VIÊM TỤY CẤP Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đột ngột xuất đau bụng vùng thượng vị, quanh rốn Đau lan sau lưng Đau liên tục, có trội thành cơn, tăng dần Bệnh nhân đỡ đau ngồi cúi trước/ nằm cong người nghiêng Trái Kèm nôn, nôn nước lẫn thức ăn ăn (nôn giun đũa/nôn máu), sau nôn không đỡ đau Không sốt Trung – đại tiện Ở nhà chưa xử trí => vào viện Khám: Bụng mềm Mảng xuất huyết da gợi ý viêm tụy nặng thể xuất huyết hoại tử: vùng quanh rốn (dấu Cullen) vùng hông trái ( dấu Grey Turner) Ấn đau thượng vị/trên rốn Ấn điểm Mayo Robson đau Dấu hiệu biến chứng viêm phúc mạc: Phản ứng thành bụng (Guarding sign), cảm ứng phúc mạc CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ THEO ATLANTA 2012 – 2019 VTC mức độ nhẹ: phù mơ kẽ tụy, khơng có suy quan nào, khơng có biến chứng chỗ hệ thống thường hồi phục tron tuần lễ VTC mức độ trung bình: CĨ suy quan thống qua =3 lần (amylase bắt đầu tăng sau giờ, đạt đỉnh sau 24h-48h, bình thường sau 3-5 ngày) (Lipase tăng đồng thời với amylase, đạt đỉnh lúc 24h, bình thường sau 8-14 ngày) Hình ảnh học phù hợp viêm tụy cấp: Siêu âm ổ bụng, CLVT, MRI) 2/3 tiêu chuẩn đủ chẩn đoán xác định CT MRI thường cho trường hợp: chẩn đốn khơng rõ; lâm sàng không cải thiện sau 48 – 72 nhập viện CRP>=150 MG/L vào ngày thứ dùng yếu tố tiên lượng cho VTC nặng (khuyến cáo 2A) Nhiều texbooks cân nhắc CRP tiêu chuẩn vàng đánh giá mwucs độ nặng VTC Vào lúc nhập viện, giá trị điểm cắt CRP từ 110-150 mg/l có độ nhạy 38-61% độ đặc hiệu 90% Bất lợi CRP nồng độ đỉnh đạt sau 48-72 Hct >44% yếu tố nguy độc lập cho hoại tử tụy.( khuyến cáo 1B) Urea>20 mg/dl yếu tố tiên lượng độc lập cho tử vong (khuyến cáo 2B) Procalcitonin xét nghiệm nhạy phát nhiễm trùng tụy Nồng độ procalcitonin huyết thấp yếu tố tiên đoán âm mạnh cho hoại tử nhiễm trùng (khuyến cáo 2A) Procalcitonin >=3.8 ng/ml vòng 96h sau bắt đầu khởi phát triệu chứng hoại tử tụy nhiễm trùng với độ nhạy 93% độ đặc hiệu 79% Lactat máu tăng cao lúc nhập viện tiên đoán VTC nặng, tử vong nhập vào ICU với lactat máu đơn lẻ tăng cao nên cân nhắc giá trị tiên đoán mức tối ưu Nếu khơng có sỏi túi mật khơng có tiền uống nhiều rượu nên đo nồng độ triglycerid calcium huyết Nếu triglyceride huyết tăng >1000 mg/dl triglycerid nguyên nhân gây VTC (khuyến cáo 2C) HELEN MD TÌM NGUYÊN NHÂN - Rượu Sỏi mật Giun VTC không rõ nguyên nhân: nên loại trừ nguyên nhân sinh bệnh từ đường mật với lần siêu âm bụng Sau qua giai đoạn cấp tính, chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang siêu âm qua nội soi bước để tìm sỏi nhỏ, khối u viêm tụy mạn Nếu siêu âm qua nội soi âm tính chụp MRI mật – tụy để tìm bất thường hình thái học đường gan – mật – tụy KHUYẾN CÁO VỀ CHỤP CT THEO DÕI TRONG VTC - Trong VTC nặng (chỉ só độ nặng CT >=3), chụp lại CT có tiêm thuốc sau – 10 ngày kể từ lần chụp CT Hình ảnh viêm nhiễm tụy mơ xung quanh tụy CT cải thiện gần sau cải thiện lâm snagf bệnh nhân Do đó, thời gian nằm viện, chụp thêm CT có tiêm thuốc tình trạng lâm snagf xấu khơng cải thiện cân nhắc thực biện pháp điều trị xâm lấn HELEN MD ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: - Giảm đau Bù dịch – cân điện giải Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn uống đường miệng, thuốc giảm tiết tụy VTC nặng Giải biến chứng Điều trj nguyên nhân Theo dõi: - Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 4h/24h đầu Hct: thời điểm lúc nhập viện, sau 24h, sau 48h Điện giải đồ ngày (bù điện giải theo ion đồ) CRP lúc 48h sau khởi phát Xử trí: - Hội chẩn ICU có suy tạng Thở oxy: 24 -48 đầu, trì SpO2>=95%, cịn dùng dẫn xuất morphin để giảm đau Sonde mũi – dày: đặt khi: ói nhiều/ trướng bụng/ Guarding (+) Điều trị cụ thể: BÙ DỊCH + DINH DƯỠNG + GIẢM ĐAU VÀ GIẢM TIẾT + KHÁNG SINH - - Loại dịch: LR ưu tiên so với NaCl 0.9% làm giảm SIRS CRP tốt (trừ VTC tăng canxi máu) Lượng dịch tuyền: • VTC khơng nặng, không hoại tử tụy, không tiêu chuẩn tiên lượng nặng: bù theo nhu cầu hàng ngày, >= lit/ngày • Khơng nặng, có hoại tử có tiêu chuẩn tiên lượng nặng (theo tiêu chuẩn Hct, CRP, BISAP): bù dịch tích cực với 250 – 500 ml/giờ (cẩn trọng đnahs giá tình trạng tim mạch thận trước truyền) 12 – 34 đầu; sau >=2 lít/ngày • VTC nặng: khởi đầu 20ml/kg 60 – 90 phút đầu Sau 250 – 300 ml/giờ 48 tùy tình trạng tim mạch Khơng ăn uống đường miệng: xem xét ngày đầu => 100 – 150 gam Glucose/ngày đường tĩnh mạch HELEN MD - - - - - - Bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dẫn xuất morphine Hết buồn nơn, nơn Cảm giác đói Nghe âm ruột đánh giá chung cải thiện Cho ăn uống lại theo thứ tự: nước chín – nước đường – cháo đường – cơm thường (hạn chế béo, sữa) Sau ngày: • Thêm dịch truyền amino acid, hội chẩn dinh dưỡng Hạn chế chất béo • Đối với VTC nặng, khuyến cáo nên nuôi ăn qua đường miệng (đặt sonde mũi – dày sonde mũi hỗng tràng) để ngừa biến chứng nhiễm trùng VK xun thành ruột • Tránh ni ăn tĩnh mạch ngoại trừ nuôi ăn đường ruột, không dung nạp không đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng Giảm đau: • Meperidine 50mg/6-8 tiêm bắp/tĩnh mạch • Khơng dùng nhóm anti – cholinergic làm tăng chướng bụng Giảm tiết dịch tụy: • Chỉ định: VTC nặng, viêm tụy hoại tử, nang giả tụy, tràn dịch màng phổi báng bụng dịch tụy • Thuốc: Somatostatin: 0.25mg bolus Tĩnh mạch, sau 0.25mg/giờ TTM liên tục – 21 ngày HOẶC Octreotid 0.1mg x 3/ ngày TDD – 21 ngày Giảm tiết acid: • PPI anti H2 tĩnh mạch: bệnh nhân có tiền viêm loét DD – TT/ dự phòng XHTH stress VTC nặng Kháng sinh: • Chỉ định: Có chứng nhiễm trùng ngồi tụy: viêm đường mật nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng đường vào từ catheter, Có chứng hoại tử nhiễm trùng (ở tụy/ ngồi tụy): tình trạng bệnh nhân thường xấu hơn/ không cải thiện sau – 10 ngày nhập viện Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy/ quanh tụy: chọc hút kim nhỏ CT Nếu khơng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm Ưu tiên carbapenem, quinolone metronidazole thấm vào mô tụy hoại tử tốt; trường hợp cần theo dõi sát, tình trạng lâm sàng bệnh nhân xấu phải dẫn lưu (phẫu thuật, nội soi, Xquang) • Chỉ định kháng sinh phịng ngừa: HELEN MD Giai đoạn sớm chưa có CT: Hct>44% lúc nhập viện không giảm sau 24 giờ; CRP > 150 mg/dl thứ 48; SIRS tồn sau 24 – 48 giờ; Dấu hiệu suy quan Có CT: hoại tử>=30% QUAN ĐIỂM AGA guidelines 2013: không khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường quy VTC nặng không khuyến cáo dùng Kháng sinh trường hợp hoại tử vô trùng Chọn lựa kháng sinh: đầu tay: Imipenem 500 mg/8h chọn lựa thứ Fluroquinolone/Cephalosporinie hệ 3+Metronidazol Thời gian điều trị kháng sinh phịng ngừa: 10 – 14 ngày • • BÀN LUẬN: - Cơ sở việc bù dịch: BN VTC bị giảm V tuần hoàn nhiều yếu tố Nôn, nhịn ăn, tăng qua hô hấp mồ Tình trạng viêm làm tăng tính thâm thành mạch dẫn đến tăng dịch vào khoang thứ 3, làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu tụy, thúc đẩy tình trạng hoại tử nhu mơ tụy Lợi ích truyền dịch tốt vòng 12 – 24 đầu hiệu sau Nên đánh giá lại nhu cầu truyền dịch 6h đầu 24 – 48 sau HELEN MD ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Viêm tụy cấp sỏi • ERCP lấy sỏi vòng 72 thấy sỏi/OMC • ERCP sớm 24h kèm viêm đường mật • Bệnh nhân làm ERCP có nguy cao bị VTC sau đó: nên đặt stent tụy không NSAIDs đặt hậu môn (diclofenac 100 mg, Indomethacine 100 mg) • Cắt túi mật vịng ngày sau hồi phục VTC sỏi sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy VTC tái phát Viêm tụy cấp tăng Triglycerid Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa khơng có CCĐ, đặc biệt khi: VTC tăng TG kèm dấu hiệu hạ calci máu Nhiễm toan acid lactic Dấu hiệu viêm nặng lên Có suy quan Mục tiêu: TG 500mg/dl Mục tiêu: đưa Triglycerid 8.9 mmol/l (1 điểm) – B Rối loạn tri giác (1 điểm) – I Có hội chứng SIRS (1 điểm) – S Trên 60 tuổi (1 điểm) - Age Tràn dịch màng phổi Xquang (1 điểm) - Pulmonary BISAP >=2 điểm tiên đốn VTC nặng KHI CĨ CẢ TIÊU CHUẨN: DỰ ĐỐN VTC khơng nặng xác 98% Bụng khơng đề kháng Hct bình thường Creatinin máu bình thường ĐÁNH GIÁ SUY TẠNG – đơn giản hóa PaO2 = 1.9 mg/dL HA tâm thu =3), chụp lại CT có tiêm thuốc sau – 10 ngày kể từ lần chụp CT Hình ảnh viêm nhiễm tụy mơ xung quanh tụy. .. 8-14 ngày) Hình ảnh học phù hợp viêm tụy cấp: Siêu âm ổ bụng, CLVT, MRI) 2/3 tiêu chuẩn đủ chẩn đoán xác định CT MRI thường cho trường hợp: chẩn đốn khơng rõ; lâm sàng không cải thiện sau 48 –... cholinergic làm tăng chướng bụng Giảm tiết dịch tụy: • Chỉ định: VTC nặng, viêm tụy hoại tử, nang giả tụy, tràn dịch màng phổi báng bụng dịch tụy • Thuốc: Somatostatin: 0.25mg bolus Tĩnh mạch,