18 THAI NGHÉN có NGUY cơ CAO

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO TS Nguyễn việt Hùng 1- Đại cương 1.1-Định nghĩa -Thai nghén mà người mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh lâm vào tình trạng nguy kịch ngày tăng lên 1.2- Tỉ lệ -Khó xác định xác, ước khoảng 20% thai nghén - Nguyên nhân gây tử vong mẹ chính: chảy máu, nhiễm khuẩn, tiền sản giật- sản giật - Nguyên nhân tử vong chu sinh chính: DTBS phối hợp với mông, RBN, TSGSG, thai đôi, viêm cầu thận- bể thận, RTĐ, đa ối… 1.3- Chẩn đốn xử trí thai nghén có nguy cao dựa trên: -Hỏi tiền sử cặn kẽ để phát yếu tố nguy đặc biệt - Khám thai phụ để xác định loại trừ yếu tố nguy - Xét nghiệm sàng lọc xét nghiệm chuyên khoa sâu thai phụ để xác định yếu tố nguy - Theo dõi đánh giá tình trạng thai nhi suốt trình thai nghén - Phải đánh giá tác động chuyển thai nhi để phát suy thai - Lựa chọn phương pháp đẻ an toàn cho mẹ - Khám sơ sinh cẩn thận sau đẻ để phát sớm bất thường II- Chẩn đoán 2.1- Đánh giá lâm sàng 2.1.1- Hỏi tiền sử - Tuổi người mẹ +Tuổi đẻ tốt nhất: 20-29 +Mẹ< 16t: đẻ non( 18%), chết chu sinh, tỉ lệ bệnh tật cao +Mẹ≥ 35t: dị tật NST, tử vong chu sinh cao +Mẹ 16-19t, 30-34t: có nguy - Tiền sử sản khoa: + Sẩy thai ≥2 lần + Thai chết lưu, chết sơ sinh + Bất thường đường sinh dục( đẻ non) + Đẻ non, sơ sinh nhẹ cân(< 2500g) + Đẻ to( > 4000g, tiểu đường) + U xơ tử cung( đk≥5cm) + Tế bào CTC bất thường + Khối u buồng trứng + Đẻ nhiều lần(≥8 lần) + Bất đồng nhóm máu ( hệ ABO Rh) + TSG-SG + Có bị DTBS bất thường NST + Có bị sang chấn đẻ + Phá thai trị liệu - Bệnh lý thai sản + Tăng HA mãn tính, TSG-SG( tử vong chu sinh 25%) + Bệnh thận, viêm cầu thận cấp, mãn tính, bệnh thận bẩm sinh( thận đa nang) + Đái tháo đường typ, đặc biệt phụ thuộc insulin + Bệnh tim + Phẫu thuật cắt tuyến nội tiết + Mẹ bị bệnh ác tính bao gồm Leukemia bệnh Hodgkin + Bệnh máu + Nghiện ma túy, rượu, nghiện thuốc nặng + Bệnh phổi, đặc biệt lao phổi + Bệnh tuyến giáp trạng( cường thiểu tuyến) + Bệnh tiêu hóa, gan mật + Động kinh( có khơng điều trị) + Thiếu máu( hematocrit< 32%, Hgb < 100g/l) + Các bất thường khác( xương, khớp, bệnh tổ chức liên kết, suy dinh dưỡng nặng, thừa cân, chậm phát triển trí tuệ, rối loạn cảm xúc…) - Phơi nhiễm với yếu tố gây DTBS thai + Các yếu tố hóa học( hóa chất, thuốc BVTV, kim loại nặng, thuốc y tế…) + Yếu tố vật lý + Vi khuẩn, virut… - Tiền sử gia đình: yếu tố di truyền, bệnh có tính chất gia đình 2.1.2- Khám lâm sàng 2.1.2.1- Khám thực thể chung - Chiều cao: < 150cm - Cân nặng : < 20% so với chuẩn Bảng trọng lượng thể so với chiều cao Chiều cao Cân nặng Chiều cao Cân nặng (cm) (kg) (cm) (kg) 145 47,3 162,5 58,2 147,5 48,6 165 60 150 50 167,5 61,8 152,5 51,4 170 63,6 155 52,7 172,5 65,4 157,5 53,6 175 67,3 160 55,9 177,5 69,1 - Đo HA( bt, tăng HA) Khám đáy mắt( đái tháo đường) Các khối u vú, đặc biệt carcinoma Bệnh tim Kích thước tử cung( bất thường) Xương khớp( bất thường khung chậu) Giãn tĩnh mạch 2.1.2.2- Khám tiểu khung: yếu tố nguy Sa sinh dục 2.2- Các xét nghiệm đánh giá 2.2.1- Các xét nghiệm thường quy - Nhằm phát xác định có yếu tố nguy - Hematocrit, Hgb, công thức bạch cầu, tổng phân tích nước tiểu, giang mai,rubella, Rh, nhóm máu, Pap smear CTC ÂĐ, toxoplasmosis, lậu cầu… - SÂ, hPL, cử động thai… 2.2.2- Các thăm dò bệnh nhân có nguy 2.2.2.1- SÂ - SÂ 2D,3D 4D, có khơng có Doppler - SÂ hình thái thai nhi, cử động thai, vị trí bánh rau,độ trưởng thành rau thai, chửa trứng, chửa tử cung, đa thai, thai bất thường, thai chết, đa ối , thiểu ối, khối u tử cung, buồng trứng… 2.2.2.2- Chẩn đoán di truyền trước sinh - Sàng lọc trước sinh - Di truyền tế bào - Di truyền phân tử 2.2.2.3- Định lượng Estriol - 90% estriol có nguồn gốc từ thai - Có thể định lượng máu nước tiểu - Estriol biểu sinh lực thai - Estriol niệu 24h: bt 10-40mg/l - Estriol niệu≤ 4mg/24h thai suy nặng, chết - Estriol huyết thai 30-40 tuần: 540ng/ml 2.2.2.4- hPL( human placental lactogen) - Biểu sinh lực thai - Thường đánh giá phối hợp với đo nồng độ estriol tự test oxytocin - Nếu hPL thấp≤4mcg/ml: test oxytocin 2.2.2.5- Theo dõi tim thai - Nghe ống nghe tim thai - Theo dõi tim thai máy( monitoring sản khoa) - Test khơng đả kích - Test đả kích Test núm vú Test oxytocin 2.2.2.6- Xét nghiệm pH máu thai nhi chuyển - bt ≥7,25 - 7,2-7,24: suy thai - Nếu < 7,2 suy thai nặng 2.2.2.7- Theo dõi cử động thai nhi -Thai thở + Bình thường theo dõi thấy lần thai thở 60s 30 phút + Bất thường: thai không thở thở không đến 60s 30 phút - Cử động thai + Bình thường có lầnn cử động 30 phút + Bất thường : cử động ≤ lần 30 phút - Trương lực + Bình thường: chi gấp, thân cong, đầu sát ngực Ít có lần chi duỗi co lại cột sống uỡn gấp lại + Bất thường: chi duỗi gấp phần, cột sống ưỡn, vận động xong thai không gấp lại chi cột sống, bàn tay mở - Khối lượng nước ối + Bình thường: khoang ối lớn > 1cm + Bất thường: khơng có nước ối, khoang ối lớn < 1cm - Test khơng đả kích + Bình thường:≥2 lần tim thai tăng 15 nhịp/phút, kéo dài 30s kết hợp với cử động thai 20 phut theo dõi + Bất thường: ≤1 lần tim thai tăng 15 nhịp/phút, kéo dài 30s, kết hợp với cử động thai 40 phút theo dõi yếu tố theo dõi siêu âm 2D, yếu tố thứ theo dõi monitoring sản khoa - Cách tính điểm đánh giá + Mỗi yếu tố bình thường: điểm + Mỗi yếu tố bất thường: điểm + Tính điểm tổng số yếu tố 8-10đ: test nhắc lại sau tuần trừ tiểu đường, thai già tháng( 2lần/ tuần) 4-6đ: phổi trưởng thành, CTC thuận lợi gây chuyển Nếu phổi chưa trưởng thành, test lại sau 24h,nếu đạt 4-6đ cho glucocorticoid cho đẻ sau 48h 2-4đ: cho đẻ Nếu phổi chưa trưởng thành cho glucocorticoid đẻ vòng 48h 2.2.2.8- Các xét nghiệm dịch ối -Tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin: 5ml dịch ối để xét nghiệm + Bình thường tỉ lệ 2/1: phổi thai nhi trưởng thành + Tỉ lệ 1,5-1,9: nguy ngạt nhẹ đến ngạt vừa + Tỉ lệ 1,0- 1,49: nguy ngạt vừa đến ngạt nặng + Tỉ lệ < 1,0: ngạt nặng, tử vong - Test đánh giá sức căng bề mặt phế nang 2.2.2.9- XQ chẩn đoán - XQ tim phổi: cần che vùng bụng thai phụ áo chì - Chụp thai - Chụp khung chậu - Chụp buồng ối III- Xử trí thai nghén có nguy cao 3.1- Phịng chống đẻ non 3.1.1- Các biện pháp chung: - Xét nghiệm thai sớm - Loại bỏ thai không mong muốn: giáo dục giới tính, KHHGĐ, biện pháp tránh thai - Chăm sóc trước sinh xác định thai có nguy cao - Phát triển trung tâm chẩn đốn thai nghén có nguy cao - Xây dựng tiêu chuẩn chăm sóc thai nghén có tính thực tiễn 3.1.2- Các biện pháp đặc biệt - Điều trị sớm bệnh mắc phải thai kỳ: nhiễm trùng tiết niệu, thiếu máu, cường giáp trạng, thiểu tuyến giáp trạng, dinh dưỡng vitamin đủ… - Điều trị phẫu thuật dị dạng: chụp TC-VT, chẩn đoán hở eo TC, XN di truyền, phẫu thuật, khâu vòng CTC… - Bỏ hút thuốc - Nghỉ ngơi giường - Thuốc cắt co tử cung - Sử dụng glucocorticoid: betamethason 12mg tiêm bắp thịt lần cách 24h 3.2- Cho đẻ sớm để cứu thai nhi - Đẻ đường âm đạo: ý dùng thuốc, cắt TSM, forceps… - Mổ lấy thai 3.3- Điều trị suy thai chuyển đẻ - Tư nằm sản phụ: nghiêng trái - Phòng chống hạ huyết áp tư nằm ngửa - Giảm hoạt độ tử cung: thuốc giảm co bóp tử cung - Thở oxy - Cân kiềm –toan máu - Lấy thai khỏi buồng tử cung sớm ... KHHGĐ, biện pháp tránh thai - Chăm sóc trước sinh xác định thai có nguy cao - Phát triển trung tâm chẩn đoán thai nghén có nguy cao - Xây dựng tiêu chuẩn chăm sóc thai nghén có tính thực tiễn 3.1.2-... nhân có nguy 2.2.2.1- SÂ - SÂ 2D,3D 4D, có khơng có Doppler - SÂ hình thái thai nhi, cử động thai, vị trí bánh rau,độ trưởng thành rau thai, chửa trứng, chửa tử cung, đa thai, thai bất thường, thai. .. bụng thai phụ áo chì - Chụp thai - Chụp khung chậu - Chụp buồng ối III- Xử trí thai nghén có nguy cao 3.1- Phịng chống đẻ non 3.1.1- Các biện pháp chung: - Xét nghiệm thai sớm - Loại bỏ thai