PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
NHI KHOA
2013
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
NHI KHOA
2013
Xuất bản lần thứ 8
Lần xuất bản thứ 1 - 1995
Lần xuất bản thứ 2 - 1997
Lần xuất bản thứ 3 - 2000
Lần xuất bản thứ 4 - 2005
Lần xuất bản thứ 5 - 2006
Lần xuất bản thứ 6 - 2009
Lần xuất bản thứ 7 - 2010
Lần xuất bản thứ 8 - 2013
CHỦ BIÊN
TS.BS. Tăng Chí Thượng – Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1
THAM GIA BIÊN SOẠN
ThS.BS. Bùi Gio An
Khoa Tim mạch
BSCK1. Nguyễn Thị Ngọc Anh
Phòng khám mắt
BS. Bạch Văn Cam
Cố vấn Khối hồi sức cấp cứu
ThS.BS. Tạ Huy Cần
Khoa ngoại tổng hợp
ThS.BS. Nguyễn Thị Trân Châu
Phó Trưởng Khoa Hồi sức ngoại
BSCK1. Trần Phi Châu
Khoa Răng hàm mặt
BS. Lâm Minh Chính
Khoa Chấn thương – chỉnh hình
BSCK1. Nguyễn Ngọc Cường
Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
PGS.TS.BS. Phan Hữu Nguyệt Diễm Trưởng Khoa Nội tổng quát 2
BS. Lê Khánh Diệu
Khoa Thận nội tiết
BS. Phạm Trung Dũng
Khoa Tiêu hóa
BS. Nguyễn Trương Tường Duy
Phòng khám mắt
BS. Ngô Văn Đẩu
Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
BSCK2. Nguyễn Văn Đẩu
Trưởng Khoa Răng hàm mặt
KTV. Phạm Thị Hồng Điệp
Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
CN.VLTL. Lê Tường Giao
BSCK2. Nguyễn Thị Thu Hà
Trưởng Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi
chức năng
Nguyên Trưởng Phòng Tổ chức
BSCK2. Phạm Thị Hằng
Trưởng Phòng Tổ chức
BSCK1. Nguyễn Minh Hằng
Phó Trưởng Khoa Răng hàm mặt
ThS.BS. Nguyễn Trí Hào
Phó Trưởng Khoa Tim mạch
BSCK1. Quách Thanh Hậu
Khoa Tai Mũi Họng
ThS.BS. Đào Trung Hiếu
Phó Giám đốc Bệnh viện
BSCK2. Nguyễn Thị Hoa
Trưởng Khoa Dinh dưỡng
BSCK2. Nguyễn Bạch Huệ
BSCK1. Hồ Thị Mỹ Huệ
Nguyên trưởng Khoa Hồi sức tích cực –
chống độc
Phòng khám mắt
TS.BS. Nguyễn Thanh Hùng
Phó Giám đốc Bệnh viện
ThS.BS. Lê Thanh Hùng
Khoa Ngoại tổng hợp
BS. Nguyễn Thế Huy
Phó Trưởng Khoa Tai mũi họng
BS. Trần Thị Bích Huyền
Khoa Thận nội tiết
BS. Trương Hữu Khanh
Trưởng Khoa Nhiễm
BS. Lê Hữu Khánh
Q.Trưởng Khoa Chấn thương – chỉnh hình
BS. Nguyễn Văn Khánh
Khoa Răng hàm mặt
BS. Nguyễn Lê Hữu Khoa
Khoa Răng hàm mặt
BSCK2. Phạm Đức Lễ
Khoa Tiêu hóa
BSCK2. Nguyễn Thanh Liêm
Phó Trưởng Khoa Sơ sinh
ThS.BS. Lê Bích Liên
Phó Giám đốc Bệnh viện
ThS.BS. Nguyễn Thị Trúc Linh
Khoa Ngoại tổng hợp
TS.BS. Huỳnh Thoại Loan
Trưởng Khoa Thận nội tiết
ThS.BS. Phan Tiến Lợi
Khoa Tim mạch
BS. Hà Văn Lượng
Phó Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
BSCK1. Nguyễn Thị Lý
Phó Trưởng Khoa tiêu hóa
ThS.BS. Nguyễn Kiến Mậu
Trưởng Khoa Sơ sinh
PGS.TS.BS. Lâm Thị Mỹ
Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM
BS. Trần Thị Hồng Ngọc
Khoa Tiêu hóa
ThS.BS. Nguyễn Hữu Nhân
Trưởng Khoa cấp cứu
ThS.BS. Huỳnh Cao Nhân
Khoa Ngoại tổng hợp
BSCK2. Nguyễn Tuấn Như
Phó Trưởng Khoa Tai mũi họng
PGS.TS.BS. Vũ Minh Phúc
BSCK1. Hoàng Lê Phúc
Trưởng Khoa Tim mạch – Chủ nhiệm Bộ
môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM
Trưởng Khoa Tiêu hóa
BSCK1. Lê Hữu Phúc
Khoa Chấn thương – chỉnh hình
BS. Hồ Vân Phụng
Khoa Răng hàm mặt
BS. Nguyễn Tấn Phước
Nguyên Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê
hồi sức
ThS.BS. Cam Ngọc Phượng
Trưởng Khoa Hồi sức sơ sinh
CN. Nguyễn Thị Liên Phượng
Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
KTV. Bùi Thị Mỹ Quyên
Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
ThS.BS. Nguyễn Thái Sơn
Phó Trưởng Khoa Hô hấp
BSCK2. Đặng Hoàng Sơn
Trưởng Khoa Tai mũi họng
PGS.TS.BS. Nhan Trừng Sơn
Nguyên Trưởng Khoa Tai mũi họng
ThS.BS. Phạm Thị Thanh Tâm
Phó Trưởng Khoa Hồi sức sơ sinh
BS. Trần Châu Thái
Phòng khám Mắt
vi
BSCK2. Lê Công Thắng
Phó Trưởng Khoa ngoại tổng hợp
BS. Phạm Ngọc Thanh
Nguyên Trưởng đơn vị tâm lý
BS. Đinh Thị Như Thảo
Khoa Răng hàm mặt
BS. Nguyễn Thị Hồng Thiện
Khoa Hồi sức ngoại
ThS.BS. Nguyễn Thị Minh Thư
Khoa Sơ sinh
CN.VLTL. Trần Thị Minh Thư
Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi chức năng
CN.VLTL. Đỗ Thị Bích Thuận
Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi chức năng
BSCK2. Nguyễn Minh Tiến
Trưởng Khoa Hồi sức tích cực - chống độc
TS.BS. Đỗ Nguyên PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BỆNH LÝ CHUYỂN HĨA BẨM SINH Ở TRẺ EM TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ I ĐẠI CƯƠNG : - Bệnh chuyển hóa bẩm sinh (Inborn error of metabolism) bệnh nặng Bệnh xảy biến đổi cấu trúc gene gây thiếu hụt enzyme, protein vận chuyển , receptor, đồng yếu tố ( co-factor) dẫn đến lệch lạc q trình chuyển hóa chất - Có biểu nhiều quan, hậu tình trạng ngộ độc tích tụ chất khơng chuyển hóa thiếu lượng Các triệu chứng xuất từ giai đoạn bào thai, có khoảng nghỉ vài ngày sau sinh chất mà thể khơng thể chuyển hóa cung cấp từ ngồi vào Các quan có tốc độ chuyển hóa cao dễ bị tổn thương : tim, não, ống thận, gan, vân… - Bệnh khởi phát lứa tuổi từ trước sinh đến người lớn, đa số sớm năm đầu - Cần nghĩ đến bệnh chuyển hóa trước bệnh cảnh tổn thương nhiều quan khơng giải thích rõ ràng bệnh trở nặng nhanh với biện pháp điều trị hồi sức mức Stress, nhiễm trùng, nhiễm siêu vi khởi phát làm bệnh chuyển hóa bù bùng phát triệu chứng tiềm ẩn trước - Tiên lượng phụ thuộc vào việc điều trị sớm, cần nghĩ đến bệnh điều trị sau làm xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định - Đa số bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể thường tính lặn II LÂM SÀNG: Thời kỳ sơ sinh: - Bệnh khởi phát bắt đầu cho trẻ ăn hay thay đổi chế độ ăn - Nếu có biểu giai đoạn bào thai, trẻ sinh non tháng, nhiều dị tật nhẹ cân khơng rõ ngun nhân - Tổng trạng suy sụp dần, bỏ bú, ói, suy hơ hấp, nước - Biểu tổn thương thần kinh : rối loạn tri giác, mê, co giật, giảm trương lực cơ… - Tổn thương gan :suy gan, hoại tử tế bào gan, ứ mật - Suy tim (bệnh tim rối loạn nhịp) - Tổn thương huyết học :thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Nước tiểu mồ có mùi bất thường - Dị dạng bề ngồi ghi nhận - Tiền gia đình ghi nhận : nhân đồng huyết thống, gia đình có bé tử vong khơng rõ ngun nhân… Sau thời kỳ sơ sinh: - Các bệnh cảnh gặp: + Bề ngồi bất thường: thường biểu vẻ mặt, xương khớp, da, lơng mi, tóc, hộp sọ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Bệnh gan mật Vàng da ứ mật: giảm α1 antitrypsine, galactosemia, tyrosinemia, HC Alagille , Criggler Najjar Suy tế bào gan : bệnh ty thể ( mitochondrial) , galactosemia, bất thường chuyển hóa acid béo, bất thường chu trình ure, Gan to kèm lách to: bệnh lysosome, galactosemia, giảm α1 antitrypsine Gan to kèm hạ đường huyết: glycogenose, rối loạn tân tạo glucose + Thần kinh: co giật, giảm trương lực cơ, chậm phát triển tâm thần vận động, thối hóa võng mạc… + Hạ đường huyết tái phát + Bệnh tim + Nhiễm trùng nặng, toan chuyển hóa nặng dù điều trị tích cực + Thận: đa niệu, mât nước mãn tính, gợi ý bệnh lí ống thận, vơi hóa thận + Nội tiết: tổn thương đa tuyến nội tiết: tiểu đường, suy giáp, đái tháo nhạt bất thường ty thể (mitochondrial disease) + Chậm tăng trưởng, thiếu máu + Ĩi mãn tính + Sơt kéo dài + Chàm mãn tính + Đột tử III CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm cần thực đợt cấp: Xét nghiệm đặc hiệu (theo định hướng XN bản) - Huyết đồ - Sắc ký đồ acid amin - Ion đồ, Ca, P, urê, créatinin (chromatographie des acides - Khí máu aminés) : lấy 3-5ml huyết tương - Đường huyết lúc định với héparine, giữ mẫu -20°C lượng insuline, SGOT, - Test de Guthrie giấy thấm SGPT - Định lượng cảrnitine , acyl - Lactat, Pyruvat, Cêton carnitine máu nước tiểu - Ammoniac, Acid uric - Chức đơng máu - Lactic dịch não tủy Đường, protêin, cêton, pH, ion Sắc ký đồ acid amin Sinh thiết đồ niệu quan ( da, cơ, gan ) Xét nghiệm Máu Nước tiểu Hình ảnh học Các test chức thực hiện: - Xét nghiệm máu sau bữa ăn: ECG, EEG, MRI sọ não… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Đường huyết thâp ≤ 45 mg% với liều glucose > 10mg/kg/phút gợi ý tình trạng cường insulin + Lactate máu > 2.1 mmol/l tăng > 20% sau ăn gợi ý bệnh ty thể + Tăng ceton máu sau ăn gợi ý bệnh ty thể + Tăng ammoniac sau ăn gợi ý bất thường chu trình ure - Nghiệm pháp sử dụng glucose: + Chỉ định: Nghi ngờ bệnh ty thể Nghi ngờ rối loạn tổng hợp glycogen Nghi ngờ bât thường dự trữ glycogen + Chống định: lactate tăng sẵn thường xun cao + Quy trình: Thực sáng , sau nhịn đói 4-5 Có sẵn đường vein cấp cứu Uống gavage glucose 2g/kg ( max 50g) (dung dịch 10% ) Xét nghiệm trước test, 30, 60, 90, 120, 180 phút : lactate, glucose, khí máu + Kết quả: Lactate khơng tăng > 20% < 2.1 mmol/l, khí máu bình thường Tăng lactate bât thường thể bệnh ty thể Tăng glucose lactate bât thường : bất thường chuyển hóa glycogen ( glycogene synthetase deficiency GSD) Giảm lactate gợi ý Glycogen storage deficiency type - Nghiệm pháp nhịn đói: + Chỉ định: nghi ngờ bất thường tân tạo glucose (gluconeogenesis), glycogenolysis, bất thường sử dụng acid béo + Chống định: Suy dinh dưỡng, có nhiễm trùng + Cẩn thận: Thực mơi trường bệnh viện, có sẵn đường vein phương tiện hồi sức Làm đủ xét nghiệm carnitine trước test + Quy trình: Thời gian nhịn đói theo bảng 1: Tuổi < 6th 6-8th 8-12th 1-2 tuổi 2-7 t Thời gian nhịn đói (giờ) 12 16 18 20 Thân nhân kí giấy đồng ý Đánh giá lâm sàng dextrostix 30 phút từ thứ tư >7t 24 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Khuyến khích trẻ uống nước thời gian làm test Ngưng nhịn đói trẻ có biểu vã mồ hơi, rối ...Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 VIÊM PHẾ QUẢN I ĐẠI CƯƠNG Viêm phế quản tình trạng viêm thoáng qua khí quản phế quản lớn, biểu ho, nguyên nhân thường gặp nhiễm siêu vi, bệnh tự hết vòng 28 ngày dù không điều trị II NGUYÊN NHÂN Siêu vi: nguyên nhân chính, bao gồm: RSV,influenza A B, parainfluenza virus, adenovirus, rhinovirus, paramyxovirus Vi khuẩn: streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, haemophilus influenza, mycoplasma pneumoniae, clamydia pneumoniae Tiếp xúc hóa chất: hít dịch dày, khói thuốc, ô nhiễm III CHẨN ĐOÁN Thông thường có vài triệu chứng trừ có bội nhiễm vi khuẩn bệnh thứ phát bệnh toàn thân nhiễm Rubella Phần lớn trường hợp tự hết vòng 14 ngày tối đa 28 ngày Nếu ho kéo dài 28 ngày tìm kiếm nguyên nhân gây ho mạn tính Triệu chứng lâm sàng: a Lâm sàng: Sốt Ho: ban đầu ho khan sau ho có đàm Nôn: kèm ho nhiều, nôn chất nhầy (chứng tỏ có tiết đàm trẻ nhỏ chưa biết khạc đàm) Thở bình thường, có thở nhanh Không có dấu gắng sức Khám phổi: âm phế bào thô, ran ngáy, khò khè gặp b Cận lâm sàng: Công thức máu: tăng bạch cầu đa nhân: vi khuẩn, tăng bạch cầu lympho: virus X Quang phổi: đậm rốn phổi dày thành phế quản Chẩn đoán xác định: Ho Khám phổi X Quang IV ĐIỀU TRỊ Nghỉ ngơi, phòng thoáng khí đủ độ ẩm Nên tránh tiếp xúc với ô nhiễm không khí Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 Hạ sốt Đàm đổi màu chứng nhiễm trùng Không khuyến cáo dùng thuốc giảm ho Kháng sinh dùng có chứng nhiễm trùng Kháng sinh dùng 5-7 ngày: Amoxicillin(hoặc amoxicillin+clavulanic): 50mg/kg/ngày chia lần (uống) Hoặc Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia lần (uống) Hoặc Erythromycin 50mg/kg/ngày chia 2-3 lần (uống) Hoặc nhóm Cephalosporin hệ 1-2 (uống) Có thể dùng dãn phế quản(uống hay khí dung) có khò khè Corticoid dùng triệu chứng hô hấp nặng: khó thở, tắc nghẽn đường hô hấp Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I ĐẠI CƯƠNG Viêm tiểu phế quản bệnh lý viêm nhiễm cấp tính siêu vi phế quản cỡ nhỏ trung bình, xảy trẻ < tuổi, đặc trưng hội chứng lâm sàng bao gồm: ho, khò khè, thở nhanh ± rút lõm lồng ngực II NGUYÊN NHÂN RSV: hàng đầu (50 -75%), có khả lây lan cao, gây thành dịch lớn gây VTPQ mắc phải bệnh viện Adenovirus (10%) (type 3, 7, 21): thường có bệnh cảnh nặng hơn, có khả diễn tiến thành VTPQ tắc nghẽn (obliterative bronchiolitis) Các nguyên nhân khác: parainfluenza, influenza virus, human metapneumovirus, mycoplasma… III CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng: a Lâm sàng: Bệnh sử: khởi phát từ từ với sốt nhẹ, ho, sổ mũi, khò khè, khó thở (thường N3 - N4) Tiền căn: khò khè (nếu có, cần phân biệt với hen phế quản) Yếu tố nguy cơ: - Tuổi < tháng - Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh (đặc biệt phải giúp thở) - Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh tím, có cao áp phổi - Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản-phổi, thiểu sản phổi,… - Suy dinh dưỡng nặng - Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải Thở nhanh, co lõm ngực, thở kéo dài Phổi: có ran ẩm, ran ngáy, ran rít không nghe ran c Cận lâm sàng: Công thức máu: bạch cầu giới hạn bình thường X-quang tim phổi thẳng: Ứ khí Dày thành phế quản viêm phổi kẽ Xẹp phổi Bình thường Chẩn đoán xác định Gợi ý bởi: Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 Phác đồ điều trị khoa Nhi Bệnh viện ĐKKV Quảng Nam năm 2015 - Tuổi < 24 tháng - Biểu lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh ± co lõm ngực - Yếu tố dịch tễ: thành dịch, mùa mưa, mùa lạnh Các xét nghiệm cận lâm sàng (CTM, X-quang phổi) không đặc hiệu cho chẩn đoán X-quang phổi: thay đổi không đặc hiệu Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang (thường khu trú đáy phổi), gặp hình ảnh xẹp phổi (thường phân thùy đỉnh/thùy P) X-quang bình thường Phân độ viêm tiểu phế quản - Viêm tiểu phế quản nhẹ: + Tỉnh táo, bú tốt + Nhịp thở < 50 lần/phút + SpO2 > 95% với khí trời + Không MỤC LỤC Điều trị tăng huyết áp Suy tim Thiếu máu tim Thiếu máu não cục Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Viêm phế quản cấp Viêm phế quản mãn Tràn dịch màng phổi 10.Đái tháo đường 11.Hạ đường huyết 12.Hạ Natri huyết 13.Hạ Canxi huyết 14.Hạ Kali huyết 15.Rối loạn lipid máu 16.Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao 17.Điều trị chứng khó tiêu 18.Viêm tụy cấp 19.Abces gan vi trùng 20.Nhiễm khuẩn đường mật 21.Viêm thực quản 22.Suy thận mãn 23.Nhiễm khuẩn tiết niệu 24.Viêm cầu thận cấp 25.Sỏi thận nhiễm trùng 26.Viêm khớp dạng thấp 27.Viêm phổi cộng đồng TM Hội đồng KHKT Chủ tọa An Phú, ngày 13 tháng năm 2014 Trưởng khoa LỜI NÓI ĐẦU Xây dựng phác đồ điều trị nhiệm vụ quan trọng công tác chuyên môn bệnh viện Mỗi năm bệnh viện xây dựng lại phác đồ điều trị theo tiến khoa học kĩ thuật, theo tình hình thực tế địa phương, nhằm nâng cao hiệu việc khám chữa bệnh Với nổ lực Bác sỹ, “ Phác đồ điều trị Nội khoa năm 2014” hoàn tất theo mục tiêu đề Dù cố gắng khó tránh khỏi thiếu sót, mong đóng góp quý đồng nghiệp để phác đồ ngày hoàn thiện ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI: Tâm thu (mmHg) Tâm trƣơng (mmHg) Bình thƣờng cao 130 - 139 85 – 89 Giai đoạn I 140 – 159 90 – 99 Giai đoạn II 160 – 179 100 – 109 Giai đoạn III ≥ 180 ≥ 110 Nguyên nhân: Tiên phát: 85 – 95% Thứ phát sau: a Bệnh chủ mô thận: Suy thận cấp, suy thận mãn, sau ghép thận, lọc thận nhân tạo b Bệnh mạch máu: Hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ c Nội tiết: Hội chứng Cushing, cường Aldosterol, u tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp d Thuốc: thuốc co mạch, thuốc giữ muối, thuốc độc cho thận Chẩn đoán: Bệnh sử tiền sử: - Tiền sử gia đình bị THA, nghĩ đến THA nguyên phát - THA người < 35 tuổi > 35 tuổi mà THA nặng nhanh nghĩ đến THA thứ phát - Tiền sử tiểu đêm uống nhiều nước nghĩ đến bệnh thận hay nội tiết… Triệu chứng năng: Phần lớn bệnh nhân THA triệu chứng năng, bệnh phát đo HA thường quy biến chứng bệnh như: Uống nhiều, tiểu nhiều, yếu hạ kali máu bệnh nhân cường Aldosterol… Các triệu chứng bắt gặp như: nhức đầu, say xẫm, hồi hộp, dễ mệt… Triệu chứng thực thể: Đo HA để phát THA theo phân độ JNC VI Những xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh: - Dung tích hồng cầu - Ure, creatinin máu - TPTNT - Đường máu, cholesterol máu, triglyceride máu, HDL, LDL… - Phim lồng ngực - ECG - Siêu âm Điều trị: a Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống: - Giảm cân vượt cân nặng lí tưởng - Hạn chế uống rượu - Tập thể dục đặn - Giảm ăn muối - Không hút thuốc - Giảm mỡ bảo hòa b Điều trị thuốc: nhóm thuốc - Ức chế men chuyển - Lợi tiểu - Chẹn Beeta - Chẹn Canxi - Chẹn thụ thể Angiotensin II - Chống THA trung ương Qui trình điều trị: Thay đổi lối sống Đáp ứng không đủ Tiếp tục thay đổi lối sống Chọn thuốc ưu tiên Lợi tiểu ức chế Beeta Đáp ứng không đủ Tăng liều Hoặc Thêm thuốc thứ 2, nhóm khác Đáp ứng không đủ Thêm thuốc thứ thứ 3, lợi tiểu trước chưa dùng CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM I ĐỊNH NGHĨA: Suy tim tình trạng tim không hoàn thành chức bơm mình, tức không trì mức cung lượng đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể II NGUYÊN NHÂN: Về nguyên: Người ta chia nguyên nhân suy tim theo nhóm bệnh thường gặp nhất: Bệnh van tim hậu thất Bệnh động mạch vành Bệnh cao huyết áp Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim tiên phát Viêm màng tim co thắt Một số bệnh tạo suy tim cung lượng cao: Thiếu máu mãn, cường giáp, shunt động tĩnh mạch, Beri Beri Yếu tố thúc đẩy: Những thái thể lực, ăn uống, rượu… Dùng thuốc không Tăng THA không khống chế Tăng thêm thiếu máu tim có đợt nhồi máu tim Thấp tim tiến triển Tăng nhu cầu chuyển hóa thể thiếu máu, nhiễm khuẩn… Viêm tim nguyên nhân khác kèm Tắc động mạch phổi Các rối loạn nhịp tim III CHẨN ĐOÁN: A Xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim FRAMINGHAM (1993) a Tiêu chuẩn chính: - Khó thở kịch phát đêm - Giãn tĩnh mạch cổ - Ran phổi ứ đọng - Tim to - Phù phổi cấp - Tiếng ngựa phi T3 - Áp lực tĩnh mạch BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA 2013 Xuất lần thứ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA 2013 Lần xuất thứ - 1995 Lần xuất thứ - 1997 Lần xuất thứ - 2000 Lần xuất thứ - 2005 Lần xuất thứ - 2006 Lần xuất thứ - 2009 Lần xuất thứ - 2010 Lần xuất thứ - 2013 CHỦ BIÊN TS.BS Tăng Chí Thượng – Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng THAM GIA BIÊN SOẠN ThS.BS Bùi Gio An Khoa Tim mạch BSCK1 Nguyễn Thị Ngọc Anh Phòng khám mắt BS Bạch Văn Cam Cố vấn Khối hồi sức cấp cứu ThS.BS Tạ Huy Cần Khoa ngoại tổng hợp ThS.BS Nguyễn Thị Trân Châu Phó Trưởng Khoa Hồi sức ngoại BSCK1 Trần Phi Châu Khoa Răng hàm mặt BS Lâm Minh Chính Khoa Chấn thương – chỉnh hình BSCK1 Nguyễn Ngọc Cường Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt Diễm Trưởng Khoa Nội tổng quát BS Lê Khánh Diệu Khoa Thận nội tiết BS Phạm Trung Dũng Khoa Tiêu hóa BS Nguyễn Trương Tường Duy Phòng khám mắt BS Ngô Văn Đẩu Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức BSCK2 Nguyễn Văn Đẩu Trưởng Khoa Răng hàm mặt KTV Phạm Thị Hồng Điệp Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức CN.VLTL Lê Tường Giao BSCK2 Nguyễn Thị Thu Hà Trưởng Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi chức Nguyên Trưởng Phòng Tổ chức BSCK2 Phạm Thị Hằng Trưởng Phòng Tổ chức BSCK1 Nguyễn Minh Hằng Phó Trưởng Khoa Răng hàm mặt ThS.BS Nguyễn Trí Hào Phó Trưởng Khoa Tim mạch BSCK1 Quách Thanh Hậu Khoa Tai Mũi Họng ThS.BS Đào Trung Hiếu Phó Giám đốc Bệnh viện BSCK2 Nguyễn Thị Hoa Trưởng Khoa Dinh dưỡng BSCK2 Nguyễn Bạch Huệ BSCK1 Hồ Thị Mỹ Huệ Nguyên trưởng Khoa Hồi sức tích cực – chống độc Phòng khám mắt TS.BS Nguyễn Thanh Hùng Phó Giám đốc Bệnh viện ThS.BS Lê Thanh Hùng Khoa Ngoại tổng hợp BS Nguyễn Thế Huy Phó Trưởng Khoa Tai mũi họng BS Trần Thị Bích Huyền Khoa Thận nội tiết BS Trương Hữu Khanh Trưởng Khoa Nhiễm BS Lê Hữu Khánh Q.Trưởng Khoa Chấn thương – chỉnh hình BS Nguyễn Văn Khánh Khoa Răng hàm mặt BS Nguyễn Lê Hữu Khoa Khoa Răng hàm mặt BSCK2 Phạm Đức Lễ Khoa Tiêu hóa BSCK2 Nguyễn Thanh Liêm Phó Trưởng Khoa Sơ sinh ThS.BS Lê Bích Liên Phó Giám đốc Bệnh viện ThS.BS Nguyễn Thị Trúc Linh Khoa Ngoại tổng hợp TS.BS Huỳnh Thoại Loan Trưởng Khoa Thận nội tiết ThS.BS Phan Tiến Lợi Khoa Tim mạch BS Hà Văn Lượng Phó Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức BSCK1 Nguyễn Thị Lý Phó Trưởng Khoa tiêu hóa ThS.BS Nguyễn Kiến Mậu Trưởng Khoa Sơ sinh PGS.TS.BS Lâm Thị Mỹ Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM BS Trần Thị Hồng Ngọc Khoa Tiêu hóa ThS.BS Nguyễn Hữu Nhân Trưởng Khoa cấp cứu ThS.BS Huỳnh Cao Nhân Khoa Ngoại tổng hợp BSCK2 Nguyễn Tuấn Như Phó Trưởng Khoa Tai mũi họng PGS.TS.BS Vũ Minh Phúc BSCK1 Hoàng Lê Phúc Trưởng Khoa Tim mạch – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM Trưởng Khoa Tiêu hóa BSCK1 Lê Hữu Phúc Khoa Chấn thương – chỉnh hình BS Hồ Vân Phụng Khoa Răng hàm mặt BS Nguyễn Tấn Phước Nguyên Trưởng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức ThS.BS Cam Ngọc Phượng Trưởng Khoa Hồi sức sơ sinh CN Nguyễn Thị Liên Phượng Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức KTV Bùi Thị Mỹ Quyên Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức ThS.BS Nguyễn Thái Sơn Phó Trưởng Khoa Hô hấp BSCK2 Đặng Hoàng Sơn Trưởng Khoa Tai mũi họng PGS.TS.BS Nhan Trừng Sơn Nguyên Trưởng Khoa Tai mũi họng ThS.BS Phạm Thị Thanh Tâm Phó Trưởng Khoa Hồi sức sơ sinh BS Trần Châu Thái Phòng khám Mắt vi BSCK2 Lê Công Thắng Phó Trưởng Khoa ngoại tổng hợp BS Phạm Ngọc Thanh Nguyên Trưởng đơn vị tâm lý BS Đinh Thị Như Thảo Khoa Răng hàm mặt BS Nguyễn Thị Hồng Thiện Khoa Hồi sức ngoại ThS.BS Nguyễn Thị Minh Thư Khoa Sơ sinh CN.VLTL Trần Thị Minh Thư Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi chức CN.VLTL Đỗ Thị Bích Thuận Khoa Vật lý trị liệu-phục hồi chức BSCK2 Nguyễn Minh Tiến Trưởng Khoa Hồi sức tích cực - chống độc TS.BS Đỗ Nguyên Tín Phó Trưởng Khoa Tim mạch ThS.BS Hoàng Thị Tín Phó Trưởng Khoa Dinh dưỡng CN Tôn Nữ Thu Trang Phó Trưởng Khoa Dinh dưỡng KTV Nguyễn Thị Thu Trang Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức ThS.BS Võ Đức Trí Phó Trưởng khoa Sơ sinh TS.BS Vũ Huy Trụ Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM ThS.BS Đặng Thanh Tuấn Trưởng Khoa Hồi sức ngoại ThS.BS Trần Anh Tuấn Trưởng Khoa Hô hấp BSCK2 Đinh Anh Tuấn Phó Trưởng Khoa Sốt xuất huyết ThS.BS Nguyễn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BỆNH NHƢỢC CƠ I ĐẠI CƢƠNG: Định nghĩa: - Nhược bệnh synap thần kinh –cơ Là bệnh tự miễn biểu đặc trưng yếu mỏi vân tăng gắng sức cải thiện nghỉ ngơi thun giảm rõ rệt dùng thuốc kháng Cholinesterase - Gặp lứa tuổi với tỉ lệ nữ nhiều nam (2/1), trẻ 200 µV - Các sóng bệnh lý đối pha - Kịch phát sóng (tăng đồng bộ): Biểu khởi đầu kết thúc đột ngột với biên độ tới cực đại cách nhanh chóng tách khỏi nhịp Xét nghiệm tìm ngun nhân: Dịch não tủy, XQuang sọ, siêu âm xun thóp, CT scan, MRI, SPECT, PET… IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Chẩn đốn xác định: Cơn động kinh điển hình, tái phát EEG điển hình (hay Video EEG điển hình) - Chẩn đốn nghi ngờ động kinh: Cơn tính chất giống động kinh, tái phát EEG bình thường Chẩn đốn phân biệt - Cơn co giật tâm lý - Cơn chóng mặt kịch phát (trẻ nhũ nhi) - Trào ngược dày thực quản nhũ nhi - Cơn ngừng thở, ho ngất - Ngất tim - Cơn rối loạn trương lực trẻ nhỏ - Rối loạn giấc ngủ - Tics - Migraine V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Cơn lâm sàng nghi ngờ động kinh mà chưa kiểm sốt VI ĐIỀU TRỊ Các phƣơng pháp điều trị động kinh gồm - Dùng thuốc chống động kinh - Kích thích thần kinh phế vị - Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt phần não, cắt đường liên hệ, cắt tổ chức gây động kinh, phẫu thuật tạm thời - Chế độ ăn sinh Ketogenic - Điều trị bơm khí não - Trong chủ yếu hiệu dùng thuốc chống động kinh Ngun tắc điều trị thuốc chống động kinh - Ngun tắc chung sử dụng thuốc kháng động kinh kiểm sốt động kinh hạn chế thấp tác dụng phụ thuốc - Đa số động kinh, co cứng-co giật, phải điều trị vì: Cơn gây nguy hiểm cho bệnh nhân, tránh tượng mồi (kindling) gây ổ động kinh mãn, giảm tử vong đột ngột, yếu tố tâm lý gia đình, xã hội, nghề nghiệp - Khơng điều trị động kinh, dùng thuốc kháng động kinh chẩn đốn xác định động kinh có hai 12 tháng - Thực phân loại động kinh, hội chứng động kinh để chọn thuốc thích hợp tiên lượng bệnh Chọn thuốc theo thể trạng bệnh nhân khả cung ứng thuốc - Thuốc điều trị động kinh điều trị triệu chứng, xác định ngun nhân nên xem xét điều trị ngun nhân - Dùng thuốc liên tục đặn, khơng ngừng đột ngột Kiểm tra xét nghiệm máu chức gan thận thời gian điều trị - Khi điều trị thất bại xem xét đánh giá vấn đề kháng thuốc 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Theo dõi điều trị ngừng thuốc: Theo dõi tác dụng khơng mong muốn thuốc gồm phản ứng đặc ứng tai biến q liều cấp mãn Đánh giá hiệu điều trị dựa vào lâm sàng, điện não.Ngưng thuốc khơng có lâm sàng điện não bình thường sau 3-5 năm Một số thể đặc biệt phải dùng thuốc lâu dài (động kinh giật thiếu niên) số thể khơng cần điều trị dùng thuốc thời gian ngắn - Khởi đầu đơn trị liệu (monotherapy) Chỉ phối hợp thuốc (polytherapy) thất bại với đơn trị liệu theo ngun tắc: Chú ý liều loại thuốc tương tác thuốc Phối hợp thuốc có chế tác dụng khác Khơng phối hợp thuốc có tác dụng phụ - Kết hợp điều trị tồn diện (chăm sóc, quản lý bệnh nhân, quản lý sử dụng thuốc, ý vấn đề tâm lý, sinh hoạt học tập) Lựa chọn thuốc chống động kinh - Chọn thuốc theo động kinh Loại Lựa chọn thứ Lựa chọn thứ hai Lựa chọn khác Carbamazepine Oxcarbazepine Phenytoin Gabapentin Valproic acid Lamotrigine Phenobarbital Topiramate Clonazepam Felbamate Cơn co cứng giật ngun phát (hay thứ phát) Valproic acid Phenytoin Gabapentin Lamotrigine Phenobarbital Topiramate Clonazepam Felbamate Cơn vắng ý thức Ethosuximide Valproic acid Lamotrigine Clonazepam Cơn vắng ý thức khơng điển hình, trương lực, giật Valproic acid Lamotrigine Clonazepam Cơn giật Clonazepam Valproate Cơn cục bộ: - Đơn giản - Phức tạp - Tồn thể hóa Felbamate Ethosuximide - Chọn thuốc theo hội chứng động kinh: Một số hướng dẫn bản: Động kinh hội chứng động kinh cục - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng Rolando: thường khỏi trưởng thành, khơng điều trị điều trị bệnh nhân gia đình lo lắng - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng chẩm: thường khơng điều trị điều trị với Valproat, kết khả quan - Động kinh thùy: Tùy vị trí ổ ... hấp tế bào) - Hỗ trợ chu trình ur : + Arginine hydrochloride 360mg/kg + Na benzoate 25 0mg/kg PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 20 13 - Hỗ trợ chuyển hóa ty thể : Cảrnitine 100mg/kg - Có thể hòa... trình: Thời gian nhịn đói theo bảng 1: Tuổi < 6th 6-8 th 8-1 2th 1 -2 tuổi 2- 7 t Thời gian nhịn đói (giờ) 12 16 18 20 Thân nhân kí giấy đồng ý Đánh giá lâm sàng dextrostix 30 phút từ thứ tư >7t 24 PHÁC...PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 20 13 + Bệnh gan mật Vàng da ứ mật: giảm α1 antitrypsine, galactosemia, tyrosinemia, HC Alagille , Criggler Najjar Suy tế bào gan : bệnh ty thể