Rau tiền đạo

1 chuyên đề 1: rau tiền đạo Câu hỏi 1: Chẩn đoán xử trí RTĐ tháng cuối Gọi RTĐ bánh rau ko bám htoàn vào thân đáy TC mà phần toàn b/ rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ cổ TC => cản trở đờng thai nhi CD, gây ch/ máu làm cho bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó RTĐ bệnh lý brau vị trí bám, gây chmáu tháng cuối thai kì, cdạ sau đẻ, RTĐ ccứu chảy máu sản khoa RTĐ hay gặp bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần có tiền sử MLT Vấn đề quan trọng xử trí RTĐ phải ch.đoán xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn tai biến sản khoa (ch/máu) Tuỳ theo vị trí giải phẫu brau, phân loại: RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, RTĐ tr.tâm, RTĐ tr tâm ko h/toàn Triệu chứng lâm sàng Cơ năng: Triệu chứng máu ÂĐ với tính chất sau: Đột ngột, tự nhiên, tự phát, ko đau bụng, ko kèm CCTC, thờng vào ban đêm Chảy máu đỏ tơi, máu loÃng lẫn máu cục Số lợng: máu chảy nhiều, máu chảy cách ạt dần, màu thẫm lại, ko điều trị tự cầm sau ngày Chảy máu tái phát đợt với tính chất: lợng máu chảy lần sau nhiều lần trớc, khoảng cách đợt ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài lần trớc Có nhiều TH RTĐ ko chảy máu, phát S Toàn thân: RTĐ hay gây ch máu nên toàn trạng thờng có tình trạng thiếu máu Mức độ thiếu máu tuỳ thuộc vào sl máu mất: máu ít, toàn trạng thay đổi; máu nhiều, toàn trạng hội chứng thiếu máu cấp tính Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, sản phụ mệt mỏi lo lắng hốt hoảng Có tình trạng shock máu nhiều: Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, HA tụt/ kẹt, và mồ hôi, chi lạnh 2 Thực thể: Nhìn: tử cung hình trứng (thờng dọc) bè ngang (thờng ngang) tuỳ thuộc vào thai Dấu hiệu ko có giá trị mà có khả giúp ta nghĩ tới RTĐ có dấu hiệu khác kèm theo Sờ nắn đợc phần thai nhi, RTĐ thờng gặp bất thờng: đầu cao lỏng, ngang, ngợc Nghe tim thai: máu tim thai tèt, nÕu mÊt m¸u nhiỊu tim thai suy, cã ko nghe thÊy tim thai  Kh¸m  B»ng mỏ vịt van ÂĐ: Có thể loại trừ với bệnh gây chảy máu từ tổn thơng cổ TC: lé tuyÕn CTC, viªm loÐt CTC, polyp CTC, K CTC, Bằng tay (nên hạn chế): thấy cao, cổ tử cung bị lệch, bên bị lệch nơi rau bám Qua túi cùng, ngón tay có cảm giác thấy lớp đệm dày khác với ối bánh rau bám vào đoạn dới tử cung Ko nên thô bạo khám cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm brau, gây chảy máu Các triệu chứng LS cha chuyển thờng ko đặc hiệu để ch/ đoán (+) mà nghi ngờ RTĐ TiÕn triĨn cđa RT§ khã lêng tríc, cã hÕt ch máu có ch máu nhiều hơn, thờng CM tái phát nhẹ Đa số chảy máu RTĐ TT bán TT phải can thiệp, dễ gây đẻ non nguyên nhân OVN, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ máu ứ đọng CTC, rau bong CCTC Cận LS Siêu âm: thấy rõ rau bám thấp xuống đoạn dới TC mức độ khác nhau, đo đợc kh/cách từ mép bánh rau tới lỗ CTC (ĐK: bàng quang có đủ nớc tiểu), đợc thể LS (phân loại theo siêu âm, theo giải phẫu) Theo dõi di chuyển vị trÝ cđa b/rau th¸ng ci thai kú  Đánh giá đợc tình trạng thai nhi, thai, ®k lìng ®Ønh, chu vi bơng, ho¹t ®éng cđa tim thai, chØ sè èi, träng lỵng thai  u ®iĨm  ∆ chÝnh x¸c > 80%  Nhanh, thùc dễ chảy máu, thủ thuật ko xâm phạm Có khả trớc có biểu LS chảy máu Trớc dùng phơng pháp sau để RTĐ, dïng:  Chơp XQ = tia mỊm (ko qu¸ 3R): thấy hình mờ b/rau RTĐ trớc thai, làm cho đầu cao Chụp XQ = bơm thuốc vào đm tử cung qua đm ®ïi: nguy hiĨm cho thai nhi  Chơp XQ cã có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: thấy hình thuốc cản quang bàng quang giống nh đầu thai nhi đội mũ nồi Khuyến cáo ko nên dùng XQ để RTĐ thai bị nhiễm xạ Đồng vị phóng xạ: I125, I131, I132, Na24, xác nhng tốn tiền thời gian Khó xác định b/rau mỏng, ngang, có tĩnh mạch giÃn to trớc cột sống Các XN khác: CTM đánh giá mức độ máu xác định: dựa vào tr/chứng LS siêu âm nh đà mô tả phân biệt: (với trờng hợp chảy máu tháng cuối) Doạ đẻ non: Giống: Ra máu ÂĐ tháng cuối Khác: Có đau bụng, có co TC Máu chảy rỉ rả ko tự cầm SÂ: rau bám thân TC Ko có TS máu ÂĐ tháng cuối Rau bong non Giống: Ra máu ÂĐ Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loÃng, ko đông Đau bụng nhiều Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay cã cho¸ng Bơng to nhanh, TC cêng tÝnh/ cøng nh gỗ Tim thai thay đổi Sinh sợi huyết giảm or = SÂ: rau bám vị trí bth, cã khèi m¸u tơ sau rau Vì TC: Gièng: Ra máu ÂĐ Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tư cung cã sĐo mỉ cị) Khi ®· TC: ko có co TC sờ thấy thai díi da bơng Sèc mÊt m¸u Ko có TS máu ÂĐ thánh cuối Víi mét sè bƯnh kh¸c:  BƯnh lý ë CTC: Đứt mạch máu lỗ CTC K CTC Polyp CTC chảy máu Giống: Ra máu ÂĐ Khác: Khám = mỏ vịt/ van ÂĐ thấy máu chảy từ tổn thg CTC SÂ: Rau bám vị trí bình thờng Rách đồ Đứt mạch máu dây rau: chảy máu đỏ tơi, tim thai suy nhanh Phân su có máu: xảy sau bấm ối, ngời mẹ bình thờng Điều trị () 4.1 Chăm sóc điều dỡng Khuyên BN vào viện để theo dõi dù máu đà cầm để dự phòng cho lần sau Nghỉ ngơi giờng, hạn chế lại, tránh nằm ghép Chế độ ăn uống: giàu dinh dỡng để đảm bảo trọng lợng thai, hạn chế chất kích thích Chống táo bón, ăn nhiều chất xơ Theo dõi: tình trạng mẹ, số lần chảy máu, số lợng máu mất, CTM, XN cần thiết cho mổ có định tình trạng thai 4.2 Tránh thăm khám ÂĐ tay 4.3 Dùng thuốc Giảm co bóp TC Papaverin 0,04g-0,4g/ngày, chia làm nhiều lần, tiêm TM tiêm bắp (TB) ngày đầu, ngày sau dùng dạng uống Có thể dùng Spasfon, Spasmaverin Salbutamol thuốc chống co thắt khí quản, có tác dụng giảm co TC Truyền Salbutamol < 20mcg/phút để khống chế co sau uống rải rác ngày để trì tdụng CCĐ: Nhồi máu tim, suy vành, THA, Basedow Theo dâi nhÞp tim dïng thc  Cã thĨ cho Progesteron thai ë th¸ng thø 6, liỊu cao 25mg50mg/ngày, TB sâu, dùng 5-7 ngày Aspirin thuốc giảm đau hạ nhiệt nhng có tdụng đối kháng Prostaglandin (là chất gây CCTC) Chỉ dùng cho thai < 32 tuần Dùng từ 3-5 ngày Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dâi m¹ch cđa BN: nÕu > 100 l/ph -> thay thuốc khác Ritodrin HCl Có td 2, làm giÃn TC mạnh, ức chế co TC tần số cờng độ CĐ: đtrị dọa đẻ non thai > 20 tuần, suy thai cấp Td phụ: làm tăng nhịp tim mẹ thai -> theo dõi mạch, nhịp tim mẹ > 120 l/ph -> ngõng thuèc  Terbutalin sulfat  Td: kÝch thÝch thơ thĨ 2, gi·n c¬ TC, øc chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh, ức chÕ phï  LiỊu: – 7,5 mg/ngµy, max 10 15 mg/ngày CĐ: ức chế co TC sản khoa (dọa đẻ non, giảm co RTĐ ) Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, hạ HA Kháng sinh nhóm B-lactam chống NK Vì RTĐ gây chảy máu môi trờng dễ NK đờng sinh dục dới tạo Prostaglandin Corticoid giúp trởng thành phổi, tránh bệnh màng cho trẻ đẻ non Dexamethason 4mg x 4ngày đợt, TB TMC Thuốc nhuận tràng chống táo bón: MgSO4, Na2SO4, uống Nếu thiếu máu: viên sắt, vit B12, cần thiết truyền máu tơi nhóm với khối lợng lần 100ml 4.4 Xử trí sản khoa Nếu chảy máu nhiều, nội khoa ko KQ Đình thai nghén = mổ lấy thai (MLT) để cầm máu cứu mẹ chính, ko kể ti thai  NÕu ti thai < th¸ng, ớc < 2000g, nên bấm ối để cầm máu gây chuyển (trừ RTĐ TT hoàn toàn ko htoàn) Trẻ non tháng dù mổ sống, nhng tỷ lệ chết ngày sau đẻ cao Nếu thấy thai bé mà khả đẻ đờng dới ko nguy hiểm cho mẹ, tiến hành thủ thuật sản khoa: nội xoay, đại kéo thai, chọc óc kẹp sọ, foóc xép HiƯn rÊt Ýt lµm  NÕu ti thai > tháng, ớc > 2000g, có khả sống đợc, chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động MLT, ko nên chờ CD gây chảy máu nhiều, khó cứu Nếu chảy máu ít, nội khoa có KQ giữ thai tới đủ tháng Nên giữ BN viện, tiếp tục đtrị nội khoa, theo dõi phát triển tình trạng thai b/rau, làm XN cần thiết(CTM, XN chờ mổ) Khi thai đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lợng thai, xác định lại loại RTĐ thuộc loại để có xử trí phù hợp Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, chờ chuyển đẻ tự nhiên Khi CD, chủ động bấm ối cầm máu & cho đẻ đờng dới Chú ý kthuật bấm ối RTĐ: xé màng ối dọc thao bờ Brau để tránh thơng tổn múi rau loại bỏ htoàn lôi kéo màng ối với brau Hầu hết TH cầm máu, ko cầm máu -> mổ lấy thai Nếu RTĐ TT (htoàn ko hoàn toàn) nên chủ động MLT trớc CD để tránh chảy máu Chú ý kthuật MLT RTĐ: (câu 2) 7 Câu hỏi 2: & xử trí RTĐ chuyển (CD) Đại cơng (câu 1) Triệu chứng LS Cơ BN đà có tiền sử chảy máu tháng cuối thời kì thai nghén với tính chất tự nhiên, tự cầm tái phát Nay tự nhiên máu ÂĐ ạt, máu đỏ tơi lẫn máu cục Nếu thể RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, máu Kèm theo sản phụ thấy đau bụng tăng dần (CCTC CD) Dấu hiệu nhầy hồng lẫn vào dấu hiệu máu nên ko rõ Toàn thân Tuỳ thuộc mức độ máu: máu ít, toàn trạng thay đổi; máu nhiều, toàn trạng héi chøng thiÕu m¸u cÊp tÝnh  TriƯu chøng mÊt máu: da xanh, niêm mạc nhợt, và mồ hôi, đầu chi lạnh, sản phụ mệt mỏi lo lắng hốt hoảng Mạch nhanh chí truỵ mạch, nhịp thở nhanh, HA giảm nhiều tuỳ lợng máu Thực thể Nhìn: tử cung hình trứng (thờng dọc) bè ngang ( thờng ngang) tuỳ thuộc vào thai Nắn: Thấy đầu cao lỏng thai bất thờng: ngang, ngợc Nghe tim thai: máu tim thai tốt, máu nhiÒu tim thai suy, cã ko nghe thÊy tim thai Cơn co TC (+) Thăm ÂĐ tay: Thăm ÂĐ = tay để ch/ đoán RTĐ dễ gây bong rau gây chảy máu ạt, nguy hiểm cho tính mạng sản phụ Hiện ngời ta khuyên ko nên dùng cao Khi CTC cha mở, xoá, thăm qua túi thấy cảm giác đệm b/rau 8 Khi CTC cha xoá dài nhng mở nh CTC ngời rạ, với RTĐ TT h/toàn sờ thấy múi rau bịt kín CTC Khi CTC mở RTĐ TT ko h/toàn: sờ thấy múi rau đầu ối RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối mép b/rau cạnh lỗ CTC, b/rau ko che lấp CTC Chú ý nhầm máu cục với múi rau kết luận tr tâm h/ toàn RTĐ bám bên: sờ thấy màng ối dầy cứng Thăm ÂĐ mỏ vịt van ÂĐ: Khi CTC mở thấy rõ màng ối & rau ch/ đoán thể RTĐ Có thể nhận thấy tổn thơng CTC có Đây ph/pháp thăm tốt nay, nhẹ nhàng, xác, ko gây ch/máu Cận LS: dùng ph/pháp cận LS ch/dạ Nếu LS khó khăn, dùng siêu âm ∆ (+) vÞ trÝ b/rau  XN: CTM (HC, Hb, HCT) đánh giá mức độ máu xác định = LS + siêu âm phân biệt Ch/dạ đẻ Giống: Ra máu ÂĐ, máu đỏ tơi Đau bụng cơn, co CT CTC xóa mở, thành lập đầu ối Khác: Ko có TS máu ÂĐ tháng cuối với t/ch RTĐ Ra nhầy hồng ÂĐ, máu ÂĐ ít, toàn trạng thay đổi SÂ: rau bám thân đáy TC Rau bong non Giống: Ra máu ÂĐ Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loÃng, ko đông Đau bụng nhiều Có HC NĐTN, protein niƯu cao, hay cã cho¸ng Bơng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ Tim thai thay đổi Sinh sợi huyết giảm or = SÂ: rau bám vị trí bth, có khối máu tụ sau rau Vỡ TC tự nhiên CD, thủ thuật sản khoa, liều thuốc tăng co TC Giống: Ra máu ÂĐ Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung cã sĐo mỉ cị) Khi ®· TC: ko có co TC sờ thấy thai díi da bơng Sèc mÊt m¸u Ko cã TS máu ÂĐ thánh cuối Chảy máu đờng SD CD: tổn thơng CTC, ÂĐ, sang chấn Đặt mỏ vịt xác định đợc tổn thơng CTC S cho (+) Xử trí 4.1 Nguyên tắc xử trí RTĐ Cầm máu cứu mẹ chính, cứu đợc hay Tuy nhiên thai RTĐ thờng non tháng & máu nên khó sống Nếu chần chừ thai non tháng để mẹ ch/máu nhiều chết mẹ HSTC cho sản phụ (truyền máu, dịch thay thế, thở oxy ) 4.2 Xử lý loại RTĐ ch/dạ Với RTĐ TT h/toàn: tất phải mổ, sớm tốt, kể thai đà chết để cứu mẹ Trớc mổ nên cho thuốc giảm co để hạn chế ch/máu Với RTĐ bám thấp, bám bên: bắt đầu ch/dạ có ch/máu, thuận, ớc ko lớn, ta phải bấm ối để cầm máu Hầu hết cac trờng hợp cầm đợc máu đẻ đợc đờng dới Nếu ko cầm đợc máu MLT Giữa hai hình thái có hình thai trung gian xư trÝ t trêng hỵp thĨ:  Nếu CTC cha xoá nhng mở, qua thấy phần brau màng ối (bán TT, bám mép) CM nhiều => MLT 10 Nếu CTC mở đợc 2-3 cm, thấy brau che lấp 1/3 lỗ CTC (bán TT nặng), CM nhiều, > 2000g => MLT Nếu CTC đà mở đợc cm, bấm ối để cầm máu tạm thời sau phải MLT b/rau che lấp phần đờng thai chui Nếu thai non tháng => xem có đẻ đờng dới đợc ko (bấm ối cầm máu) Nếu ko cầm máu => MLT Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thấy bờ BRau (bám mép), phần nhỏ BRau che lỗ CTC (bán TT nhẹ) => bấm ối cầm máu, đẻ đờng dới (nếu ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu => MLT Ngoài cần ý đến số ytố khác để qđịnh: so hay rạ, nguyện vọng thai phụ gđình, tiền sử sản khoa, tuổi thai Tóm lại, tuỳ trờng hợp mà giải quyết, ytố qđịnh loại RTĐ, tình trạng xoá mở CTC Nên mổ sớm cac trờng hợp sau: RTĐ TT bán TT, máu nhiều, > 2000g  sau xÐ réng mµng èi vÉn CM nhiỊu Sau xé rộng màng ối, CTC ko mở më rÊt chËm, con> 2000g Kü tht MLT cđa RT§: Khi rạch ngang đoạn dới TC, thấy b/rau bám lên mặt trớc đoạn dới tránh rạch vào b/rau rạch vào b/rau máu chảy dội chết mẹ Và rạch nh khó lấy thai Sau rạch xong đoạn dới TC, ta phải đa tay lách qua mặt múi bám b/rau lên phía đáy TC tới màng ối phá ối để lấy thai Kỹ thuật cầm máu RTĐ: Nếu mổ đoạn dới bị rạn nứt gai rau ăn sâu Bóc rau phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thơng đoạn dới Sau bãc rau, kiĨm tra thÊy CM ë mỈt tríc mặt sau đoạn dới khâu cầm máu mũi chữ X chữ U = ko tiêu Nếu ko cầm máu thắt đm TC Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp với ngời dạ, thắt ĐM hạ vị với ngời so Nếu ko có khả 11 thắt ĐM thắt ĐM ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu Với trờng hợp đẻ đờng dới Thời kỳ sổ rau: ch/máu phải bóc rau nhân tạo & KSTC Chú ý ktra toàn vẹn đoạn dới CTC Nếu rách đoạn dới phải mổ Nếu ko rách, máu ri rỉ chảy, dùng thuốc co hồi Tc ko kết phải mổ cắt TC bán phần thấp để cầm máu (cắt đến chỗ bám ÂĐ) Theo dõi sau mổ, sau đẻ RTĐ Mẹ: đợc theo dõi toàn trạng, CTM, HC, Hb, HCT thiếu máu phải truyền máu KS chống NK Sơ sinh: đợc chăm sóc đặc biệt thờng non tháng Câu hỏi 3: Phân loại RTĐ, xử trí RTĐ tháng cuối ch/dạ Đại cơng: (câu1) Việc chđoán loại RTĐ định tới thai độ xử trí Phân loại RTĐ 1.1 PL theo giải phẫu RTĐ bám thấp: phần lớn brau bám vào thân TC, phần b/rau lan xuống đoạn dới TC, ko gây ch/máu, hay gây OVS Chỉ (+) hồi cứu sau đẻ: đo mép b/rau tới lỗ rách màng rau để thai chui > 10cm 12 RTĐ bám bên: b/rau bám thấp nữa, phần lớn b/rau bám vào đoạn dới TC nhng bờ b/rau cha tới CTC, gây chảy máu nhẹ Đợc hồi cứu sau đẻ: đo mép b/rau tới lỗ màng rau để thai chui < 10cm RTĐ bám mép: mép b/rau đà tới lỗ CTC nhng cha che lấp CTC, gây ch/máu vừa Có thể đợc trg ch/dạ: CTC mở hết, thăm sờ thấy bờ b/rau sát mép CTC RTĐ TT ko h/toàn: B/rau che lấp phần diện lỗ CTC, chảy máu nhiều ch/dạ, CTC mở, thăm thấy rau màng ối RTĐ TT h/toàn: b/rau che kín hoàn toàn lỗ CTC, ch/máu nhiều ch/dạ, CTC mở, thăm ÂĐ sờ thÊy mói rau 1.2 PL theo LS  RT§ ch/ máu ít: thờng gặp RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép Có khả đẻ đợc đờng dới Khi ch/dạ cần bám ối để cầm máu, ko cầm MLT RTĐ ch/máu nhiều: thờng gặp RTĐ TT h/toàn ko h/toàn Ko đẻ đợc đờng dới Nguy hiểm cho tính mạng mẹ (mẹ chảy máu, non tháng) 1.3 PL theo siêu âm Hình ảnh S lúc thai đủ tháng, cha ch/dạ, đo từ bờ dới mép b/rau đến lỗ CTC Nếu > 20mm ch/dạ đẻ đờng dới, chảy máu Nếu < 20mm, thờng ch/máu nhiều, khó có khả đẻ đờng dới MLT Nếu thấy mép b/rau lan tới lỗ CTC ch/dạ thờng trở thành RTĐ bán TT, khó có khả đẻ đờng dới, nên chủ động MLT để tránh ch/máu ch/dạ Nếu mép b/rau lan qua lỗ CTC RTĐ TT ko có khả đẻ đờng dới, nên chủ động MLT để tránh ch/máu ch/dạ Xử trí RTĐ 13 2.1 Nguyên tắc xử trí Cầm máu cứu mẹ chính, có chiếu cố đến Nếu cầm máu -> theo dõi đến đủ tháng Nếu ko cầm máu: nhanh chóng lấy thai ra, cầm máu cứu mẹ HSTC trờng hợp có RL huyết động 2.2 Xử trí trớc cdạ (cho loại RTĐ) 2.3 Xư trÝ cd¹ ... sờ thấy múi rau bịt kín CTC Khi CTC mở RTĐ TT ko h/toàn: sờ thấy múi rau đầu ối RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối mép b /rau cạnh lỗ CTC, b /rau ko che lấp CTC Chú ý nhầm máu cục với múi rau kết luận... lớn brau bám vào thân TC, phần b /rau lan xuống đoạn dới TC, ko gây ch/máu, hay gây OVS Chỉ (+) hồi cứu sau đẻ: đo mép b /rau tới lỗ rách màng rau để thai chui > 10cm 12 RTĐ bám bên: b /rau bám... nữa, phần lớn b /rau bám vào đoạn dới TC nhng bờ b /rau cha tới CTC, gây chảy máu nhẹ Đợc hồi cứu sau đẻ: đo mép b /rau tới lỗ màng rau để thai chui < 10cm RTĐ bám mép: mép b /rau đà tới lỗ CTC