phân tích thực trạng tiêu thụ thuốc kháng sinh tại bệnh viện quận 2 tp hcm năm 2018

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN DUY DUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUẬN - TP HCM NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN DUY DUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUẬN - TP.HCM NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý Dƣợc MÃ SỐ : CK 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Lã Thị Quỳnh Liên Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2019 đến tháng 11/2019 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc chân thành tới TS Lã Thị Quỳnh Liên - Giảng viên Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, ngƣời tận tình hƣớng dẫn, bảo giúp đỡ tơi bƣớc bƣớc hồn thành Luận văn Tơi xin cảm ơn thầy cô Bộ môn Quản lý Kinh tế Dƣợc Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội c ng toàn thể thầy c m n hác cho t i iến thức qu báu suốt trình học tập T i xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Quận TP.HCM, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, hoa Dƣợc Ph ng ƣu trữ hồ sơ bệnh án, bạn đồng nghiệp bệnh viện tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập liệu nhƣ hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Ban giám hiệu, Phịng Sau đại học Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Sau tơi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh cổ vũ động viện giúp đỡ thời gian qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm Học viên NGUYỄN DUY DUNG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN 1.2.1 Đánh giá định lƣợng 1.2.2 Đánh giá định tính 1.3 VÀI NÉT VỀ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ KHÁNG SINH NGHIÊN CỨU 1.3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đợt cấp BPTNMT 1.3.2 Hƣớng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT 1.3.3 Kháng sinh Cefotaxim 13 1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Biến số nghiên cứu 19 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập liệu 24 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.4 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 27 CHƢƠNG 3: 28KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 CƠ CẤU DANH MỤC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN NĂM 2018 28 3.1.1 Cơ cấu háng sinh theo nhóm th ng tƣ 40/TT-BYT 28 3.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 29 3.1.3 Cơ cấu háng sinh theo đƣờng dùng 30 3.1.4 Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ đa thành phần danh mục thuốc tân dƣợc 30 3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đối tƣợng điều trị 31 3.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 32 3.1.7 Liều DDD/100 ngày giƣờng 10 hoạt chất kháng sinh nhóm beta-lactam đƣợc sử dụng Khoa nội tổng hợp: 33 3.2 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFOTAXIM TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 34 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu giới tính, tuổi, bệnh mắc kèm, tần suất tái phát đợt cấp BPTNMT 34 3.2.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu định thực háng sinh đồ, thời gian điều trị, thời điểm sử dụng kháng sinh Cefotaxim 35 3.2.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh cefotaxim bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 38 4.1 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BỆNH VIỆN QUẬN 38 4.1.1 Cơ cấu háng sinh theo nhóm theo th ng tƣ 40/TT-BYT 38 4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ: 38 4.1.3 Cơ cấu theo đƣờng dùng 40 4.1.4 Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ đa thành phần danh mục thuốc tân dƣợc 40 4.1.5 Cơ cấu háng sinh theo đối tƣợng điều trị 41 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 41 4.1.7 Liều DDD/100 ngày giƣờng 10 hoạt chất kháng sinh nhóm beta-lactam đƣợc sử dụng Khoa nội tổng hợp 42 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFOTAXIM Ở KHOA NỘI TỔNG HỢP CHO NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH À BPTNMT KHÁC VÀ ĐỢT CẤP BPTNMT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN NĂM 2018 42 4.2.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 42 4.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh 46 4.3 BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 4.3.1 Phƣơng pháp hảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 47 4.3.2 Phƣơng pháp đánh giá sử dụng kháng sinh 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ADE ANSORP BN BPTNMT COPD CG DDD DUE GOLD KSĐ KS VNĐ Chú giải Tiếng Anh Chú giải Tiếng Việt Adverse drug event Biến cố bất lợi thuốc Asian Network for Surveillance Mạng lƣới giám sát vi sinh of Resistance Pathogens vật kháng thuốc châu Á Bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Disease tính Cephalosporin (các hệ 1, 2, 3, 4) Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày Drug Utilization Evaluation Đánh giá sử dụng thuốc Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Kháng sinh đồ Kháng sinh Việt Nam đồng DANH MỤC C C ẢNG Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 19 Bảng 3.1 Cơ cấu số lƣợng giá trị nhóm KS năm 2017 28 Bảng 3.2 Cơ cấu KS số lƣợng GTSD theo nguồn gốc xuất xứ 29 Bảng 3.3 Cơ cấu KS số lƣợng giá trị theo đƣờng d ng 30 Bảng 3.4 Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ đa thành phần danh mục thuốc tân dƣợc đƣợc sử dụng BVQ2 30 Bảng 3.5 Cơ cấu KS đối tƣợng điều trị 31 Bảng 3.6 Cơ cấu KS điều trị nội trú 32 Bảng 3.7 iều DDD/100 ngày giƣờng 10 hoạt chất háng sinh nhóm beta – lactam đƣợc sử dụng Khoa nội tổng hợp 33 Bảng 3.8 Đặc điểm mẫu nghiên cứu giới tính tuổi bệnh mắc èm tần suất tái phát đợt cấp BPTNMT bệnh nhân 34 Bảng 3.9 Đặc điểm mẫu nghiên cứu định thực KSĐ thời gian điều trị thời điểm sử dụng háng sinh Cefotaxim 35 Bảng 3.10 Đánh giá tính ph hợp định bệnh án có ết KSĐ bệnh án có chẩn đốn nhiễm huẩn nhƣng h ng có ết KSĐ 36 Bảng 3.11 Đánh giá liều 24 hoảng cách đƣa liều Cefotaxim bệnh nhân 37 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Hƣớng dẫn xử trí ban đầu đợt cấp BPTNMT 10 Sơ đồ 1.2 Hƣớng dẫn d ng KS cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình 11 Sơ đồ 2.3 Quy trình chọn mẫu 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh vũ hí quan trọng để chống lại vi huẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng háng sinh dẫn tới tỉ lệ đề háng háng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu l nh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống ê Co quan Quản l Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có hoảng 25.000 trƣờng hợp tử vong nhiễm huẩn vi huẩn đa háng thuốc gánh nạng inh tế đề háng háng sinh lên đến t Euro m i năm [22] Sử dụng háng sinh h ng hợp l làm tăng thời gian n m viện, tăng t lệ nhiễm huẩn bệnh viện (NKBV) t lệ háng thuốc vi huẩn t lệ tử vong tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Triển hai nghiên cứu sử dụng háng sinh hu vực thời điểm hác giúp n t đạc th riêng nhiễm huẩn hu vực từ xây dựng phác đồ điều trị ph hợp Tại Việt Nam t lệ mắc bệnh l nhiễm huẩn cao đứng hàng thứ hai (16 ) sau bệnh l tim mạch (18 ) [2] Theo thống kê tần xuất mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) trung bình nƣớc Châu Á - Thái Bình Dƣơng 6,3% Việt Nam quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao (6,7%)[7] Đợt cấp BPTNMT tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hơ hấp bệnh nhân gây viêm đƣờng hô hấp, suy giảm chức h hấp, giảm chất lƣợng sống tử vong có 70-80% nhiễm khuẩn, lựa chọn háng sinh ban đầu khơng phù hợp dẫn đến t lệ điều trị đợt cấp BPTNMT thất bại 17%-32% Trƣớc tình hình việc lựa chọn nhóm háng sinh điều trị thực chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện cần thiết nh m 4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đối tƣợng điều trị Kháng sinh đƣợc d ng điều trị ngoại trú có số lƣợng 96 thuốc chiếm t lệ 55% tổng số khoản mục kháng sinh sử dụng, với giá trị 9,976,469,080 VNĐ chiếm t lệ 54% tổng GTSD Kháng sinh nội trú có số lƣợng 80 thuốc chiếm t lệ 45% tổng số khoản mục, với giá trị 11,875,386,066 VNĐ chiếm t lệ 54% tổng GTSD Có thể thấy kháng sinh ngoại trú đƣợc sử dụng đa dạng hi kháng sinh nội trú khu trú số nhóm định Tuy nhiên xét GTSD kháng sinh nội trú lại chiếm giá trị sử dụng nhiều điều xuất phát từ 60 đƣờng dùng nội trú dạng dụng đặt biệt: tiêm, tiêm truyền… yêu cầu kỹ thuật sản xuất cao, dẫn đến giá trị thuốc cao Khác biệt nguồn gốc góp phần chi phí thuốc kháng sinh tăng cao Cần có nghiên cứu đánh giá sâu sắc háng sinh đƣợc sử dụng nội trú 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng Nghiên cứu Trần Xuân Linh Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Quân Y - Quân khu năm 2016 GTSD KS cao khoa Chấn thƣơng chỉnh hình (20 ) đến khoa Ngoại chung (12,66%) Nội truyền nhiễm - da liễu (12,14%) Trong hi Bệnh viện quận 2, đơn vị cấp cứu có số lƣợng KM KS sử dụng nhiều bao gồm: Đơn vị hồi sức cấp cứu 35 KM (40%) chiếm 36% giá trị sử dụng, Khoa cấp cứu 10 KM (11%) chiếm 7% GTSD Các khoa lại nhƣ Tai – Mũi – Họng, sản - phụ khoa, nhi số lƣợng khoản mục sử dụng gần tƣơng đồng (2-5 KM) chiếm 1% GTSD Có thể sở y tế tuyến quận/ huyện tiếp nhận điều trị cấp cứu theo dõi ngắn ngày cho bệnh cần sử dụng háng sinh sau đánh giá tình trạng bệnh nhân để có 41 hƣớng điều trị thích hợp: nhập chuyên hoa bệnh viện tiếp tục điều trị chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến Do Khoa cấp cứu có số háng sinh sử dụng đa dạng 4.1.7 Liều DDD/100 ngày giƣờng 10 hoạt chất kháng sinh nhóm betalactam đƣợc sử dụng Khoa nội tổng hợp Các KS nhóm Beta - lactam có số liều DDD/100 ngày giƣờng sử dụng khác hoạt chất cụ thể Số liều DDD/100 ngày giƣờng chủ yếu hai phân nhóm cephalosporin hệ 2,3 phối hợp penicilin dẫn chất kháng beta-lactamase 5,3 DDD/100 ngày giƣờng Trong Cefotaxim (1,46) kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin hệ đƣợc sử dụng nhiều khoa Nội tổng hợp Khoa Nội Tổng hợp đơn vị tiếp nhận điều trị cho bệnh nhân, có đợt cấp BPTNMT, dự đoán đến năm 2030 nguyên nhân tử vong thứ giới theo hƣớng dẫn điều trị Bộ Y Tế lựa chọn kháng sinh Cefotaxim cho mục tiêu 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFOTAXIM Ở KHOA NỘI TỔNG HỢP CHO NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CHẨN ĐO N ỆNH CHÍNH LÀ BPTNMT KH C VÀ ĐỢT CẤP BPTNMT KHƠNG RÕ NGUYÊN NHÂN NĂM 2018 4.2.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu Bệnh án bệnh nhân điều trị khoa Nội Tổng Hợp thuộc bệnh viện Quận 2, nhập viện từ ngày 01/1/2018- 30/12/2018, có định sử dụng cefotaxim cho điều trị đợt cấp BPTNMT, m i mã ma_LK ghi nhận hồ sơ bệnh án, m i bệnh nhân có ma_BN d ng để xác định có một, BN có ma_BN có nhiều ma_LK (bệnh án) tƣơng ứng với thời gian điều trị bệnh nhân 42 Phân tích mẫu nghiên cứu có 26 hồ sơ bệnh nhân ta thấy nam giới chiếm t lệ lớn với 24 BN (92%), nữ giới có BN (8%) Về độ tuổi 60 - 64 tuổi chiếm 35% (9 bệnh nhân), 65% (17 bệnh nhân) từ 65-77 tuổi Kết tƣơng đồng với nghiên cứu bệnh nhân mẫu nghiên cứu trung tâm hơ hấp bệnh viện Bạch Mai có đặc điểm đặc trƣng bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT bao gồm bệnh nhân tuổi cao chiếm tỉ lệ lớn, với trung vị 70 tuổi chủ yếu nam giới (89,4%) [12] Điều tƣơng đồng với nghiên cứu Hurst cộng năm 2010 với tuổi trung bình 63 ± tuổi, nam giới chiếm t lệ 65% [15] Trong mẫu nghiên cứu, 18 bệnh nhân (69%) có bệnh mắc kèm, bao gồm bệnh: Nhiễm tr ng đƣờng ruột vi khuẩn khác, lao phổi, sốt xuất huyết, viêm gan, U ác vú, u ác thứ phát phổi, thiếu máu thiếu sắt cƣờng giáp cấp, bệnh đái tháo đƣờng không phụ thuộc insulin, rối loạn chức tiền đình bệnh lí tăng huyết áp rung nh dai dẳng, viêm xoang cấp, viêm phổi vi khuẩn, nhiễm tr ng đƣờng hô hấp dƣới, viêm dày, suy thận, bệnh thận giai đoạn cuối, nhịp tim nhanh đau chƣa đƣợc phân loại phần hác…và BN (31%) khơng có bệnh mắc kèm Trong hi với nghiên cứu đối tƣợng bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai có bệnh mắc èm thƣờng gặp mẫu nghiên cứu tăng huyết áp suy tim đái tháo đƣờng với t lệ lần lƣợt 32,6%, 29,1% 15,5% [12] Bƣớc đầu ghi nhận bệnh đồng mắc bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT giúp đánh giá yếu tố nguy nhƣ mức độ biến chứng nghiệm trọng hi có đợt cấp BPTNMT h ng đƣợc điều trị kịp thời Cần thêm nhiều tài liệu nhƣ nghiên cứu đánh giá tƣơng đồng bệnh đồng mắc t lệ tái phát đợt cấp bệnh nhân mắc BPTNMT Ngoài với nghiên cứu đặc điểm mẫu bệnh nhân bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT đầy đủ, cần đánh giá tồn diện thêm tiêu chí: đặc điểm bệnh nhân (BMI, tình trạng hút thuốc, chức 43 thận thời gian điều trị điểm Charlson) đặc điểm quản lý - điều trị BPTNMT: mức độ nặng đợt cấp BPTNMT, số phác đồ háng sinh để điều trị đợt cấp m i bệnh nhân, thời gian sử dụng háng sinh đợt cấp, thuốc sử dụng để quản l BPTNMT giai đoạn ổn định, tiền sử sử dụng háng sinh v ng 90 ngày trƣớc nhập viện cần đƣợc đƣa vào hảo sát để đánh giá đủ và đặc điểm mẫu Trong suốt thời gian khảo sát tần suất tái phát đợt cấp BPTNMT đợt cấp/năm có 22 BN(85%), có BN (15%) tái phát nhiều đợt cấp/năm BN phải nhập viện sau xuất viện tháng, 01 bệnh nhân nhập viện điều trị đợt cấp sau sáu tháng Theo thống kê trung bình m i năm bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 – đợt cấp/năm Trong bệnh nhân FEV1 (thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) < 40% khoảng 2,3 lần/năm FEV1 > 60% khoảng 1,6 lần/năm [4] Và tƣơng lai với cỡ mẫu lớn đánh giá thêm hoảng thời gian để đợt cấp BPTNMT tái phát lại, từ đánh giá thời gian điều trị cần thiết nhƣ mối liên hệ kháng sinh điều trị tần suất tái phát bệnh nhân, hay thời gian điều trị đợt cấp để đánh giá mức nặng lần tái phát sau Trong 30 bệnh án 26 bệnh nhân thu thập đƣợc kháng sinh cefotaxim đƣợc định từ đầu cho bệnh nhân có chẩn đốn đợt cấp BPTNMT Thời gian điều trị kháng sinh đợt cấp BPTNMT, phụ thuộc vào mức độ đáp ứng bệnh nhân với điều trị, cụ thể háng sinh đƣợc lựa chọn đợt cấp BPTNMT nhƣ tình trạng bệnh l lúc bệnh nhân, để bệnh nhân tuân thủ tốt giảm chi phí điều trị thời gian điều trị kháng sinh tối ƣu ngày Trong liệu ghi nhận đƣợc kết luận ngày bệnh nhân, không ghi nhận đƣợc trạng thái xuất viện, chuyển viện… Tƣơng tự với ngày điều trị bệnh nhân khơng ghi nhận đƣợc tình trạng bệnh nhân: đỡ, 44 khỏi, chuyển biến nặng, không hồi phục Nên việc phạm vi nghiên cứu, liệu h ng đánh giá ết điều trị 30 hồ sơ bệnh án Và tƣơng lại, thực thêm biến số kết nghiên cứu thu thập đầy đủ th ng tin KSĐ cần đƣợc thực trƣớc sử dụng kháng sinh, cần thực lại tình trạng lâm sàng xấu h ng đáp ứng với điều trị sau 72h, việc thực KSĐ sở để đánh giá hƣớng háng sinh điều trị [4] Với hạn chế nhân lực, trang thiết bị xét nghiệm, bảo quản mẫu, thu nhận mẫu bệnh phẩm, kỹ thuật chuyên m n … Khiến cho thời điểm định háng sinh đồ chậm 1-2 ngày so với hƣớng dẫn điều trị Bên cạnh với nguyên nhân khách quan khiến việc thực KSĐ bệnh viện không bắt buộc: kết KSĐ có chậm, định ngày h m trƣớc nhƣng ngày h m sau có ết quả, kết bị nhiễm tạp, mẫu phẩm phải bảo quản qua đêm sau phân lập… Và liệu thu thập đƣợc không ghi nhận kết thực KSĐ Nên đánh giá bệnh nhân có đƣợc định thực KSĐ từ bác s thời gian điều trị bệnh viện, có 24 bệnh án bệnh nhân (80 ) đƣợc định thực háng sinh đồ, có bệnh án bệnh nhân (20 ) h ng đƣợc định háng sinh đồ Cần có đánh giá hách quan chi tiết để giúp việc định KSĐ đƣợc thực thƣờng xun, cho kết nhanh chóng, xác Vẫn cịn nhiền thơng số cần khảo sát nhƣ: đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu (số lần lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn, số lƣợng loại bệnh phẩm đƣờng hô hấp/máu, t lệ loại vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh phẩm đƣờng hô hấp/máu, mức độ nhạy cảm với kháng sinh nguyên vi huẩn phân lập đƣợc phổ biến mẫu nghiên cứu), để đánh giá toàn diện, khách quan việc lựa chọn háng sinh điều trị 45 4.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh Phù hợp định: Với bệnh nhân không thực KSĐ háng sinh đƣợc đánh giá ph hợp phần dựa định kháng sinh chẩn đốn điều trị có bệnh án bệnh nhân (20%) Những bệnh nhân tiến hành KSĐ thời điểm bắt đầu sau hi điều trị đƣợc 1-2 ngày giới hạn liệu nên không ghi nhận đƣợc đánh giá ết KSĐ để thể phù hợp khánh sinh vi khuẩn phân lập đƣợc, nên mức đánh giá h ng rõ cho có 24 bệnh án bệnh nhân (80%) Về liều 24h: có 25 bệnh án bệnh nhân (83%) đợt cấp bệnh phối tắc nghẽn mạn tính đƣợc sử dụng kháng sinh phù hợp liều với hƣớng dẫn liều sử dụng điều trị, bệnh án bệnh nhân (17%) sử dụng liều háng sinh cao liều đƣợc khuyến cáo Việc lựa chọn mức liều cao liều khuyến cáo đến từ kinh nghiệm, thói quen sử dụng bác s hi đánh giá tình trạng bệnh nhân, mức độ đề kháng kháng sinh bệnh nhân, cần ghi nhận thêm kháng sinh đợt tái phát BPTNMT trƣớc bệnh nhân đƣợc định kháng sinh nào, thời gian điều trị Sử dụng liều cao liều khuyến cáo dẫn đến tình trạng q liều, gây biến cố bất lợi bệnh nhân, gây kháng thuốc làm tăng chi phí điều trị Khoảng cách đƣa liều: 23 bệnh án bệnh nhân (77%) có số lần sử dụng kháng sinh phù hợp tức khuyến cáo điều trị, bệnh án (17%) bệnh nhân có số lần tiêm kháng sinh/ngày nhiều số lần khuyến cáo tức khoảng cách đƣa liều ngắn liều khuyến cáo bệnh án (7%) bệnh nhân có số lần tiêm huyến cáo ngh a hoảng cách liều dài huyến cáo Khoảng cách đƣa liều dài làm cho có thời điểm nồng độ thuốc huyết h ng đủ để có tác dụng, hiệu điều trị h ng đạt đƣợc Trên thực tế, khoảng cách đƣa liều phụ thuộc nhiều vào thời gian tiêm điều dƣỡng việc xác định thời điểm đƣa thuốc ngày tính 46 tốn liều lƣợng cho m i lần dùng điều quan trọng để đảm bảo trì nồng độ đạt hiệu điều trị cho bệnh nhân , Hồ sơ bệnh án ghi nhận bệnh nhân điều trị nội viện với Cefotaxim đƣợc sử dụng nghiên cứu có đƣờng dùng tiêm/truyền t nh mạch, phù hợp với mục cách dùng háng sinh cho đợt điều trị cấp tính Cần thêm liệu đánh giá chức thận bệnh nhân trƣớc sau nghiên cứu để đánh giá ADE háng sinh đƣợc sử dụng nhóm bệnh nhân Và cần làm rõ đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu (số lần thay đổi phác đồ kháng sinh bệnh nhân trình điều trị, phác đồ háng sinh đƣợc sử dụng: phác đồ ban đầu phác đồ thay thế, thời điểm thay đổi phác đồ kháng sinh thời điểm có kết háng sinh đồ, lý thay đổi phác đồ dựa phân độ mức nặng đợt cấp BPTNMT), hay việc hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức gan/thận bệnh nhân, đƣờng sử dụng kháng sinh, 4.3 BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 4.3.1 Phƣơng pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Có nhiều phƣơng pháp để định lƣợng háng sinh nhƣ dựa tổng số đơn ê tổng chi phí, tổng số gam kháng sinh sử dụng phƣơng pháp đơn giản nhƣng lại mắc hạn chế việc so sánh lƣợng sử dụng đơn vị khác nhau, giai đoạn hác Phƣơng pháp định lƣợng kháng sinh dựa liều DDD khắc phục đƣợc hạn chế Việc tính tốn DDD/100 cho m i háng sinh đƣợc thực với công thức qua phần mềm Microsoft Excel 365 có thức sử dụng đơn giản, kết lại cho phép so sánh lƣợng sử dụng hoạt chất, nhóm hoạt chất, khoa khác bệnh viện giai đoạn thời gian hác chúng tơi chọn phƣơng pháp sử dụng liều DDD để đánh giá định lƣợng kháng sinh Tuy nhiên, sử dụng liều DDD gặp sai số hi định lƣợng háng sinh đối 47 tƣợng trẻ em bệnh nhân suy giảm chức thận chủ yếu đại diện cho liều dùng trung bình ngƣời lớn với chức thận bình thƣờng Trong khn khổ đề tài này, sơ liệu để khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh năm 2018 bệnh viện Quận mà thu thập số liệu tổng chƣa đủ kiện để loại trừ trƣờng hợp bệnh nhân nhi hay bệnh nhân có suy giảm chức thận 4.3.2 Phƣơng pháp đánh giá sử dụng kháng sinh Để thiết kế nghiên cứu đánh giá sử dụng háng sinh (phƣơng pháp định tính) có hƣớng: hồi cứu, tiến cứu cắt ngang nhƣ trình bày phần tổng quan Với hƣớng hồi cứu ngƣời nghiên cứu thu thập liệu có sẵn, nhƣng gặp trƣờng hợp thiếu thông tin cần thiết cho mẫu đánh giá dẫn đến kết nghiên cứu h ng đƣợc toàn diện h ng đạt đƣợc mục tiêu đề ra, ví dụ: lý sử dụng thuốc thay thuốc h ng đƣợc ghi bệnh án, chẩn đoán h ng ghi rõ vị trí nhiễm khuẩn, xét nghiệm cận lâm sàng diễn biến triệu chứng lâm sàng h ng đầy đủ … gây hó hăn cho việc đánh giá hiệu điều trị nhƣ việc ghi nhận ADE (Adverse drug event – biến cố bất lợi thuốc) Với hƣớng tiến cứu, nghiên cứu trực tiếp quan sát đƣợc trình sử dụng thuốc bệnh nhân, chủ động thu thập thông tin, việc đánh giá mang tính xác, chặt chẽ nhiên việc thu thập th ng tin thƣờng tốn công sức ngƣời nghiên cứu tác động vào việc dùng thuốc bệnh nhân nên kết thu đƣợc khơng khách quan Quan sát tình hình sử dụng nhóm kháng sinh bệnh viện, chúng tơi thấy khơng có xu hƣớng sử dụng rõ ràng đồng thời khả tiến hành đề tài có hạn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu cắt ngang để đánh giá tình hình sử dụng nhóm háng sinh đƣợc sử dụng nhiều thời điểm nghiên cứu Dữ liệu thu thập dựa bệnh án bệnh nhân viện nên nghiên cứu gặp phải số hạn chế thu thập thơng tin hƣớng hồi cứu nhƣ trình 48 bày Công cụ sử dụng để đánh giá sử dụng kháng sinh nghiên cứu tiêu chí xây dựng dựa quy trình DUE, dựa tài liệu tham khảo đƣợc sử dụng nhiều giới, nhiên tiêu chí xây dựng có hạn chế định Theo quy trình DUE, hội đồng đánh giá sử dụng thuốc phải bao gồm dƣợc s lâm sàng, bác s lâm sàng điều dƣỡng điều phối viên đồng thời, tiêu chí phải đƣợc đánh giá hội đồng chuyên gia nhƣng điều kiện thời gian nhân lực, tiêu chí chúng t i chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu Đâu c n nhiều thông tin mà hồ sơ bệnh nhân mà thực theo hƣớng hồi cứu thu thập hết đƣợc: đơn thuốc sử dụng trƣớc x t nghiệm sinh hóa đánh giá chức gan thận, hay kết phân lập háng sinh đồ 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Về đề tài hoàn thành mục tiêu đề Mục tiêu 1: Mô tả cấu kháng sinh tiêu thụ bệnh viện Quận TP.HCM năm 2018: - Trong thời gian hảo sát có 176 hoản mục thuốc háng sinh nhóm beta-lactam có số hoản mục cao 92 chiếm t lệ 52 hoản mục háng sinh chiếm giá trị lớn 14,825,516,816 VNĐ chiếm 67.8 tổng GTSD - Thuốc háng sinh sản xuất nƣớc nhập hẩu có số hoản mục gần tƣơng đƣơng nhiên GTSD nhóm nhập hẩu chiếm t lệ cao - Kháng sinh sử dụng chủ yếu bệnh viện theo đƣờng d ng uống sau tiêm - Thuốc đơn chất háng sinh đƣợc lựa chọn sử dụng phổ biến - Nội trú có giá trị sử dụng háng sinh lớn Ngoại trú việc dụng đa dạng có nhiều hoản mục Kháng sinh Cefotaxim có số DDD/100 ngày giƣờng cao Khoa nội tổng hợp, nên tiếp tục đƣợc lựa chọn phân tích sâu mục tiêu Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng Cefotaxim cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Quận TPHCM năm 2018: 50 - Đặc điểm nhân chủng học: sau q trình sàng lọc có 26 bệnh nhân (30 hồ sơ bệnh án) thỏa tiêu chí lựa chọn: có tuổi 60-77, số lƣợng bệnh nhân nam nhiều bệnh nhân nữ, 2/3 bệnh nhân có bệnh : tăng huyết áp đái tháo đƣờng rung nh u sơ viêm nhiễm, lao phổi … Thời gian điều trị kháng sinh 1- ngày điều trị Đa số bệnh nhân đƣợc định thực háng sinh đồ lúc điều trị Có bệnh nhân tái lại đợt cấp BPTNMT thời gian nghiên cứu - Liều 24h khoảng liều phù hợp với khuyến cáo Xét đƣờng dùng kháng sinh Cefotaxim đƣợc định 30 hồ sơ bệnh án tiêm, truyền t nh mạch phù hợp với định hƣớng dẫn sử dụng thuốc, khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân có BPTNMT hác đợt cấp cấp BPTNMT Liều DDD/100 Cefotaxim nhóm bệnh nhân 171,75 DDD/100 Kháng sinh Cefotaxim đƣợc lựa chon sử dụng phù hợp cho bệnh nhân [4] KIẾN NGHỊ Đề tài nghiên cứu xin đƣa kiến nghị nhƣ sau: - Việc sử dụng háng sinh cần đƣợc cân nhắc thận trọng để đảm bảo tính ph hợp định hiệu điều trị nên thực háng sinh đồ trƣớc hi định háng sinh điều trị sau để đánh giá hiệu điều trị ết cần đƣợc ghi nhận lại rõ ràng hồ sơ lƣu trữ bệnh nhân - Tiếp tục có nghiên cứu sâu tồn diện thực tế sử dụng háng sinh đánh giá tiêu chí an tồn (ADE x t nghiệm chức quan: gan thận … x t nghiệm sinh hóa), nhƣ phân tích xu hƣớng sử dụng háng sinh rõ giai đoạn tạo 51 tiền đề cho việc xây dựng hƣớng dẫn sử dụng háng sinh ph hợp với tình hình bệnh viện - Phần mềm quản l bệnh viện cần cải thiện để nh m hƣớng đến Bệnh án điện tử hi truy xuất số liệu phục vụ cho c ng tác báo cáo hay nghiên cứu đƣợc thuận lợi nhanh chóng 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT [1] Bộ, Y tế (2016), Hướng dẫn quản lí sử dụng kháng sinh bệnh viện, Ban hành theo định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 [2] Bộ, Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Ban hành theo định số 708/QĐ-BYT ngày tháng năm 2015 Nhà xuất Y Học Hà Nội [3] Bộ, Y tế (2013) "Th ng tƣ 21/TT-BYT" [4] Bộ, Y tế (2018), Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Ban hành theo định số 4562/QĐ- BYT, NXB Y Học, Hà Nội [5] Dung, Hồng Thị Kim (2015), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014", Tạp chí Dược học [6] GARP, Việt Nam (2009), "Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009", Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford [7] Hoàng, Thị Kim Huyền et al (2014) Dƣợc lâm sàng: nguyên l sử dụng thuốc điều trị, Các nguyên lý dược lâm sàng, Y học (Hà Nội) [8] Hùng, Nguyễn Việt (2019), "Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc sử dụng háng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa hoa tỉnh Điện Biên" [9] Hƣơng Nguyễn Thị Thanh et al (2016), "Phân tích thực trạng ê đơn ceftriaxon điều trị nội trú Bệnh viện đa hoa tỉnh Hƣng Yên năm 2016", Tạp chí Dược học 59 (3), pp 86-88 [10] ƣơng Nguyễn Thị Hiền (2012), "Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011", Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội [11] Trung, Nguyễn Xuân (2017), "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện quân y 354 năm 2017" [12] Tuyến, Nguyễn Thị (2018), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem bệnh viện Bạch Mai" TÀI LIỆU TIẾNG ANH [13] El Moussaoui, Rachida et al (2008), "Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies", Thorax 63 (5), pp 415-422 [14] Gould, Ian M et al (2005), Antibiotic policies: theory and practice, Springer [15] Hurst, John R et al (2010), "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease", New England Journal of Medicine 363 (12), pp 1128-1138 [16] Kim, So Hyun et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrobial agents and chemotherapy 56 (3), pp 1418-1426 [17] Minh, Nguyễn Thu et al (2020), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trung tâm Hơ hấp, Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Dược học 59 (10), pp 03-08 [18] Miravitlles, M et al (2001), "Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis", European Respiratory Journal 17 (5), pp 928-933 [19] Rodriguez-Roisin, Roberto et al (2017), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20th anniversary: a brief history of time, Eur Respiratory Soc [20] Thu, Truong Anh et al (2012), "Antibiotic use in Vietnamese hospitals: a multicenter point-prevalence study", American journal of infection control 40 (9), pp 840-844 [21] Vollenweider, Daniela J et al (2012), "Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease", Cochrane Database of Systematic Reviews(12) WEBSITE [22] Medicines, Agency European (2017), Antimicrobial resistance, ngày truy cập [23] WHO collaborating centre WHO collaborating centre for Drug Statistics Methodology, ngày truy cập PHỤ LỤC PHIẾU TÓM TẮT BỆNH ÁN NỘI TRÚ Mã lƣu trữ hồ sơ bệnh án: Khoa: PHIẾU TÓM TẮT BỆNH ÁN NỘI TRÚ I Thông tin bệnh nhân Họ tên: ………………… Tuổi: ……… Cân nặng: …… g Giới tính:  Nam  Nữ Địa chỉ: ………………… ……………………… ………………… Ngày vào viện: ………… Lý vào viện: ………………………………………………… Ngày viện:………………… Chẩn đốn: e) Bệnh : ……………………………… f) Bệnh mắc èm: ………………………… II Thông tin sử dụng kháng sinh: TT Tên thuốc, hàm lƣợng đƣờng dùng Liều Thời gian Kháng sinh đồ ƣu ... kháng sinh bệnh viện Quận TPHCM năm 20 18 với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: M tả cấu háng sinh tiêu thụ bệnh viện Quận TPHCM năm 20 18 Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng cefotaxim cho bệnh nhân... liệu 2. 1 .2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Mục tiêu 1: Thời gian 1/1 /20 18 - 31/ 12/ 2018 Bệnh viện Quận - Mục tiêu 2: Thời gian 1/1 /20 18 - 30/ 12/ 2018 Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Quận 18 2. 2 PHƢƠNG... Điện Biên giai đoạn 20 15 -20 18 cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh toàn bệnh viện có xu hƣớng tăng qua năm riêng năm 20 18 mức tiêu thụ tăng 27 so với năm 20 15 lƣợng tiêu thụ kháng sinh trung bình 78,6