Chơng IX Rối loạn chuyển hoá gluxit Nguyễn hữu mô i chuyển hoá gluxit a - đại cơng Gluxit thành phần thức ăn nguồn lợng thể ngời Dới dạng glucoprotein mucopolysaccarit, gluxit tham gia tạo thành chất tổ chức liên kết, màng tế bào,vv Hàng loạt chất sinh vật học (hormon, men, vitamin, kháng nguyên, kháng thĨ, vv )®Ịu cã chøa gluxit Trong gluxit , glucoza loại đờng quan trọng mặt sinh lý Trong tế bào, glucoza biến đổi theo nhiều chiều hớng khác sau :(H1) - Chuyển thành glucogen dự trữ - Thoái biến để cung cấp nng lợng cho thể - Tổng hợp lipit protein - Tổng hợp số đờng cần thiết cho thể (riboza, desoxyriboza,vv ) Những biến đỏi kể thực đợc sau gluxit đà vào bên tế bào đợc photphoryl hoá dới tác dụng men hexokinaza để trở thành glucoza -6- photphat Do glucoza -6- photphat hợp chất chuyển hoá glucoza B - điều hoà đờng máu Gồm nhiều chế phức tạp, bât lên vai trò gan hệ thống nội tiết, có yếu tố lý hoá vai trò hệ thống thần kinh Vai trß cđa gan Gan cã vai trß quan trọng điều hoà đờng máu gan tổng hợp glycogen dự trữ, tân tạo glucoza, đồng thời thoái biến glycogen để giữ cho nông độ đờng máu luôn định Động vật sau cắt bỏ gan thấy đờng máu giảm không phục hồi (H2) vai trß cđa hƯ néi tiÕt : Bao gåm hệ thống đối lập - Hệ thống làm giảm đờng máu : insulin - hệ thống làm tăng đờng máu , phức tạp hơn, bao gồm nhiều hormon (H3) - Insulin : hormon làm giảm đờng máu , tế bào beta tuỵ đảo tiết ra, có tác động : - chuyển hoá gluxit : insulin làm cho glucoza qua màng tế bào dễ dàng, hoạt hoá men hexokinase (biến glucoza thành glucoza-6-photphat ) số men tiêu đờng khác (photphofructokinaza, pyruvatkinaza,vv ) ức chế men glucoza-6-photphataza (do hạn chế glucoza-6-photphat biến thành glucoza ), hoạt hoá men glycogen synthetaza (tăng tổng hợp glycogen) - Chuyển hoá lipit : tăng tổng hợp triglyxerit từ gluxit , đồng thời giảm thoái biến triglyxerit - chuyển hoá protein : làm cho axit amin từ máu qua màng tế bào dễ dàng tăng tổng hợp protein (cung cấp lợng hoạt hoa smen tổng hợp protein ) Cơ chế giảm đờng máu insulin cã thĨ nh sau : - gi¶m glucoza tõ gan vào máu, giảm thoái biến glycogen (ức chế men glucoza-6-photphataza ), đồng thời giảm tân tạo glycogen từ protein b) hệ thống tăng đờng máu : bao gồm nhiều hormon - Adrenalin : hoạt hoá men photphorylaza gan biến glycogen thành glucoza, gây tăng đờng máu - Glucagon : tế bào alpha tuỵ đảo tiết ra, chế tác dụng nh adrenalin (song tác dụng với men photphorylaza cơ) - ACTH glucococticoit ; tăng tạo glycogen từ axit lactic, tăng tân tạo glycogen từ protein (do hoạt hoá men fructoza-1,6-diphotphataza), ức chế men hexokinaza ( hạn chế phản ứng phốtphỏyl hoá glucôza nội bào ) hoạt hoá men glucôza -6- phốtphátta (do tăng tạo glucôza từ glucôza -6-phốt phát) - Ngoài ,còn phải kể tới tác dụng tăng đờng máu S T H thyrôxin mà chế cha thật sáng tỏ Vai trò hệ thần kinh : Kích thích giây phó giao cảm thấy đờng máu giảm ( tăng tiết insulin ),trái lại kich thich dây giao cảm thấy đờng máu tăng (do tăng tiết catêcholamin ) Khi xúc cảm mạnh thấy đờng máu tăng tiết sinh đờng niệu ii RốI LOạN CHUYểN HOá GLuXIT Có thể xếp thành loại : -Rối loại tiêu hoá hấp thụ gluxit -Rối loạn tổng hợp thoái biến glycôgen -Rối loạn chuyển hoá trung gian gluxit -Tăng đờng máu -Bệnh đái tháo đờng -Giảm đờng máu -Các rối loạn khác : pentôza niệu ,fructôza niệu, galactoza niệu A- rối loạn tiêu hoá hấp thu gluxit Do thiếu men tiêu hoá gluxit ( đặc biệt amylaza tuỵ ), nên đa đờng không biến thành đơn đờng , không hấp thụ đợc phát sinh đói gluxit Rối loạn hấp thu gluxit gặp rối loạn phốtphoryl hoá glucôza thành ruột : trờng hợp gặp viêm niêm mạc ruột , nhiễm độc phloridzin , monoiodoaxetat ( cã t¸c dơng øc chÕ men hexokinaza ) Glucoza không biến thành glucoza -6phôtphat nên không hấp thu vào máu đợc B - Rối loạn tổng hợp thoái biến glycogen a)Tăng thoái biến glycôgen hng phấn hệ thần kinh trung ơng : xung động thần kinh theo đờng giao cảm , đợc dẫn tới kho dự trữ glycogen kích thích thoái biến glycogen Ngoài , hng phấn hệ thần kinh trung ơng tăng cờng chức tuỷ thợng thận, tiền yên, tuyến giáp, kết tăng thoái biến glycogen Trong lao động nặng, tiêu thụ nhiều glucoza , thấy glycogen tăng cờng thoái biến b) Giảm thoái biến glycogen : loạn chuyền hoá glycogen Do thiÕu men tho¸i biÕn glycogen (gluccoza -6 - photphataza , amylo -1 , 6- glucozidaza , photphorylaza vv ) , nên phát sinh ứ đọng glycogen số quan (gan , thËn , c¬ ) BƯnh di truyền , gặp c) Giảm tổng hợp glycogen : gặp thiếu oxy, giảm lợng dự trữ ATP, cần thiết cho tổng hợp glycogen Khi thiếu glycogen, thể phải sử dụng tới lipit dự trữ, chí protein tổ chức , để bảo đảm lợng cần thiết cho hoạt động bình thờng thể C rối loạn chuyển hoá trung gian gluxit Nhiều nguyên nhân dẫn tới rối loạn chuyển hoá trung gian gluxit 1.Thiếu oxy, gặp suy hô hấp, suy tuần hoàn, thiếu máu, vv Thoái biến kị khí chiếm u so với thoái biến a khí, axit pyruvic lactic tăng, gây nhiễm toan chuyển hoá đồng thời giảm ATP 2.rối loạn chức gan Do axit lactic không tái tổng hợp đợc glucoza glycogen, gây tăng axit lactic máu (nhiễm toan) 3.thiếu vitamin B1 : gây rối loạn oxy hoá pyruvic sinh tố thành phần coenzym TPP tham gia vào trình khử cacboxyl, biến axit pyruvic thành axetyl CoA , gây ứ đọng axit pyruvic lactic Rối loạn oxy hoá axit pyruvic gây giảm tổng hợp axetylcholin, mà hậu rối loạn dẫn truyền xung động thần kinh, axetyl CoA giảm đà hạn chế trình thoái biến a khí glucoza Nh đà biết, glucoza nguồn cung cấp lợng chủ yếu tổ chức thần kinh, rối loạn chuyển hoá gluxit gây rối loạn chức hệ thần kinh : cảm giác, viêm dây thần kinh, liệt, vv Ngoài ứ đọng axit pyruvic gây nhiễm độc hệ thần kinh Khi thiếu sinh tố B, thấy phát sinh rối loạn vòng pentoza photphat, đặc biệt hình thành riboza : rối loạn thiếu men transetolaza chi phối hình thành riboza, coenzym men TPP (B1) D tăng đờng máu Tăng đờng máu phát sinh nồng độ đờng máu 120 mg % tăng đờng máu nhiều nguyên nhân gây Tăng đờng máu ăn : xảy ăn nhiều đờng Loại tăng đờng máu thờng đợc ứng dụng để đánh giá trạng thái chuyển hoá gluxit Ngời bình thờng sau uống lần 100 đến 150 g đờng, thấy nồng độ đờng máu tăng, đạt mức tối đa 150 170 mg% sau 30 45 phút Sau đó, đờng máu bắt đàu giảm sau trở bình thờng, sau có giảm so với bình thờng Tăng đờng máu xúc cảm Dới tác động yếu tố cảm xúc, luồng xung động theo đờng giao cảm đợc dẫn tới tuyến thợng thận tuyến giáp, gây tăng tiết adrenalin thyroxin có tác dụng tăng thoái biến glycogen 3 Tăng đờng máu hormon phát sinh rối loạn chức tuyến nội tiết Cụ thể tăng tiết hormon tăng đờng (adrenalin glycogen, ACTH gluco cocticoit, STH, thyroxin, vv ) tăng đờng máu gây mê Đặc biệt gây mê êt vvà morphin gây kích thích trung khu giao cảm, làm cho tuyến thợng thận tăng tiết adrenalin tăng đờng máu thiếu insulin Loại ổn định nhât biểu râ nhÊt Trong thùc nghiƯm cã thĨ g©y thiÕu insulin cách cắt bỏ tuỵ (tuy nhiên trờng hợp thiếu insulin lại kết hợp với rối loạn tiêu hoá), tiêm alloxan cho vật (chất gây tổn thơng cho tế bào tuỵ đảo) d bệnh sinh đái tháo đờng Bệnh đái tháo đờng bệnh mà đặc điểm chủ yếu tăng đờng máu đờng niệu mÃn tính thiếu insulin tuyệt đối tơng đối Nguyên nhân gây bệnh Trớc đây, ngời ta đinh ninh đái tháo đờng tuỵ đảo song thực tế lâm sàng, ngời bị bệnh này, thấy tổn thơng tuỵ Thống kê 998 trờng hợp ®¸i th¸o ®êng cã mỉ x¸c, Ben nhËn thÊy bƯnh mắc lúc cao tuổi tỉ lệ tổn thơng tuỵ thấp, thí dụ bệnh nhân dới 20 tuổi 100% có tổn thơng tuỵ, từ 20 46 tuæi : 79%, tï 40 – 60 tuæi : 48%, bệnh nhân 60 tuổi trở lên có 33,5% có tổn thơng tuỵ Một thống kê khác cho thấy đái tháo đờng đơn tơng đối gặp mà hay thấy kết hợp với rối loạn nội tiết khác thờng thấy trờng hợp đái tháo đờng đơn thấy đến trờng hợp đái tháo đờng có kèm theo u tuyến giáp., kèm theo u thợng thận 20 kèn theo u tuyến yên Mổ xác bệnh nhân đái tháo đờng tổn thơng thực tuỵ chiÕm 25% tỉng sè bƯnh nh©n ë 50% lai thấy tế bào beta tăng tiết, lại 25% hoàn toàn không thấy tổn thơng (Hôpman) Trong thực tế, bệnh sinh đái tháo đờng phức tạp hai trờng hợp xảy : a) bệnh phát sinh nguyên nhân tụy : thiếu nguyên liệu tổng hợp insulin, tônt thơng mạch máu tuyến tụy, nhiễm trùng, nhiễm độc, u, viêm tuyến tụy,vv Đó thiếu insulin tuyệt đối b) bệnh phát sinh tế bào beta hoạt động bình thờng, tăng tiết insulin nhiều nguyên nhân tuỵ gây , đà hạn chế tác dụng insulin Đó thiếu insulin tơng đối Thiếu insulin tơng đối tăng tiết hormon tăng đờng máu , chủ yếu STH, ACTH, gluco cocticoit Những hormon gây bệnh đái tháo đờng động vật mà gặp điều trị tiêm ACTH coctisol (đặc biệt chức tế bào beta đà giảm sẵn) bệnh xảy tiền yên vỏ thợng thận tăng cờng hoạt động (chiếm tØ lƯ 33 – 40% tỉng sè bƯnh nh©n bị bệnh to cực) Khi chức tiền yên giảm cắt bỏ tiền yên, thấy triệu chứng bệnh đái tháo đờng giảm rõ rệt bệnh nhân có u vỏ thợng thận, sau cắt bỏ u, thấy bệnh đái tháo đờng chấm dứt U tuỷ thợng thận gây đái tháo đờng, sau cắt bỏ u thấy hết bệnh Những kiện đay chứng tỏ bệnh đái tháo đờng không thiếu insulin mà tăng tiết hormon tiền yên, thợng thận, đặc biệt chức tế bào beta giảm sẵn Do quan niệm bệnh đái tháo đờng bệnh rối loạn cân nội tiết Với khái niệm này, đa biện pháp điều trị bệnh sinh thích hợp : cắt bỏ u tiền yên, vỏ lõi thợng thận, ức chế chức tuyến nội tiết, vv Bệnh đái tháo đờng insulin tăng cờng phân huỷ dới tác dụng men insulinaza Ngoài ra, phải kể tới kháng thể kháng insulin, có tác dụng trung hoà, kết hợp phong bế insulin Ngời tiêm insulin dài ngày thấy máu có kháng thể kháng insulin; bệnh nhân phải dùng liều insulin cao so với bệnh nhân khác Đó bệnh đái tháo đờng kháng insulin Nói tóm lại , nguyên nhân gây đái tháo đờng phức tạp, cần quan niệm đái tháo đờng hội chứng bệnh Bệnh sinh đái tháo đờng Trong bệnh đái tháo đờng, loại chuyển hoá phát sinh rối loạn, đặc biệt chuyển hoá gluxit lipit , tạo bảng lâm sàng phong phú Đáng ý triệu chứng chủ yếu bệnh đái tháo đờng (đờng máu tăng, lipit máu tăng , nhiễm toan) hậu trực tiếp thiếu insulin mà tăng , tuyệt đói hay tơng đối , hormon kháng insulin, thiếu insulin : cắt bỏ tuyến yên tuyến thợng thận, thấy thiếu insulin không gây triệu chứng kể trên, rối loạn chuyển hoá bệnh đái tháo đờng phát sinh lợng insulin bình thờng , có tăng hormon kháng insulin tăng a) rối loạn chuyển hoá gluxit Khi thiếu insulin, tốc độ vận chuyển glucoza máu vào tế bào giảm (H4) Trong tế bào , hoạt tính men hexokinaza giảm đà kìm hÃm phản ứng photphoryl hoá glucoza nội bào, gây giảm glucoza-6photphat hoạt tính men hexokinaza giảm do thiếu insulin thiếu insulin , glucococticoit tăng tiết đà ức chế men glucoza-6-photphat giảm đà hạn chÕ sư dơng glucoza néi bµo ; thĨ : giảm tổng hợp glycogen (từ glucoza ), giảm oxy hoá trực tiếp glucoza vào vòng pentoza photphat., giảm thoái biến kị khí a khí glucoza , giảm tổng hợp axit béo, protein số đờng cần thiết cho thể Giảm glucoza-6-photphat đợc bù đắp tăng tân tạo glucoza glycogen (từ axit amin ) tác dụng glucôcocticoit, thiếu insulin, glucococticoit tăng tiết có tác dụng hoạt hoá men fructoza-1,6- diphotphataza, kết tăng thoái biến glycogen Tiêu glycogen vhiếm u so với tân tạo, làm cho glucoza từ gan vào máu nhiều , gây tăng đờng máu , triệu chứng bệnh đái tháo đờng đờng máu vợt ngỡng thận phát sinh glucoza niệu, kéo theo nớc (đa niệu thẩm thấu) ; bệnh nhân khát thể nớc nghiêm trọng (có thĨ tíi – 10 lit 24 giê, thËm chí nữa), uống nhiều Tế bào không sử dụng đợc glucoza nên trung khu đói bị kích thích, bệnh nhân ăn nhiều , nhng không bù đợc lơng bị mất, nên gầy Ngoài thiếu insulin, men pyruvic kinaza không đợc hoạt hoá đà hạn chế tổng hợp axit pyruvic (từ axit photphoenoinpyruvic), dẫn tới giảm axit oxaloaxetic, làm cho axetyl CoA không vào vòng Krebs đợc : giảm tổng hợp lợng, đặc biệt ATP, dẫn tới giảm tổng hợp axit béo, protein,vv Không vào vòng Krebs, không đợc tổng hợp thành axit béo, axetyl CoA không đờng khác tăng tổng hợp cholesterol thể xetonic (H5) Glucoza máu nguồn cung cấp lợng tổ chức nÃo, đặc biệt vỏ nÃo, nên thiếu insulin, nÃo trạng thái ®ãi gluxit, , ngoµi ra, tỉ chøc n·o hÊp thu oxy với glucoza, giảm hấp thu glucoza, oxy vào tổ chức nÃo đi, kết tổ chức nÃo vừa thiếu gluxit, vừa thiếu oxy, khiến cho vỏ nÃo bị ức chế sâu sắc b) rối loạn chuyển hoá lipit Khi thiếu insulin thấy : - Giảm tổng hợp axit béo thiếu lợng (vòng Krebs bị hạn chế)và thiếu NADPH2 (do vòng pentoza photphat bị hạn chế) - giảm tổng hợp triglyerit thiếu axit béo thiếu alpha glyxerophotphat, sản vật photphoryl hoá chuyển hoá gluxit - Ngoài thiếu insulin, trình lipit phân tăng cờng, tăng tiết hormon kháng insulin (có tác dụng hoạt ho¸ men triglyxerit-lipaza tỉ chøc ), khiÕn cho nhiỊu axit béo từ tổ chức mỡ vào máu để đợc oxy hoá tổ chức, nhằm cung cấp lợng bù đứp cho glucoza Tăng lipit phân đà làm cho thể gầy sút, tăng lợng axit béo tự huyết tơng, tới gan axit béo tự huyết tơng tái tổng hợp glyxerit gây nhiễm mỡ gan - Nh đà phân tích trên, thiếu insulin, axit oxaloaxetic giảm nên axetyl CoA sản vật oxy hoá axit béo không vào vòng Krebs đợc để cung cấp lợng, buộc phải tăng tổng hợp thể xetonic cholesterol Thể xetonic tăng cao gây nhiễm độc tế bào , ức chế men, ức chế chức hệ thần kinh trung ơng, chí gây hôn mê đái tháo đờng tăng tổng hợp cholesterol dẫn tới xơ cứng mạch, gây nhồi máu tim, viêm xơ thận, chảy máu đáy mắt,vv c) rối loạn chuyển hoá protein Trong bệnh đái tháo đờng, tổng hợp protein giảm : - Thiếu insulin , axit amin từ máu qua màng tế bào khó - Thiếu lợng vòng Krebs bị hạn chế, đà kìm hÃm tổng hợp protein - Ngoài ra, thiếu insulin đà không hoạt hoá đợc hệ men tổng hợp protein - Khi thiếu insulin, glucococticoit tăng tiết đà tăng thoái biến protein , tăng tân tạo glycogen (từ axit amin ) Nh vậy, tăng thoái biến đồng thời giảm tổng hợp protein đà gây cân N âm Tiêm insulin nhanh chóng phục hồi chuyển hoá bình thờng protein (H6) Rối loạn chuyển hoá protein bệnh đái tháo đờng đà ức chế trình tạo hình, lâu lành vết thơng, kháng thể giảm, hạn chế sức chống đỡ thể vơid nhiễm trùng,vv d) Hôn mê đái tháo đờng , chủ yếu thể xetonic tăng mạnh Tuy nhiên số trờng hợp, thể xetonic máu tăng nhiều song không phát sinh hôn mê đái tháo đờng Do vai trò tăng thể xetonic phải kể đến số yếu tố khác - thiếu insulin đà giảm mức sử dụng glucoza, hạn chế lợng giải phóng, ảnh hởng sâu sắc tới hoạt động bình thờng vỏ nÃo Ngoài nh đà phân tích trªn, tỉ chøc n·o hÊp thu oxy cïng glucoza, giảm hấp thu glucoza, oxy vào tổ chức nÃo đi, kết tổ chức nÃo thiếu oxy , góp phần gây trạng thái hôn mê - Ngoài ra, trạng thái nớc điẹn giải nghiêm trọng (do đa niệu) yếu tố đáng kể bệnh sinh hôn mê đái tháo đờng E giảm đờng máu Phát sinh đờng máu dới 80 mg% có nhiều nguyên nhân dẫn tới giảm đờng máu Lao động thể lực với cờng độ cao, đà huy động đợc lợng lớn glycogen dự trữ gan cơ, đồng thời không đợc tiếp tế lơng thực đầy đủ, kịp thời (trờng hợp chiến đấu ác liệt) cung cấp gluxit thiếu rối loạn tiêu hoá hấp thu gluxit Tổn thơng tế bào gan (viêm gan, xơ gan,vv ) hạn chế chức tạo glycogen dự trữ tiêm lợng lớn insulin, với mục đích điều trị (sốc insulin điều trị bệnh tâm thần.) u tụy (tăng sản tế bào beta tụy đảo) gây tăng tiết insulin mà hạu giảm đờng máu giảm tiết hormon tăng đờng máu nh thyroxin, adrenalin, glucococticoit (bệnh Addison) Trong bệnh Addison, đờng máu giảm kèm theo tăng K+ máu, giảm Na+ máu thiểu vỏ thợng thận Ch ý bệnh nặng nhạy cảm với nghiệm pháp cảm thụ insulin giảm thoái biến glycogen Gặp rối loạn chuyển hoá glycogen (đà trình bày trên) đái tháo đờng thận Do nhiƠm ®éc phloridzin, monoiodoaxetat, ®· øc chÕ men hexokinazakhieens cho glucoza không đợc tái hấp thu đào thải theo nớc tiểu, gây giảm đờng máu Đặc biệt mẫn cảm đối vơi thiếu glucoza hệ thần kinh trung ơng mà tế bào dự trữ glycogen ThiÕu glucoza dÉn tíi thiÕu oxy gi¶m glucoza máu kéo dài, tế bào thần kinh thấy phát sinh tổn thơng không hồi phục, , bắt đàu rối loạn chức vỏ nÃo, sau nÃo Khi đờng máu giảm, thể cố gắng bù đắp cách tăng tiết hormon tăng đờng máu (adrenalin, glucococticoit, vv ) Khi đờng máu giảm 80 50 mg%, thấy tim đạp nhanh (do tăng tiết adrenalin), cảm giác đói (do hng phấn trung khu ăn vùng dới thị đờng máu giảm ), rối loạn hệ thần kinh trung ơng (mệt mỏi, dễ bị kích thích,vv ) Khi đờng máu giảm dới 50 mg%, vỏ nÃo phát sinh ức chế, đồng thời dới vỏ phát sinh hng phấn, gây nhiều rối loạn : rối loạn thị giác, buồn ngủ, liệt nhẹ, må h«i nhiỊu , bÊt tØnh, h« hÊp chu kỳ, co cứng co giật, phát sinh trạng thái hôn mê F fructoza niệu galactoza niệu pentoza niệu Đây rối loạn chuyển hoá gluxit bẩm sinh, thiếu men đặc hiệu nên số gluxit không đợc chuyển hoá theo bình thờng đợc đào thải theo nớc tiểu Bệnh frutoza niệu thiếu men fructokinaza (làm cho frutoza không biến thành frutoza photphat) fructoza-1photphoaldolaza (làm cho chuyển hoá frutoza dừmh lại giai đoạn glucoza -1-photphat) Bệnh galactoza niệu thiếu men galactoza-1-photphat uridin transferaza khiến cho galactoza-1-photphat không chuyển hoá đợc , galactoza máu tăng, gây galactoza niệu Bệnh pentoza niƯu thiÕu men L NADP-xylitol dehydrogenza (lµm cho L xyluloza không biến thành xylitol đợc) ... đờng máu tăng tiết sinh đờng niệu ii RốI LOạN CHUYểN HOá GLuXIT Có thể xếp thành loại : -Rối loại tiêu hoá hấp thụ gluxit -Rối loạn tổng hợp thoái biến glycôgen -Rối loạn chuyển hoá trung gian... tiền yên, tuyến giáp, kết tăng thoái biến glycogen Trong lao động nặng, tiêu thụ nhiều glucoza , thấy glycogen tăng cờng thoái biến b) Giảm thoái biến glycogen : loạn chuyền hoá glycogen Do thiÕu... máu 120 mg % tăng đờng máu nhiều nguyên nhân g? ?y Tăng đờng máu ăn : xảy ăn nhiều đờng Loại tăng đờng máu thờng đợc ứng dụng để đánh giá trạng thái chuyển hoá gluxit Ngời bình thờng sau uống lần