ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) (gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài xương đùi), tỷ lệ khoảng 6% - 7% tổng số các loại gãy xương đùi, gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu chiếm 70% các trường hợp. Gãy do lực chấn thương năng lượng cao hay gặp ở người trẻ tuổi, bị TNGT > 50%; Do lực chấn thương năng lượng thấp thường gặp ở người cao tuổi do ngã. Điều trị bảo tồn gãy kín ĐDXĐ có nhiều nhược điểm, tỷ lệ biến chứng cao nên hiện nay các PTV lựa chọn phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và KHX bằng các phương pháp: Đóng ĐNTCC (xuôi dòng hoặc ngược dòng từ gối lên); KHX bằng nẹp vít (nẹp vít thường, hai nẹp vít, nẹp góc liền khối 950, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu đùi, nẹp khóa đầu dưới xương đùi). Với các trường hợp gãy xương phức tạp, gần khớp, phạm khớp thì KHX bằng nẹp ốp lồi cầu và gần đây bằng nẹp khóa là lựa chọn hàng đầu, khắc phục được nhược điểm của các loại phương tiện KHX khác. Mặc dù đạt được nhiều kết quả khả quan trong điều trị gãy ĐDXĐ, nhưng qua các nghiên cứu cho thấy: Dù KHX bằng nẹp ốp lồi cầu đùi hay nẹp khóa vẫn có một tỷ lệ thất bại (cứng duỗi gối, liền lệch, chậm liền xương, khớp giả…). Để tìm hiểu rõ nguyên nhân thất bại điều trị phải quan tâm đến khả năng cố định vững chắc ổ gãy xương sau mổ của 2 loại nẹp này. Từ đó đưa ra chương trình tập luyện sau mổ hợp lý, tránh các biến chứng gãy nẹp, bong vít, chậm liền xương, khớp giả và các di chứng hạn chế vận động khớp gối. Chính vì vậy để so sánh khả năng cố định vững chắc của 2 loại nẹp ốp lồi cầu và nẹp khóa ĐDXĐ trên cùng mô hình thực nghiệm trong mối liên kết nẹp – xương và đánh giá kết quả điều trị gãy kín ĐDXĐ của nẹp khóa, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa” nhằm mục tiêu: 1. Xác định khả năng cố định vững chắc của nẹp khóa trên mô hình kết hợp xương thử nghiệm. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật. Đóng góp mới của luận án
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương đùi (ĐDXĐ) (gãy lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu xương đùi), tỷ lệ khoảng 6% - 7% tổng số loại gãy xương đùi, gãy lồi cầu liên lồi cầu chiếm 70% trường hợp Gãy lực chấn thương lượng cao hay gặp người trẻ tuổi, bị TNGT > 50%; Do lực chấn thương lượng thấp thường gặp người cao tuổi ngã Điều trị bảo tồn gãy kín ĐDXĐ có nhiều nhược điểm, tỷ lệ biến chứng cao nên PTV lựa chọn phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh KHX phương pháp: Đóng ĐNTCC (xi dòng ngược dòng từ gối lên); KHX nẹp vít (nẹp vít thường, hai nẹp vít, nẹp góc liền khối 950, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu đùi, nẹp khóa đầu xương đùi) Với trường hợp gãy xương phức tạp, gần khớp, phạm khớp KHX nẹp ốp lồi cầu gần nẹp khóa lựa chọn hàng đầu, khắc phục nhược điểm loại phương tiện KHX khác Mặc dù đạt nhiều kết khả quan điều trị gãy ĐDXĐ, qua nghiên cứu cho thấy: Dù KHX nẹp ốp lồi cầu đùi hay nẹp khóa có tỷ lệ thất bại (cứng duỗi gối, liền lệch, chậm liền xương, khớp giả…) Để tìm hiểu rõ nguyên nhân thất bại điều trị phải quan tâm đến khả cố định vững ổ gãy xương sau mổ loại nẹp Từ đưa chương trình tập luyện sau mổ hợp lý, tránh biến chứng gãy nẹp, bong vít, chậm liền xương, khớp giả di chứng hạn chế vận động khớp gối Chính để so sánh khả cố định vững loại nẹp ốp lồi cầu nẹp khóa ĐDXĐ mơ hình thực nghiệm mối liên kết nẹp – xương đánh giá kết điều trị gãy kín ĐDXĐ nẹp khóa, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu khả cố định ổ gãy thực nghiệm kết điều trị gãy kín đầu xương đùi người lớn nẹp khóa” nhằm mục tiêu: Xác định khả cố định vững nẹp khóa mơ hình kết hợp xương thử nghiệm Đánh giá kết điều trị gãy kín đầu xương đùi người lớn nẹp khóa, rút số nhận xét định kỹ thuật Đóng góp luận án Điều trị gãy ĐDXĐ nẹp khóa áp dụng điều trị Thế giới Việt nam năm gần đây, đạt số kết khả quan, giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng so với phương pháp khác Nẹp khóa với ưu điểm vượt trội thiết kế, chất liệu, hình dạng khắc phục nhược điểm mà loại phương tiện KHX khác gặp phải Để làm rõ tác dụng cố định vững nẹp khóa điều trị gãy ĐDXĐ, gãy xương phức tạp, gần khớp, phạm khớp: Trên thực nghiệm cho thấy mơ hình nẹp khóa – xương có khả chịu lực nén ép dọc theo trục, lực uốn bẻ lệch tâm mô men xoắn cao so với mơ hình nẹp ốp lồi cầu đùi – xương, sở để PTV lựa chọn nẹp khóa điều trị gãy ĐDXĐ Kết lâm sàng điều trị 54 BN cho thấy kết liền xương PHCN tương đối cao, đóng góp cho lý luận thực tiễn chuyên ngành Đây đề tài nghiên cứu mang tính thực tiễn, sâu vào nghiên cứu khả cố định vững ổ gãy xương nẹp khóa nén ép ĐDXĐ: Xác định khả chịu lực nén ép, uốn bẻ, xoắn mơ hình nẹp – xương thực nghiệm Là sở để PTV yên tâm cho BN tập vận động sớm, giảm thiểu biến chứng gãy nẹp, bong vít, chậm liền xương, teo cơ, hạn chế vận động khớp gối Cấu trúc luận án Luận án dày: 116 trang, có phần: Đặt vấn đề trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu: 32 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu: 27 trang; Chương 4: Bàn luận: 30 trang; Kết luận: trang; kiến nghị trang Có cơng trình nghiên cứu cơng bố liên quan đến luận án.Tài liệu tham khảo: Có 125 tài liệu tham khảo, có: 21 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Nghiên cứu độ vững kết hợp xương nẹp khóa với gãy đầu xương đùi Nghiên cứu Wilkens K.J Cs (2008), nẹp khóa cứng nẹp thường 24,4% (độ cứng nẹp khóa/nẹp thường 168,2/127,1 N/mm; p nẹp thường 1337 N Wähnert D Cs (2011), so sánh loại ĐNTCC với nẹp khóa điều trị gãy ĐDXĐ người cao tuổi Kết quả: Đinh SCN chịu tải trọng cao 6400 ± 540N; nẹp AxSOS 4500 ± 0N, đinh DFN 4400 ± 495N; đinh T2 3100 ± 545N Granata J.D Cs (2012), nghiên cứu khả chịu tải trọng nẹp khóa gãy phức tạp TLC xương đùi Thử nghiệm lực nén cho thấy nẹp khóa chịu trọng lượng 1329 ± 106N, gấp 1,9 trọng lượng thể người nặng 70kg Assari S Cs (2013), so sánh lực sinh học nẹp khóa LCP ĐNT ngược dòng gãy TLC xương đùi loại A3 theo phân loại AO Kết quả: Khi nén thẳng trục, hệ thống nẹp khóa LCP – xương (2,46 ± 0,12kN/mm) cứng hệ thống ĐNT ngược dòng – xương (1,36 ± 0,14kN/mm loại xương có mật độ khống xương bình thường 1.3 Điều trị gãy đầu xương đùi kết hợp xương nẹp khóa * Trên giới: Syed A.A Cs (2004) Theo dõi kết xa 25 BN gãy ĐDXĐ điều trị KHX nẹp khóa LISS, tuổi trung bình 60,9 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng (từ 12 – 24 tháng), 22 BN có thời gian liền xương trung bình 3,5 tháng (từ – tháng) khơng phải ghép xương, BN chậm liền xương Forster M.C Cs (2006), báo cáo 570 BN điều trị KHX gãy ĐDXĐ nẹp khóa đạt tỷ lệ tốt tốt 72 – 88% Yeep E.J Cs (2007), báo cáo kết sớm tháng điều trị gãy ĐDXĐ nẹp khóa LCP 10 BN, kết quả: BN tốt, BN tốt, BN trung bình, BN Nayak R.M Cs (2011) báo cáo sử dụng nẹp khóa nén ép với kỹ thuật KHX xâm lấn tối thiểu điều trị 31 BN gãy ĐDXĐ tuổi trung bình 42 tuổi (từ 22 – 65 tuổi) Kết quả: 29/31 BN tốt tốt, BN trung bình, khơng có BN gập góc lệch trục > 100, thời gian liền xương trung bình 3,7 tháng (14 – 26 tháng) * Các nghiên cứu so sánh KHX nẹp khóa với phương tiện KHX khác điều trị gãy ĐDXĐ: Supanich V (2012) điều trị gãy ĐDXĐ loại C so sánh loại phương tiện KHX khác nhau: Nẹp góc, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu đùi nẹp khóa Cho thấy kết tốt tốt nẹp khóa 86%, nẹp DCS 78%, nẹp góc 66%, nẹp ốp lồi cầu 50%.Vallier H.A Cs (2012) so sánh kết điều trị KHX nẹp góc 95 nẹp khóa lồi cầu đùi (Locking Condylar Plate – LCP), thời gian theo dõi trung bình 26 tháng (9 – 77 tháng) Biến chứng nhiễm trùng sâu, khơng liền xương, liền lệch: KHX nẹp góc 10%, KHX nẹp khóa 35% Gupta SKV (2013), so sánh kết điều trị KHX ĐNTCC ngược dòng nẹp khóa nén ép (LCP), sau tháng tỷ lệ liền xương nhóm BN 75%, thời gian liền xương trung bình nhóm nẹp khóa 6,8 tháng, nhóm ĐNTCC 7,4 tháng Tỷ lệ khơng liền xương nhóm nẹp khóa 2/46 BN (4%) nhóm ĐNTCC 5/57 (9%) * Ở Việt nam: Trong năm gần PTV Việt nam áp dụng nẹp khóa vào điều trị gãy ĐDXĐ thu kết điều trị khả quan: Trương Trí Hữu Cs (2014) báo cáo 34 BN điều trị gãy ĐDXĐ nẹp khóa, kết liền xương 97,1%, kết tốt 76,5%, 14,7%, trung bình 2,9%, 5,9%; Ngơ Quốc Hồn Cs (2017), báo cáo 35 BN điều trị BVQY 103 kết xa: tốt 36.85%, tốt 52,63%, trung bình 5.26%, 5.26% Biến chứng hạn chế gấp gối < 90 BN (5,26%), khớp giả 1BN (5,26%) Phạm Thanh Tùng (2019), báo cáo 42 BN điều trị BV 108 Tỷ lệ 96.88,% đạt kết tốt tốt, liền xương đạt 100 % Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu khả cố định vững nẹp khóa mơ hình kết hợp xương thử nghiệm * Địa điểm: Phòng thí nghiệm Sức bền vật liệu - Bộ môn Cơ học vật liệu kết cấu - Viện khí – Trường Đại học Bách khoa – Hà Nội * Thiết kế mơ hình: - Mẫu xương: 72 xương đùi sau 36 bò trưởng thành - Mẫu nẹp vít: Các nẹp khóa nén ép ĐDXĐ lỗ, vít khóa xương cứng, xương xốp đủ số lượng Loại nẹp khóa Intercus - Thí nghiệm nén, uốn ngang uốn xoắn thực 02 mẫu: Mẫu nẹp khóa nén ép ĐDXĐ: LCP – xương đùi bò (Ký hiệu: K) Mẫu nẹp ốp lồi cầu – xương đùi bò (Ký hiệu: L) - Thiết kế mẫu nẹp – xương: Cưa đầu xương đùi bò tạo thành ổ gãy xương TLC (loại A2) LLC (loại C2) theo phân loại AO Chỉnh xương giải phẫu Đặt nẹp vít mặt ngồi xương, kẹp chặt nẹp với xương kìm giữ xương Khoan bắt vít cố định nẹp với xương (bắt đầy đủ lỗ vít nẹp) - Máy thử nghiệm: Các thử nghiệm nén, uốn xoắn thực máy MTS Alliance RF/300 Nguyên lý hoạt động: Các Encorder máy đo lực nén, lực uốn bẻ ngang mô men uốn xoắn tác động lên mẫu thử nghiệm đồng thời đo mức độ biến dạng tương ứng mẫu thử nghiệm theo trục lực tác động Các thông số lực nén, lực uốn bẻ, mô men xoắn độ biến dạng ổ gãy đo liên tục truyền máy tính Máy tính tự động xây dựng lên đồ thị biểu thị liên quan lực – độ biến dạng mẫu thử nghiệm Từ đồ thị tính độ chịu lực mẫu nghiên cứu * Nội dung nghiên cứu: Lực nén theo trục, Lực uốn bẻ ngang, Lực uốn xoắn * Phương pháp đánh giá kết quả: Vẽ đồ thị tính trị số trung bình lực tác động lên mẫu nghiên cứu theo thuật toán thống kê trường Đại học Bách khoa, Hà nội So sánh giá trị trung bình (Independent Sample T test), trung vị, lực tác động lên hai mẫu 2.2 Nghiên cứu kết điều trị gãy kín đầu xương đùi kết hợp xương nẹp khóa * Đối tượng: 54 BN (26 nam, 28 nữ), từ 18 – 90 tuổi, gãy kín ĐDXĐ chấn thương, phẫu thuật KHX nẹp khóa BV Đức Giang, BV Xanh pơn, BVQY 103, tháng 6/2011 - 9/2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Gãy kín ĐDXĐ loại A C chấn thương * Phương pháp nghiên cứu lâm sàng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu khơng đối chứng, có theo dõi dọc - Quy trình nghiên cứu: Lập bệnh án nghiên cứu Thăm khám BN Chuẩn bị BN trước mổ Tham gia phẫu thuật ghi chép biên phẫu thuật Chăm sóc sau mổ, chụp Xquang kiểm tra 6 Đánh giá kết gần: Kết nắn chỉnh di lệch, kết KHX sau mổ diễn biến vết mổ Hướng dẫn BN tập luyện PHCN Lập phiếu theo dõi BN, hẹn định ký tái khám vào thời điểm: sau mổ 1, 2, 3, 4, 5, tháng, 12 tháng đánh giá kết xa > 12 tháng - Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm dịch tễ Nguyên nhân, chế chấn thương Xquang trước sau phẫu thuật, đến liền xương Phân loại gãy ĐDXĐ dựa hình ảnh Xquang theo bảng phân loại AO Kỹ thuật mổ, định KHX nẹp khóa, kết điều trị * Kỹ thuật điều trị gãy kín đầu xương đùi KHX nẹp khóa - Vơ cảm: Gây tê tủy sống - Kỹ thuật mổ: Tư BN: BN nằm ngửa có kê độn khoeo, Garo gốc đùi Thì 1: Đường mổ: Đường mổ bên ngồi với gãy ĐDXĐ đơn giản đường mổ trước với trường hợp gãy xương phức tạp, gãy xương phạm khớp, khó nắn chỉnh Thì 2: Bộc lộ nắn chỉnh ổ gãy Thì 3: Đặt nẹp khóa Thì 4: Đóng vết mổ * Điều trị sau mổ: Sau mổ cho bệnh nhân gác chân lên giá Braun Dùng kháng sinh – ngày, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề sau mổ Thay băng kỳ đầu rút dẫn lưu sau 48h * Tập vận động sau mổ: Hướng dẫn BN tập vận động sớm: Ngày thứ sau mổ, cho BN ngồi dậy, tập co tứ đầu đùi tập gấp duỗi khớp gối, khớp cổ chân không tải tăng dần Sau – tuần cho BN tập đứng, tập với hai nạng có tì nhẹ lên chân mổ tăng Sau – tuần cho nạng, sau - tuần khơng nạng * Phương pháp đánh giá kết + Đánh giá kết gần: Theo tiêu chuẩn Larson – Bostman: Diễn biến vết mổ: Liền kỳ đầu hay có vết mổ nhiễm khuẩn nơng, nhiễm khuẩn sâu tốc vết mổ Kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kỹ thuật KHX Các biến chứng sớm (Chảy máu, huyết khối, tắc mạch) + Đánh giá kết xa: Theo dõi tối thiểu sau mổ 12 tháng 7 Chúng áp dụng phương pháp đánh giá Sanders R (1991) Tổng hợp đánh giá kết theo bốn mức: Rất tốt, tốt, trung bình * Phương pháp xử lý số liệu: Theo chương trình thống kê y học SPSS 20.0 So sánh giá trị trung bình (Independent Sample T test) nhóm nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu thử nghiệm sức bền tính khả cố định vững ổ gãy đầu xương đùi nẹp khóa 3.1.1 Thử nghiệm khả chịu lực nén mẫu: Nẹp khóa đầu xương đùi – xương (KA – N) nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (LA – N) Bảng 3.1: Khả chịu lực nén mẫu (KA – N) (LA – N) gãy TLC xương đùi (n=12) Lực Nén Mẫu nẹp – xương với gãy TLC xương đùi P Dịch chuyển ổ gãy xương KA – N (X ± SD) (Newton - N) (n=6) 0,5 mm 1329,90 ± 355,90 1,0 mm 1719,48 ± 384,83 1,5 mm 2456,16 ± 641,66 2,0 mm 3225,50 ± 427,18 2,5 mm 4010,37 ± 509,50 KA – N (Trung vị - N) 1281,2 1789,9 2641,2 3293,3 4179,3 LA – N (X ± SD) (Newton - N) (n=6) LA – A (Trung vị - N) 1121,19 ± 230,17 1115,48 1552,09 ± 256,04 2074,99 ± 263,24 2865,01 ± 548,70 3200,04 ± 243,62 1611,7 2113,9 2814,2 3118,6 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Nhận xét: Đến độ dịch chuyển 2,5mm, có thay đổi chênh lệch rõ rệt lực tác động lên mẫu (KA – N): 4010,37 ± 509,50N (giá trị trung vị 4179,34N) mẫu (LA – N): 3200,04 ± 243,62N (giá trị trung vị 3118,63N) mơ hình gãy TLC xương đùi, với p < 0,05 Đồ thị 3.1 Mối tương quan lực nén biến dạng mẫu (KA – N) (LA – N) vói gãy TLC đùi Nhận xét: Chỉ lực nén trung bình lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 4179,34N với độ dịch chuyển ổ gãy xương 2,5mm bắt đầu phá vỡ liên kết, lực nén trung bình lên mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 3118,63N với độ dịch chuyển ổ gãy xương phá vỡ liên kết, với p < 0,05 Bảng 3.2 Khả chịu lực nén mẫu (KC – N) (LC – N) với gãy LLC xương đùi (n=12) Lực nén Mẫu nẹp – xương với gãy LLC xương đùi Dịch chuyển ổ gãy xương 0,5 mm 1,0 mm 1,5 mm 2,0 mm 2,5 mm KC – N (X ± SD) ( Newton - N) (n=6) KC – N (Trung vị - N) LC – N (X ± SD) (Newton - N) (n=6) LC – N (Trung vị - N) P 1194,51 ± 210,07 2030,63 ± 241,84 3140,14 ± 288,16 3915,8 ± 295,43 4620,27 ± 315,85 1184,63 2028,99 3228,73 3968,29 4728,87 953,97 ± 287,56 1597,88 ± 527,67 2738,34± 703,88 3498,13 ± 787,61 4139,28 ± 766,53 995,22 1686,33 2919,65 3524,11 4322,23 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Đến độ dịch chuyển 2,5mm, có thay đổi chênh lệch lực tác động lên mẫu (KC – N): 4620,27 ± 315,85N (giá trị trung vị 4728,87N) mẫu (LC – N): 4139,28 ± 766,53N (giá trị trung vị 4322,23N) mơ hình gãy LLC xương đùi, khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đồ thị 3.2 Mối tương quan lực nén biến dạng mẫu (KC - N) (LC – N) với gãy LLC xương đùi Nhận xét: Lực nén trung bình mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 4728,87N với độ dịch chuyển ổ gãy xương 2,5mm có phá vỡ liên kết lực nén trung bình mẫu nghiên cứu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 4322,23N với độ dịch chuyển ổ gãy xương 2,5mm có phá vỡ liên kết, chệnh lệch lực khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhận xét: Mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương cho thấy khả chịu lực dọc trục thấp so với hệ thống nẹp khóa ĐDXĐ – xương độ cứng 3.1.2 Thử nghiệm khả chịu lực uốn ngang mẫu nẹp khóa đầu xương đùi – xương (KA – U) nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (LA – U) Bảng 3.3 Khả chịu lực uốn ngang mẫu (KA – U) (LA – U) với gãy TLC xương đùi (n=12) Lực uốn ngang Dịch chuyển ổ gãy xương Mẫu nẹp – xương với gãy TLC xương đùi KA – U (X ± SD) ( Newton - N) (n=6) KA – U (Trung vị - N) LA – U (X ± SD) ( Newton - N) (n=6) LA – U (Trung vị - N) P 10 mm mm mm mm 204,94 ± 70,34 396,37 ± 117,52 537,79 ± 121,16 704,33 ± 110,45 178,04 365,62 508,07 704,08 155,86 ± 48,13 314,52 ± 88,88 499,78 ± 85,32 505,76 ± 62,83 136,84 340,30 484,7 505,82 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Nhận xét: Ở mức mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực uốn ngang tác động lên mẫu (KA – U): 704,33 ± 110,45N (giá trị trung vị: 704,08N) cao so với mẫu (LA – U): 505,76 ± 62,83N (giá trị trung vị 505,82N), với p < 0,05 Đồ thị 3.3 Mối tương quan lực uốn ngang biến dạng mẫu (KA – U) (LA – U) với gãy TLC xương đùi Nhận xét: Lực uốn ngang trung bình 704,08N lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) có phá vỡ liên kết, với lực uốn ngang trung bình 505,82N lên mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) phá vỡ liên kiết, với p < 0,05 Bảng 3.4 Khả chịu lực uốn ngang mẫu (KC–U) (LC–U) với gãy LLC xương đùi (n=12) Lực uốn Mẫu nẹp – xương với gãy LLC xương đùi ngang KC - U LC - U KC – U LC – U P (X ± SD) (Trung (X ± SD) (Trung Dịch vị - N) vị - N) ( Newton - N) ( Newton - N) chuyển ổ (n=6) (n=6) gãy xương mm mm mm 139,43 ± 39,09 271,34 ± 124,77 447,57 ± 107,14 137,38 343,84 499,22 105,3 ± 35,22 216,28 ± 97,57 416,75 ± 134,66 99,65 226,3 376,7 > 0,05 > 0,05 > 0,05 11 mm 699,26 ± 125,60 715,89 476,05 ± 59,18 492,44 < 0,05 Nhận xét: Ở mức mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên mẫu (KC – U): 699,26 ± 125,60N (giá trị trung vị 715,89N) có khác biệt đáng kể với mẫu (LC – U): 476,05 ± 59,18N (giá trị trung vị 492,44N), với p < 0,05 Đồ thị 3.4 Mối tương quan lực uốn ngang biến dạng mẫu nẹp – xương (KC-U) (LC - U) với gãy LLC xương đùi Nhận xét: Mối tương quan lực uốn ngang biến dạng mẫu nẹp – xương mơ hình gãy LLC với lực uốn ngang trung bình 715,89N lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) có phá vỡ liên kết, với lực uốn ngang trung bình 492,44N lên mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) phá vỡ liên kiết, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nhận xét: Loại nẹp khóa (K) cho độ cứng chịu uốn ngang cao hẳn so với loại nẹp ốp (L) mẫu thử Đồng thời loại nẹp khóa (K) có giới hạn bền uốn ngang cao 3.1.3 Thử nghiệm khả chịu lực uốn xoắn mẫu nẹp khóa đầu xương đùi – xương (KA – X) nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (LA – X) Bảng 3.5: Khả chịu lực uốn xoắn mẫu (KA – X) (LA – X) với gãy TLC xương đùi (n=12) Lực uốn Mẫu nẹp – xương với gãy TLC xương đùi xoắn KA – X KA – X LA – X LA – X P (Trung (Trung vị (X ± SD) (X ± SD) 12 Dịch (Newton - N) vị - N) (Newton - N) - N) chuyển ổ (n=6) (n=6) gãy xương mm 421,64 ± 54,73 429,33 390,70 ± 81,15 419,76 > 0,05 mm 589,57 ± 88,51 608,27 533,90 ± 95,10 559,96 > 0,05 mm 777,02 ± 134,66 809,40 686,91 ± 80,48 699,84 > 0,05 mm 990,79 ± 166,54 991,69 888,84 ± 89,02 905,38 > 0,05 Nhận xét: Dịch chuyển đến 4mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 990,79 ± 166,54N (giá trị trung vị 991,69N) có chênh lệch với nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 888,84 ± 89,02N (giá trị trung vị 905,38N) mơ hình gãy TLC xương đùi, với p > 0,05 Đồ thị 3.5 Mối tương quan lực uốn xoắn biến dạng mẫu (KA – X) (LA – X) với gãy TLC xương đùi Nhận xét: Mối tương quan lực uốn xoắn biến dạng mẫu nẹp – xương với lực trung bình 991,69N lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) có phá vỡ liên kết lực trung bình 905,38N lên mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (dịch chuyển ổ gãy xương 4mm) có phá vỡ liên kết, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.6 Khả chịu lực uốn xoắn mẫu (KC – X) (LC – X) với gãy LLC xương đùi (n=12) Lực uốn Mẫu nẹp – xương gãy LLC xương đùi xoắn KC – X KC – LC – X LC – X P X (Trung (X ± SD) (X ± SD) Dịch (Trung vị - N) ( Newton - N) ( Newton - N) chuyển ổ vị - N) (n=6) (n=6) 13 gãy xương mm mm mm mm 514,21 ± 135,30 707,42 ± 213,60 829,03 ± 162,50 1071,00 ± 222,38 538,79 489,13 ± 81,64 464,88 > 0,05 691,70 664,43 ± 98,04 622,82 > 0,05 845,21 826,02 ± 112,04 785,43 > 0,05 1091,7 986,26 ± 116,33 972,38 > 0,05 Nhận xét: Dịch chuyển đến 4mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 1071,00 ± 222,38N (giá trị trung vị 1091,79N) có chênh lệch với nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 986,26 ± 116,33N (giá trị trung vị 972,38N), với p > 0,05 Đồ thị 3.6 Mối tương quan lực uốn xoắn biến dạng mẫu (KA – X) (LA – X) với gãy LLC xương đùi Nhận xét: Từ đồ thị kết tính tốn cho thấy độ cứng quy đổi hệ thống nẹp ốp lồi cầu đùi – xương thấp loại nẹp khóa ĐDXĐ – xương không 5%, nhiên giá trị lực giới hạn hệ thống nẹp khóa – xương đạt đến 1850N hệ thống nẹp ốp lồi cầu – xương đạt đến khoảng 1450N thấp 27,58% Điều cho thấy hệ thống nẹp khóa ĐDXĐ có độ cứng tương đương giới hạn chịu lực cao loại nẹp ốp lồi cầu đùi 3.2 Kết điều trị gãy kín đầu xương đùi kết hợp xương nẹp khóa 3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi giới: Tuổi trung bình 51,04 ± 22,30 tuổi (18 – 90 tuổi), tỷ lệ nam/nữ: Nam 26 BN (48,15%); Nữ 28 BN (51,85%) Nhóm cao tuổi ≥ 60 tuổi: 26 BN (tỷ lệ 48,15%), nhóm: 18 – 44 tuổi: 20 BN ( 37,04%), nhóm từ 45 – 59 tuổi: BN (14,81%) 14 3.2.2 Nguyên nhân tai nạn: TNSH chiếm tỷ lệ cao 27 BN (50%), TNGT 24 BN (44,44%), TNLĐ BN (5,56%) 3.2.3 Cơ chế chấn thương: Cơ chế chấn thương trực tiếp gián tiếp ngang tỷ lệ 50% 3.2.4 Vị trí, hình thái, tính chất tổn thương * Bên đùi bị tổn thương: Gãy ĐDXĐ bên trái 30 BN (55,56%) cao bên phải 24 BN (44,44%) * Tính chất gãy xương: Gãy xương đơn giản 31 BN (57,41%), gãy xương phức tạp 23 BN (42,59%) 3.2.5 Phân loại gãy xương theo AO Bảng 3.10 Phân loại gãy xương theo AO (n = 54) Tổng Loại A Loại C Loại cộng Cộng gãy A1 A2 A3 C1 C2 C3 Số BN 16 22 42 12 Tỷ lệ % 29,63 40,74 7,41 77,78 5,56 12,96 3,70 22,22 Bảng 3.11 Phân loại gãy xương theo nguyên nhân tai nạn (n = 54) Nguyên TNGT TNLĐ TNSH Tổng Tỷ lệ % nhân cộng Loại gãy xương Loại A 18 22 42 77,78 Loại C 12 22,22 Tổng cộng 24 27 54 100 Tỷ lệ % 44,44 5,56 50,0 100 3.2.6 Tổn thương phần mềm 100 % BN gãy kín ĐDXĐ, khơng có BN gãy hở 3.2.7 Tổn thương kết hợp CTSN BN, chấn thương ngực BN, gãy xương khác 11 BN 3.2.8 Tổn thương mạch máu, thần kinh Khơng có trường hợp bị tổn thương mạch máu thần kinh 3.2.9 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa 3.2.9.1 Thời điểm phẫu thuật: ngày đầu 32 BN (59,26%), ngày thứ – 6: 14 BN (25,93%), > ngày: BN (14,81%) 15 3.2.9.2 Phương pháp vô cảm: Tất BN gây tê tủy sống 3.2.9.3 Đường mổ: Đường mổ trước 32 BN (59,26%), đường mổ 22 BN (40,74%) 3.2.9.4 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ từ 60 – 90 phút (87,04%) gãy loại A: 39 BN, gãy loại C: BN Thời gian mổ 90 – 120 phút có BN (9,26%), thời gian mổ 12 – 150 phút 150 – 180 phút có BN (1,85%) 3.2.9.5 Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa kết hợp với phương tiện kết hợp xương khác: Sử dụng vít xốp cố định nẹp khóa 12 BN (22,22%), vít xốp kết hợp với thép nẹp khóa BN (3,70%) 3.2.9.6 Số lượng máu truyền 36 BN truyền máu mổ với tổng số máu truyền 18200 ml 19 BN truyền 500 ml máu, 11 BN truyền 250 ml máu, BN truyền 350 ml máu, BN truyền 750 ml máu, BN truyền nhiều máu BN đa chấn thương chấn thương nội tạng 3.2.10 Kết điều trị 3.2.10.1 Kết gần: * Diễn biến vết mổ: Liền vết mổ kỳ đầu: 53 BN (98,15%) Nhiễm khuẩn vết mổ nơng BN (1,85%) Khơng có BN nhiễm khuẩn sâu rò mủ kéo dài Khơng có BN chảy máu sau mổ * Kết nắn chỉnh: Nắn chỉnh hết di lệch 50 BN (92,59%), di lệch BN (3,70%) * Kết liền xương Bảng 3.18 Thời gian liền xương (n = 54) Nhóm tuổi Thời gian liền xương (tuần) Min - Max P 18 – 30 14,39 ± 1,98 (12 – 18) 31 – 40 16,50 ± 4,95 (13 – 20) 41 – 50 17,00 ± 1,16 (16 – 18) < 0,05 51 – 60 19,50 ± 1,76 (18 – 22) 61 - 70 20,33 ± 1,92 (18 – 23) > 70 22,42 ± 2,28 (20 – 26) Nhận xét: Thời gian liền xương trung bình 18,33 ± 3,78 tuần (từ 12 - 26 tuần), người trẻ liền xương nhanh người cao tuổi, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 16 * Kết hướng dẫn PHCN Bảng 3.19 Thời điểm bỏ nạng (n = 54) Nhóm tuổi Thời điểm bỏ nạng (tuần) Min - Max p 18 – 30 4,42 ± 0,58 (4,00 – 6,00) 31 – 40 4,50 ± 0,71 (4,00 – 5,00) 41 – 50 4,75 ± 0,65 (4,00 – 5,50) < 0,05 51 – 60 4,25 ± 0,27 (4,00 – 4,50) 61 - 70 5,50 ± 0,71 (4,50 – 6,50) >70 6,83 ± 1,01 (5,00 – 8,00) Nhận xét: Thời điểm bỏ nạng trung bình 5,20 ± 1,19 tuần (từ – tuần) Nhóm người trẻ tuổi bỏ nạng sớm người cao tuổi, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.20 Thời điểm lại bình thường (n = 54) Thời điểm lại vận động bình Min - Max Nhóm tuổi p thường (tháng) 18 – 30 3,67 ± 0,73 (2,50 – 4,50) 31 – 40 4,50 ± 1,41 (3,50 – 5,50) 41 – 50 4,25 ± 0,87 (3,50 – 5,50) < 0,05 51 – 60 5,33 ± 0,52 (5,00 – 6,00) 61 - 70 4,88 ± 0,53 (4,00 – 5,50) >70 5,58 ± 0,79 (4,50 – 6,50) Nhận xét: Thời điểm lại bình thường trung bình 4,62 ± 1,03 tháng (từ 2,5 – 6,5 tháng) Nhóm người trẻ tuổi lại bình thường nhanh nhóm người cao tuổi, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.10.2 Kết xa * Thời gian theo dõi kết xa: Thời gian theo dõi trung bình 34,58 ± 8,38 tháng (từ 12 – 48 tháng), theo dõi đánh giá kết xa 38/54 BN (tỷ lệ 70,37%) * Tình trạng sẹo mổ: Sẹo mổ mềm mại, khơng viêm rò: 36 BN (94,7%) Sẹo xấu phì đại: BN (5,3%) * Kết phục hồi chức - Triệu chứng đau: 28 BN không đau (73,68%) 10 BN đau (26,32%) 17 - Biên độ vận động gấp gối: Biên độ vận động gấp gối ≥ 1250 22 BN (57,89%), từ 1000 - 1240 12 BN (31,58 %), từ 900 - 990 BN (tỷ lệ 10,53%), trường hợp tỷ lệ gấp gối < 900 - Biên độ vận động duỗi gối: 36 BN biên độ vận động duỗi gối 0 (tỷ lệ 94,74%), BN biên độ duỗi gối < (tỷ lệ 5,26%) khơng có trường hợp biên độ vận động duỗi gối > 50 - Vận động khớp cổ chân: 35 BN vận động khớp cổ chân bình thường tỷ lệ 92,11%, BN hạn chế vận động khớp cổ chân tỷ lệ 7,89% Khơng có trường hợp cứng khớp cổ chân - Biến dạng chi + Biến dạng gập góc: 34 BN khơng có biến dạng gập góc (tỷ lệ 89,47%), BN có biến dạng gập góc 100 + Ngắn chi: Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp ngắn chi + Khả sau mổ: Đi bình thường 31 BN (81,58 %), từ 30 – 60 phút BN (18,42) + Khả lên cầu thang: Khả lên cầu thang bình thường 28 BN (73,68%), vịn lan can 10 BN (26,32%) + Khả trở lại làm việc, sinh hoạt:27 BN (người trẻ làm việc người cao tuổi sinh hoạt bình thường) tỷ lệ 71,05% BN (người trẻ làm việc cũ khó khăn người cao tuổi sinh hoạt phải trợ giúp phần) tỷ lệ 18,42% BN (trẻ phải thay đổi công việc cao tuổi phải trợ giúp sinh hoạt) tỷ lệ 10,53% 3.2.10.3 Kết xa sau phẫu thuật * Đánh giá kết xa theo phân loại gãy xương AO Bảng 3.30 Đánh giá kết xa theo phân loại gãy xương AO (n = 38) Tổng Tỷ lệ Nhóm A Nhóm C Kết cộng % A1 A2 A3 + C1 C2 C3 + Rất tốt 18 22 57,89 Tốt 2 12 31,58 TB 4 10,53 18 Kém Tổng cộng 13 26 12 38 100 Nhận xét: Gãy loại A Rất tốt 18 BN(47,36%), tốt 8BN (21,05%), Gãy loại C Rất tốt BN(10,53%), tốt BN(10,53%),trung bình BN(10,53%) * Đánh giá kết chung: Rất tốt 57,89%, tốt tỷ lệ 31,58%, trung bình 10,53%, khơng có BN đạt kết Chương BÀN LUẬN 4.1 Khả cố định vững ổ gãy đầu xương đùi nẹp khóa * Khả chịu lực nén mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: Gia số lực nén tác động lên mẫu nẹp – xương đến độ dịch chuyển 2,5mm, có thay đổi chênh lệch rõ rệt lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 4010,37 ± 509,50N (trung vị 4179,34N) nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 3200,04 ± 243,62N (trung vị 3118,63N) mơ hình gãy xương TLC đùi, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trên mơ hình gãy LLC xương đùi đến độ dịch chuyển 2,5mm, lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 4620,27± 315,85N (trung vị 4728,87N) mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 4139,28±766,53N (trung vị 4322,23N), khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đo độ cứng mẫu nẹp – xương với biến thiên gia số lực nén tác động 1mm nẹp – xương (từ – 4mm), nhận thấy độ cứng nén mẫu nẹp – xương với gãy TLC xương đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 1269,74N/mm, mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 1162,55N/mm Độ cứng mẫu nẹp xương với gãy LLC đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là:1814,19N/mm, nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 1599,01N/mm Mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương có độ cứng, độ bền cao hẳn mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương * Khả chịu lực uốn ngang mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: Ở mức 4mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên 19 mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 704,33 ± 110,45N (trung vị 704,08N) có khác biệt đáng kể với mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 505,76 ± 62,83N (trung vị 505,82N), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trên mơ hình gãy LLC xương đùi mức mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 699,26 ± 125,60N (trung vị 715,89N), lực tác động lên mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: 476,05 ± 59,18N (trung vị 492,44N), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đo độ cứng mẫu nẹp – xương với biến thiên gia số lực uốn ngang tác động 1mm nẹp – xương nhận thấy độ cứng mẫu nẹp – xương với gãy TLC xương đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 332,92N/mm, mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 233,40N/mm Độ cứng mẫu nẹp – xương với gãy LLC xương đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 373,22N/mm, mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 247,17N/mm * Khả chịu lực uốn xoắn mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: Khi dịch chuyển đến mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 990,79 ± 166,54N (trung vị 991,69N), mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi –xương: 888,84 ± 89,02N (trung vị 905,38N), chênh lệch khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tương tự lực uốn xoắn tác động lên mẫu nẹp – xương với gãy LLC xương đùi dịch chuyển đến 4mm bắt đầu có phá vỡ liên kết lực tác động lên mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương: 1071,00 ± 222,38N (trung vị 1091,79N), mẫu nẹp ốp lồi cầu –xương: 986,26 ± 116,33N (trung vị 972,38N), chênh lệch khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đo độ cứng mẫu nẹp – xương với biến thiên gia số lực uốn xoắn tác động 1mm nẹp xương nhận thấy độ cứng uốn xoắn mẫu nẹp - xương với gãy TLC xương đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 379,42N/mm, mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 332,08N/mm Độ cứng uốn xoắn mẫu nẹp – xương với gãy LLC xương đùi: mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương là: 371,18N/mm, mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương là: 331,42N/mm Từ đồ thị kết tính tốn cho thấy độ cứng quy đổi mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương thấp mẫu nẹp khóa ĐDXĐ – xương không 5%, nhiên giá trị lực giới hạn mẫu nẹp khóa 20 ĐDXĐ – xương đạt đến 1850N mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương đạt đến khoảng 1450N thấp 27,58% Điều cho thấy mẫu nẹp khóa ĐDXĐ có có độ cứng tương đương giới hạn chịu lực cao mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi điều kiện thử nghiệm 4.2 Kết điều trị gãy kín đầu xương đùi kết hợp xương nẹp khóa 4.2.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu * Tuổi, giới: 54 BN gãy kín ĐDXĐ, tuổi trung bình 51,04 ± 22,30 tuổi (từ 18 - 90 tuổi), nam 26 trường hợp (48,15%), nữ 28 trường hợp (51,85%), tỷ lệ nam/nữ gần tương đương Nhóm người ≥ 60 tuổi tỷ lệ cao 48,15%, nhóm từ 18 - 44 tuổi tỷ lệ 37,04 %, nhóm 45 - 59 tuổi tỷ lệ 14,81% % * Nguyên nhân, chế gãy xương: Do TNSH 26 BN (50%), nhóm cao tuổi ≥ 60 tuổi 18/27 BN, từ 18 – 44 tuổi 4/27 BN, từ 45 – 59 tuổi 5/27 BN Do TNGT 24 BN (lệ 44,44%), từ 18 – 44 15/24 BN, ≥ 60 tuổi 6/24 BN, từ 45 – 59 tuổi 3/24 BN D TNLĐ: BN (tỷ lệ 5,56%) tuổi trẻ Cơ chế chấn thương trực tiếp gián tiếp tương đương tỷ lệ 50/50 Bên đùi trái bị tổn thương 30 BN (55,56%), đùi phải 24 BN (44,44%) * Đặc điểm, tính chất phân loại gãy xương: Gãy xương đơn giản 31 BN (57,41%), gãy xương phức tạp 23 BN (42,59%) Gãy xương không phạm khớp: 42 BN (77,78%), gãy xương phạm khớp: 12 BN (22,22%) 4.2.2 Chỉ định kết hợp xương nẹp khóa: Gãy kín ĐDXĐ loại A C (theo phân loại AO), Gãy phạm khớp Gãy phức tạp, có nhiều mảnh rời Gãy đầu xương chày bên Gãy ĐDXĐ BN cao tuổi, thưa xương, loãng xương mà điều kiện toàn thân cho phép phẫu thuật 4.2.3 Thời điểm phẫu thuật Mổ trước 24 giờ: 32 BN (59,26%), ngày thứ – tỷ lệ 25,93% (14 BN), > ngày BN (14,81%) Các BN mổ sớm trước 24 trường hợp gãy xương kín, xương gãy khơng q phức tạp, khơng có tổn thương kết hợp, tổn thương phần mềm chỗ toàn trạng ổn định 21 4.2.4 Kỹ thuật mổ kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương đùi * Đường mổ: Đường mổ bên (qua vách liên cơ) định cho gãy TLC LLC xương đùi đơn giản Đường mổ trước lựa chọn cho gãy LLC xương đùi có tổn thương lồi cầu cần phải nắn chỉnh, mà không muốn theo đường bên mở rộng Trong 54 BN, mổ đường bên 22 BN (40,74 %), đường mổ trước 32 BN (59,26 %) * Lựa chọn phương tiện KHX: Lựa chọn nẹp khóa để điều trị gãy ĐDXĐ ngun nhân sau: Có thiết kế phù hợp với hình dáng giải phẫu ĐDXĐ với hướng vít khác giúp cho đặt nẹp cố định mảnh gãy dễ dàng Vật liệu tốt, độ cứng cao, với hệ thống ren khóa mũ vít khắc phục nhược điểm nẹp ốp lồi cầu đùi, đồng thời phát huy ưu điểm so với loại nẹp khác * Kỹ thuật mổ KHX nẹp khóa điều trị gãy ĐDXĐ: Trong 54 BN gãy ĐDXĐ loại A C theo phân loại AO: Chúng tơi sử dụng vít xốp cố định nẹp khóa 12 BN (tỷ lệ 22,22%), vít xốp kết hợp với thép nẹp khóa BN (tỷ lệ 3,70%) * Thời gian phẫu thuật truyền máu: Nghiên cứu thấy: Thời gian mổ từ 60 – 90 phút có tỷ lệ cao 47 BN (tỷ lệ 87,04%) (gãy loại A: 39 BN gãy loại C: BN) Thời gian mổ 90 – 120 phút có BN (tỷ lệ 9,26%) thời gian mổ 12 – 150 phút 150 – 180 phút có BN (tỷ lệ 1,85%), khơng có trường hợp thời gian mổ > 180 phút Truyền máu trước, sau mổ cho 36/54 BN với tổng số máu truyền 18200 ml 4.2.5 Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương đùi * Vấn đề liền xương: Theo dõi kết xa 38 BN 12 tháng, thời gian theo dõi trung bình 34,58 ± 8,38 tháng (từ 12 - 48 tháng), thời gian liền xương trung bình: 18,33 ± 3,78 tuần (từ 12 – 26 tuần), khơng có trường hợp khớp gỉả, chậm liền xương, không liền xương * Kết hướng dẫn PHCN: Nhờ phương pháp KHX nẹp khóa vững hướng dẫn PHCN, nhóm nghiên cứu chúng tơi 22 BN bỏ nạng tập sớm, sớm tuần, muộn tuần, thời điểm bỏ nạng lại trung bình 5,20 ± 1,19 tuần Người trẻ bỏ nạng tập sớm người cao tuổi, kể trường hợp gãy xương tương đối phức tạp, so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Kết KHX phục hồi giải phẫu: Hết di lệch 50 BN (92,59%), di lệch BN (gặp BN gãy loại C) tỷ lệ 7,41%, khơng biến dạng gập góc 34 BN (89,47%), có biến dạng gập góc < 100 BN (10,53%), khơng có trường hợp biến dạng gập góc > 100, khơng có trường hợp ngắn chân * Kết PHCN vận động khớp gối: Trong nghiên cứu biên độ vận động gấp gối > 1250 22 BN (57,89%), từ 1000 - 1240 12 BN (31,58%), từ 900 - 990 BN (10,53%), khơng có trường hợp tỷ lệ gấp gối < 900 * Khả lại trở lại công việc, sinh hoạt: Mục đích điều trị gãy xương PHCN vận động đem lại chất lượng sống tốt cho BN Kết xa điều trị 38 BN: Không đau 28 BN (tỷ lệ 73,68%), đau đau thay đổi thời tiết 10 BN (tỷ lệ 26,32%) Khả bình thường 31 BN (tỷ lệ 81,58 %), từ 30 – 60 phút BN (tỷ lệ 18,42 %), khơng có trường hợp < 30 phút, di chuyển khơng lại * Đánh giá kết sau phẫu thuật - Theo phân loại gãy xương AO: Gãy loại A Rất tốt 18 BN(47,36%), tốt 8BN (21,05%), Gãy loại C Rất tốt BN(10,53%), tốt BN(10,53%),trung bình BN(10,53%) - Đánh giá kết xa theo Sander R Tỷ lệ tốt tốt 89,47% (34/38 BN), trung bình 10,53% (4/34 BN), khơng có BN đạt kết Nghiên cứu tương đương với tác giả nước như: Trương Trí Hữu tốt, 91,2%, trung bình 2,9%, 5,9% Ngơ Quốc Hoàn (2016), tỷ lệ tốt tốt đạt 89,48% tác giả nước ngoài: Nagy M.H (2007), Forster M.C (2006), Yeep E.J Cs (2007), Supanich V (2012), Shriharsha R.V (2015), Ranjan R Cs (2017) (rất tốt 75%), Kumar G.N.K Cs (2014) (rất tốt 86%) * Tai biến, biến chứng 23 - Tai biến: Trong số BN nghiên cứu không thấy xảy tai biến ảnh hưởng lớn tới kết điều trị BN - Biến chứng: Nhiễm khuẩn nông vết mổ gặp BN (1,85%), khơng có BN nhiễm khuẩn sâu, rò mủ kéo dài - Sẹo mổ có BN (tỷ lệ 3,70%) có sẹo xấu phì đại - Lỏng vít, gãy vít, cong nẹp: Khơng gặp trường hợp - Chậm liền xương, khớp giả, không liền xương: khơng gặp trường hợp - Thối hóa khớp: Khơng gặp trường hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khả cố định ổ gãy nẹp khóa nén ép mơ hình thực nghiệm trường Đại học Bách khoa đánh giá kết điều trị 54 BN gãy kín ĐDXĐ loại Avà C (theo AO) nẹp khóa, chúng tơi rút số kết luận sau: Xác định khả cố định vững ổ gãy xương mẫu nẹp khóa nén ép đầu xương đùi mơ hình thực nghiệm - Mơ hình gãy TLC xương đùi: Có phá vỡ liên kết nẹp xương với lực: Lực nén: 4010,37 ± 509,50N (trung vị 4179,34N), độ cứng quy đổi 1269,74N/mm (dịch chuyển ổ gãy 2,5mm); Lực uốn ngang: 704,33 ± 110,45N (trung vị 704,08N), độ cứng uốn ngang quy đổi 332,92N/mm (dịch chuyển ổ gãy 4mm); Lực uốn xoắn: 990,79 ± 166,54N (trung vị 991,69N), độ cứng uốn xoắn quy đổi 379,42N/mm (dịch chuyển ổ gãy 4mm) - Mơ hình gãy LLC xương đùi: Có phá vỡ liên kết nẹp xương với lực: Lực nén: 4620,27± 315,85N (trung vị 4728,87N), độ cứng nén quy đổi: 1814,19N/mm (dịch chuyển ổ gãy 2,5mm); Lực uốn ngang: 699,26 ± 125,60N (trung vị 715,89N), độ cứng quy đổi: 373,22N/mm (dịch chuyển ổ gãy 4mm); Lực uốn xoắn: 1071,00 ± 222,38N (trung vị 1091,79N), độ cứng uốn xoắn quy đổi 371,18N/mm (dịch chuyển ổ gãy 4mm) So sánh với nẹp ốp lồi cầu đùi mơ hình thực nghiệm nẹp khóa ĐDXĐ có khả cố định ổ gãy vững Kết điều trị gãy kín đầu xương đùi nẹp khóa * Kết gần: Liền vết mổ kỳ đầu: 53/54 BN (98,15%), nhiễm khuẩn nông BN (tỷ lệ 1,85%) Khơng có BN nhiễm khuẩn sâu 100% 24 nắn chỉnh đạt yêu cầu, hết di lệch: 92,59%, di lệch ít: 7,41% Thời gian liền xương trung bình 18,33 ± 3,78 tuần (từ 12 - 26 tuần) * Kết xa: Trên 38 BN, sẹo mềm mại: 94,7%, sẹo xấu phì đại 5,3% Liền xương 100% - Chức vận động: Gấp gối > 1250: 57,89%, từ 1000 - 1240: 31,58%, từ 900 - 990: 10,53%, 900: 0% Duỗi gối 00: 94,74%: duỗi gối < 50: 5,26%, duỗi gối > 50: 0% Vận động khớp cổ chân bình thường 92,11%, hạn chế 7,89% - Khơng biến dạng gập góc: 89,47%, biến dạng gập góc < 100: 10,53% - Khả trở lại sinh hoạt: Đi bình thường: 81,58%, từ 30 – 60 phút: 18,42% Lên cầu thang bình thường: 73,68%, vịn lan can: 26,32%; Kết theo phân loại AO:Gãy loại A Rất tốt 18 BN(47,36%), tốt 8BN (21,05%) Gãy loại C Rất tốt BN(10,53%), tốt BN(10,53%), trung bình BN(10,53%) - Kết chung: Rất tốt tốt: 89,47% Trung bình: 10,53%, kém: 0% * Rút nhận xét định kỹ thuật - Chỉ định: Gãy kín ĐDXĐ loại A C, gãy phạm khớp, gãy phức tạp có nhiều mảnh rời Gãy ĐDXĐ đầu xương chày bên Gãy xương người cao tuổi, thưa xương, lỗng xương - Kỹ thuật: Đường mổ bên ngồi 22 BN (40,26%): Gãy TLC xương đùi đơn giản, đường mổ qua vách liên cơ, đảm bảo quan sát hết tổn thương, xâm lấn, tránh bó mạch thần kinh quan trọng, đủ rộng không cản trở thao tác PTV - Đường mổ trước 32 BN (59,74%): Gãy TLC xương đùi phức tạp, gãy LLC xương đùi có tổn thương lồi cầu cần phải nắn chỉnh, mà khơng muốn theo đường bên ngồi mở rộng giải phóng khối xương điểm bám dây chằng bánh chè - Với gãy ĐDXĐ phức tạp, nhiều mảnh, đường gãy chéo vát, xoắn, dài, phạm khớp nắn chỉnh ổ gãy, nắn chỉnh nội khớp hoàn hảo, sử dụng thép, vít để định hình cố định ổ gãy, mảnh gãy Sau đặt nẹp khóa, bắt vít khóa, vít phải bắt mảnh gãy nội khớp, phải kiểm sốt khơng để mũi vít vào khe khớp gối ... nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu thử nghiệm sức bền tính khả cố định vững ổ gãy đầu xương đùi nẹp khóa 3.1.1 Thử nghiệm khả chịu lực nén mẫu: Nẹp khóa đầu xương đùi – xương. .. xoắn quy đổi 371,18N/mm (dịch chuyển ổ gãy 4mm) So sánh với nẹp ốp lồi cầu đùi mơ hình thực nghiệm nẹp khóa ĐDXĐ có khả cố định ổ gãy vững Kết điều trị gãy kín đầu xương đùi nẹp khóa * Kết gần:... hợp gãy xương kín, xương gãy khơng q phức tạp, khơng có tổn thương kết hợp, tổn thương phần mềm chỗ toàn trạng ổn định 21 4.2.4 Kỹ thuật mổ kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy đầu xương đùi