Kết quả điều trị thay thế đầu trên xương đùi do u xương sụn chuyển dạng ác tính bằng vật liệu PEEK: Nhân 2 trường hợp lâm sàng

U xương sụn là một dạng u xương thường gặp của hệ cơ xương khớp. Tỉ lệ chiếm 10 – 15 % tổng số các loại khối u xương và chiếm khoảng 35% các khối u xương lành tính. Mặc dù là loại u xương lành tính nhưng khi khối u phát triển quá mức (hoặc ác tính hoá) ở vị trí gần khớp như khớp háng có thể gây chèn ép, ảnh hưởng tới thẩm mỹ, thậm chí cả chức năng vận động, sinh hoạt của bệnh nhân.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI DO U XƯƠNG SỤN CHUYỂN DẠNG ÁC TÍNH BẰNG VẬT LIỆU PEEK: NHÂN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trần Trung Dũng1,,2, Phạm Trung Hiếu1,2, Nguyễn Trần Quang Sáng3 Nguyễn Trung Tuyến1,2 Đào Nguyên Chính¹ ¹Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn ²Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện K U xương sụn dạng u xương thường gặp hệ xương khớp Tỉ lệ chiếm 10 – 15 % tổng số loại khối u xương chiếm khoảng 35% khối u xương lành tính Mặc dù loại u xương lành tính khối u phát triển q mức (hoặc ác tính hố) vị trí gần khớp khớp háng gây chèn ép, ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chí chức vận động, sinh hoạt bệnh nhân Khi yêu cầu phẫu thuật đặt ra, giới phương pháp thay khớp megaprosthesis, thay khớp kèm ghép xương đồng loại (APC) … áp dụng hạn chế giá thành đắt dự tính xác kích thước xương người bệnh vật liệu sử dụng Với phát triển khoa học công nghệ vật liệu sinh học lần đoạn đầu xương đùi thay vật liệu PEEK (polyetheretherketone) kết hợp thay khớp háng nhân tạo mang lại kết phục hồi tốt, trở thành phương pháp cho phẫu thuật u xương Chúng xin giới thiệu trường hợp u xương sụn đầu xương đùi chuyển dạng ác tính, điều trị lấy u thay đoạn xương kèm khớp háng nhân tạo vật liệu PEEK in 3D Từ khóa: U xương sụn chuyển dạng, PEEK, in 3D I ĐẶT VẤN ĐỀ U xương sụn tổn thương lành tính thường gặp xương phát triển U xương sụn xuất vị trí có sụn phát triển xương đùi, xương chày, xương cánh tay, cẳng tay Tỉ lệ bắt gặp chi chiểm 50% tổng số ca, xương đùi chiếm 30%, chi có tỉ lệ hơn, xương cánh tay chiếm từ 10 – 20 %, cột sống xương sườn có ghi nhận trường hợp xuất u xương sụn Nguyên nhân xác đến Tác giả liên hệ: Đào Ngun Chính, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Email: daonguyenchinh248@gmail.com Ngày nhận: 20/02/2020 Ngày chấp nhận: 09/03/2020 86 chưa nghiên cứu rõ, có ý kiến cho liên quan đến gen, nhiên khả di truyền u xương sụn chưa khẳng định xác Thơng thường khối u xương sụn thường phát từ người bệnh trẻ tuổi với biển sờ thấy khối cứng, chắc, khơng đau lên, vị trí hay gặp gần sụn phát triển, gần khớp Chỉ định can thiệp phẫu thuật đặt khối u gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, hình dáng người bệnh với mục đính chủ yếu đục bỏ, lấy bớt khối u, phục hồi lại dáng vẻ bên ngồi Kích thước khối u thường khoảng từ – 10 cm, gặp trường hợp to 15 cm, Đặc biệt, trường hợp khối u phát triển q mức chuyển dạng ác tính hóa có TCNCYH 125 (1) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thể gây chèn ép vào cấu trúc xung quanh mạch máu thần kinh, vị trí gần khớp lớn khớp háng hay khớp gối vấn đề phẫu thuật đặt để giải vấn đề chức vận động sinh hoạt Khi chức khớp háng đoạn xương đùi lấy bỏ cần phải thay vật liệu có cấu trúc chức tương tự Bảo tồn chi sau phẫu thuật lấy bỏ u xương đầu xương đùi câu hỏi lớn, thách thức phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình Trên (liều khử trùng tiêu chuẩn vật liệu ghép 25 kGy).⁶ Với đặc tính đó, sản phẩm từ vật liệu PEEK ngày trở nên phổ biến lĩnh vực chấn thương chỉnh hình hay phẫu thuật tạo hình sọ não, cột sống Hiện sản phẩm cấy ghép y tế từ PEEK làm từ hai công nghệ chủ yếu tạo khuôn sau phun ép nhựa PEEK cắt phay CNC Tuy nhiên hai phương pháp có hạn chế chi phí làm khn tốn kém, thời gian lâu Cắt phay CNC gây lãng giới có kỹ thuật mơ tả nhiều phẫu thuật thay đoạn đầu xương đùi kèm thay khớp háng sử dụng khớp Megaprosthesis hay APC-Allograft prosthetic composite (thay khớp kèm ghép xương đồng loại).1-4 Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, nhìn chung hạn chế cịn tồn đoạn xương hay vật liệu thay có kích thước, khơng khớp hồn tồn với đoạn xương cần lấy bỏ, sau phẫu thuật gặp tình trạng bệnh nhân đoạn chi không nhau, lực bên chi bệnh phục hồi hơn, dẫn đến trình tập phục hồi chức gặp khó khăn Với phát triển khoa học công nghệ vật liệu sinh học vật liệu PEEK (polyetheretherketone) cơng nghệ in 3D đời, đáp ứng yêu cầu kỹ thuật độ xác, bền vững vật liệu.5,6 Vật liệu PEEK (Polyether Ether Ketone) loại nhựa nhiệt dẻo họ Polyaryletherketone (PAEK), loại polymer có khả cấy ghép (Implanteble Polymer Types) PEEK nghiên cứu ứng dụng y tế đặc biệt sản phẩm cấy ghép từ năm 19905 Một số đặc tính sinh học vật liệu PEEK: có tính phù hợp sinh học, có đặc tính học xương đặc, không cản trở thăm khám tia X, không thay đổi cấu trúc tạo gốc tự tiệt khuẩn tia gamma liều 25 – 40 kGy phí vật liệu Giải pháp tối ưu in 3D, nhiên phải sử dụng PEEK dạng sợi tạo sợi từ hạt Máy in phải có đầu in chịu nhiệt độ 350 độ C Cơng nghệ in 3D ngồi ưu điểm tăng độ xác sản phẩm hạn chế tối đa lãng phí vật liệu, thời gian chế tạo ngắn5,7 Các yếu tố làm hạ giá sản phẩm Hiện PEEK có dạng sản phẩm thơ: PEEK hạt, PEEK tấm, PEEK sợi6 Tùy thuộc vào yêu cầu sản phẩm để lựa chọn công nghệ, từ lựa chọn vật liệu phù hợp Đối với sản phẩm chế tạo riêng, công nghệ in 3D, sử dụng sợi PEEK phù hợp Ngược lại, sản phẩm chế tạo đồng loạt nên sử dụng kỹ thuật ép khuôn Cắt phay CNC giải pháp lựa chọn chế tạo sản phẩm từ PEEK TCNCYH 125 (1) - 2020 II GIỚI THIỆU CA BỆNH Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nam 46 tuổi, xuất khối vùng mặt sau đùi phải từ nhỏ, tự sờ thấy được, không đau, lại hoạt động bình thường Khối u ngày to dần khoảng năm thấy kích thước khối u tăng nhanh, đau nhiều biến dạng vùng đùi phải Khám thấy vùng đùi phải mặt sau ngồi có khối kích thước ~ 25 x 20 cm, sờ cứng, ấn đau nhẹ Khớp háng hạn chế gấp khép chân XQuang MRI: hình ảnh u đầu xương đùi phải nghĩ nhiều tới u xương sụn Chẩn đoán: U chồi xương sụn đầu 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC xương đùi phải theo dõi chondrosacom mềm thiết kế 3D để thiết kế đoạn xương phù hợp với tổn thương vi tính qua bước: - Tạo mơ hình CAD (CAD Model Creation) - Chuyển đổi sang định dạng STL (Conversion to STL format) - Cắt file STL (Slice the STL file) Chế tạo sản phẩm công nghệ in 3D ép phun Hình Hình ảnh bên ngồi khối u gây biến dạng xương đùi phim XQ, MRI bệnh nhân trước mổ Bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đoạn xương chứa u phần mềm xâm lấn xung quanh Diện cắt xương cách rìa u > 5cm, diện cắt phần mềm cách rìa u > cm Khối u cắt bỏ có kích thước ~ 14,5 x 14,8 x 13,2 cm, trọng lượng kg, tổ chức xương sụn có tăng sinh mạch Sau bệnh nhân phẫu thuật tạo hình khớp háng phải tồn phần chi dài có vít chốt ngang phẫu thuật thay đoạn đầu xương đùi đoạn xương chế tạo từ vật liệu PEEK Quy trình chế tạo đoạn PEEK đầu xương đùi: Nhập liệu đoạn xương cần thay bệnh nhân Các liệu thu thập qua hình ảnh vùng tổn thương bệnh nhân film chụp MRI CT dạng file DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine Standars (tiêu chuẩn ảnh số truyền thông y tế) Thiết kế máy tính Từ liệu thu thập, sử dụng phần 88 Sử dụng máy in 3D chuyên dụng có đầu in chịu nhiệt 400 độ C máy ép phun có áp lực cao Phương pháp in 3D sử dụng nhựa sợi, in trực tiếp Phương pháp ép phun sử dụng nhựa PEEK hạt, phải thiết kế khuôn thép chịu lực Kiểm tra kích thước Sản phẩm kiểm tra ngoại quan bề mặt cẩn thận, phát kịp thời khuyết tật xảy q trình in So sánh kích thước sản phẩm thật sản phẩm thiết kế Sau đó, sản phẩm kiểm tra kích thước theo quy định tiêu chuẩn sở Vệ sinh sản phẩm, đóng gói, tiệt trùng Sản phẩm vệ sinh học dùng chổi lông, loại bỏ lớp bụi bẩn nhựa dư bám dính, sau rửa siêu âm, hoạt hóa plasma, làm khơ, đóng gói hai lớp tiệt trùng tia gamma liều 25 kGy Kiểm tra vi sinh Sau tiệt trùng, sản phẩm chọn lấy ngẫu nhiên, thử nghiệm độ vơ khuẩn để đảm bảo hồn tồn tiệt khuẩn Thử nghiệm an toàn sinh học Các sản phẩm sau chế tạo thường chịu tác động nhiệt độ in đúc (trên 400 độ C) tia xạ khử trùng Vì cần thiết lấy mẫu ngẫu nhiên thử nghiệm độc tính tế bào phù hợp mô Nơi chế tạo thử nghiệm TCNCYH 125 (1) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Viện nghiên cứu phát triển vật liệu y sinh – Công ty cổ phần y sinh Ngọc Bảo Hình Ảnh vật liệu PEEK ghép Bệnh nhân tập phục hồi chức ngày sau mổ, tháng thứ sau mổ, bệnh nhân ổn định, vết mổ khơ, liền tốt lại được, chạy nhẹ, vận động khớp háng gần bình thường Thang điểm Harris Hip Score trước sau mổ 52 95 điểm Bệnh nhân cảm thấy hài lòng với kết phẫu thuật nhân thực sau mổ tháng Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nam 50 tuổi, xuất khối vùng mặt sau đùi phải từ nhỏ, tự sờ thấy được, không đau, lại hoạt động bình thường Khối u bắt đầu tăng to lên, gây biến dạng hạn chế vận động khoảng năm Khám thấy vùng đùi phải mặt sau ngồi có khối kích thước ~ 20 x 18 cm, sờ cứng, ấn đau nhẹ Khớp háng hạn chế gấp khép chân XQuang MRI: hình ảnh u đầu xương đùi phải nghĩ nhiều tới u xương sụn Chẩn đoán: U chồi xương sụn đầu xương đùi phải theo dõi chondrosacom Hình Ảnh chụp XQ bệnh nhân ca lâm sàng sau mổ tháng Hình Sẹo vết mổ động tác bệnh TCNCYH 125 (1) - 2020 Hình Ảnh khối u gây biến dạng vùng đầu xương đùi phim XQ, MRI trước phẫu thuật Trong ngày, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật với phương án đặt lấy bỏ khối u xương đùi, thay đoạn xương kích thước tương tự vật liệu PEEK kèm theo thay khớp háng toàn phần Khối u cắt bỏ có kích thước ~ 19 x 14,5 x 10 cm, trọng lượng 1,6 kg, tổ chức xương sụn có tăng sinh mạch Kết giải phẫu bệnh u xương sụn lành tính Bệnh nhân tập phục hồi chức 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ngày sau mổ, tháng thứ sau mổ, bệnh nhân ổn định, vết mổ khơ, liền tốt lại được, chạy nhẹ, đau nhẹ lại nhiều Hình Khối u xương sụn lấy bỏ tương quan kích thước khối u hai ca phẫu thuật Hình Ảnh chụp XQ sau mổ ca lâm sàng Bệnh nhân tập phục hồi chức ngày sau mổ, tháng thứ sau mổ, bệnh nhân ổn định, vết mổ khơ, liền tốt lại được, chạy nhẹ, đau nhẹ lại nhiều III BÀN LUẬN U xương sụn loại u xương lành tính thường hay xuất vị trí xương dài, gần sụn phát triển Trong trường hợp này, khối u xuất vị trí đầu gần xương đùi từ nhỏ, ảnh hưởng tới vận động lại Nhưng năm nay, khối u kích thước thay đổi, tăng lên nhanh chóng gây biến dạng xương đùi, chèn ép đến tổ chức xung quanh khối u bắt đầu chuyển dạng ác tính mà kết giải phẫu 90 bệnh chưa thể trả lời xác vị trí lấy bệnh phẩm cịn ít, thành phần sâu bên khối u chưa phân tích tổ chức ác tính cịn bỏ sót Đối với khối u xương sụn vị trí đầu xương đùi phát hay chuyển dạng ác tính ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ, chất lượng sống, hoạt động sinh hoạt, vận động bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ khối u kèm đoạn xương cần thiết Phẫu thuật đòi hỏi thay đoạn xương hoàn toàn vật liệu PEEK tương ứng với đoạn xương lấy bỏ kèm theo thay khớp háng nhân tạo cần thiết phải có khớp háng nhân tạo với chi dài có vít chống xoay cho đoạn đầu xương đùi bệnh nhân để tránh di lệch xoay đoạn xương.1,9 Ngoài ra, theo nguyên lý stress shielding, thay khớp háng, trọng lực truyền dọc theo trục chuôi khớp ko qua cấu trúc thành xương bệnh nhân, sau thời gian, theo định luật Wolff,10 quanh chi khớp xương lỗng cịn chi khớp xương dầy lên, để chuôi khớp ngắn quá, bệnh nhân lại điểm tì chóp chi bẻ gãy xương Mặt khác, phần đầu xương đùi làm PEEK vật liệu khơng có tính giãn nở mặt sinh học xương thật, nên dùng chuôi khớp thông thường (chuôi theo giải phẫu) cố định chắn (hoặc lắp vừa) với phần ống tủy đầu xương đùi Lúc bắt buộc phải sử dụng khớp chuôi dài đặc biệt dạng module, với phần cổ đầu xương đùi khối riêng, cịn phần chi thân xương đùi khối riêng Vừa đảm bảo cố định tốt vào xương vừa đảm bảo đặt theo giải phẫu chiều cong xương đùi làm lỏng chuôi khớp, khiến chuôi tụt xuống, lý khác cần phải có vít chốt ngang khớp chi dài Sau khối u vùng đầu xương đùi TCNCYH 125 (1) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lấy bỏ, có nhiều phẫu thuật khác áp dụng để tái tạo lại APC - thay khớp chuôi dài kèm ghép xương đồng loại4 hay khớp Megaprosthesis Vấn đề ghép xương đồng loại có tỉ lệ bệnh nhân xuất đào thải mảnh ghép sau ghép dùng loại chống thải ghép hay khan nguồn cung cấp Sau nhiều thời gian nghiên cứu, nghĩ tới sử dụng loại vật liệu sinh học thay đoạn xương bị cắt bỏ với yêu cầu rõ ràng Tăng tỷ lệ thành cơng hoạt động Trong q trình hoạt động, vật liệu cấy ghép làm tăng tỷ lệ hoạt động thành cơng tính chất Hạn chế nghiên cứu thời gian theo dõi ngắn, chưa đánh giá cụ thể hiệu kinh phương pháp Vật liệu PEEK với cơng nghệ in 3D: Có báo nghiên cứu xuất lĩnh vực in 3D với vật liệu PEEK y tế Bài báo lĩnh vực bền, dẻo, tính tương thích sinh học tác dụng phụ thải ghép đặt thể Đó vật liệu PEEK (polyetheretherketone) Bản chất Polimer tổng hợp, nhựa PEEK mô tả lần vào thập niên năm 60, lúc thành phần chủ yếu cacbon loại sợi thủy tinh.⁶ Từ năm 80 đến vật liệu PEEK ngày sử dụng nhiều chuyên ngành chấn thương chỉnh hình cột sống với đặc tính vượt trội PEEK hỗ trợ đổi mới, sức mạnh, độ bền độ cứng cần thiết Nó trở nên phổ biến độ đàn hồi tốt tương tự xương người Yêu cầu đa dạng thực cấy ghép PEEK lĩnh vực y tế sau: Phục hồi nhanh chóng cho bệnh nhân: vật liệu PEEK cấy ghép giúp phục hồi nhanh chóng thể bệnh nhân sau phẫu thuật Chính xác: cấy ghép sử dụng vật liệu có độ xác tốt phù với thể bệnh nhân Áp dụng dễ dàng phẫu thuật: cấy ghép thực theo thông số kỹ thuật cá nhân sử dụng dễ dàng để phẫu thuật Tính mềm dẻo, linh hoạt: vật liệu có tính linh hoạt cao sản xuất van tim cho bệnh nhân mắc bệnh tim Hiệu quả: cấy ghép hỗ trợ tải trọng thể làm tăng hiệu bệnh nhân xuất vào năm 2014 Năm 2015, hai báo báo cáo năm 2016, ba báo xuất Trong năm 2017, có báo xuất bản, năm 2018 đến tháng 11, ba báo xuất Với việc áp dụng công nghệ dựng hình vi tính cắt lớp ba chiều, thơng qua hệ thống xử lý mơ hình với kích thước chi tiết hồn tồn giống với cấu trúc thật xương dựng in theo giải phẫu vốn có Thơng qua mơ hình tính tốn dự tính đo đạc thông số vật liệu mổ Trong năm tới, ứng dụng vật liệu PEEK trở nên khả thi mặt thương mại sử dụng thông dụng lĩnh vực y tế TCNCYH 125 (1) - 2020 IV KẾT LUẬN Qua hai ca bệnh cho thấy việc sử dụng vật liệu sinh học PEEK làm vật liệu thay cho đoạn xương đầu xương đùi phương pháp áp dụng rộng rãi Tuy nhiên, nghiên cứu cần có thêm thời gian theo dõi, chưa đánh giá chi tiết hiệu kinh tế phương pháp Ngày nay, với phát triển công nghệ in 3D vật liệu y sinh học PEEK, mở tương lai, triển vọng, hướng phát triển cho lĩnh vực y tế nói chung cho chuyên nghành Chấn thương Chỉnh hình nói riêng 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bickels J, Meller I, Henshaw RM, et al Reconstruction of hip stability after proximal and total femur resections Orthopaedics and Related Research (1976-2007) 2000;375:218230 Morris HG, Capanna R, Del Ben M, et al.Prosthetic reconstruction of the proximal femur after resection for bone tumors The Journal of arthroplasty 1995; 10(3): 293-299 Farid Y, Lin PP, Lewis VO, et al Endoprosthetic and allograft-prosthetic composite reconstruction of the proximal femur for bone neoplasms Clinical Orthopaedics and Related Research® 2006; 442: 223-229 Donati D, Giacomini S, Gozzi E, et al Proximal femur reconstruction by an allograft prosthesis composite Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007) 2002; 394: 192-200 Nakahara I, Takao M, Bandoh S, et al In vivo implant fixation of carbon fiber reinforced PEEK hip prostheses in an ovine model Journal of Orthopaedic Research 2013; 31(3): 485-492 Kurtz SME PEEK biomaterials handbook 2019 Yang C, Tian X, Li D, et al Influence of thermal processing conditions in 3D printing on the crystallinity and mechanical properties of PEEK material Journal of Materials Processing Technology 2017; 248: 1-7 Nilsdotter A, & Bremander, A Measures of hip function and symptoms: Harris hip score (HHS), hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS), Oxford hip score (OHS), Lequesne index of severity for osteoarthritis of the hip (LISOH), and American Academy of orthopedic surgeons (AAOS) hip and knee questionnaire Arthritis care & research 63(S11) 2011: S200-S207 Johnson ME, Mankin HJ Reconstructions after resections of tumors involving the proximal femur The Orthopedic clinics of North America 1991; 22(1): 87-103 10 Joshi MG, Advani SG, Miller F, et al Analysis of a femoral hip prosthesis designed to reduce stress shielding Journal of biomechanics 2000; 33(12):1655-1662 Summary HIP REPLACEMENT AND PROXIMAL FEMUR RECONSTRUCTION WITH PEEK MATERIAL IN TREATMENT OF MALIGNAL TRANSFORMATION OF OSTEOCHONDROMA Osteochondroma is a very common muscleskeletal system abnormality which account for 10 15% of all types of bone tumors and about 35% of all benign bone tumor Despite being a benign bone tumor, when the tumor grows large and excessively or has malignal transformation, it can cause compression, affecting the cosmestic, movement and activities of the patient In this case, operation is required Nowadays several applications have been used such as megaprothesis or hip replacement or allograft prosthetic composite These methods are expensive and surgeons cannot estimate accurately the size of the patient 's bone and the material to be used in the surgery With the development of science and technology and biological materials the first time, the bone of proximal femur was replaced by PEEK (polyetheretherketone) combined with total hip replacement 92 TCNCYH 125 (1) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC We present cases diagnosed for malignal transformation of osteochondroma of proximal femur, treated by resection tumor, hip replacement and reconstruction with PEEK material and 3D-printing This method brought good recovery results and will be a new method for bone tumor surgery Key words: malignal transformation of osteochondroma, PEEK, 3D-printing TCNCYH 125 (1) - 2020 93 ... chốt ngang ph? ?u thuật thay đoạn đ? ?u xương đùi đoạn xương chế tạo từ vật li? ?u PEEK Quy trình chế tạo đoạn PEEK đ? ?u xương đùi: Nhập li? ?u đoạn xương cần thay bệnh nhân Các li? ?u thu thập qua hình ảnh... đoạn xương đùi lấy bỏ cần phải thay vật li? ?u có c? ?u trúc chức tương tự Bảo tồn chi sau ph? ?u thuật lấy bỏ u xương đ? ?u xương đùi c? ?u hỏi lớn, thách thức ph? ?u thuật viên Chấn thương chỉnh hình Trên. .. nhẹ, cịn đau nhẹ lại nhi? ?u III BÀN LUẬN U xương sụn loại u xương lành tính thường hay xuất vị trí xương dài, gần sụn phát triển Trong trường hợp này, khối u xuất vị trí đ? ?u gần xương đùi từ nhỏ,