PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA

Chương NHI KHOA Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 78 35 VIÊM MIỆNG APHTE I MÔ TẢ SANG THƯƠNG - Vết loét – mm niêm mạc mơi, má, lưỡi, nướu – hình trịn bầu dài, đáy lõm, màu vàng, xung quanh quầng ban đỏ - Đau dội bỏng, rát, đau tự phát bị kích thích ăn, uống Khơng gây triệu chứng tồn thân - Ngun nhân chưa rõ, có vài yếu tố làm phát sinh lở miệng như: tâm lý căng thẳng (stress), hành kinh, thiếu vitamin nhóm B II XỬ TRÍ - Có thể tự lành sau tuần không để lại sẹo Cá biệt có trường hợp vết loét lớn kéo dài hàng tháng lành - Điều trị chỗ: + Súc miệng dung dịch kháng sinh : Chlohexidine + Cream bôi chỗ như: Kamistad gel, Metrogyl denta + Dùng giảm đau: Paracetamol + Vitamine hỗ trợ: Vitamin B-B6-B12, Vitamin PP 500mg + Chỉ sử dụng kháng sinh kháng viêm có dấu hiệu bội nhiễm Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 79 36 VIÊM NƯỚU DO VÔI RĂNG I ĐẠI CƯƠNG: Viêm nướu tình trạng viêm khu trú nướu, thành phần khác khơng chịu ảnh hưởng Mảng bám nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ sưng nướu Do việc chăm sóc vệ sinh miệng cách loại trừ mảng bám từ ngăn ngừa tình trạng viêm nướu II CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng: - Nướu sưng - Viền nướu đỏ - Dễ chảy máu - Quanh cổ có nhiều mảng bám, vơi - Hạch ngoại vi thường không sưng; sưng trường hợp viêm nướu cấp tính Cận lâm sàng: - X quang: phim quanh chóp, phim tồn cảnh Chẩn đốn phân biệt: - Viêm nha chu phá hủy có túi nha chu, lung lay, hình ảnh X-quang có hình ảnh tiêu xương theo chiều ngang/dọc hai III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: Lấy mảng bám, vôi Điều trị: Cạo vôi IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Chú ý hướng dẫn + Tái khám lấy vôi định kỳ tháng/ lần + Chọn loại thức ăn nhiều chất xơ, vitamin + Hướng dẫn phương pháp chải ( Bass cải tiến) Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 80 37 KỸ THUẬT ĐO ĐIỆN TIM I ĐẠI CƯƠNG - Điện tim đồ đường cong, đồ thị tuần hoàn, ghi lại biến thiên dòng điện tim phát hoạt động co bóp - Điện tim coi đồ thị có hồnh độ thời gian tung độ điện dòng điện tim II CHỈ ĐỊNH - Tùy theo bệnh cảnh người bệnh mà định làm điện tim chuyển đạo hay 12 chuyển đạo III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khơng có chống định làm điện tim IV 12 CHUYỂN ĐẠO CƠ BẢN - Chuyển đạo mẫu: + Chuyển đạo D1: điện cực âm tay phải, điện cực dương tay trái + Chuyển đạo D2: điện cực âm tay phải, điện cực dương chân trái + Chuyển dạo D3: điện cực âm tay trái, điện cực dương chân trái Chuyển đạo đơn cực chi: + Chuyển đạo AVR: điện cực cổ tay phải, thu điện mé phải đáy tim + Chuyển đạo AVL: điện cực cổ tay trái, thu điện phía thất trái + Chuyển đạo AVF: điện cực cổ chân trái, chuyển đạo “nhìn” thấy thành sau đáy tim - Chuyển đạo trước tim: + V1: Cực thăm dò khoảng gian sườn bên phải, sát xương ức + V2: Cực thăm dò khoảng gian sườn bên trái, sát xương ức + V3: Cực thăm dò điểm đường thẳng nối V2 với V4 + V4: Giao điểm đường thẳng qua điểm xương đòn trái khoang liên sườn + V5: cực thăm dò giao điểm đường nách trước bên trái với đường ngang qua V4 + V6: Cực thăm dò giao điểm đường nách đường ngang qua V4, V5 V CHUẨN BỊ Phương tiện, dụng cụ: - Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất, cực Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 81 - Kem dẫn điện nước muối 0,9% - Vài miếng gạc để lau chất dẫn điện sau làm xong Người bệnh: - Nếu trẻ nhỏ, khơng hiểu biết, khó điều khiển: cần cho uống thuốc an thần để trẻ nằm yên làm - Người bệnh tỉnh táo: giải thích kỹ thuật không gây đau, không ảnh hưởng đến thể, cần thiết phải làm để giúp cho trình điều trị - Người bệnh phải bỏ vật dụng kim khí người (như đồng hồ, chìa khóa, điện thoại di động ) - Nghỉ ngơi trước ghi điện tim 15 phút - Để người bệnh nằm ngửa thoải mái giường - Nhiệt độ phịng khơng q lạnh Hồ sơ bệnh án: - Giải thích kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh - Phiếu định đo điện tim bác sỹ (để dán kết quả) VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Nối dây đất máy vào vị trí đó: vịi nước, chỗ rửa có phần kim loại tiếp xúc với mặt đất (một số máy khơng cần dây nối đất) - Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắn điện vào máy, bộc lộ phần cổ tay, cổ chân người bệnh, bôi chất dẫn điện vào cực, nối cực vào cổ tay cổ chân (mặt cố tay cổ chân) - Lắp dây chuyển đạo ngoại vi vào cực cho: + Dây có màu đỏ nối với cực cổ tay phải + Dây có màu vàng nối với cực cổ tay trái + Dây có màu đen nối với cực cổ chân phải + Dây có màu xanh nối với cực cổ chân trái - Bộc lộ phần ngực người bệnh, bôi chất dẫn điện vào vị trí da nơi gắn điện cực, sau gắn với điện cực lên vị trí tương ứng - Bảo người bệnh thở đều, nhắm mắt lại - Bật máy, cài đặt chế độ ghi điện tim theo phiếu định bác sĩ - Ghi xong chuyển đạo, tắt máy tháo điện cực thể người bệnh, lau chất dẫn điện người người bệnh cực - Ghi lên đoạn giấy kết quả: tên họ người bệnh, tuổi ngày ghi - Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu định bác sĩ VII CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CƠ BẢN Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 82 Điện tâm đồ bình thường Được biểu diễn giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao sóng) chiều ngang biểu thời gian - Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang nhĩ (hiện tượng khử cực nhĩ) trung bình biểu đồ l - 3mm Thời gian 0,008 giây - Khoảng PQ: biểu thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xung động từ nhĩ xuống thất, điện tâm đồ sóng P đến đầu sóng Q Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây - Phức QRS: hoạt động thất Thời gian trung bình 0,08 giây Biên độ QRS thay đổi cao thấp tùy theo tư tim - Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất kích thích đồng nhất, thời kỳ hồn tồn khử cực thất - Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây - Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học thất Trung bình 0,35 đến 0,40 giây Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T Các cố gây nhiễu ghi điện tim - Các sóng nhiễu xuất khơng có quy luật, hình dạng khác nhau, thêm vào điện tâm đồ mà không thay sóng Nguyên do sức cản da (da bẩn) khô chất dẫn điện - Nhiễu: Trên hình ảnh điện tâm đồ thấy đoạn gấp khúc hay rung động chỗ, chênh hẳn uốn lượn có sóng nhỏ lăn tăn - Khi gặp nên xem lại: người bệnh có cử động nhẹ không (không cử động), nhịp thở rối loạn, người bệnh run rét sợ (ủ ấm, giải thích uống thuốc an thần trước ghi), cực bị tuột (xem cực) VIII THEO DÕI - Điều dưỡng nhận định sơ điện tim bất thường hay bình thường - Nếu bất thường báo cho bác sĩ để xử trí kịp thời./ Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 83 38 KỸ THUẬT THỞ OXY QUA DÂY GỌNG KÍNH I ĐẠI CƯƠNG - Thở oxy thủ thuật thường thực cho người bệnh đặc biệt người bệnh phịng cấp cứu - Mục đích cung cấp lượng khí thở vào có hàm lượng oxy cao so với khí phịng (FiO2) - Thở oxy qua gọng kính thủ thuật đơn giản, thường lựa chọn ban đầu cho người bệnh cần thở oxy - Thủ thuật thường thực điều dưỡng II DỤNG CỤ THỞ OXY - Oxy gọng kính dụng cụ tương đối đơn giản, gài mơi người bệnh, có hai chấu cong đặt vào hai lỗ mũi - Lưu lượng oxy từ 1-6Lít/phút - Fi02 thay đổi phụ thuộc vào tần số thở Vt người bệnh FiO2 tính gần quy tắc số Coi nồng độ Oxy khí trời 20% cho người bệnh thở thêm 1l/phút FiO2 tăng thêm 4% - FiO2 đạt 24% - 44% III CHỈ ĐỊNH Thở oxy qua gọng kính thường thủ thuật lựa chọn ban đầu cho người bệnh có định thở oxy bao gồm: - Giảm oxy hóa máu mức độ nhẹ / trung bình - SpO2 < 90% (thở oxy phịng) - Tăng cơng hơ hấp - Tăng cơng tim - Tăng áp động mạch phổi IV CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tương đối (khơng có chống định tuyệt đối): - Hẹp tắc mũi chất nhầy - Polype mũi V CHUẨN BỊ Người thực thủ thuật : Điều dưỡng Phương tiện: - Oxy gọng kính - Bình làm ẩm nối với hệ thống oxy trung tâm Người bệnh: Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 84 - Người bệnh giải thích lợi ích, nguy thủ thuật Động viên Người bệnh hợp tác thở - Đảm bảo đường thở thơng thống Hồ sơ bệnh án VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Bật oxy nguồn xem có hoạt động khơng - Kiểm tra bình làm ẩm đủ nước - Điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp với người bệnh (đảm bảo oxy hóa máu), thường đặt - lít/phút - Nối hệ thống dây oxy gọng kính vào người bệnh VII THEO DÕI Đánh giá đáp ứng người bệnh sau thở oxy lâm sàng khí máu: - Lâm sàng: đánh giá hô hấp, tim mạch, thần kinh - Chỉ số SpO2 Đánh giá dung nạp người bệnh với dụng cụ thở oxy Ghi chép hồ sơ thủ thuật VIII BIẾN CHỨNG Thường khơng có biến chứng nghiêm trọng Có thể gặp: - Giảm thơng khí ơxy: tình trạng xảy người bệnh COPD - Khô niêm mạc đường thở - Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở oxy./ Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 85 39 KỸ THUẬT THỬ ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH I ĐẠI CƯƠNG - Theo dõi diễn biến lượng đường máu người bệnh máy thử que thử - Giúp bác sĩ kiểm soát điều trị đạt kết tốt cho người bệnh, người bệnh bị tiểu đường rối loạn điện giải II CHỈ ĐỊNH - Người bệnh bị tiểu đường, viêm tụy cấp… - Theo định bác sĩ III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh khơng bị tiểu đường, người bệnh có lượng đường máu ổn định giới hạn bình thường - Khơng có định bác sỹ IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Điều dưỡng Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao - Máy thử - Que thử - Kim thử đường máu : 01 - Bông vô khuẩn – Panh - Găng sạch: 01 đôi - Ống cắm panh - Cồn 90 độ - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh - Xà phòng rửa tay diệt khuẩn - Mũ: 01 - Khẩu trang : 01 Người bệnh - Thông báo giải thích cho người bệnh gia đình người bệnh việc làm Hồ sơ bệnh án - Bảng theo dõi đường máu cá nhân, bảng chỉnh liều Insulin (nếu có) - Phiếu định đo đường máu bác sỹ V TIẾN HÀNH Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 86 Thơng báo giải thích động viên người bệnh gia đình người bện mục đích việc theo dõi đường máu Điều dưỡng rửa tay vòi nước xà phòng diệt khuẩn, đội mũ,đeo trang Bộc lộ bàn tay người bệnh Chọn vị trí lấy (đầu ngón tay) Sát khuẩn tay nhanh Điều dưỡng găng tay sạch, dùng kẹp phẫu tích gắp bơng có tẩm cồn 90 độ sát khuẩn đầu ngón tay chọn (sát khuẩn 2-3 lần) để khơ Dùng kim tiêm vơ khuẩn chích nhẹ vào ngón tay người bệnh cho qua lớp da mỏng, bóp nhẹ đầu ngón tay thấy dớm máu dừng lại Cho que thử vào máy Khi hình máy có biểu tượng giọt máu đưa đầu que thử vào giọt máu vừa nặn Khi que thử hút đủ máu bỏ máy que thử khỏi giọt máu Chờ 10 giây máy kết lượng đường máu người bệnh Điều dưỡng tháo bỏ que thử khỏi máy Thu dọn dụng cụ, tháo găng tay 10 Rửa tay ghi kết qủa làm vào bảng theo dõi (phiếu định đo đường máu) Báo kết lượng đường máu người bệnh mà máy đo cho bác sỹ VI THEO DÕI - Chảy máu khơng cầm (nếu người bệnh có rối loạn đông máu) - Kỹ thuật làm không cho kết sai… ** Chú ý: - Khi sát khuẩn xong phải để khô chọc kim lấy máu - Phải lấy đủ máu kết xác VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu: băng ép, dự phòng chọn cỡ kim vừa phải - Nhiễm khuẩn: cần tn thủ quy trình vơ khuẩn Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 87 β Thalassemia/Hb EThiếu máu trung bình đến nặng Gan lách to Biến dạng xương trung bình Hb 2080% Hb A2/E > 8% β Thalassemia Thiếu máu sớm nặng Hb 20-80% V CHẨN ĐOÁN CĨ THỂ Nếu khơng làm điện di Hb chẩn đoán Thalassemia dựa - Tiền sử gia đình - Lâm sàng thiếu máu mãn gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển - Cận lâm sàng: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, Bilirubin GT tăng, sắt huyết thanh, ferritin tăng VI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Truyền máu: trì Hb từ 10g/dl trở lên để trì hoạt động bình thường thể - Thải sắt - Điều trị hỗ trợ - Cắt lách có định - Chủng ngừa VII XỬ TRÍ Truyền máu: - Chỉ định Hct < 25% hay Hb < 8g/dl - Số lượng truyền: 10-15ml/kg hồng cầu khối/lần, truyền chậm 3-4ml/kg/h - Nếu có suy tim, truyền ≤ 2ml/kg/h, dùng lợi tiểu Lasix 0.5ml/kg/TM chậm điều trị suy tim kèm - Khoảng cách truyền máu 4-6 tuần tùy theo mức độ tán huyết bệnh nhân Thải sắt: - Chỉ định: Ferritin > 1000mg/ml, hay sau truyền máu 10-12 lần - Cách thải sắt: Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 256 + Truyền da 8-12h/đêm 5-6 đêm/tuần Desferal ( Desferrioxamine) 25-35mg/kg + Viên uống ( Desferiprone) + Uống vitamin C 200mg 1h sau bắt đầu thải sắt Điều trị hỗ trợ: - Acid folic 5mg/ngày, Calci D - Vitamin E: có tác dụng bảo vệ lớp lipids màng tế bào khỏi công gốc tự - Nội tiết tố: hỗ trợ hoạt động thể có dấu hiệu suy hoạt động quan nội tiết vào giai đoạn cuối bệnh nhân chậm dậy hay tiểu đường thứ phát Cắt lách: - Lách to rốn ( độ IV) - Truyền hồng cầu khối > 250ml/kg/năm hay thời gian lần truyền < tuần hay khối lượng truyền tăng gấp rưỡi - Trẻ phải tuổi để giảm nguy nhiễm trùng - Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách tuổi Phenoxylmethypennicilline 250mg/viên uống ngày lần Erythromycine 250mg ngày Chủng ngừa: khuyên bệnh nhân nên chủng ngừa viêm gan B, Streptpcoccus pneumonia, Nesseria meningtidis Các vấn đề thường gặp sau truyền máu nhiều lần: - Thiếu máu huyết tán miễn dịch thứ phát thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu cho Xử trí: nên truyền hồng cầu phenotype từ đầu truyền máu, ý type Kell Rhesus D E - Phản ứng sốt sau truyền máu Nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu Hay cho uống paracetamol 10-15mg/kg/lần giai đoạn truyền máu - Ghép tủy phù hợp HLA: biện pháp hiệu điều trị, 90% trường hợp không triệu chứng sau năm trẻ khơng có gan, lách to - Tái khám: hẹn tái khám sau 4-6 tuần truyền máu - Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin tháng - Tổng kết: truyền máu, Ferritin sau 12 tháng Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 257 87 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU THẬN CẤP ĐINH NGHĨA Viêm cầu thận cấp hội chứng bao gồm : khởi phát cấp tính tiểu máu, tiểu ít, phù, cao huyết áp giảm chức thận Nguyên nhân thường hậu nhiễm liên cầu II CHẨN ĐỐN Cơng việc chẩn đốn a Hỏi bệnh: - Triệu chứng phù: khởi phát, tính chất, lần đầu hay lặp lại - Tiểu ít, tiểu đỏ kéo dài bao lâu, lần đầu hay lặp lại - Triệu chứng: mệt, khó thở, nhức đầu, nơn ói, co giật - Nhiễm trùng da, sốt, đau họng trước - Dùng thuốc, bệnh thận hay bệnh toàn thân ảnh hưởng thận b Khám lâm sàng: - Đánh giá: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, lượng màu sắc nước tiểu - Tìm dấu hiệu phù - Khám tim mạch: tim dấu hiệu suy tim, cao huyết áp, phù phổi - Khám bụng: tìm thận to, gan to suy tim, bụng báng - Khám thần kinh: tìm dấu hiệu bệnh não cao huyết áp - Khám tìm dấu hiệu nhiễm trùng da, viêm họng c Đề nghị cận lâm sàng: - CTM, ion đồ, ure , creatinin máu - ASLO máu - C3, C4 máu - TPTNT - Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: phù, tiểu ít, cao huyết áp khởi phát cấp tính - Xét nghiệm: tiểu hồng cầu, tiểu đạm ít, ASLO tăng, C3 giảm, C4 bình thường Chẩn đốn phân biệt - Hội chứng thận hư: phù, tiểu đạm nhiều, giảm Albumin máu, tăng Cholesterol Triglycerid máu I Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 258 - Bệnh cầu thận IgA: thường tiểu đỏ đại thể sau nhiễm trùng hô hấp, không phù, không cao huyết áp - Nhiễm trùng tiểu: không phù, tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu bạch cầu, cấy nước tiểu có vi trùng III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nhiễm trùng Streptococcus - Điều trị triệu chứng - Điều trị biến chứng Điều trị nhiễm trùng Streptococcus Pennicillin V 100.000 đv/kg/ngày 10 ngày Nếu dị ứng Penicillin V dùng Erythromycin 30 – 50mg/kg/ngày 10 ngày Điều trị biến chứng: a Cao huyết áp: - Xử trí cấp cứu: + Thở oxy, nằm đầu cao, thơng đường thở có: khó thở, hôn mê, co giật + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, giảm huyết áp tĩnh mạch ngậm lưỡi + Chống co giật, có - Dùng thuốc hạ áp: + Nifedipin : liều 0,25 – 0,5mg/kg/liều nhỏ lưỡi ( Dùng ống tim 1ml rút thuốc viên nhộng 10mg/0,34ml) Lặp lại sau 30 phút chưa đáp ứng Sau trì -4 giờ.Nếu thất bại với Nifedipin, chuyển sang Nitroprussid 0,5 – 10 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch + Furosemid : 1-2mg/kg/liều Nếu chưa đáp ứng lặp lại sau 2h Sau trì đường tiêm hay uống 24h với liều 1mg/kg 4- b suy tim c Phù phổi cấp d Suy thận cấp Điều trị triệu chứng: - Nghỉ ngơi, hạn chế vận động có biến chứng - Ăn lạt hết phù - Lợi tiểu có phù Chỉ định sinh thiết thận: - Suy thận - C3 giảm tháng Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 259 - Tiểu đạm tháng - Tiểu máu tái phát - Tiểu máu đại thể tuần - Tiểu máu vi thể 12 tháng Theo dõi tái khám: - Theo dõi: mạch, huyết áp, cân nặng, nước tiểu, xuất nhập ln/ngày - Thử nước tiểu, chức thận – ngày - Tái khám: sau xuất viện tháng 1, tháng 2, tháng 4, tháng 6, tháng 12 Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 260 88 VIÊM PHỔI I Đại cương: - Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện tử vong trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tháng nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao - Trên thực tế hầu hết trường hợp viêm phổi khơng tìm tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng để dự đoán tác nhân gây bệnh dựa tuổi bệnh nhân - Nguyên nhân viêm phổi; thay đổi tùy theo lứa tuổi Đối với nước phát triển: + Ở trẻ tuổi; viêm phổi xem viêm phổi vi khuẩn, thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ( tác nhân hàng đầu ), Branhamella catarrhalis Staphylococcos aureus… + Riêng với trẻ tháng tuổi, ngun nhân kể cịn gặp vi khuẩn đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus… + Ở trẻ > tuổi: M.pneumoniae, S.pneumoniae, C.pneumoniae, siêu vi … II Chẩn đoán: Cơng việc chẩn đốn: a Hỏi bệnh sử; - Hỏi tìm dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt triệu chứng khác kèm - Xử trí trước nhập viện b Khám lâm sàng - Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, khơng uống được, li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng - Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực dấu hiệu co kéo hô hấp phụ khác - Đếm nhịp thở phút: xác định xem trẻ có thở nhanh không Trẻ thở nhanh : + Nhịp thở ≥ 60 lần/ phút trẻ < tháng tuổi + Nhịp thở ≥ 50 lần/ phút trẻ từ tháng đến 12 tháng tuổi + Nhịp thở ≥ 40 làn/ phút trẻ 12 tháng đến tuổi + Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút trẻ > tuổi - Khám phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống, rung c Cận lâm sàng: Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 261 - Xét nghiệm định thường qui nhập viện: + Xquang tim phổi thẳng + Công thức máu - Xét nghiệm khác cần thiết: + CRP, cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng huyết + VS, IDR, BK đờm/ dịch dày: nghi ngờ lao +Khí máu động mạch : có suy hơ hấp +Xét nghiệm đờm, hút dịch khí quản – huyết chẩn đốn khác viêm phổi kéo dài Cần xác định tác nhân Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: Sốt, ho, thở nhanh, khó thở - Xquang: tiêu chuẩn chẩn đốn dù mức tổn thương Xquang khơng tương xứng với biểu lâm sàng Xquang phân biệt viêm phổi vi trùng hay siêu vi Chẩn đốn có thể: Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, Xquang chưa thấy tổn thương nhu mô phổi nghi ngờ có tổn thương nhu mơ phổi Chẩn đốn phân biệt: - Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi: thường khó - Chẩn đốn phân biệt với bệnh lý khác: + Suyễn + Dị vật đường thở bỏ quên + Các bệnh lý phổi bẩm sinh + Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch ( suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý tim … ), chuyển hóa, ngộ độc Phân loại viêm phổi trẻ tuổi: a Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo dấu hiệu sau: - Tím tái trung ương - Bỏ bú bú ( trẻ < tháng ), khơng uống - Co giật, li bì – khó đánh thức - Suy hơ hấp nặng b Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: - Thở co lõm lồng ngực - Cánh mũi phập phồng Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 262 - Rên rỉ ( trẻ < tháng ) - Và khơng có dấu hiệu nguy hiểm - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng đánh giá nặng c Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Sử dụng kháng sinh - Hỗ trợ hô hấp cần - Điều trị biến chứng - Hỗ trợ dinh dưỡng Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi: a Viêm phổi nặng: - Nhập viện - Hỗ trợ hô hấp có suy hơ hấp - Kháng sinh: + Lựa chọn Cephalosporin hệ III: Cefotaxime, Ceftriaxon + Lựa chọn thay thế: Chloramphenicol Ampicillin + Gentamycin + Sau trì đường uống với tổng thời gian điều trị 10 ngày + Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin ( 50mg/kg IM hay IV – 8h ) Gentamycin Khi cải thiện chuyển sang Oxacillin đường uống tổng thời gian tuần - Các điều trị hỗ trợ khác: + Hạ sốt: Paracetamol + Khò khè: dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh + Thơng thống đường thở + Cung cấp đầy đủ nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi không cho nhiều nước + Khuyến khích trẻ ăn đường miệng + Đặt ống thơng dày ni ăn có định + Truyền dịch ý hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp - Theo dõi: trẻ cần theo dõi điều dưỡng giờ, Bác sĩ lần/ ngày Nếu khơng có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện vòng 48h: giảm thở nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống b Viêm phổi nặng: Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 263 - Nhập viện; - Hỗ trợ hơ hấp có suy hơ hấp - Kháng sinh: + Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV 6h ngày Ampicillin (IV) Cephalosporine hệ III (IV) + Nếu trẻ không cải thiện sau 48h, trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang Chloramphenicol (IM hay IV) Cephalosporine hệ thứ + Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống + Tổng số thời gian điều trị : – 10 ngày - Điều trị nâng đỡ: - Theo dõi: điều dưỡng theo dõi giờ, bác sĩ lần/ ngày Nếu khơng có biến chứng cải thiện sau 48 c Viêm phổi: - Điều trị ngoại trú: - Kháng sinh: + Amoxicillin : 50mg/kg/ngày chia lần uống Khi nghi ngờ kháng thuốc: 80 – 90 mg/kg/ ngày chia lần + Cotrimoxazol ( 4mg/kg Trimethoprim – 20mg/kg Sulfamethoxazol ) × lần/ ngày Ít ngày + Nếu cải thiện: hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống tiếp tục uống kháng sinh đủ ngày + Nếu trẻ khơng cải thiện : cịn thở nhanh, sốt, ăn đổi sang Cephalosporine hệ thứ II ( Cefaclor, Cefuroxime) Amoxicillin + Clavulinic acid + Macrolid : nhóm kháng sinh thay trường hợp dị ứng betalactam, đáp ứng với điều trị ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn khơng định hình - Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau ngày trẻ có dấu hiệu nặng Viêm phổi trẻ tháng: - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng tuổi xem viêm phổi nặng cần phải nhập viện - Kháng sinh ban đầu phải nhắm tới vi khuẩn Gram dương trực khuẩn Gram âm đường ruột + Ampicillin ( 50mg/kg – giờ) Gentamycin ( 7,5mg/kg – lần/ngày) Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 264 + Điều trị thay thế: Cephalosporine hệ III : Cefotaxime 50mg/kg – + Nếu nghi ngờ tụ cầu:Oxacillin ( 50mg/kg – giờ) + Gentamycin - Thời gian điều trị tùy thuốc vào vi khuẩn mức độ nặng bệnh + Streptococcus nhosmB, trực khuẩn Gram âm đường ruột; – 10 ngày + Tụ cầu vàng: – tuần Viêm phổi trẻ từ tuổi trở lên: - Viêm phổi khơng điển Mycoplasma Chlamydia pneumoniae nguyên nhân quan trọng lứa tuổi Tuy nhiên S pneumoniae nguyên nhân phổ biến viêm phổi vi trùng - Lựa chọn kháng sinh ban đầu trường hợp viêm phổi từ nhẹ đến vừa phải nhắm vào S.pneumoniae Mycoplasma - Viêm phổi: dùng Amoxicillin Macrolid Cotrimoxazol – 10 ngày - Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 điều trị Nếu không đáp ứng chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid Cephalosporine hệ uống - Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicillin (IV) Penicillin (IV) Nếu phải nhập hồi sức: Cefotaxime/ Ceftriazine + Gentamycin + Nếu nghi ngờ viêm phổi khơng điển hình: thêm Macrolid + Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacilline Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 265 89 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I HỎI BỆNH - Bệnh sử: khởi phát từ từ với sốt nhẹ, ho, sổ mũi, khò khè, khó thở tăng dần - Tiền sử: khị khè ( có, cần phân biệt với hen ) Tiếp xúc với người bị bệnh hơ hấp trước - Yếu tố nguy cơ: + Tuổi < tháng + Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh + Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh có tím, tăng áp phổi + Bệnh phổi mãn tính có sẵn: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi … + Suy dinh dưỡng nặng + Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải II KHÁM LÂM SÀNG - Biểu viêm long hô hấp nhẹ: sốt, chảy mũi nước, hắt Có thể kèm theo: chán ăn, viêm kết mạc, viêm tai giữa, viêm họng - Khám: thở nhanh, lồng ngực căng giãn, tần số thở tăng - Cánh mũi phập phồng, co kéo liên sườn, rút lõm lồng ngực khơng rõ ngực giãn căng - Gan lách thường sờ thấy bị hoành đẩy xuống - Nghe khò khè, ran ẩm mịn lan tỏa Rì rào phế giảm nhiều trường hợp nặng thể tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản III CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm thường qui: - CTM: BC từ 5000-24000/mm3, có tăng bạch cầu thường tăng Neutrophile - XQuang phổi: lồng ngực giãn căng, tăng đường kính trước sau phim nghiêng 30% thấy mờ rải rác xẹp phổi viêm phế nang Không thể loại trừ viêm phổi vi khuẩn giai đoạn sớm dựa vào XQuang - Khí máu động mạch: có suy hô hấp cần thở NCPAP hay thở máy, có định lý khác - Xét nghiệm dịch mũi hầu tìm kháng thể kháng RVS test Elisa: khơng định rộng rãi IV CHẨN ĐỐN Chủ yếu dựa vào lâm sàng, gợi ý Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 266 - Tuổi < 24 tháng - Biểu lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh, co lõm ng ực - Dịch tễ: thành dịch, mùa mưa - Xét nghiệm: không đặc hiệu cho chẩn đốn V CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Hen phế quản: có tiền sử khị khè, tiền sử hen gia đình, khởi phát đột ngột, đáp ứng tốt với khí dung salbutamol Trẻ > 18 tháng cần nghĩ đến hen suyễn dù đầu - Viêm phổi - Ho gà: trẻ 70 lần/phút có chứng gắng sức + Bệnh nhi cần thở oxy + Bệnh nhi cần đánh giá tình trạng thơng thống đường thở liên lục cần trì thơng thống đường thở - Tình trạng dinh dưỡng: + Có biểu nước + Không ăn được, bỏ bú - Yếu tố xã hội: + Bố mẹ người chăm sóc khơng thể chăm sóc nhà + Gia đình chưa hướng dẫn cách chăm sóc nhà + Gia đình khơng đủ nguồn lực để hỗ trợ biện pháp điều trị nhà Điều trị trừờng hợp nhẹ, định nhập viện: - Điều trị ngoại trú: + Không định kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoids Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 267 + Chỉ điều trị triệu chứng: • Tiếp tục cho trẻ ăn, bú bình thường • Cho uống nhiều nước • Hạ sốt • Sử dụng thuốc giảm ho an tồn • Hướng dẫn dấu hiệu nặng cần đến khám lại • Tái khám sau ngày Điều trị trường hợp nhập viện - Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng: - Tiếp tục cho ăn, bú bình thường - Chỉ định ni ăn sond dày khi: + Thở nhanh 70-80 lần/phút + Nơn ói liên tục ăn đường miệng + Khi ăn uống mà SpO2 giảm