥ gân 8,2 8,8 13 8,4 Tổng 97 100 57 100 154 100 p > 0,05 < 0,01 13 Nhận xét: Tỷ lệ viêm phù nề gân gai chiếm nhiều 47,4% 3.2.2.10 Đặc điểm hình ảnh thối hóa mỡ cộng hưởng từ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân thối hóa mỡ theo phân độ Nhận xét: BN thối hóa mỡ nhẹ chiếm nhiều theo phân độ 3.2.2.12 Tổn thương Bankart Bảng 3.5: Tổn thương Bankart Nhóm PT Không PT Tổng Tổn thương n % n % n % Sụn 24 66,7 72,7 32 68,1 Xương 25,0 27,3 12 25,5 Bankart Biến thể 8,3 0,0 6,4 Tổng 36 100 11 100 47 100 p > 0,05 < 0,05 Biến thể giải phẫu 14 28,0 14 56,0 28 37,3 Tổng 50 100 25 100 75 100 Nhận xét: Tổn thương Bankart sụn gặp nhiều nhất, chiếm 68,1% 3.2.2.16 Liên quan tổn thương Hill-Sachs với BN sai khớp Bảng 3.6: Liên quan tổn thương Hill-Sachs với BN sai khớp Sai khớp Tổng Có Khơng Tổn thương Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) lượng (%) Có 34 22,1 0,0 34 22,1 HillSachs Không 2,6 116 75,3 120 77,9 Tổng 38 24,7 116 75,3 154 100 p < 0,01 14 Nhận xét: Sự liên quan tổn thương Hill-Sachs với bệnh nhân sai khớp vai tái diễn có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 3.2.2.17 Tổn thương SLAP Biểu đồ 3.2: Tổn thương SLAP Nhận xét: Tổn thương SLAP type gặp nhiều chiếm 52,2% 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh CHT nhóm bệnh nhân tiêm khớp 3.2.3.1 Tổn thương rách gân chóp xoay bệnh nhân tiêm khớp Bảng 3.7: Phân bố BN tổn thương chóp xoay nhóm tiêm khớp Số lượng Tỷ lệ Tổn thương (n=39) (%) Có 29 74,4 Tổn thương chóp xoay Khơng 10 25,6 Khơng rách 24 61,5 Gân TG 12 30,8 Rách bán Gân TG+DV 2,6 phần Gân TG+ĐDGNĐ 2,6 Gân DG+DV 2,6 Khơng rách 29 74,4 Rách hồn Gân TG 17,9 toàn ĐDGNĐ 7,7 Nhận xét: Rách bán phần hoàn toàn gân gai gặp nhiều 3.2.3.6 Đánh giá tổn thương sụn viền bệnh nhân tiêm khớp Bảng 3.8: Các hình thái tổn thương sụn viền nhóm tiêm khớp Bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ (%) p Tổn thương Loại 1 3,6 Loại tổn Loại 2 7,1 < 0,05 thương Loại 17,9 15 Loại 20 71,4 Bankart sụn 57,1 Tổn thương Bankart xương 28,6 < 0,05 Bankart Bankart biến thể 14,3 12,8 Biến thể giải Có < 0,05 phẫu sụn viền Khơng 34 87,2 Nhận xét: Tổn thương sụn viền loại Bankart sụn gặp nhiều 3.3 Giá trị cộng hưởng từ khảo sát tổn thương khớp vai chấn thương so sánh với phẫu thuật 3.3.1.1 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT so với phẫu thuật chẩn đốn tổn thương chóp xoay Bảng 3.9: Giá trị CHT chẩn đốn tổn thương chóp xoay Phẫu thuật So sánh Tổng Có Khơng Có 69 73 Tổn thương chóp xoay CHT Khơng 24 24 Tổng 69 28 97 p < 0,001 Kappa 0,90 Nhận xét: Sn 100%, Sp 85,7%, Acc 95,9%, PPV 94,5%, NPV 100% 3.3.1.2 Rách bán phần hoàn toàn gân so sánh phẫu thuật Bảng 3.10: So sánh CHT với phẫu thuật đánh giá tổn thương rách bán phần hồn tồn gân chóp xoay Phẫu thuật So sánh Tổng Có Khơng Có 34 39 CHT Khơng 57 58 Rách bán phần Tổng 35 62 97 gân chóp xoay p < 0,001 Kappa 0,87 Có 27 30 CHT Khơng 63 67 Rách hồn tồn Tổng 31 66 97 gân chóp xoay p < 0,001 Kappa 0,83 16 Nhận xét: Rách bán phần gân có: Sn 97,1%, Sp 91,9%, Acc 93,8%, PPV 87,2%, NPV 98,3% Rách hồn tồn gân có: Sn 87,1%, Sp 95,5%, Acc 92,8%, PPV 90,0%, NPV 94,0% 3.3.2 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật chẩn đoán tổn thương sụn viền 3.3.2.1 Giá trị đánh giá tổn thương sụn viền so với phẫu thuật Bảng 3.11: Đánh giá tổn thương sụn viền chung Phẫu thuật So sánh Tổng Có Khơng Có 69 71 Tổn thương sụn viền Không 23 26 Tổng 72 25 97 p < 0,001 Kappa 0,87 Nhận xét:Sn 95,8%, Sp 92,0%,Acc 94,8%, PPV 97,2%, NPV 88,5% 3.3.2.2 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT phẫu thuật chẩn đoán tổn thương Bankart Hill-Sachs Bảng 3.12: Đánh giá tổn thương Bankart so sánh với phẫu thuật Phẫu thuật So sánh Tổng Có Khơng Có tổn thương 30 33 Khơng có tổn thương 62 64 Bankart Tổng 32 65 97 p < 0,001 Kappa 0,88 Có tổn thương 26 27 Khơng có tổn thương 68 70 Hill Tổng 28 69 97 Sachs p < 0,001 Kappa 0,92 Nhận xét: Tổn thương Bankart: Sn 93,8%, Sp 95,4%, Acc 94,8%, PPV 90,9%, NPV 96,9% Tổn thương Hill-Sachs: Sn 92,9%, Sp 98,6%, Acc 92,8%, PPV 96,3%, NPV 97,1% 3.3.2.3 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT phẫu thuật chẩn đoán tổn thương SLAP Bảng 3.13: Tổn thương SLAP so sánh với phẫu thuật Phẫu thuật So sánh Tổng Có Khơng SLAP Có tổn thương 46 52 17 Khơng có tổn thương 43 45 Tổng 48 49 97 p < 0,001 Kappa 0,84 Nhận xét:Sn 95,8%, Sp 87,8%,Acc 91,8%, PPV 88,5%, NPV 95,6% 3.3.3 Giá trị độ phù hợp chẩn đoán cộng hưởng từ tổn thương khớp vai chấn thương bệnh nhân có tiêm khớp 3.3.3.1 Đánh giá phù hợp chẩn đốn tổn thương chóp xoay sụn viền nói chung so với phẫu thuật Bảng 3.14: Đánh giá phù hợp chẩn đoán tổn thương chóp xoay sụn viền Phẫu thuật Khơng tiêm Có tiêm Cộng hưởng từ Có Khơng Tổng Có Khơng Tổng Tổn Có 18 18 6 thương Khơng 51 54 18 19 chóp Tổng 21 51 72 18 25 xoay Kappa 0.90 1,0 Tổn Có 19 21 thương Khơng 49 51 20 20 sụn Tổng 21 51 72 21 25 viền Kappa 0.87 0.87 Nhận xét: o Tổn thương chóp xoay: Nhóm khơng tiêm: Sn 85,7%, Sp 100%, Acc 95,8%, PPV 100%, NPV 94,4% Nhóm có tiêm: Sn 85,7%, Sp 100%, Acc 96,0%, PPV 100%, NPV 94,7% o Tổn thương sụn viền: Nhóm khơng tiêm: Sn 90,5%, Sp 96,1%, Acc 94,4%, PPV 90,5%, NPV 96,1% Nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 95,2%, Acc 96,0%, PPV 80,0%, NPV 100% 3.3.3.2 Rách bán phần hoàn toàn gân chóp xoay so sánh phẫu thuật Bảng 3.15: So sánh CHT với phẫu thuật đánh giá tổn thương rách bán phần hồn tồn gân chóp xoay Phẫu thuật Khơng tiêm Có tiêm Cộng hưởng từ Có Khơng Tổng Có Khơng Tổng Có 42 43 15 15 Rach Không 25 29 10 bán Tổng 46 26 72 16 25 phần Kappa 0.85 0.92 18 Rách hồn tồn Có Khơng Tổng Kappa 45 48 21 24 0.81 48 24 72 18 18 0.90 19 25 Nhận xét: - Tổn thương rách khơng hồn tồn: Nhóm không tiêm: Sn 91,3%, Sp 96,2%, Acc 93,1%, PPV 97,7%, NPV 86,2% Nhóm có tiêm: Sn 93,8%, Sp 100%, Acc 96,0%, PPV 100%, NPV 90,0% - Tổn thương rách hoàn tồn: Nhóm khơng tiêm: Sn 93,8%, Sp 87,5%, Acc 91,7%, PPV 93,8%, NPV 87,5% Nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 85,7%, Acc 96,0%, PPV 94,7%, NPV 100% 3.3.3.3 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs, SLAP Bảng 3.16: Phù hợp chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs SLAP Phẫu thuật Khơng tiêm Có tiêm Cộng hưởng từ Có Khơng Tổng Có Khơng Tổng Tổn Có 20 23 10 10 thương Không 47 49 15 15 Bankart Tổng 22 50 72 10 15 25 Kappa 0.84 1,0 Tổn Có 17 18 9 thương Không 52 54 16 16 HillTổng 19 53 72 16 25 Sachs Kappa 0.89 1,0 Tổn Có 17 18 9 thương Không 52 54 16 16 SLAP Tổng 19 53 72 16 25 Kappa 0.89 1,0 Nhận xét: - Tổn thương Bankart: Nhóm khơng tiêm: Sn 90,0%, Sp 94,0%, Acc 93,1%, PPV 87,0%, NPV 95,9%; nhóm có tiêm tất chỉ số giá trị đạt 100% - Tổn thương Hill-Sachs: Nhóm khơng tiêm: Sn 89,5%, Sp 98,1%, Acc 95,8%, PPV 94,4%, NPV 96,3%; nhóm có tiêm tất chỉ số đạt 100% Tổn thương SLAP: Nhóm khơng tiêm: Sn 94,4%, Sn 86,1%, Acc 90,3%, PPV 87,2%, NPV 93,9%; nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 92,3%, Acc 96,0%, PPV 92,3%, NPV 100% 19 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Phân bố theo giới vị trí Tỷ lệ nam/ nữ 2,4/1, nam chiếm 70,8%, nữ chiếm 29,2% phù hợp với nghiên cứu khác Phan Châu Hà (2006), Zacchilli.M.A (2010) David W Stoller 2007) Tỷ lệ vai phải/ trái 2,7 lần, phù hợp với nghiên cứu củaVũ Minh Hải (2015) gấp gần lần , Đặng Thị Bích Nguyệt (2016) gấp 2,3 lần, Kashani cs (2008) 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi hay gặp 40 - 59t, chiếm 45,5% Tuổi trung bình 47,5 ± 15,5 tuổi, nhóm có sai khớp 29,2 ± 9,3t nhỏ hẳn nhóm khơng sai khớp 53,5 ± 12,0t, kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác Vũ Minh Hải (2015), Kashani S (2008) 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương Nhóm tai nạn thể thao, giao thông sinh hoạt chiếm 86,4%, tương tự nghiên cứu Vũ Minh Hải(2015), Nguyễn Trọng Anh (2007) 4.2 Đặc điểm hình ảnh CHT khớp vai BN chấn thương Bảng 3.4 cho thấy có 39 BN tiêm khớp, chiếm 25,3%, với 25 BN phẫu thuật 14 BN khơng phẫu thuật 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương gân chóp xoay 4.2.1.1 Hình ảnh rách bán phần gân chóp xoay Bảng 3.5 thấy, số BN rách bán phần chiếm 38,3% với 59 BN, nhóm phẫu thuật 40,2%, rách bán phần gân gai gặp nhiều chiếm 29,9% Kết phù hợp với kết nghiên cứu khác ngồi nước Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Phan Châu Hà (2006) Biểu đồ 3.6 cho thấy, rách bán phần mặt hoạt dịch gặp nhiều với 35 BN, chiếm 57,4%, phù hợp với kết nghiên cứu Đặng Thị Bích Nguyệt (2016) rách mặt hoạt dịch chiếm 60,0% Theo Chun K.A cs (2010), độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán rách bán phần gân chóp xoay mặt khớp 85,0% 90,0%, mặt hoạt dịch tương ứng 62,0% 95,0% Phân độ rách bán phần theo Ellman Habermeyer theo bàng 3.8 cho thấy, rách bán phần độ gặp nhiều với 29 BN, chiếm 48,3% Phù hợp chẩn đoán theo phân độ cao với kappa 0,89 Số lượng 20 bệnh nhân rách bán phần theo độ gặp nhóm phẫu thuật nhiều nhóm khơng phẫu thuật 4.2.1.2 Đánh giá rách hoàn toàn gân chóp xoay Bảng 3.6 cho thấy, có 38 BN đứt hoàn toàn gân cơ, chiếm 24,7%, đứt hoàn toàn gân gai gặp nhiều chiếm tới 68,4%, nhóm phẫu thuật chiếm 88,5% Kết nghiên cứu phù hợp với NC Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Đỗ Văn Tú (2010) Bảng 3.10 thấy, rách hồn tồn nhóm phẫu thuật chiếm 19,5%, vị trí vai phải chiếm 20,1%; theo giới nam 14,3% nhiều nhóm cịn lại Kết quả, cho thấy mức độ co rút gân theo Patte Batterman độ gặp nhiều tương ứng 42,1% 47,4% Mức độ co rút liên quan với khả phục hồi gân sau mổ 4.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ thối hóa mỡ gân chóp xoay Trên ảnh CHT cho thấy tín hiệu mỡ quanh cộng thêm teo nhỏ kích thước tùy giai đoạn Kết nghiên cứu bảng 3.15 biều đồ 3.7 cho thấy, nhóm nghiên cứu thối hóa nặng gặp hẳn thối hóa nhẹ theo phân độ, phù hợp với NC Klaus Strobel cs (2005) 4.2.3 Tổn thương viêm phù nề gân chóp xoay Viêm phù nề gân chóp xoay tình trạng gân đồng mặt tín hiệu, có tín hiệu tăng không đặc biệt xung T2W, PD, giảm khơng T1W PD, tăng mặt kích thước giai đoạn cấp teo giai đoạn mạn Đây bệnh lý viêm không đặc hiệu, mang tính chất phản ứng Theo bảng 3.14, viêm phù nề gân gặp hầu hết bệnh nhân chiếm 72,7%, viêm gân gai gặp nhiều chiếm 47,4% 4.2.4 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền 4.2.4.3 Tổn thương Bankart Hill-Sachs Đây tổn thương sụn viền hay gặp thường phối hợp với tổn thương Hill- Sachs bệnh nhân SKVTD Theo kết bảng 3.17, thấy tổn thương Bankart sụn gặp nhiều chiếm 68,1%, tiếp đến Bankart xương chiếm 25,5% gặp nhiều nhóm phẫu thuật Kết nghiên cứu phù hợp với tác Đỗ Văn Tú (2010), Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Sheehan S.E (2013), Horst.K cs (2014) Bảng 3.21 cho thấy tổn thương Hill-Sachs BN có sai khớp chiếm 22,1% cao hẳn bệnh nhân khơng sai khớp 0,0% có ý 21 nghĩa thống kê với p< 0,05, phù hợp NC Nguyễn Trọng Anh (2007), Daniel (1999) 4.2.5 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương SLAP Biểu đồ cho thấy, tổn thương SLAP chiếm 43,5%, SLAP typ gặp nhiều nhất, chiếm 52,2%, phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác nước Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Phạm Ngọc Hoa cs (2009), Antonio (2007) 4.3 Đặc điểm hình ảnh CHT tiêm chất tương phản nội khớp Theo Roy J.S cs (2015) nghiên cứu phân tích gộp (meta analysis) cho thấy, chẩn đốn CHT CT có tiêm khớp chẩn đốn rách hồn tồn gân chóp xoay có độ nhạy độ đặc hiệu 90,0%; chẩn đốn rách bán phần gân chóp xoay có độ đặc hiệu 90,0%, độ nhạy thấp khoảng 67,0 – 83,0% Trong nghiên cứu chúng tơi, kết đặc điểm hình ảnh trùng lặp, tương đồng với đặc điểm hình ảnh chung nhóm bệnh nhân tồn thể nghiên cứu 4.4 Giá trị cộng hưởng từ khảo sát tổn thương khớp vai chấn thương đối chiếu với phẫu thuật 4.4.1 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT phẫu thuật chẩn đoán tổn thương gân chóp xoay Bảng 3.35, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính CHT đánh giá tổn thương chóp xoay 100%; 85,7%; 95,9%; 94,5% 100% Kết nghiên cứu bảng 3.36, cộng hưởng từ đánh giá rách bán phần, rách hồn tồn gân chóp xoay phù hợp với đánh giá sau phẫu thuật có giá trị chẩn đốn hầu hết 90,0%, có hệ số phù hợp chẩn đoán đạt 0,8 Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác nước Torstensen F.T cs (1999), Sharma G cs (2017) 4.4.2 Đánh giá phù hợp chẩn đoán CHT phẫu thuật chẩn đoán tổn thương sụn viền bao gồm Bankart Hill-Sachs Giá trị chẩn đoán tổn thương sụn viền, Bankart, Hill- Sachs theo kết nghiên cứu bảng 3.37 3.38, cho thấy CHT đánh giá tổn thương sụn viền so sánh với đánh giá sau phẫu thuật có có giá trị chẩn đốn hầu hết 90,0%, có hệ số phù hợp chẩn đoán đạt 0,8 Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên 22 cứu khác nước Phạm Ngọc Hoa, Hồ Ngọc Tú (2009), Waldt.S cs (2005) Theo Richard K cs (2009), nhận định CHT 3.0T có giá trị độ đặc hiệu độ xác cao 1.5T với p < 0,05 CHT 3.0T làm tăng giá trị chẩn đoán tổn thương sụn so với máy 1.5Tesla Theo Magnee T.H cs (2006), nghiên cứu 67 bệnh nhân chụp CHT 3.0T có so sánh phẫu thuật, thấy độ nhạy 86-89,0%, độ đặc hiệu 100% 4.4.3 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương SLAP Theo bảng 3.39, cho thấy CHT đánh giá tổn thương SLAP so sánh với đánh giá sau phẫu thuật có có giá trị chẩn đốn hầu hết 90,0%, phù hợp với nghiên cứu Magnee T.H cs (2006) máy CHT 3.0T có so sánh phẫu thuật 4.5 Giá trị chẩn đốn cộng hưởng từ đới chiếu phẫu thuật nhóm tiêm khơng tiêm 4.5.1 Giá trị chẩn đốn CHT so với phẫu thuật nhóm tiêm khơng tiêm chẩn đốn tổn thương chóp xoay sụn viền Theo kết bảng 3.40, cho thấy CHT đánh giá tổn thương chóp xoay, sụn viền so sánh với đánh giá nhóm tiêm khơng tiêm có có giá trị chẩn đoán hầu hết 90,0% Theo kết nghiên cứu tồn giá trị độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính đánh giá chóp xoay, độ nhạy giá trị dự báo âm tính đánh giá sụn viền BN có chụp CHT tiêm khớp đạt 100% Sự khác biệt chỉ số giá trị hai nhóm tiêm khơng tiêm gần như tương đương Điều số lượng bệnh nhân chưa nhiều, chụp khám trước nên định hướng lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy CHT tiêm khớp cho thấy rõ tổn thương đánh giá tốt trường hợp rách bán phần, rách hoàn toàn thường cộng hưởng từ thương qui đánh giá 4.5.2 Giá trị đánh giá rách bán phần hồn tồn gân chóp xoay so sánh với phẫu thuật Giá trị cộng hưởng từ tiêm khớp so sánh với không tiêm khớp đánh giả tổn thương rách bán phần, rách hoàn toàn theo kết nghiên cứu bảng 3.41, có giá trị chẩn đốn hầu hết 90% có hệ số phù hợp chẩn đoán cao 0,8 Kết phù hợp với đánh giá kết phần đánh giá chung phù hợp với nghiên cứu khác nước Lambert A cs (2009), cho thấy máy 3.0T cho nhận xét khơng có khác biệt tổn thương 23 phát cộng hưởng từ so với đánh giá phẫu thuật hình thái, kích thước tổn thương kết giá trị dự báo dương tính so với phẫu thuật 100%, 100% với rách hồn tồn 92,0% với rách khơng hồn tồn 4.5.3 Đánh giá phù hợp chẩn đốn CHT với phẫu thuật chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs SLAP Theo kết nghiên cứu bảng 3.41 3.42, CHT đánh giá tổn thương Bankart, Hill-Sachs, SLAP so với phẫu thuậtđều có giá trị chẩn đốn gần tồn 90,0% có hệ số phù hợp chẩn đoán cao 0,8 Theo kết nghiên cứu tồn giá trị chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sách bệnh nhân phẫu thuật có chụp CHT tiêm khớp đạt 100% Kết phù hợp với đánh giá kết phần đánh giá chung phù hợp với nghiên cứu khác nước Như vậy, đánh giá đặc điểm tổn thương khớp vai từ gân chóp xoay, sụn viền thành phần khác phải tiến hành bước thăm khám lâm sàng sử dụng chẩn đốn hình ảnh để xác định Đặc biệt tổn thương không điển hình cần hội chẩn nhóm chun khoa so sánh hai bên Trong đó, cộng hưởng từ phương tiện hữu ích, có giá trị để phát tổn thương KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 154 BN chấn thương khớp vai có chụp CHT, với 97 BN phẫu thuật 39 BN tiêm khớp, rút số kết luận sau: I/ Đặc điểm hình ảnh tổn thương khớp vai CHT 1.1 Đặc điểm hình ảnh tổn thương gân chóp xoay - Rách bán phần gân gặp 38,3%, gân gai mặt hoạt dịch gặp nhiều chiếm tỷ lệ tương ứng 29,9% 57,4% Rách hoàn toàn gân chiếm 24,7%, gân gai gặp nhiều chiếm 68,4% Thoái hóa mỡ mức độ nhẹ gặp nhiều nhất, với p< 0,01 Viêm phù nề gân gặp 72,7%, gân gai gặp nhiều với 47,4% 1.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương sụn viền 24 - Tổn thương sụn viền gặp nhiều là: loại 4, chiếm 70,7%, vị trí trước chiếm 28,1% Bankart sụn gặp nhiều chiếm 68,1% Tổn thương Hill-Sachs gặp 22,1% liên quan quan có ý nghĩa thống kê bệnh nhân sai khớp vai tái diễn với p < 0,05 Tổn thương SLAP chiếm 43,5%, SLAP typ gặp nhiều nhất, chiếm 52,2% 1.3 Đặc điểm hình ảnh tổn thương khác - Tổn thương dây chằng OCCT chiếm 42,9% Tổn thương chỏm vị trí điểm bám gân chiếm 59,3%; phù xương gặp 58,4% Mỏm vai type gặp nhiều 64,9%, hướng thẳng chiếm 71,4% Tổn thương bao hoạt dịch gặp 88.3% bao hoạt dịch mỏm vai delta gặp nhiều chiếm 57,1% 1.4 Đặc điểm hình ảnh nhóm bệnh nhân tiêm khớp - Tổn thương chóp xoay, sụn viền tổn thương khác có đặc điểm tương tự nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung II/ Giá trị cộng hưởng từ đánh giá tổn thương khớp vai bệnh nhân chấn thương có đới chiếu phẫu thuật 1.1 Giá trị chẩn đốn tổn thương chóp xoay - Đánh giá có tổn thương gân chóp xoay nói chung, rách bán phần, rách hồn tồn tương ứng: Sn 100%, 97,1% 87,1%; Sp 85,7%, 91,9% 95,5%; Acc 95,9%, 93,8% 92,8%; PPV 94,5%, 87,2% 90,0%; NPV 100%, 98,3% 94,0% 1.2 Đánh giá tổn thương sụn viền, tổn tương Bankart Hill-Sachs - Với tổn thương sụn viền: Sn 95,8%, Sp 92,0%, PPV 97,2%, NPV 88,5%, Acc 94,8% - Với tổn thương Bankart, Hill-Sachs SLAP: Sn 93,8%, 92,9% 95,8%; Sp 95,4%, 98,6% 87,8%; Acc 94,8%, 92,8% 91,8%; PPV 90,9%, 96,3% 88,5%; NPV 96,9%, 97,1% 95,6% 1.3 Giá trị cộng hưởng từ không tiêm khớp so với tiêm khớp - Tổn thương chóp xoay nhóm tiêm so với khơng tiêm có: Sn, Sp PPV tương ứng 85,7%; 100%; 100%; Acc 96,0% 95,8%; NPV 94,7% 94,4% - Tổn thương rách bán phần, rách hồn tồn nhóm tiêm so với khơng tiêm tương ứng có: Sn 93,8% 100% so với 91,3% 93,8%; Sp 100% 85,7% so với 96,2% 87,5%; Acc 96,0% 96,0% so với 93,1% 91,7%; PPV 100% 94,7% so với 97,7% 93,8%; NPV 90,0% 100% so với 86,2% 87,5% 25 - Tổn thương sụn viền nhóm tiêm so với khơng tiêm có: Sn 100% 90,5%; Sp 95,2% 96,1%; Acc 96,0% 94,4%; PPV 80,0% 90,5%; NPV 100% 96,1% - Tổn thương Bankart, Hill-Sachs SLAP nhóm tiêm so với khơng tiêm tương ứng có: Sn 100%, 100% 100% so với 90,0%, 89,5% 94,4%; Sp 100%, 100% 92,3% so với 94,0%, 98,1% 86,1%; Acc 100%, 100% 96,0% so với 93,1%, 95,8% 90,3%; PPV 100%, 100% 92,3% so với 87,0%, 94,4% 87,2%; NPV 100%, 100% 100% so với 95,9%, 96,3% 93,9% Tổn thương Bankart, Hill-Sachs nhóm tiêm có giá trị đạt 100% giá trị nhóm tiêm cao nhóm khơng tiêm Hệ số phù hợp chẩn đoán Kappa nghiên cứu mức cao 0,8 CHT phương tiện hữu hiệu, giá trị chẩn đoán, đánh giá tổn thương khớp vai nói chung chấn thương khớp vai nói riêng KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu xin đưa kiến nghị sau: Do đó, chúng tơi đưa kiến nghị: - Với bệnh nhân chấn thương khớp vai nên chụp cộng hưởng từ sớm để chẩn đoán dấu hiệu lâm sàng hình ảnh khác khơng rõ ràng - Chỉ lên chụp CHT tiêm khớp nghi ngờ, chưa chẩn đoán cộng hưởng từ thường vị có giá trị chẩn đốn cao theo kết nghiên cứu - Nên kết hợp lâm sàng đánh giá hình ảnh Chúng tơi hy vọng ưu điểm cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương gân cơ, sụn viền sử dụng ngày rộng rãi thực hành lâm sàng đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Lê Duy Dũng, Lâm Khánh, Lê Văn Đồn (2018) “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla phát tổn thương khớp vai chấn thương”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 13, số đặc biệt 9/2018, tr 34-43 Lê Duy Dũng, Lâm Khánh, Lê Văn Đoàn, Đỗ Đức Cường (2018) “Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với phẫu thuật đánh giá tổn thương khớp vai chấn thương”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 13, số đặc biệt 9/2018, tr 336-343 Le Duy Dung, Lam Khanh, Le Van Doan, Do Duc Cuong (2019) “The evaluation of magnetic resonance arthrography characteristics in finding shoulder joint injury lesions”, Journal of 108-clinical medicine and pharmacy, Volume 14, September 2019, pp 78-84 ... TG 23 5 ,3 26 16,9 23, 7 Gân DG 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 Gân DV 0, 0 0, 6 1 ,0 0 0, 0 0, 0 Có rách Gân TB 0, 0 Gân NĐ 5 ,3 2,6 1 ,0 TG+DV 0, 0 0, 6 1 ,0 TG+NĐ 3, 5 3, 9 4,1 DG+DV 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 Tổng 30 14 ,0 38 24,7 30 ,9... 28,9 18 31 ,6 46 29,9 Gân DG 2,1 0, 0 1 ,3 Gân DV 3, 1 1,8 2,6 Có rách Gân TB 0, 0 0, 0 0, 0 Gân NĐ 0, 0 0, 6 1 ,0 TG+DV 1 1,8 1 ,3 1 ,0 TG+NĐ 0, 0 1 ,3 2,1 12 DG+DV 0, 0 1 ,3 2,1 Tổng 40 20 35 ,1 60 38 ,3 40, 2 Không... 94,4%; Sp 100 %, 100 % 92 ,3% so với 94 ,0% , 98,1% 86,1%; Acc 100 %, 100 % 96 ,0% so với 93, 1%, 95,8% 90 ,3% ; PPV 100 %, 100 % 92 ,3% so với 87 ,0% , 94,4% 87,2%; NPV 100 %, 100 % 100 % so với 95,9%, 96 ,3% 93, 9% Tổn