Hội chứng wellens

Hội chứng Wellens I TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM TƯƠNG ĐƯƠNG ST CHÊNH LÊN (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION EQUIVALENTS - STEMI EQUIVALENTS): Trong nhiều nămqua, điện tâm đồ (ECG)vẫn cịnlà xét nghiệm chẩn đốn hữu ích để xác định bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp nhồi máu timcấp BS Nguyễn Ngọc Phương Thư BS Dương Hiệp Hồ BS Nguyễn Thanh Hiền Mỗinăm, có khoảng 600.000 người bị nhồi máu tim lần đời, đa số thầy thuốc sử dụng ECG làcông cụ ban đầu để hỗ trợ chẩn đoán lựa chọn phương pháp điều trị Điều phản ánh tầmquan trọng ECG tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp Trên phương diện lâm sàng, nhồi máu tim STchênh lên(STEMI) thể lâm sàngdễ nhận biết ECG STEMI định nghĩa ST chênh lên mới,ít mm (0,2 mV) nam giới chuyển đạo liên tiếphoặc 1,5 mm phụ nữ chuyển đạoV2-V3 / mm (0,1 mV) chuyển đạo liền kề khác chuyển đạo chi, mà khơng kèmblock nhánh trái, phì đại thất trái nhồi máu tim khơng cấp tính khác Tuy nhiên, ECG khơng giúp ích cho chẩn đốn nhồi máu tim gần nửa số bệnh nhân nhập viện ban đầu nhồi máu tim Thực tế, nhiều bệnh nhân bị nhồi máu timcấp biểu ECG không đáp ứng đủ tiêu chí chẩn đốn cho STEMIvà nhóm bệnh nhân nàythường gọi chung nhóm “nhồi máu timtương đương ST chênh lên: STEMI Equivalents” Nhồi máu timtương đương ST chênh lênxảy dotắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc, làm chocơthất trái bị thiếu máu nặng, dẫn đến kết cục xấu khơng chẩn đoán điều trị kịp thời Nhận diện sớm biểu ECG “nhồi máu timtương đương ST chênh lên” giúp người thầy thuốc phát sớm nhóm bệnh nhân nhồi máu timnguy cao nhằm có can thiệp kịp thời cải thiện tiên lượng cho người bệnh Bảng bên tóm tắt thể lâm sàng “nhồi máu timtương đương ST chênh lên – STEMI Equivalents” thường gặp Riêng thể NMCT kèm block nhánh trái dạng NMCT ECG tương đương ST chênh lên đặc biệt nên không đề cập phần Bảng 1: Các thể lâm sàng “nhồi máu timtương đương ST chênh lên” thường gặp Chú thích: LAD: động mạch liên thất trước; LCx: động mạch mũ; PDA: động mạch liên thất sau; RCA: động mạch vành phải Thực tế Khoa tim mạch tổng quát – Bệnh viện Nhân dân 115, gặp thể lâm sàng “nhồi máu timtương đương ST chênh lên” Hội chứng Wellens thường gặp Trong vòng tháng đầu năm nay, gặp gần 10 trường hợp hội chứng Wellens Bài viết đề cập đến hội chứng WELLEN II HỘI CHỨNG WELLENS: Nhân trường hợp hội chứng Wellens nhập Khoa tim mạch tổng quát-Bệnh viện nhân dân 115 vào tháng năm 2018, xin giới thiệu đến Quý đồng nghiệp ca lâm sàng bàn luận chi tiết Hội chứng Wellens Ca lâm sàng hội chứng Wellens: Bảng 2: Ca lâm sàng hội chứng Wellens Bệnh sử: Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện đau ngực thứ 18 Một tuần trước nhập viện, bệnh nhân có cảm giác đau ngực sau xương ức làm công việc lặt vặt nhà, cường độ vừa phải, đau kéo dài khoảng 10-15 phút, không rõ hướng lan, nghỉ ngơi có giảm, kèm cảm giác hồi hộp Trung bình khoảng 1-2 đau ngày bệnh nhân chưa điều trị Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau ngực nhiều hơn, đau nằm nghỉ, kéo dài khoảng 20 phút, không rõ hướng lan, đau ngực tái tái lại lần buổi sáng nên bệnh nhân đến khám bệnh viện địa phương, điều trị thuốc không rõ loại không đỡ -> nhập bệnh viện Nhân dân 115 Tiền căn: - Hút thuốc nhiều, pack-year: 25, hút 1gói/ngày - Tăng huyết áp điều trị khơng liên tục - ECG tháng trước (khám sức khỏe quan): nhịp xoang, tần số 78 lần/phút, trục bình thường Tình trạng tại: khơng ghi nhận đau ngực Khám thực thể : Dấu hiệu sinh tồn thăm khám tim mạch giới hạn bình thường Khơng ghi nhận bất thường khác Cận lâm sàng: * ECG lúc nhập viện (tại thời điểm ghi, bệnh nhân hết đau ngực): ECG bệnh nhân đau ngực trở lại (Khoảng 45 phút sau ECG lần 1): * Men tim TnI: 2.784pg/ml Bệnh nhân chẩn đoán ban đầu là: NMCT tương đương ST chênh lên giai đoạn cấp điều trị với Enoxaparin, Aspirin/Clopidogrel (Duoplavin), Bisoprolol, Ibersartan, Atorvastatin Chụp mạch vành vào 28 đau ngực cho thấy: hẹp 95% LAD1 huyết khối, tắc cuối LAD1 Do bệnh nhân có đợt đau ngực tái tái lại, biến đổi sóng T chuyển đạo trước ngực gợi ý hội chứng Wellens hẹp nặng LAD đoạn gần hình chụp mạch vành nên chẩn đốn xác định hội chứng Wellens type Điều trị: Bệnh nhân tư vấn biện pháp điều trị chọn biện pháp can thiệp đặt stent phủ thuốc Kết đặt stent phủ thuốc vào LAD1 thành công Điều trị lúc xuất viện để phòng ngừa thứ phát hội chứng vành cấp cho bệnh nhân gồm: Aspirin/Clopidogrel (Duoplavin 75/100 mg/ngày); Bisoprolol 2,5 mg/ngày; Ibersartan 150mg/ngày, Atorvastatin 20mg/ngày Bệnh nhân tái khám lần: tình trạng ổn định với điều trị theo toa thuốc lúc xuất viện, khơng đau ngực, khơng khó thở tuân thủ điều trị tốt Tổng quan hội chứng Wellens: Hội chứng Wellens mô tả lần de Zwaan cộng vào năm 1982 sau nhóm nhận biểu ECG đặc biệtở bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn địnhvàcó nguy cao diễn tiến đến nhồi máu tim thành trước Kết nghiên cứu ban đầu cho thấybiểu hiệnECG đặc biệtnày diện trong18% bệnh nhân nhập viện đau thắt ngực khơng ổn định, với75% bệnh nhân khơng can thiệp động mạch vành qua da đãtiếntriển đến nhồi máu tim cấp thành trướctrong vòng vài ngày đến vài tuần sau nhập viện Một nghiên cứu tiền cứu lớn hơnsau đócủa cùngnhóm tác giả công bố vào năm 1989, cho thấy hội chứng Wellens diệnở 14% bệnh nhân nhập viện vìcơn đau thắt ngực không ổn định Trong hai nghiên cứu, tất bệnh nhân có chụp động mạch vành cho thấy chứngcủatắc nghẽn đoạn gầnđộng mạch liên thất trước (LAD), xét nghiệm men timbình thường tăng nhẹ Vì vậy, nhà nghiên cứu kết luận biểu hiệnECG hội chứng Wellens báo độngmột nhóm bệnh nhânnguy cao, giai đoạn sớmcủa nhồi máucơ tim cấp hẹp nặng động mạch liên thất trước Động mạch cung cấp máu cho thành trước tim, gồm hai tâm thất phần vách liên thất Tắc động mạch liên thất trước không điều trị kịp thời đưa đến rối loạn chức thất trái nặng nguy cao bị suy tim sung huyết tử vong Nguyên nhân hội chứng Wellens: Hội chứng Wellens xem giai đoạn tiền nhồi máucơ tim Vì vậy, nguyên nhân hội chứng Wellens nguyên nhângây bệnh động mạch vành, bao gồm: - Xơ vữa động mạchvành - Co thắtđộng mạch vành (cocaine nguyên nhân) - Tăngnhu cầu oxy tim - Giảm oxy máu toàn thân Các yếu tố nguy hội chứng Wellens yếu tố nguy bệnh động mạch vành bao gồm: - Tiền sử hút thuốclá - Đái tháo đường - Tăng huyết áp - Tuổicao - Rối loạn lipid máu - Hội chứng chuyển hóa - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm - Căng thẳng nghề nghiệp Các thể lâm sàng: Chuỗi kiện sau cho xảy bệnh nhân bị hội chứng Wellens: Tắc nghẽn đột ngột LAD, gâynhồi máu tim thànhtrước thoáng qua Bệnh nhân biểu triệu chứngđau ngực vã mồ hôi Giai đoạn khơng ghi nhận kịp thời trênECG Tái tưới máu LAD (có thểdo cục máu đông tự ly giải dùng aspirin trước nhập viện) Khi đó, bệnh nhân hết đau ngực, STgiảm chênh lên sóng T trở nên hai pha đảo ngược Hình dạngsóng T giống hệt với hình ảnh tái tưới máu bằngPCI thành công Nếu động mạch vẫntiếp tục tái thơng, theo thời gian, sóng T tiếntriển từ sóng T hai pha thành sóng Tnghịch đảo sâu 4 Tuy nhiên, tình trạng tưới máu mạch vành không ổn định động mạch liên thất trước tắc lại bất kỳlúc Nếu điều xảy ra, biểu hiệnđầu tiên ECG bình thường hóa rõ ràng sóng T - gọi sóng T "giả bình thường" Sóng T chuyển từ hai pha/nghịch đảosang sóng dương chiếm ưu Đây dấu hiệu nhồi máu tim ST chênh lên tối cấp thường kèm theo đau ngựctái phát, thay đổi ECG trước triệu chứng Nếu động mạch bị tắc nghẽn, tiến triển thành nhồi máu tim ST chênh lên thành trước Ngồi ra,biểu ECG xen kẽ giữatái tưới máu tái tắc nghẽn động mạch vành (ECGxen kẽ giữahội chứng Wellen nhồi máu tim ST chênh lên sóng T "giả bình thường) Chuỗi kiện khơng xảy chuyển đạo trướctim,mà thay đổi tương tự nhìn thấy chuyển đạo thành thành bên Chuỗi ECG bên minh họa cho thể lâm sàng Hội chứng Wellens theo trình tự thời gian bệnh nhân nữ nhập viện đau ngực Hình 1: nhồi máu tim ST chênh lên thành trước soi gương thành Bệnh nhân có biểu đau ngực vã mồ Hình 2: bệnh nhân trên, tái tưới máu tự phát LAD, ECG có hình ảnh hội chứng Wellens với sóng T hai pha V2 V3, ST giảm chênh lên thành trước bên Hình 3: động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, bệnh nhân đau ngực trở lại, hình ảnh sóng T giả bình thường chuyển đạo trước ngực: sóng T từ hai pha chuyển sang dương (sóng T tối cấp) Hình ảnh giả bình thường hóa sóng T cho thấy tái tắc nghẽn LAD Hình 4: động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, tình trạng thiếu máu cục tiếp tục tiến triển, kèm thay đổi ST thành trước bên nhồi máu tim ST chênh lên thành trước Hình 5: động mạch tái tưới máu trở lại, bệnh nhân hết đau ngực, ST từ từ trở bình thường Chẩn đoánhội chứng Wellens: Các đặc trưnglâm sàng hội chứng Wellens (1) Cơn đau thắt ngực diễn tiến xảy gần đây: Nếu đau thắt ngực bắt đầu vài qua, khơng có biểu đặc trưngcủa hội chứng Wellen ECGlúcnhập viện Thời gian đau ngực dài, hội có biểu đặc trưngtrên ECGlúcnhập viện hội chứng Wellen cao (2) Men tim bình thường tăng nhẹ: điều gây nhầm lẫn chẩn đốn Vì vậy, đánh giá dấu hiệu ECG quan trọng (3) Khơng có sóng Q bệnh lý đạo trình trước ngực; (4) Không ST chênh lên ST chênh lên mm: Trong đau, ST chênh lên điển hình phù hợp với nhồi máu tim thành trước Tuy nhiên,ngoài cơnđau, ST chênh lên thường mm (5) Không diễn tiếnsóng rở chuyển đạo trước tim: Bởi nhồi máu tim thành trước chưa xảy ra,diễn tiếnsóng rở chuyển đạo trước tim bình thường (6) Bất thường sóng T đặc trưng Thay đổisóng Tlà tiêu chuẩnchẩn đốn quan trọng hội chứng Wellens, gồm type Type thường gặp (75% trường hợp) làsóng T đảo ngược đối xứng sâuở V2 đến V3, type thứ hai (25% trường hợp) sóng T hai phaở V2 đến V3 (hình 6) Ngồi ra, 25 số 26 bệnh nhân nghiên cứu ban đầu cho thấy bất thường biểu ởV1, và22 bệnh nhân kháccho thấy chứng hội chứng Wellens ởV4đến V6 Bệnh nhân ca lâm sàng chúng tơi có biểu ECG tương ứng với hội chứng Wellens type Hình 6.2 dạng ECG HC Wellen Chẩn đoán hội chứng Wellen khơng dễ bệnh nhân thường khơng có triệu chứng đau ngực lúc thăm khám, men tim bình thường tăng nhẹ biến đổi ECG không đặc hiệu Vì vậy, theo dõi chuỗi ECG đo lặp lại nhiều lần cần thiết cho chẩn đoán Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương biểu ECG hội chứng Wellen 69%; 89% 86% (hình 8) Tóm tắt hướng dẫn chẩn đốn nêu hình Hình 7.A: ECG trước ngày đầu nhập viện B: ngày hôm sau, T âm từ V3-V6 Hình Hình ECG lúc nhập viện Hình ECG sau 2h có sóng T phase rõ từ V1-V4, T âm V5 Hình Tóm tắt dẫn chẩn đốn HC Wellen Chẩn đốn phân biệt: • Block nhánh phải phì đại thất phải Thun tắc phổi • Phì đại thất trái • Bệnh cơtim phì đại tắc nghẽn • Tăng áp lực nội sọ • Điện tim bình thường trẻ em • Hình ảnh sóng T đảo cịn tồn trẻ vị thành niên • Hội chứng Brugada • Hạ kali máu Trong hội chứng Wellens, thay đổi ECG xảy q trình tái tưới máu mơ tim bị ảnh hưởng Điều giúp giải thích bệnh nhân khơng có triệu chứng đau ngực có biếnđổi ECG Sự đảo ngược sóng T tương tự thay đổi xảy sau điều trị tiêu sợi huyếtcho nhồi máu tim cấp tính Tuy nhiên, hội chứng Wellens, thay đổi sóng T khơng có nghĩa làsự tắc nghẽn bị loại bỏ Hội chứng Wellenscó tầm quan trọng đặc biệt lâm sàng khơng có dấu hiệu lâm sàng khác giúp cảnh báo cho thầy thuốc tình trạng hẹp nặng động mạch liên thất trước nhồi máu tim thành trước xắp xảy Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân không đau ngực đo ECG (chỉ cósóng T Wellens)và diễn tiến thành nhồi máu tim ST chênh lên thành trước ECG đo sau kèm đau ngực Một cảnh báo khác làvới hình ảnh bất thường sóng T "khơng đặc hiệu"của hội chứng Wellens, nhiều thầy thuốc định cho bệnh nhân làm trắc nghiệm gắng sức đến mức tối đa vàcó thể dẫn đến hậu tai hại, báo cáo ca lâm sàngcủa Tandy cộng - bệnh nhân có hội chứng Wellens bị nhồi máu tim cấp thành trước sau trắc nghiệm gắng sứcđược bắt đầuvà cuối tử vong sốc tim loạn nhịp tim tái tưới máu sớm tiêu sợi huyết Do đó, điều quan trọng thầy thuốc cầnphải nhận đặc điểm hội chứng Wellens để xem xét định chụp động mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân Mặc dù giai đoạn đầu, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hội chứng Wellens thường có tiên lượng xấu với điều trị bảo tồn III KẾT LUẬN: Tóm lại, đặc điểm ECG hội chứng Wellen có độ đặc hiệu cao cho hẹp động mạch liên thất trước Khi diễn giải ECG, thầy thuốc không nên dựa vào biến đổi thiếu máu cục đoạn ST mà cần xem xét biến đổi sóng T bệnh nhân đau ngực tiền có bệnh động mạch vành Do đó, điều quan trọng so sánh ECG trước điều cung cấp manh mối cho chẩn đoán Chống định trắc nghiệm gắng sức thể lực thuốc hội chứng Wellens nguy cao dẫn đến nhồi máu tim cấp thành trước Điều trị khuyến cáo cho bệnh nhân bị hội chứng Wellen can thiệp sớm đặt stent động mạch vành phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TÀI LIỆU THAM KHẢO Agarwal A; Vyas S; Kumar R Wellen's syndrome: Challenges in diagnosis Malaysian Family Physician ; Kuala Lumpur Vol 10, Iss 3, (2015): 35-37 Geiter, Henry B, Jr Wellens' syndrome: Subtle clues to big trouble Nursing; Philadelphia Vol 34, Iss 6, (Jun 2004): 32CC1,32CC2,32CC4 Goebel M, Bledsoe J, Orford JL cộng A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr Am J Emerg Med 2014 Mar;32(3):287 Muharam, M Yusuf; Ahmad, R; Harmy, M Y The 'widow maker': Electrocardiogram features that should not be missed Malaysian Family Physician; Kuala Lumpur Vol 8, Iss 1, (2013): 45-47 Wellens syndrome can indicate high-grade LAD stenosis in case of left bundle branch block Herzschr Elektrophys 2017 · 28:57–59 Burns E: Wellens Syndrome In Life in the Fast Lane Medical Blog ... lên” Hội chứng Wellens thường gặp Trong vòng tháng đầu năm nay, gặp gần 10 trường hợp hội chứng Wellens Bài viết đề cập đến hội chứng WELLEN II HỘI CHỨNG WELLENS: Nhân trường hợp hội chứng Wellens. .. thiệu đến Quý đồng nghiệp ca lâm sàng bàn luận chi tiết Hội chứng Wellens Ca lâm sàng hội chứng Wellens: Bảng 2: Ca lâm sàng hội chứng Wellens Bệnh sử: Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện đau ngực... cao bị suy tim sung huyết tử vong Nguyên nhân hội chứng Wellens: Hội chứng Wellens xem giai đoạn tiền nhồi máucơ tim Vì vậy, nguyên nhân hội chứng Wellens nguyên nhângây bệnh động mạch vành, bao