nghiên cứu tỷ số albumincreatinin niệu trong chẩn đoán sớm biến chứng thận ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện hữu nghị việt xô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ÁNH NGHIÊN CỨU TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT - XÔ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ÁNH NGHIÊN CỨU TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT - XÔ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH MÃ SỐ: 8720208 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Đào Thị Mai Anh TS BS Lê Hồng Công HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Để thực hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, nhận đƣợc hỗ trợ, giúp đỡ, quan tâm động viên nhiều cá nhân tập thể Bằng biết ơn kính trọng, trƣớc tiên tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ mơn Hóa sinh Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Đào Thị Mai Anh TS.BS Lê Hồng Công giảng viên Bộ mơn Hóa sinh Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội - ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn khoa học, thầy cô ln quan tâm, động viên tận tình bảo, hƣớng dẫn tơi suốt q trình thực đề tài nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn BS.Hồ Viết Vinh - Trƣởng ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe Trung ƣơng tồn thể Bác sỹ khám bệnh, anh chị khoa xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Bên cạnh giúp đỡ gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln sát bên tơi động viên, khích lệ tạo điều kiện tốt cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Nhân dịp này, xin phép đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành đến ngƣời thân yêu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nguyễn Thị Ánh i MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 1.1.5 Yếu tố nguy gây bệnh tăng huyết áp 1.1.6 Biến chứng THA: 10 1.2 BIẾN CHỨNG THẬN DO TĂNG HUYẾT ÁP 11 1.2.1 Dịch tễ 11 1.2.2 Cơ chế tổn thƣơng thận tăng huyết áp 12 1.2.3 Hậu 13 1.2.4 Chẩn đoán 15 1.2.5 Điều trị 16 1.3 CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH THƢỜNG DÙNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN 19 1.3.1 Albumin niệu 19 1.3.2 Creatinin máu 19 1.3.3 Cystatin C máu 20 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM: 21 1.4.1 Tình hình nghiên cứu tỷ số albumin/creatinin giới 21 1.4.2 Tình hình nghiên cứu tỷ số albumin/creatinin Việt Nam 22 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 24 ii 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 24 2.2.2 Xử lý số liệu 30 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: 30 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 31 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên cứu 31 3.1.2 Đặc điểm BMI nhóm nghiên cứu 33 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KHÁC CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 33 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo phân độ tăng huyết áp 34 3.2.3 Một số thói quen, lối sống bệnh nhân có liên quan đến tăng huyết áp 35 3.3 KẾT QUẢ KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN 36 3.3.1 ACR nhóm tăng huyết áp nhóm chứng 36 3.3.2 ACR theo tuổi nhóm THA 37 3.3.3 ACR với thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân 37 3.3.4 ACR với BMI 38 3.4 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ MỐI TƢƠNG QUAN CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU VỚI PHÂN ĐỘ HUYẾT ÁP VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN 38 3.4.1 Tƣơng quan ACR với phân độ tăng huyết áp 38 3.4.2 Tƣơng quan ACR MLCT 40 CHƢƠNG BÀN LUẬN 42 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU: 42 4.1.1 Về tƣơng đồng nhóm thử nhóm chứng 42 4.1.2 Về số đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp nhóm nghiên cứu 42 4.2 VỀ KẾT QUẢ KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/ CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN 44 4.2.1 Về giá trị ACR nhóm tăng huyết áp nhóm chứng 44 iii 4.2.2 Về yếu tố ảnh hƣởng đến nguy gây biến chứng thận tăng huyết áp 45 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ MỐI TƢƠNG QUAN CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU VỚI PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN 47 4.3.1 Tƣơng quan tỷ số albumin/creatinin niệu với phân độ tăng huyết áp 47 4.3.2 Tƣơng quan tỷ số albumin/creatinin niệu với mức lọc cầu thận 47 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO: PHỤ LỤC: iv DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACR : Albumin/Creatinin ratio Tỷ số Albumin/Creatinin BMI : Body Mass Index số khối thể ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HDL – C : LDL – C : MAU : Microalbuminuria Albumin niệu vi thể MLCT : Mức lọc cầu thận THA : Tăng huyết áp JNC : Joint National Committee Ủy ban quốc gia High Density Lipoprotein - Cholesterol Lipoprotein có Cholesterol tỷ trọng cao Low Density Lipoprotein - Cholesterol Lipoprotein có Cholesterol tỷ trọng thấp Hiệp hội tăng huyết áp Châu European Society of ESH/ESC : Hypertension/ European Âu/ Hội tim mạch Châu Âu Society of Cardiology Hội Tăng huyết áp quốc tế International Society of ISH : WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới ESRD : End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối ACEI : ARB : Angiotensin Receptor Blocker Chẹn thụ thể angiotesin CCB : calcium channel blocker Chẹn kênh calci Hypertension Angiotensin-converting Ức enzyme inhibitors angiotensin v chế men chuyển DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp Bảng 1.2 Các ngƣỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận THA [33] 16 Bảng 1.5 Một số nhóm thuốc điều trị biến chứng thận tăng huyết áp 18 Bảng 2.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận [35] 28 Bảng 2.2.Phân loại BMI [34] 30 Bảng 3.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới 31 Bảng 3.2 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi 31 Bảng 3.3 Phân bố nhóm nghiên cứu theo BMI 33 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 34 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh tăng huyết áp 34 Bảng 3.6 Một số thói quen, lối sống bệnh nhân liên quan đến tăng huyết áp 35 Bảng 3.7 So sánh ACR trung bình nhóm thử nhóm chứng 36 Bảng 3.8 ACR nhóm tăng huyết áp nhóm chứng 36 Bảng 3.9 ACR theo tuổi nhóm THA 37 Bảng 3.10 ACR với thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân 37 Bảng 3.11 ACR với BMI nhóm bệnh nhân 38 Bảng 3.12 Tƣơng quan tỷ số albumin/creatinin niệu với phân độ tăng huyết áp39 Bảng 3.13 Mức lọc cầu thận bệnh nhân 40 Bảng 3.14 Tƣơng quan ACR MLCT 41 vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bản đồ giới cho thấy khu vực tăng huyết áp [26] Hình 1.2 Phác đồ chẩn đốn tăng huyết áp theo kỹ thuật đo huyết áp Hình1.3 Biến chứng thận THA [43] 13 Hình1.4 Hƣớng dẫn điều trị huyết áp bệnh nhân bệnh thận tăng huyết áp 17 Hình 3.1 Độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 32 vii ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh tim mạch phổ biến chiếm tỷ lệ lớn tất trƣờng hợp tử vong tim mạch toàn giới Theo nghiên cứu Giáo sƣ Majid Ezzati năm 2015 phân tích tổng hợp 1479 nghiên cứu từ 90 quốc gia, số ngƣời giới bị tăng huyết áp lên tới 1,13 tỷ ngƣời Trong số đó, tỷ lệ ngƣời trƣởng thành bị THA chiếm phần lớn Châu Á, khoảng 226 triệu ngƣời Trung Quốc 200 triệu ngƣời Ấn Độ [26] Số bệnh nhân sống nƣớc có thu nhập thấp trung bình đơng gấp lần quốc gia có thu nhập cao [26] Số lƣợng ngƣời lớn bị tăng huyết áp vào năm 2025 đƣợc dự đoán tăng lên tổng số 1,56 tỷ ngƣời [28] Tỷ lệ tăng huyết áp tăng cao theo tuổi, phần ngƣời 65 tuổi bị tăng huyết áp Khảo sát kiểm tra sức khỏe dinh dƣỡng quốc gia lần thứ ba (NHANES III) Hoa Kỳ cho thấy gần 80% ngƣời từ 50 tuổi trở lên bị tăng huyết áp [13] Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm (tai biến mạch máu não, suy tim, tổn thƣơng đáy mắt, thận) Biến chứng thận THA có tỷ lệ cao, chiếm tới 30% bệnh nhân chạy thận Mỹ 13 % bệnh nhân Châu Âu [33] Đây biến chứng nghiêm trọng ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống bệnh nhân Phát theo dõi biến chứng thận THA, thế, có ý nghĩa quan trọng y học mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc chẩn đoán theo dõi biến chứng thận tăng huyết áp cịn hạn chế gặp nhiều khó khăn biểu lâm sàng gần nhƣ giống bệnh nhân mắc bệnh thận tiêu chuẩn chẩn đốn biến chứng thận THA khơng đƣợc xác định xác Tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR) nƣớc tiểu ngẫu nhiên phƣơng pháp thuận tiện đƣợc khuyến nghị để phát biến chứng thận [21] Trên giới có nhiều nghiên cứu tỷ số ACR để chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đƣờng ACR dấu hiệu tổn thƣơng thận bệnh nhân tăng huyết áp Vì vậy, Khuyến cáo chẩn 4.1.2.1 Về tuổi giới Về tuổi, độ tuổi trung bình nghiên cứu 71± 11 So với nghiên cứu khác giới, bệnh nhân chúng tơi có tuổi cao Ví dụ nhƣ nghiên cứu Francesca Viazzi, bệnh nhân có tuổi trung bình 56 ± [19] Lý nghiên cứu khác thƣờng đƣợc nghiên cứu cộng đồng, nghiên cứu đƣợc tiến hành Bệnh viện Hữu Nghị, nơi điều trị cho cán nghỉ hƣu Ở Việt Nam nghiên cứu Vƣơng Thị Ngọc Diên nghiên cứu viện Lão khoa Trung ƣơng nên có độ tuổi tƣơng đồng [5] Mặc dù có khác biệt độ tuổi trung bình đặc thù địa điểm tiến hành nghiên cứu Sự phân bố bệnh nhân tăng huyết áp theo độ tuổi tƣơng đồng với nghiên cứu khác bệnh nhân tăng huyết áp tập trung độ tuổi từ 60-80 [10] Về giới, số 115 bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh nhân nữ 111 bệnh nhân nam Trên giới, tỷ lệ tăng huyết áp nam lớn nữ nhóm tuổi đến 45 tuổi Tỷ lệ nhóm 45 – 61 tuổi, đặc biệt lứa tuổi > 64 tuổi tỷ lệ tăng huyết áp nữ cao nam [26] Ở Việt Nam, nghiên cứu Vƣơng Thị Ngọc Diên viện Lão khoa Trung ƣơng, nơi tập trung nhiều bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ nam nữ tăng huyết áp tƣơng tự nhƣ giới (nam 41,2% nữ 58,8%) [5] Sự khác biệt nghiên cứu bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện chuyên điều trị cho cán lão thành cách mạng cán lãnh đạo cấp cao, vậy, chủ yếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn khám chữa bệnh bệnh viện nam giới Về thời gian mắc bệnh, đặc thù bệnh viện dành cho đối tƣợng nghỉ hƣu nên bệnh nhân nhóm nghiên cứu phần lớn có thời gian mắc bệnh kéo dài (>5 năm) 48 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 11-20 năm chiếm tỉ lệ cao (41.7% tổng số bệnh nhân) Và đặc biệt là, có 21 bệnh nhân mắc bệnh 20 năm (18.3%) So với kết Vƣơng Thị Ngọc Diên, 43 thời gian mắc bệnh dƣới 10 năm 57,1% [5] Nghiên cứu Francesca Viazzi thời gian mắc bệnh trung bình nhóm nghiên cứu 11,8 năm [18] Nhƣ vậy, bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có thời gian mắc bệnh dài Nguyên nhân kết Phịng chăm sóc sức khỏe Trung ƣơng – Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh nhân đƣợc thăm khám định kỳ theo dõi sức khỏe thƣờng xuyên nên bệnh nhân đƣợc phát sớm điều trị tích cực nên mức độ huyết áp đƣợc kiểm soát tốt Kết bảng 3.5 cho thấy thời điểm khám, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ (28,7%) cao tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp trung bình (3,5%) Tỷ lệ bệnh nhân huyết áp bình thƣờng cao 40% tổng số bệnh nhân Hơn nữa, bệnh nhân có ý thức tốt nên có lối sống, thói quen lành mạnh thể trạng (BMI) chủ yếu mức bình thƣờng thừa cân nên hạn chế đƣợc yếu tố nguy ảnh hƣởng đến tình trạng bệnh lý 4.2 VỀ KẾT QUẢ KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/ CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN 4.2.1 Về giá trị ACR nhóm tăng huyết áp nhóm chứng ACR biểu sớm tổn thƣơng thận, phản ánh thời kỳ tăng lƣu lƣợng dòng huyết tƣơng qua thận tăng áp lực mao mạch cầu thận ACR phản ánh mức độ tổn thƣơng mạch máu nhỏ mao mạch quan khác Khi có microalbumin niệu, mạch máu qua giai đoạn dày thành mạch máu thích nghi đến giai đoạn tổn thƣơng hyalin hóa, hoại tử lớp áo giữa, tăng tính thấm thành mạch Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy, ACR nhóm tăng huyết áp cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Kết phù hợp với lý thuyết Y văn biến chứng thận tăng huyết áp nguyên nhân thứ bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) sau đái tháo đƣờng [33] Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp phát triển biến chứng thận nhẹ đến trung bình Nguyên nhân 44 tăng huyết áp gây tích tụ hyaline đƣợc gọi hyalinosis, đƣợc đặc trƣng tế bào cơ, thành mạch nhỏ trở nên mở rộng có lợi cho thấm nội mơ di chuyển huyết tƣơng protein vào môi trƣờng Bên cạnh đó, bị tăng huyết áp, tác động máu lên thành mạch, hệ thống renin- angiotensin – aldosterone mơ đƣợc kích hoạt, sản xuất cytokine gây viêm tăng lên, mạch thận, cầu thận mô kẽ thận bị tổn thƣơng Trong nghiên cứu Tylicki Rutkowski quan sát thấy bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát không đƣợc điều trị, dấu hiệu tổn thƣơng ống thận tăng lên [32] 4.2.2 Về yếu tố ảnh hƣởng đến nguy gây biến chứng thận tăng huyết áp Các yếu tố nguy gây biến chứng thận tăng huyết áp bao gồm tuổi già, huyết áp từ trung bình đến nặng đƣợc kiểm soát rối loạn thận khác (ví dụ, bệnh thận đái tháo đƣờng) tính nhạy cảm di truyền Trong điều kiện nghiên cứu tại, khảo sát đƣợc yếu tố tuổi kiểm soát huyết áp Về tuổi, kết nghiên cứu cho thấy xu hƣớng rõ ràng mối liên quan tuổi tỷ lệ ACR Tuổi cao tỷ lệ ACR xuất nhiều tăng dần: nhóm < 60 tuổi thấp (13,3%); nhóm 60-70 tuổi 22,73%, nhóm 71-80 tuổi 37% nhóm > 80 tuổi 42,85% Nghiên cứu Bùi Trọng Đại (2008) 105 đối tƣợng bệnh nhân nam tăng huyết áp nguyên phát cho kết tỷ lệ microalbumin niệu tăng dần theo tuổi Nghiên cứu Francesca Viazzi cho kết có tƣơng quan thuận ACR với tuổi (r= 0,09; p= 0,006) [19] Ở ngƣời cao tuổi, chức quan bị suy giảm có thận, khả lọc cầu thận giảm, lƣu lƣợng máu thận không đủ, Do đó, ngƣời cao tuổi có nguy cao tiến triển biến chứng thận nhanh Bên cạnh yếu tố tuổi tác thời gian mắc bệnh tăng huyết áp yếu tố nguy gây biến chứng quan đích Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp dài nguy biến chứng quan đích cao Kết nghiên 45 cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu năm có tỷ lệ ACR cao Tỷ lệ ACR nhóm dƣới 10 năm 19,6%, 20 lên 42,9% Tác giả Vƣơng Thị Ngọc Diên cho kết tƣơng tự, tỷ lệ microalbumin niệu nhóm mắc bệnh dƣới 10 năm 15,4% lên tới 43,6% nhóm mắc bệnh 10 năm trở lên Trong nhóm nghiên cứu Bigazzi et al [14] cơng bố báo cáo 141 bệnh nhân, cho ACR lúc ban đầu có liên quan đến suy giảm chức thận nhiều năm Giai đoạn đầu tăng huyết áp thấy tăng lƣu lƣợng dòng huyết tƣơng qua thận tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận, làm xuất microalbumin niệu Chức thận dần huyết áp tăng thời gian kéo dài Khi tổn thƣơng đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuất macroalbumin niệu dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm dần dẫn tới suy thận Xơ hóa cầu thận đƣợc quan sát thấy bệnh nhân bị tăng huyết áp nhiều năm Nhƣ vậy, nguy mắc biến chứng thận bệnh nhân tăng huyết áp tăng đặn theo tuổi thời gian tăng huyết áp Về số khối thể BMI, theo phân loại Tổ chức Y tế giới cho ngƣời Châu Á, BMI từ 23 đến 25 đƣợc coi thừa cân, BMI 25 đƣợc coi béo phì Béo phì làm tăng nguy bị biến chứng thận bệnh nhân tăng huyết áp Béo phì gây tăng tái hấp thu natri ống thận, dẫn đến giãn mạch thận tăng mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận tăng tăng huyết áp có xu hƣớng trả lại việc cung cấp natri clorua mức bình thƣờng đối mặt với tái hấp thu vịng lặp giúp khơi phục cân natri Tuy nhiên, chế bù dẫn đến tăng sức căng thành cầu thận phì đại cầu thận dẫn đến tổn thƣơng thận, xơ cứng cầu thận Kết nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên quan BMI ACR Vƣơng Thị Ngọc Diên cho kết tƣơng tự Có thể nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có BMI chủ yếu mức bình thƣờng thừa cân nên chƣa thấy đƣợc liên quan 46 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ MỐI TƢƠNG QUAN CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU VỚI PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN 4.3.1 Tƣơng quan tỷ số albumin/creatinin niệu với phân độ tăng huyết áp Tăng huyết áp tâm thu loại tăng huyết áp phổ biến ngƣời từ 50 tuổi trở lên phát triển sau thời gian dài tăng huyết áp tâm thutâm trƣơng không điều trị Sự gia tăng huyết áp theo tuổi chủ yếu liên quan đến thay đổi cấu trúc động mạch đặc biệt với độ cứng động mạch lớn Ở ngƣời cao tuổi, yếu tố dự báo nguy mạnh tăng huyết áp giảm tâm trƣơng tăng huyết áp tâm thu Mức độ tăng huyết áp, đặc biệt huyết áp tâm thu đƣợc số tác giả đề cập tới số nghiên cứu nhƣ yếu tố nguy biến chứng thận Nghiên cứu Perry cộng chứng minh mối liên hệ mật thiết huyết áp nguy mắc biến chứng thận nghiên cứu theo dõi 15 năm họ khoảng 12.000 ngƣời tăng huyết áp nhiều trung tâm Cựu chiến binh Hoa Kỳ Huyết áp tâm thu liên quan đến tăng nguy phát triển biến chứng thận Kiểm soát huyết áp yếu tố nguy rõ ràng cho tiến triển biến chứng thận Hạ huyết áp tâm thu liên quan đến việc giảm nguy mắc biến chứng thận Cụ thể, tỷ lệ nguy phát triển biến chứng thận 2,8 với huyết áp tâm thu trƣớc điều trị 166- 180 mmHg 7,6 với huyết áp tâm thu > 180mmHg Khi giảm huyết áp tâm thu 2- 15mmHg nguy 0,65 giảm huyết áp tâm thu > 20 mmHg nguy 0,39 [38] Trong nghiên cứu chúng tơi chƣa tìm thấy tƣơng quan ACR với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng Có thể bệnh nhân chúng tơi đƣợc theo dõi điều trị tốt nên huyết áp đƣợc kiểm soát 4.3.2 Tƣơng quan tỷ số albumin/creatinin niệu với mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận số quan trọng để đánh giá chức làm việc thận Nếu mức lọc cầu thận thấp cho thấy thận làm việc khơng tốt, có dấu hiệu 47 bị suy thận Có giai đoạn bệnh suy thận Ở ngƣời lớn, GFR lớn 90 cho thấy thận hoạt động tốt Suy thận giai đoạn 1, mức lọc cầu thận cao nhƣng thận bắt đầu có tổn thƣơng Triệu chứng có protein nƣớc tiểu tổn thƣơng thực thể thận Khi GFR xuống dƣới 60 thời gian tháng dấu hiệu bệnh thận giai đoạn 2, Trong nghiên cứu 17.794 bệnh nhân, nhà điều tra ƣớc tính tỷ lệ mắc chung bệnh thận mạn 20% Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ngƣời huyết áp bình thƣờng 13,4% Agarwal ƣớc tính tỷ lệ mắc bệnh thận mạn khác biệt rõ rệt nghiên cứu bao gồm ngƣời mắc bệnh thận giai đoạn cao [38] Nghiên cứu chƣa tìm thấy mối liên hệ ACR mức lọc cầu thận Có thể nghiên cứu đa phần bệnh nhân thuộc mức lọc cầu thận giai đoạn 1,2,3 nên tỷ lệ mắc bệnh thận chƣa rõ rệt Ngồi ra, nhóm nghiên cứu chúng tơi đa phần bệnh nhân cao tuổi nên mức lọc cầu thận giảm dần theo tuổi albumin bình thƣờng 48 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 115 bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc định làm xét nghiệm Albumin Creatinin khoa Hóa sinh Bệnh viện Hữu Nghị thời gian tháng 8/2018 đến tháng 12/2018, đƣa số kết luận sau: GIÁ TRỊ CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN - Giá trị ACR bệnh nhân tăng huyết áp cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng p = 0,001 < 0,05 - Tuổi thời gian mắc bệnh liên quan tuyến tính đến tỷ lệ xuất ACR, xu hƣớng có ý nghĩa thống kê (với p lần lƣợt = 0,035 0,039 ) Trong nghiên cứu chúng tôi, BMI yếu tố làm tăng tỷ lệ xuất ACR TƢƠNG QUAN CỦA TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU VỚI TRỊ SỐ HUYẾT ÁP VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN - Chúng chƣa tìm thấy tƣơng quan ACR với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng (p > 0,05) - Trên đối tƣợng bệnh nhân nghiên cứu (chủ yếu suy giảm mức lọc cầu thận nhẹ trung bình) chúng tơi chƣa tìm thấy tƣơng quan giá trị ACR với mức lọc cầu thận (p> 0,05) 49 KIẾN NGHỊ Để đề tài đƣợc hoàn thiện hơn, xin đƣa kiến nghị sau: - Trên bệnh nhân tăng huyết áp có biến chứng thận đánh giá ảnh hƣởng nhóm thuốc với ACR để kiểm sốt tốt tình trạng bệnh cho bệnh nhân 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tiếng Việt Bộ Y tế (2010), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị THA, Quyết định số 3192/QĐ- BYT Bộ Y tế (2014), Báo cáo tổng quan chung ngành y tế, NXB Y học, tr 207 211 Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II (2016), Tạp chí y học thực hành, d3378 Hà Thị Hồng Cẩm (2013), Nghiên cứu giá trị số albumin/ creatinin nƣớc tiểu chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2, Tạp chí Hội nghị Hội ĐTĐ Nội tiết TP Hồ Chí Minh mở rộng lần VII , tr 72 - 85 Vƣơng Thị Ngọc Diên (2013), “Khảo sát biến chứng thận bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng” Nguyễn Thanh Xuân (2018), Nghiên cứu mối liên quan số Albumin/creatinin niệu với nồng độ glucose HbA1c huyết tƣơng bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2, Y học Việt Nam, BV1, tập 471, số 1, T10/2018, 134-137 Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018), “Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp” Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), “Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phịng tăng huyết áp” Hoàng Hà Kiệm (2014) Bệnh thận tăng huyết áp.Thận học lâm sàng 10 Trần Thúy Liễu, Lê Văn Tuấn cộng (2010), Nghiên cứu thực trạng THA ngƣời cao tuổi xã Thanh Xuân, huyện Sóc Sơn, TP Hà Nội năm 2009, Y học thực hành (739)- số 10/2010, tr 44- 45 11 Nguyễn Văn Tuấn (2015), “Y học thực chứng”, NXB Y học, trang 343 – 371 12 Yếu tố nguy tăng huyết áp, Tạp chí Y học thực hành (2009), số 534 Tiếng Anh 13 Blood pressure and ageing, Postgrad Med J 2007;83:109–114 doi: 10.1136/pgmj.2006.048371 14 Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM: Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension J Hypertens 16: 1325–1333, 1998 15 Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis Am J Kidney Dis 2002; 40(2): 221–226 16 Fervenza, Fernando (2015-03-30) "Nephrosclerosis" Medscape Retrieved 2016-11-12 17 Finney H, Newman DJ, Price CP Adult reference ranges for serum cystatin C, creatinine and predicted creatinine clearance Ann Clin Biochem 2000; 37(1): 49-59 18 Fogo, Agnes B (2003-02-01) "Hypertensive risk factors in kidney disease in African Americans" Kidney International Renal Disease in Racial and Ethnic Minority Groups 63, Supplement 83 (83): S17– S21 doi:10.1046/j.1523-1755.63.s83.5.x PMID 12864869 19 Francesca Viazzi,Giovanna Leoncini.Microalbuminuria Is a Predictor of Chronic Renal Insufficiency in Patients without Diabetes and with Hypertension: The MAGIC Study Clin J Am Soc Nephrol 5: 1099–1106, 2010 doi: 10.2215/CJN.07271009 20 Grosso A, Veglio F, Porta M, Grignolo FM, Wong TY Hypertensive retinopathy revisited: some answers, more questions Br J Ophthalmol 2005 Dec;89(12):1646–54 21 Holly J Mattix, Chi-yuan Hsu,”Use of the Albumin/Creatinine Ratio to Detect Microalbuminuria: Implications of Sex and Race”, JASN April 2002, 13 (4) 1034-1039; 22 Incerti J, Zelmanovitz T,(2005) “Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes”, 2005 Nov;20(11):2402-7 23 Jitendra Kumar.(2013), “Epidemiology of hypertension”, Clinical Queries : Neuphrology, Volume 2, issue 2, PP 56- 61 24 J Larry Jameson, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e 25 Jemendy G,(2001) Practical aspects of measuring microalbuminuria in diabetic patients 2001 Aug;14(4):195-200 26 Kate Wighton, (2016) High blood pressure affects 1.13 billion people, says new study, imperial college London 27 KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease Am J Kidney Dis 2004;43:S1-290 28 Kearney PM, Whelton M (2005), Kearney PM, Whelton M (2005), “Global burden of hypertension : analysis of worldwide data”, Lancet, 365(9455): 217- 23 29 Keane WF, Eknoyan G: Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): A position paper of the National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 33: 1004–1010, 1999 30 Levey AS, Stevens LA, et al A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med 2009; 150:604-612 31 Makin A, Lip GY, Silverman S, Beevers DG Peripheral vascular disease and hypertension: a forgotten association? J Hum Hypertens 2001 Jul;15(7):447–54 32 Meyrier A, Simon P Nephrosclerosis and hypertension: thing are not as simple as you might think Nephrol Dial Transplane 1996;11(11);21162120 33 Monika Kubiak, Beata Januszko-Giergielewicz Hypertensive nephropathy - a yet unsolved prolem Polish annals of medicine 2I(2014) 147-ISI 34 Mongjam Meghachandra Singh Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance BMJ 2014; 349: g6608 35 National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification Am J Kidney Dis 39(2 Suppl 1):S1–266 36 "Nephrosclerosis: Background, Pathophysiology, Epidemiology" 2016-09-08 37 Pruijm MT, Madeleine G, Riesen WF, Burnier M, Bovet P Prevalence of microalbuminuria in the general population of Seychelles and strong association with diabetes and hypertension independent of renal markers J Hypertens 2008; 26:871-7 38 Perry HM Jr Early predictors of 15-year end-stage renal disease in hypertensive patients Hypertension 1995 Apr;25(4 Pt 1):587-594 39 Peralta CA, Shlipak MG (2011) , “Detection of chronic kidney disease with creatinin, association cystatin with C, and progression urine to albumin-to-creatininratio and end-stage renal disease and mortality”305(15):1545-52 doi: 10.1001/jama.2011.468 40 R.W Bonsnes, H.H Taussky, On the colorimetric determination of creatinine by the Jaffe reaction, J Biol Chem 158 (1945) 581e591 41 Shiv Shanker Tripathi, Malvika Mishra (2017), “Prevalence and Risk Factors of Microalbuminuria in Hypertensive Patients of Tertiary Care Hospital ” 3(5): 1382-1386 42 Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ et al Cystatine C and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease Annals of Internal Medicine 2006; 145(4): 237-246 43 Teresa Maria Seccia, Brasilina Caroccia, Lorenzo A Calò.Hypertensive nephropathy Moving from classic to emerging pathogenetic mechanisms.Published in Journal of hypertension 2017 DOI:10.1097/HJH.0000000000001170 44 Zarif L, Covic A, Iyengar S Inaccuracy of clinical phenotyping parameters for hypertensive nephrosclerosis.Nephrol Dial Transplant 2000;15(11):1801 – 1810 45 Zucchelli P, Zuccala A Recent data on hypertension and progeressive renal disease J Hum Hypertens 1996;10(10): 679-682 PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Khoa: Số bệnh án: I.Hành chính: - Họ tên: …………………………………………… - Tuổi: Giới : Nam  …… Mã BN: Nữ  - Địa - Chẩn đoán:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………… - Điện thoại:……………………………………………………………… A Tiền sử thân: Các yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá: Có  Khơng  Bỏ  - Uống rƣợu bia: Có  Khơng  Bỏ  Thời gian phát bệnh THA: tháng ……năm…… 3.Tình hình dùng thuốc: Dùng thuốc loại gì:……………………………………………………… B Bệnh sử …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Huyết áp: Huyết áp tâm thu:…………mmHg; tâm trƣơng…………mmHg Toàn thân: Chiều cao…… cm; Cân nặng:……… kg Nhiệt độ : ……oC Vòng bụng (eo)… cm BMI:… Nhịp tim:… phút Bất thƣờng khác:…………………… Các xét nghiệm, cận lâm sàng: Xét nghiệm Kết Ghi MAU (mg/l) Creatinin niệu (.mmol/l ) Creatinin máu (µmol/l ) Albumin huyết tƣơng Ure (mmol/l) Glucose (mmol/l ) Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Protein tồn phần Có  Khơng  Phì đại thất trái Có  Khơng  Giảm chức tâm thu thất trái: Có  Khơng  Các tổn thƣơng van tim: Có  Khơng  Bệnh lý võng mạc Siêu âm tim: Siêu âm Doppler động mạch cảnh bên: Điện tâm đồ: Trục trái: Có  Khơng  Dày thất trái: Có  Khơng  Có  Khơng  XQ tim phổi: Chỉ số tim ngực:…….% Các tổn thƣơng khác: ……% ... ÁNH NGHIÊN CỨU TỶ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT - XÔ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH MÃ SỐ:... Albumin/Creatinin niệu chẩn đoán sớm biến chứng thận bệnh nhân tăng huyết áp bệnh viện Hữu Nghị Việt – Xô ” Với mục tiêu: Khảo sát giá trị tỷ số Albumin/Creatinin niệu bệnh nhân tăng huyết áp Đánh giá... Biến chứng THA: Tăng huyết áp dẫn tới nhiều biến chứng khác 1.1.6.1 Biến chứng tim Biến chứng tim biến chứng phổ biến bệnh tăng huyết áp Biến chứng tim mạch tăng huyết áp hậu biến đổi cấu trúc,