tong quan hoi chung qua kich buong html

Võ Tá Sơn | Chuyện Đời Trang chủ ▼ Thứ Ba, ngày 06 tháng 10 năm 2015 Tổng quan hội chứng kích buồng trứng ovarian hyperstimulation syndrome Hội chứng Q kích buồng trứng (HC QKBT) tình trạng đáp ứng mức với điều trị kích thích buồng trứng QKBT thường xảy dùng gonadotropin ngoại sinh, gặp trường hợp dùng clomiphene citrate (CC) gonadotropin-releasing hormon (GnRH) Đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng hội chứng tình trạng tăng tính thấm thành mạch, dẫn tới dịch từ lịng mạch khoang thứ ba QKBT rối loạn tự giới hạn, thường tự khỏi vòng vài ngày kéo dài hơn, đặc biệt chu kỳ có thai Hội chứng có biểu lâm sàng đa dạng, triệu chứng nhẹ cần theo dõi sát nhà tình trạng nặng phải nhập viện hồi sức.  Tất phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) dẫn đến tình trạng kích thích buồng trứng q mức sinh lý định, hầu hết thường nhẹ tự hồi phục bình thường, khơng để lại di chứng Trường hợp tình trạng kích thích buồng trứng diễn q mức, hai buồng trứng to, đau thoát dịch nội mạch khoang thứ ba thể, chủ yếu khoang màng bụng màng phổi, gọi hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) Các trường hợp nặng, nguy hiểm, cần nhập viện chiếm khoảng 0,2-2% trường hợp thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Các trường hợp nặng dẫn đến tử vong Sinh lý bệnh HCQKBT chủ yếu tình trạng tăng tính thấm thành mạch dẫn đến giảm thể tích nội mạch thoát dịch khoang thứ ba thể (ổ bụng, màng phổi, màng tim…) gian bào Gần giả thuyết chế bệnh sinh chấp nhập nhiều tăng tiết tăng hoạt động VEGF (vascular endothelial growth factor) Trên thực tế, HCQKBT tình trạng bệnh lý tự giới hạn thối triển theo thời gian Khơng có điều trị đặc hiệu cho HCQKBT Chiến lược điều trị thường điều trị hỗ trợ bệnh tự thối triển Do đó, vấn đề quan trọng HCQKBT dự phịng LÂM SÀNG Ngồi ra, nguy tăng tỉ lệ thuận với số lượng nang noãn phát triển, số nang chọc hút chu kỳ hỗ trợ sinh sản Nguy xảy cao dùng hCG ngoại sinh liều cao lặp lại nhiều lần để kích thích phóng nỗn hỗ trợ giai đoạn hồng thể Chu kỳ có thai làm tăng nguy cơ, tăng mức độ nặng thời gian QKBT Triệu chứng ban đầu thường gặp cảm giác căng tức vùng bụng, đầy bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, khó thở Khám lâm sàng có dấu hiệu tăng cân nhanh, buồng trứng to nhiều nang, thiểu niệu hay vô niệu, cô đặc máu (Hct 45 – 55%), báng bụng, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, rối loạn nước điện giải (tăng Kali, giảm Natri)… Các triệu chứng rầm rộ thường tự hồi phục khoảng thời gian từ 10 – 14 ngày trở nặng bệnh nhân mang thai nồng độ hCG máu tăng nhanh Phân loại hội chứng kích buồng trứng Hội chứng kích buồng trứng chia thành 3độ Độ I – Quá kích nhẹ Kích thước buồng trứng từ 5-10 cm Bệnh nhân cảm giác khó chịu vùng bụng căng bụng đau kèm triệu chứng rối loạn tiêu hố buồn nơn, nơn, tiêu chảy Độ II – Q kích trung bình Bên cạnh triệu chứng độ I nặng dần lên, bệnh nhân tăng cân nhanh 3kg/ngày Siêu âm thấy kích thước buồng trứng > 10 cm nhiều dịch ổ bụng Độ III – Quá kích nặng Buồng trứng tăng 12 cm, triệu chứng kích vừa nặng đồng thời có tràn dịch màng phổi, màng tim, tăng đặc máu đưa đến thiểu niệu hay suy thận cấp Nặng bệnh nhân có rối loạn đơng máu thun tắc mạch huyết khối, hội chứng suy hô hấp cấp, suy giảm chức gan Tuy nhiên phân độ bệnh có tính chất tương đối diễn tiến bệnh đơi không rõ ràng phức tạp nên điều quan trọng phải đánh giá mức độ rối loạn sinh lý bệnh chức để theo dõi điều trị thích hợp Mặc khác, kích thích buồng trứng nên ý đến yếu tố nguy làm tăng khả kích buồng trứng tuổi 30, gầy, nồng độ estradiol máu cao > 4000 pg/ml tăng cao đột ngột, buồng trứng có nhiều nang (>35 nang) hay bệnh nhân với chẩn đoán buồng trứng đa nang ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ Những bệnh nhân có yếu tố sau thuộc nhóm nguy cao bị QKBT: – Tuổi < 35 – Buồng trứng đa nang – Loại liều thuốc KTBT sử dụng – Thụ thai chu kỳ điều trị – Tiền QKBT – Nồng độ estradiol huyết > 6000pg/ml trước tiêm hCG – Nồng độ estradiol tăng nhanh q trình kích thích nang nỗn – Có nhiều nang (> 15-20) kích thước trung bình nhỏ (12-14mm) hai buồng trứng PHÂN LOẠI QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Theo triệu chứng lâm sàng (Golan, 1989) – Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng từ 5-10 cm + Độ 1: căng bụng, đau, khó chịu + Độ 2: độ + buồn nơn, nơn, tiêu chảy – Mức độ vừa: kích thước buồng trứng từ 10-12 cm + Độ 3: độ + dấu hiệu báng bụng siêu âm – Mức độ nặng: kích thước buồng trứng > 12 cm + Độ 4: độ + báng bụng rõ lâm sàng, tràn dịch màng phổi khó thở nhiều + Độ 5: độ + đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu Theo thơi gian khởi phát – QKBT sớm Xảy vòng ngày kể từ ngày tiêm hCG – QKBT muộn Xảy ngày sau chích hCG, hCG từ thai tiết QKBT muộn thường kéo dài nặng so với QKBT sớm Trên lâm sàng, HCQKBT thường chia thành mức độ nhẹ, trung bình, nặng Hệ thống phân loại HCQKBT phổ biến theo Golan cộng Tuy nhiên, cần hiểu HCQKBT tình trạng bệnh lý động, mức độ triệu chứng phân độ thay đổi vài Do đó, chẩn đốn định hướng xử trí cần xác định mức độ triệu chứng xu hướng diễn tiến HCQKBT Humaidan cộng (2010) gần đề xuất bảng phân loại mức độ HCQKBT mới, lưu ý đến triệu chứng quan trọng dẫn đến thay đổi mức độ theo dõi can thiệp ĐIỀU TRỊ Ngoại trú Bệnh nhân QKBT nhẹ theo dõi ngoại trú Điều trị bao gồm giảm đau đường uống giải thích cho bệnh nhân triệu chứng Nên tránh quan hệ gây đau tăng nguy vỡ buồng trứng Khi triệu chứng nặng lên, điều trị cần chống nôn dùng giảm đau mạnh Hầu hết theo dõi ngoại viện cần đánh giá sát ví dụ thường xuyên khám, siêu âm (xem dịch báng có tăng khơng), đánh giá cân nặng ngày, xét nghiệm hematocrit, ion đồ, creatinine máu Cần theo dõi sát để nhanh chóng phát QKBT tăng độ nặng Đối với bệnh nhân ngoại trú, QKBT kéo dài nặng lên cần theo dõi: • Lượng nước uống ngày khơng 1lít; ưu tiên uống loại nước có điện giải.  • Buồng trứng trường hợp lớn, dễ xoắn, tránh hoạt động thể lực gắng sức Nên hoạt động nhẹ, không cần nằm tuyệt đối giường làm tăng nguy huyết khối • Cần theo dõi cân nặng, số lần thể tích nước tiểu ngày Nếu tăng cân ≥ pound/ngày giảm lượng nước tiểu cần khám lại, siêu âm, làm xét nghiệm Hct, ion đồ, creatinine huyết • Bệnh nhân QKBT có thai cần theo dõi sát hCG huyết tăng có thai làm nặng lên tình trạng QKBT • Trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản, cần xem xét việc trữ phơi tồn bộ, chờ đến chu kỳ sau triệu chứng hoàn toàn biến Mặc dù tỉ lệ thai phôi trữ thường thấp phơi tươi, trữ phơi giảm nguy QKBT nặng mà tỉ lệ thai không giảm nhiều Nhập viện Khơng có triệu chứng đơn lẻ định tuyệt đối phải nhập viện, có dấu hiệu sau cần xem xét định nhập viện: • Đau bụng nhiều có dấu hiệu tràn dịch màng bụng • Nơn, buồn nơn khó điều trị, làm khơng thể ăn uống • Thiểu niệu nặng, vơ niệu • Tràn dịch màng bụng nặng • Khó thở thở nhanh • Hạ huyết áp, chóng mặt, ngất • Rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali máu) • Cơ đặc máu • Bất thường chức gan Các kết xét nghiệm thường gặp bệnh nhân QKBT nặng: • Cơ đặc máu (hematocrit >45%) • Tăng bạch cầu (>15.000) • Rối loạn điện giải (hạ natri: Na < 135mEq/l; tăng kali: K > 5,0 mEq/l) • Tăng men gan • Giảm độ thải creatinine (creatinine huyết >1,2; độ thải creatinine 20-30 ml/h) chống đặc máu Vì bệnh nhân có xu hướng hạ natri máu nên dùng dextrose 5% dung dịch muối sinh lý tốt dùng lactate Ringer Khắc phục tình trạng giảm thể tích, hạ huyết áp thiểu niệu ưu tiên hàng đầu truyền dịch làm tăng lên tình trạng báng bụng Albumin (25%) liều 50-100g, truyền 4h lập lại 4-12 cần, biện pháp hữu hiệu truyền nước muối sinh lý khơng thể trì ổn định huyết động học lượng nước tiểu cần thiết Mặc dù dung dịch khác dùng (mannitol, huyết tương tươi đông lạnh…) albumin lựa chọn ưu tiên Dextran làm tăng nguy hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) nên tránh khơng dùng Có thể xem xét dùng lợi tiểu (ví dụ furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch) sau thể tích nội mạch phục hồi (hematocrit 12 nang buồng trứng >14 nang hai buồng trứng xem yếu nguy HCQKBT (Humaidan cs., 2010) Gần đây, AMH xem điểm tốt để tiên lượng đáp ứng mức với KTBT nguy HCQKBT (La Marca cs., 2007) Trong nghiên cứu này, tác giả đề nghị ngưỡng nguy cao HCQKBT AMH >7 ng/ml Lee cộng (2008) cho thấy AMH có giá trị tiên lượng HCQKBT tốt tuổi BMI với ngưỡng tiên lượng AMH 3,36 ng/ml Hiện nay, AMH xét nghiệm thực hầu hết trung tâm điều trị vơ sinh điểm hữu ích dự phịng HCQKBT Nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan và cộng (2012) nghiên cứu Việt Nam tương quan AMH và đáp ứng buồng trứng Các tác giả khảo sát 820 trường hợp KTBT TTTON tìm thấy ngưỡng tiên lượng đáp ứng nhiều (>15 nỗn) buồng trứng người Việt Nam 3,97ng/ml Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân nguy HCQKBT, cẩn thận kích thích buồng trứng, chọn phác đồ KTBT liều phù hợp Cân nhắc khả áp dụng IVM Nên chọn phác đồ GnRH antagonist, bắt đầu liều FSH thấp, theo dõi sát, chủ động áp dụng biện pháp dự phịng có kích thích buồng trứng (xem phần “Các biện pháp dự phịng KTBT”) CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG TRƯỚC KHI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Metformin Năm 2010, Tso cộng báo cáo phân tích gộp đánh giá hiệu metformin trước KTBT làm TTTON phụ nữ có HCBTĐN, cơng bố thư viện Cochrane Kết phân tích gộp cho thấy metformin không làm cải thiện tỉ lệ thành công làm TTTON, giúp giảm đáng kể nguy HCQKBT phụ nữ bị HCBTĐN Trong báo cáo này, số liệu từ nghiên cứu RCT có so sánh tỉ lệ HCQKBT, tổng cộng 227 trường hợp, cho thấy nguy HCQKBT giảm đáng kể nhóm có sử dụng metformin trước KTBT (13/227;5,7%) so với nhóm đối chứng (47/222; 21,2%) với RR 0,27 (95% CI 0,16-0,47) Trong nghiên cứu phân tích phân tích gộp nói trên, metformin sử dụng liều thời gian không thống nhất:   Liều từ 1.000-1.500mg ngày   Kéo dài từ đến 16 tuần   Bắt đầu từ trước kích thích buồng trứng hay từ lúc bắt đầu down-regulation bắt đầu kích thích buồng trứng   Kết thúc vào lúc cho hCG đến thử thai Một thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược báo cáo sau vào năm 2011 (Palomba cs., 2011) cho kết tương đương Các tác giả sử dụng 1.500mg metformin ngày, lúc cho GnRH agonist trong phác đồ dài kết thúc thử thai Cỡ mẫu nghiên cứu 120 phụ nữ có HCBTĐN thực TTTON, 60 bệnh nhân cho nhóm điều trị giả dược Kết nghiên cứu ghi nhận metformin giúp giảm đáng kể nguy HCQKBT, RR 0,28 (95% CI 0,11-0,67) phụ nữ HCBTĐN, thực TTTON Như vậy, nay, có đủ chứng cho thấy metformin sử dụng từ trước TTTON có hiệu giảm nguy HCQKBT phụ nữ có HCBTĐN Metformin thuốc rẻ tiền, dễ sử dụng an toàn Đồng thời, metformin sử dụng nhiều Việt Nam cho bệnh nhân HCBTĐN Do đó, việc sử dụng metformin nhằm dự phòng HCQKBT bệnh nhân HCBTĐN thuận lợi khả thi điều kiện Việt Nam Ni nỗn trưởng thành ống nghiệm Trong khoảng 10 năm trở lại đây, vai trị ni noãn trưởng thành ống nghiệm (IVM) hỗ trợ sinh sản đề cập đến nhiều hơn, đặc biệt cho đối tượng có nguy HCQKBT, có HCBTĐN Cho đến nay, chưa có báo cáo ghi nhận HCQKBT thực IVM Theo báo cáo y văn gần đây, tỉ lệ thai lâm sàng điều trị với IVM thay đổi từ 20% đến 54% (Suikkari,2008) Trong báo cáo Hồ Mạnh Tường cộng (2012) 1.029 trường hợp IVM Việt Nam, không ghi nhận trường hợp bị HCQKBT xuất huyết nội chọc hút noãn Số trứng chọc hút trung bình 16,8 Tỉ lệ thai lâm sàng 33,8% Ngồi ra, IVM cịn giúp giảm gần 50% chi phí TTTON, rút ngắn thời gian điều trị, số lần tiêm thuốc tái khám Báo cáo cho thấy IVM cịn áp dụng cho trường hợp nguy HCQKBT kích thích buồng trứng Trong trường hợp này, ngưng kích thích buồng trứng chuyển sang thực IVM với tỉ lệ thai lâm sàng 40% Với trung tâm đủ điều kiện có kinh nghiệm thực hiện, IVM phương pháp hiệu quả, an toàn để loại trừ HCQKBT trường hợp nguy cao giảm đáng kể chi phí điều trị Khởi đầu kích thích buồng trứng với FSH liều thấp Đối với đối tượng xác định có nguy HCQKBT cao nên kích thích buồng trứng với FSH liều thấp tăng dần cách thận trọng, tùy theo mục đích kích thích buồng trứng mà chọn liều sử dụng Với kích thích buồng trứng để thực IUI, đối tượng nguy cao, liều khởi đầu đề nghị 37,5-50IU/ngày, tăng liều sau ngày lần tăng 25-37,5IU Tại Việt Nam, nghiên  cứu  của  Vương  Thị  Ngọc  Lan  (2009)  cho  thấy liều  khởi  đầu  25IU FSH/ngày tăng lần 25IU sau ngày (nếu cần) đủ cho đa số trường hợp HCBTĐN có BMI thấp Liều FSH thời gian sử dụng cho trường hợp KTBT TTTON cho trường hợp nguy HCQKBT cao thay đổi, khó có đồng thuận khuyến cáo cụ thể Ngoài ra, số trường hợp cần sử dụng liều FSH vừa vượt ngưỡng, đáp ứng buồng trứng chuyển sang mức Do phải thận trọng chọn liều khởi đầu định tăng liều FSH Homburg Insler (2002) khuyên nên sử dụng liều FSH khởi đầu 150 IU/ngày Tuy nhiên, đáp ứng buồng trứng phụ thuộc vào nhiều vấn đề khác như: tuổi, BMI, lối sống, phẫu thuật vùng chậu trước đó, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng… Phác đồ GnRH antagonist Trong năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng phác đồ GnRH antagonist q trình kích thích có tác dụng thuận lợi việc giảm nguy HCQKBT, đặc biệt nhóm bệnh nhân có HCBTĐN Các nghiên cứu có số điểm khơng đồng với sử dụng định nghĩa khác nhau, phác đồ khác nhau, kết cục không thống nhất, kích cỡ mẫu khơng giống Tuy nhiên, gần phân tích gộp với cỡ mẫu lớn cung cấp số liệu đáng tin cậy hiệu phác đồ GnRH antagonist Phân tích gộp lớn hiệu phác đồ GnRH antagonist TTTON công bố thư viện Cochrane năm 2011 Nghiên cứu tổng kết số liệu từ 45 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 7.511 bệnh nhân, so sánh hiệu phác đồ GnRH antagonist phác đồ dài cổ điển Tần suất HCQKBT nói chung nhóm GnRH antagonist thấp có ý nghĩa thống kê với số liệu từ 29 RCT Nguy HCQKBT giảm 50% với OR0,43 (95% CI 0,33-0,57) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sinh sống nhóm, OR 0,86 (95% CI 0,69-1,08) Phân tích gộp cơng bố năm 2012 tạp chí RBMOnline (Pundir cs., 2012) phân tích gộp lớn hiệu dự phòng HCQKBT phác đồ GnRH antagonist bệnh nhân HCBTĐN Báo cáo bao gồm liệu từ 9  thử  nghiệm  ngẫu  nhiên  có  nhóm  chứng  trên  966  bệnh  nhân  Nguy  cơ HCQKBT dùng phác đồ GnRH agonist (n=502) antagonist (n=464) so sánh phụ nữ bị HCBTĐN điều trị TTTON Nếu xét đến nguy HCQKBT nặng, nguy có xu hướng giảm nhóm GnRH antagonist, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khi xét chung nguy HCQKBT từ trung bình nặng, phác đồ GnRH antagonist chứng tỏ an toàn (RR 0,60; CI95% 0,48-0,76; p