Các câu hỏi chính khi tiến hành kiểm soát thân nhiệt theo đích (TTM) • Hạ nhiệt độ ở mức nào? • Khi nào tiến hành làm lạnh? • Làm lạnh trong bao lâu? • Làm lạnh như thế nào? • “... Nhiệt độ đích nằm trong khoảng 32°C đến36°C ...” • “Hạthânnhiệtngoạiviệnbằngcách sửdụngtruyền tĩnhmạch lượnglớndung dịchlạnh ngaysaukhicấpcứungừngtuầnhoàn khôngđượckhuyếncáo” • “... Thờigianhạthânnhiệtđượcgợiý nênkéodàiítnhất24h” • “Kĩthuậthạthânnhiệtngoạivi vàhoặctrungtâmcóthểđượcsử dụngđểbắtđầuvàduytrìhạthânnhiệt”
Ứng dụng kiểm sốt thân nhiệt theo đích thực hành lâm sàng Wilhelm Behringer Professor of Emergency Medicine Center of Emergency Medicine University of Jena, Germany Xung đột lợi ích • Emcools: Cổ đơng, cố vấn • Bard: ràng buộc gia đình (cháu trai tơi Bard th), phátngơnviên • Zoll: Phát ngơnviên Các câu hỏi tiến hành kiểm sốt thân nhiệt theo đích (TTM) • Hạ nhiệt độ mức nào? • Khi tiến hành làm lạnh? • Làm lạnh bao lâu? • Làm lạnh nào? Khuyến cáo 2015 • “…Nhiệt độ đích nằm khoảng 32°C đến 36°C …” • “Hạ thân nhiệt ngoại viện cách sử dụng truyền tĩnh mạch lượng lớn dung dịch lạnh sau cấp cứu ngừng tuần hồn khơng khuyến cáo” • “…Thời gian hạ thân nhiệt gợi ý nên kéo dài 24h” • “Kĩ thuật hạ thân nhiệt ngoại vi và/hoặc trung tâm sử dụng để bắt đầu trì hạ thân nhiệt” Các câu hỏi tiến hành kiểm sốt thân nhiệt theo đích • Hạ nhiệt độ mức nào? • Khi tiến hành làm lạnh? • Làm lạnh bao lâu? • Làm lạnh nào? Khuyến cáo 2010 “…Nhiệt độ khoảng 32-34°C …” Khuyến cáo 2015 “…nhiệt độ đích khoảng 32°C 36°C …” ???? Hạn chế nghiên cứu: Nhóm chứng tăng thân nhiệt nhẹ Bệnh nhân người lớn sau ngừng tuần hồn ngoại viện: Nhóm 1: TTM 33°C (n=473) Nhóm 2: TTM 36°C (n=466) Outcome bản: tỉ lệ tử vong Tại hạ thân nhiệt tới 33°C? Duy trì NMB Bolus NMB p 4.3±0.8 5.1±0.9 < 0.01 0.062±0.014 0.071±0.007 < 0.01 Rocuronium (mg/kg) 7.8±1.8 2.3±1.6 < 0.01 Awakening (d) (2-3) (2-8) 0.04 LOSICU (3-6) 10 (5-15) 0.03 Tốc độ làm lạnh (C/h) 3.3±1.4 3.2±1.5 0.81 45 (23-58] 31 (13-75) 0.36 −3602 (−5527 - −1724 −6776 (−9421 - −4368) < 0.01 Midazolam (mg/kg) Fentanyl (mg/kg) TTT (phút) Tốc độ (J/min) Stöckl et al Resuscitation 2017 Làm lạnh Jena • Tất bệnh nhân mê sau ngừng tim: 32-34 24 • Dẫn nhiệt: lít dịch tinh thể 4°C ( trừ phù phổi) • Duy trì: kiểm sốt TTM với hệ thống cảm thụ nhiệt – Làm lạnh bề mắt với Bard Arctic Sun – Làmlạnh nội mạch vớiZollThermogard • Thuốc giảm đau/ an thần: – Sufentanil: mcg/kg/h Propofol mg/kg/h – Ketanest 0,5 mg/kg/h Dormicum 0,05 mg/kg/h (Hen PQ) • Liệt cơ: Rocuronium bolus 50 mg 0.5 mg/kg/h Tăng thân nhiệt phản ứng: > 38°C – 38.5°C RH> 38.0°C: OR1.55 (95% CI1.13–2.14) RH> 38.5°C: OR1.92 (95% CI1.28–1.90) Kếtluậnlàm để làm lạnh • Dẫn nhiệt: đá lạnh với thể tích 2000ml với túi áp lực (trù phù phổi) • Duy trì hệ thống cảm thụ với nhiệt độ thực quản / bang quang • Duy trì giãn liên tục • Tránh tăng thân nhiệt phản ứng Kếtluận-Kếtluận • TTM 32-34°C cho tất bệnh nhân mê sau CA • Làm lạnhsớm nhấtcóthể (tiền viện) • Làm lạnhkéodàitrên24 h, 48 h • Lấy nước muối lạnh làm chất dẫn, trì hệ thống kiểm sốt • NMB liên tục • Tráng tăng thân nhiệt Kết luận cuối cùng? Tương lai: Tùy chỉnh TTM cần thiết Thời gian tuần hồn Thời gian đạt đích Q trình TTM Thân nhiệt 37 Tốt? 36 Tốt? Tốt? Tốt? 35 Nhiệt độ Tốt? 34 33 Tốt? 32 phút khơngtuầnhồn 31 phút khơng tuần hồn 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31 32 33 3435 36 37 38 39 40 41 4243 44 45 46 47 48 Giờ • Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ngừng tim bị thất bại phức tạp yếu tố gây nhiễu khơng kiểm sốt • Đưarangun tắcdựatrên nghiêncứulớnngẫunhiêntrên độngvật • Cácnghiêncứutrên ngườichỉrakhơngcóhại “Thực CPR mà khơng có đo lường hiệu ứng giống bay mà độ cao” Max Harry Weil Kết luận • Đạt 33°C sớm cóthể • Duy trì 48 tìm thấy hệ thống kiểm sốt phù hợp cho bệnh nhân Sửdụnghệthốnglàmmátcóhệthốngphảnhồi Nóng Làm lạnh