Luận án nghiên cứu chỉ định điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus; đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm SLEDAI-2K/30 ngày; hiệu quả điều trị tấn công viêm thận lupus có sử dụng MMF và mối liên quan giữa biến đổi miễn dịch với đáp ứng điều trị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ BỘ QUỐC PHỊNG ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QN Y BÙI VĂN KHÁNH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CƠNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS CÓ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE MOFETIL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 22 HÀ NỘI 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y BÙI VĂN KHÁNH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CƠNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS CĨ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE MOFETIL Chuyên nganh: KHOA H ̀ ỌC Y SINH Ma sô: 9720101 ̃ ́ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Thầy hướng dẫn 1: PGS.TS NGUYỄN ĐẶNG DŨNG Thầy hướng dẫn 2: PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐỒN HÀ NỘI 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được cơng bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Bùi Văn Khánh MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Trang i ii v vii xi xii 1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH SLE VÀ VIÊM THẬN LUPUS 1.1.1 Lịch sử về phát triển bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1.1.2 Chẩn đoán 3 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh SLE và viêm thận lupus 1.1.3 Dịch tễ học và tiên lượng viêm thận lupus 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus 1.2 ĐIỀU TRỊ SLE VÀ VIÊM THẬN LUPUS 1.2.1 Điều trị SLE 1.2.2 Điều trị viêm thận lupus 1.3 NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM THẬN LUPUS TẠI VIỆT NAM 10 21 29 29 34 45 47 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.2. Chỉ định điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus 2.2.3. Chỉ định dừng điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus 2.2.4. Phác đồ điều trị 2.2.5. Mô tả quy trình nghiên cứu 2.2.6. Khám lâm sàng 2.2.7. Xét nghiệm 2.2.8. Đánh giá 47 47 47 47 49 49 49 50 50 50 51 52 52 55 2.2.9. 2.2.10. 2.2.11. 2.2.12. 2.2.13. 2.2.14. 2.2.15. 2.2.16. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU mức lọc cầu thận Sinh thiết thận Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm SLEDAI 2K/30 ngày Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá tính an tồn Sai số và cách khắc phục sai số Đạo đức nghiên cứu Xử lý số liệu Sơ đồ nghiên cứu 55 57 60 60 60 61 61 62 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 3.1.2. Đặc điểm 63 63 64 10 lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 3.2 KẾT QUẢ BIẾN ĐỔI VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂN SÀNG VÀ CÁC CHỈ SỐ MIỄN DỊCH SAU ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Sự biến đổi lâm sàng bệnh nhân sau điều trị 3.2.2 Sự biến đổi số huyết học sau điều trị 3.2.3 Sự biến đổi số sinh hóa máu sau điều trị 3.2.4 Sự biến đổi số sinh hoá nước tiểu sau điều trị 3.2.5 Biến đổi chỉ số sinh hoá nước tiểu sau điều trị 67 76 76 77 79 82 83 Triglycerid:_ Cholesterol:_ LDL: _ C3: _ C4: _ Ferritin: Na+: _ K+: Cl: _ HDL: Ca++: Mức lọc cầu thận: Đông máu cơ bản PT: APTT: Fib: % s g/l DDimer: Nước tiểu HC: BC: _ Trụ hạt: Trụ trong: _ Protein: g/l Protein: g/24h CÁC BIẾN CỐ TRONG Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ Nhập viện điều trị: Có Khơng Số ngày nằm viện: _ Rối loạn kinh nguyệt: Zona thần kinh: Có Khơng Có Khơng Số lần: _ Rối loạn tiêu hố Có Khơng Số lần: _ Giảm bạch cầu Khác Có Khơng Có Khơng KHÁM LẦN 6 (Sau 20 tuần điều trị MMF) Ngày _ / _/ _ KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân Mạch: Nhiệt độ: CK/phút C Huyết áp: mmHg SpO2: _% Cân nặng: _ kg Phù: Có Khơng Có Khơng Hạch ngoại vi: Chiều cao: cm BMI: _ Bộ phận Da, niêm Bình thường mạc: Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Tim mạch: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Hơ hấp: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Thần kinh: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Bụng: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Cơxương Bình thường khớp: Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Các cơ quan khác: _ _ _ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu HC: HGB: TC: T/l g/l G/l TT: Lym: Mono: _ G/l G/l _G/l BC: G/l BCAT: _ G/l BCAK: G/l Sinh hóa máu Ure: _ Creatinin: Glucose: _ Albumin: _ GOT: GPT: Procalcitonin: _ GGT: Triglycerid:_ Cholesterol:_ LDL: _ C3: _ C4: _ Ferritin: Na+: _ K+: Cl: _ HDL: Ca++: Mức lọc cầu thận: Đông máu cơ bản PT: APTT: Fib: % s g/l DDimer: Nước tiểu HC: BC: _ Trụ hạt: Trụ trong: _ Protein: g/l Protein: g/24h CÁC BIẾN CỐ TRONG Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ Nhập viện điều trị: Có Khơng Số ngày nằm viện: _ Rối loạn kinh nguyệt: Zona thần kinh: Có Khơng Có Khơng Số lần: _ Rối loạn Có Khơng tiêu hố Số lần: _ Giảm bạch cầu Khác Có Khơng Có Khơng KHÁM LẦN 7 (Sau 24 tuần điều trị MMF) Ngày _ / _/ _ KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân Mạch: Nhiệt độ: CK/phút C Huyết áp: mmHg SpO2: _% Cân nặng: _ kg Phù: Có Khơng Có Khơng Hạch ngoại vi: Chiều cao: cm BMI: _ Bộ phận Da, niêm Bình thường mạc: Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Tim mạch: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Hơ hấp: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Thần kinh: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Bụng: Bình thường Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Cơxương Bình thường khớp: Khơng bình thường Cụ thể: _ _ Các cơ quan khác: _ _ _ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu HC: HGB: TC: T/l g/l G/l TT: Lym: Mono: _ G/l G/l _G/l BC: G/l BCAT: _ G/l BCAK: G/l Sinh hóa máu Ure: _ Creatinin: Glucose: _ Albumin: _ GOT: GPT: Procalcitonin: _ GGT: Triglycerid:_ Cholesterol:_ LDL: _ C3: _ C4: _ Ferritin: Na+: _ K+: Cl: _ IgA IgG IgM HDL: Ca++: IgE Mức lọc cầu thận: Đông máu cơ bản PT: APTT: Fib: % s g/l DDimer: Nước tiểu HC: BC: _ Trụ hạt: Trụ trong: _ Protein: g/l Protein: g/24h Xét nghiệm miễn dịch ANA Âm tính Dương tính _ dsDNA Âm tính Dương tính _ ĐIỂM SLEDAI2K 30 ngày 8 điểm Co giật Rối loạn tâm thần Rối loạn khả năng 4 điểm Viêm khớp Viêm cơ Trụ niệu tổng hợp Rối loạn thị Hồng cầu giác Dấu hiệu niệu thần kinh Protein niệu khu trú Đau đầu do Đái mủ lupus Tổn thương 2 điểm thần kinh TƯ Viêm mạch Ban đỏ Rụng tóc Loét niêm 1 điểm mạc Viêm màng phổi Viêm màng Sốt ngoài tim Giảm tiểu Giảm bổ thể cầu Giảm bạch dsDNA tăng cầu Tổng điểm: CÁC BIẾN CỐ TRONG Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ Nhập viện điều trị: Có Khơng Số ngày nằm viện: _ Rối loạn kinh nguyệt: Zona thần kinh: Có Khơng Có Khơng Số lần: _ Rối loạn tiêu hoá Có Khơng Số lần: _ Giảm bạch cầu Khác Có Khơng Có Khơng BÁO CÁO NGỪNG ĐIỀU TRỊ SỚM Thời gian: _/ _/ Nguyên nhân ngừng điều trị: BN tự quyết định ngừng điều trị BN tử vong Tác dụng không mong muốn BN không tuân thủ theo protocol Mất liên lạc với BN Khác Người nghiên cứu: Ths. Bs Bùi Văn Khánh PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG MDLS BỆNH VIỆN BẠCH MAI HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ LƯU VIỆN VIỆN TRỮ(ICD10) HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ LƯU VIỆN VIỆN TRỮ(ICD10) NGUYỄN THỊ L 1983 06/07/2015 15/07/2015 M32/275 NGUYỄN THỊ S 1975 26/11/2015 14/12/2015 M32/1398 NGUYỄN THỊ H 1991 05/01/2016 15/01/2016 M32/24 PHÍ THỊ M 1952 08/01/2016 01/02/2016 M32/166 NGUYỄN THỊ H 1994 28/04/2016 20/05/2016 M32/1072 NGUYỄN THỊ HƯƠNG A 1995 27/07/2016 05/08/2016 M32/741 BÙI PHƯƠNG C 1980 02/08/2016 04/08/2016 N05/200 10 NGUYỄN THỊ P 1984 26/08/2016 01/09/2016 M32/1026 11 PHÙNG THỊ S 1989 16/03/2018 16/04/2018 N18/898 12 TRẦN THỊ H 1990 24/08/2016 01/09/2016 M32/1051 13 ĐẶNG TRÚC Q 1987 18/11/2016 23/11/2016 M32/1259 14 TỪ THỊ HỒNG T 1974 28/11/2016 13/12/2016 M32/1270 15 LÊ THỊ N 1987 24/12/2016 30/12/2016 M32/1302 16 THÂN THỊ H 1989 10/01/2017 29/01/2017 M21/197 17 CAO THỊ V 1984 12/01/2017 23/01/2017 M32/5 18 PHÙNG THỊ T 2002 20/01/2017 24/01/2017 M32/67 19 NGÔ VĂN P 1992 04/02/2017 10/02/2017 M32/174 20 LÊ THẢO M 1999 13/02/2017 24/02/2017 M32/222 21 ĐẶNG HƯƠNG X 1987 17/02/2017 06/03/2017 M32/213 22 VÕ THỊ THU H 1981 08/03/2017 27/03/2017 M32/260 23 MAI THUY L 1991 27/03/2017 11/04/2017 M32/362 24 TRƯƠNG THỊ T 1992 29/03/2017 05/04/2017 M32/420 HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ LƯU VIỆN VIỆN TRỮ(ICD10) 25 NGUYỄN THỊ T 1980 03/04/2017 21/04/2017 M32/351 26 NGÔ THỊ V 1975 11/04/2017 16/05/2017 M32/621 27 NGUYỄN THỊ P 1986 12/04/2017 26/04/2017 M32/360 28 NGÔ THỊ D 1995 17/04/2017 25/04/2017 M32/428 29 HOÀNG THỊ V 1987 20/04/2017 26/05/2017 M32/507 30 NGUYỄN THỊ H 1988 21/04/2017 10/05/2017 M32/482 31 NGUYỄN THỊ HOÀNG Y 1980 04/05/2017 18/05/2017 M32/437 32 NGUYỄN THỊ THU T 1990 08/05/2017 18/05/2017 M32/436 33 NGUYỄN THỊ H 1995 12/05/2017 26/05/2017 M32/624 34 DƯƠNG ANH T 1989 20/05/2017 6/6/2017 M32/639 35 VÌ THỊ C 1984 23/05/2017 06/06/2017 M32/431 36 NGUYỄN THANH T 2000 29/05/2017 06/06/2017 M32/642 37 THÁI THỊ THANH N 1985 30/05/2017 06/06/2017 M32/633 38 NGUYỄN TÚ A 1996 08/06/2017 20/06/2017 M32/558 39 GIÁP THỊ H 2002 12/06/2017 26/06/2017 M32/648 40 VŨ THỊ HOÀI T 1987 04/07/2017 21/07/2017 M32/943 41 NGUYỄN THỊ D 1982 06/07/2017 30/08/2017 M32/868 42 LÊ QUỲNH T 1999 14/07/2017 26/07/2017 M32/1021 43 NGUYỄN T THANH H 1993 15/08/2017 28/09/2017 M32/1023 44 NGUYỄN ĐÌNH C 1980 25/08/2017 06/09/2017 M32/1147 45 NGƠ THANH L 1999 13/11/2017 17/11/2017 M32/1283 46 LÊ THỊ T 1954 23/12/2017 05/01/2018 M32/25 HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ LƯU VIỆN VIỆN TRỮ(ICD10) 47 HOÀNG NGỌC K 1987 04/12/2017 13/12/2017 M32/1465 48 NGUYỄN THỊ KHANH L 1996 23/12/2017 23/01/2018 M32/376 49 ĐẶNG THỊ N 1949 05/03/2018 23/03/2018 M32/414 50 PHẠM THỊ D 1986 20/03/2018 30/03/2018 M32/357 51 NGUYỄN VĂN Q 1990 21/03/2018 23/04/2018 M32/461 XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ Hà nội, ngày 16 tháng 9 năm 2018 PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG MDLS BỆNH VIỆN BẠCH MAI HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY KHÁM MÃ SỐ Y TẾ TRẦN THỊ D 1985 16/06/2015 1040305 TRẦN THỊ N 1984 22/12/2016 161167419 TRẦN THỊ T 1990 19/07/2017 15214849 LÊ HÀ T 1993 07/08/2017 170229505 LÊ THỊ THU H 1993 18/09/2017 172727034 XÁC NHẬN CỦA GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM Hà nội, ngày 16 tháng 9 năm 2018 DỊ ỨNG MIỄN DỊCH LÂM SÀNG PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI ... Khảo sát? ?biến? ?đổi? ?lâm sàng, cận lâm sàng? ?và? ?một số chỉ số? ?miễn? ?dịch ở? ?bệnh? ?nhân? ?viêm? ?thận? ?lupus? ?sau? ?điều? ?trị? ?tấn? ?cơng? ?có? ?sử? ?dụng? ?Mycophenolate mofetil Đánh giá? ?hiệu? ?quả ? ?điều? ?trị ? ?tấn? ?cơng? ?có? ?sử ? ?dụng? ?Mycophenolate mofetil? ?ở? ?bệnh? ?nhân? ?viêm? ?thận? ?lupus? ?và? ?mối liên quan với? ?biến? ?đổi? ?miễn? ?dịch. .. định MMF trong? ?điều? ?trị? ?viêm? ?thận? ?lupus Ở Việt Nam hiện chưa? ?có? ?nghiên? ?cứu? ?đánh giá? ?biến? ?đổi? ?miễn? ?dịch? ?và? ? hiệu? ?quả? ?của MMF trong? ?điều? ?trị ? ?tấn? ?cơng? ?bệnh? ?nhân? ?viêm? ?thận? ?lupus. Vì v? ?y? ?chúng tơi? ?tiến? ?hành đề... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN? ?Y BÙI VĂN KHÁNH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CƠNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS? ?CĨ SỬ DỤNG? ?MYCOPHENOLATE? ? MOFETIL