Cấp cứu sản khoa Nhau tiền đạo Nhau tiền đạo Trần Nhật Huy 1, Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranhuykmf@yahoo.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa phân loại tiền đạo Trình bày cách thiết lập chẩn đốn phân tích giá trị (accuracy) phương tiện hỗ trợ chẩn đốn Trình bày biến chứng tiền đạo Trình bày nguyên tắc quản lý trường hợp tiền đạo, bao gồm thời điểm phương thức chấm dứt thai kỳ CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN NHAU TIỀN ĐẠO VÀ VẤN ĐỀ TÍNH TIN CẬY CỦA CHẨN ĐOÁN NHAU TIỀN ĐẠO Nhau tiền đạo (Placenta Previa) vấn đề lớn mà nhà sản khoa phải đối mặt, thai phụ với tiền đạo phải nằm bệnh viện theo dõi dài hạn, tăng nguy truyền máu, sinh non, tỉ lệ cắt tử cung băng huyết tăng cao (đến 5.3%), dẫn đến tử suất mẹ cao Tỉ lệ tử vong chu sinh bé tăng cao nhiều lần so với thai kỳ bình thường Nhau tiền đạo định nghĩa bám đoạn tử cung mà khơng bám vị trí bình thường Nhau tiền đạo định nghĩa bánh bám đoạn tử cung mà không bám vị trí bình thường Kiểu bất thường vị trí bám bánh có tần suất khoảng 2.8 trường hợp 1000 trường hợp đơn thai, khoảng 3.9 trường hợp 1000 trường hợp song thai Một cách cổ điển, tiền đạo phân loại dựa tương quan mép bánh lổ cổ tử cung Theo đó, tiền đạo gọi là: Nhau tiền đạo toàn phần (complete) bánh bám lan tới che hết cổ cổ tử cung Nhau tiền đạo phần (bán phần) (partial) bánh bám qua phần lổ cổ tử cung Nhau bám mép (marginal) mép bánh bám sát tới bờ lổ cổ tử cung Nhau bám thấp (low lying) bánh bám đoạn tử cung mép chưa lan tới lổ cổ tử cung Hình 1: Các loại tiền đạo Lần lượt từ trái sang phải: tiền đạo trung tâm (toàn phần), tiền đạo bán trung tâm (một phần), bám mép bám thấp Phân loại tiền đạo dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo khảo sát khoảng cách mép bánh cổ tử cung Hiện nay, tiền đạo phân loại dựa vào mối liên hệ xác mép bánh cổ cổ tử cung thông qua khảo sát siêu âm thực qua đường âm đạo Phân loại tiền đạo dùng đơn vị milimet (mm) để miêu tả khoảng cách mép bánh lổ cổ cổ tử cung Trong trường hợp mép bánh nằm lổ cổ tử cung khoảng cách mô tả mm Nếu mép bánh bám chưa lan tới lổ cổ tử cung mơ tả khoảng cách từ lổ cổ tử cung đến mép bánh Khi mép bánh bám lan qua lổ cổ tử cung mô tả khoảng mà mép bánh bám lan qua lổ cổ tử cung Cách phân loại giúp tăng tính xác chẩn đốn giúp cải thiện đáng kể tính tin cậy tiên lượng cho kết cục thai kỳ Siêu âm ngả bụng khảo sát tiền đạo có độ tin cậy (accuracy) thấp, với giá trị dương tính giả lên đến 25% Có tới 60% trường hợp tiền đạo chẩn đoán phân loại theo siêu âm ngả bụng phân loại lại sau thực siêu âm kiểm tra qua đường âm đạo Do chất lượng tín hiệu (khả phân giải thấp), siêu âm ngả bụng thường gặp nhiều khó khăn phải khảo sát bánh nằm mặt sau tử cung Nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến khả khảo sát vị trí bám siêu âm thực qua đường bụng: bóng lưng tạo thay đổi chiết suất truyền âm qua đầu thai nhi, sổ âm lệ thuộc vào tình trạng bàng quang xẹp hay căng đầy, suy yếu tín hiệu thai phụ mập… làm tăng khó khăn cho việc khảo sát tiền đạo qua đường bụng Chính lý mà giá trị dương tính giả (FPR) chẩn đoán tiền đạo lên tới 25% thực với siêu âm ngả bụng Cấp cứu sản khoa Nhau tiền đạo Siêu âm ngả âm đạo phương tiện khảo sát lựa chọn cho mục đích thực chẩn đoán tiền đạo Siêu âm ngả âm đạo phương tiện khảo sát lựa chọn cho mục đích thực chẩn đốn tiền đạo giúp mơ tả xác vị trí bánh nằm đoạn tử cung so với siêu âm ngã bụng sát cộng hưởng từ chi phí cao khơng phải lúc sẵn sàng sở sản khoa Cộng hưởng từ cung cấp thơng tin quan trọng tình trạng cài lược Nguyên nhân gây tiền đạo chưa rõ ràng, dù yếu tố nguy bộc lộ Siêu âm khảo sát vị trí thực qua đường âm đạo có thông số giá trị sau: Độ nhạy (Se): 87.5% Độ chuyên (Sp): lên tới 98.8% Giá trị dự báo dương (PPV) 93.3% Giá trị dự báo âm (NPV) 97.6% Vì thế, siêu âm ngả âm đạo phương tiện khảo sát lựa chọn cho mục đích thực chẩn đốn tiền đạo Siêu âm ngả âm đạo biết an toàn cho thai phụ, trường hợp huyết Hình 4: Nhau tiền đạo cài lược MRI Các gai ăn sâu vào tử cung chưa qua khỏi lớp DIỄN BIẾN CỦA VỊ TRÍ BÁM CỦA NHAU TRONG THAI KỲ Hình 2: Hình ảnh siêu âm tiền đạo bám mặt trước Mũi tên xanh kênh cổ tử cung Mũi tên đỏ vị trí lổ cổ tử cung Mép bánh vượt lổ cổ tử cung Sự hình thành có liên quan đến vấn đề cấp máu màng rụng Trước tuần thứ 12 thai kỳ, chưa có nghĩa Lúc này, túi thai bọc quanh quầng nguyên bào nuôi lan tỏa Chỉ nguyên bào nuôi bắt đầu tiến trình xâm nhập vào mạch xoắn định hình Nguyên nhân dẫn đến vị trí bám bất thường cịn chưa hiểu biết cách thấu đáo Nhiều khả yếu tố dẫn đến hình thành tiền đạo có liên quan đến phân bố bất thường hệ thống mạch máu màng rụng Hình 3: Hình ảnh siêu âm tiền đạo bám mặt sau kèm theo kênh cổ tử cung ngắn, hình “U” Cơn co tử cung dẫn đến thành lập đoạn nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xuất huyết tiền đạo Các yếu tố nguy biết gây tiền đạo gồm: Nhau tiền đạo thai kỳ trước Sanh nhiều lần Mẹ lớn tuổi Tiền mổ sanh chịu phẫu thuật khác tử cung bóc nhân xơ tử cung Các yếu tố khác sử dụng cocaine, hút thuốc Cộng hưởng từ (MRI) có ích khảo sát cài lược Khi người mẹ bị tiền đạo, thai nhi tăng nguy mang bất thường hệ tim mạch, hệ thần kinh trung ương, hệ tiêu hóa hơ hấp, nguy không nhiều, chế gây chúng cịn chưa biết rõ Ngồi siêu âm cộng hưởng từ phương tiện chẩn đốn an tồn xác Vấn đề thực khảo Vị trí bám bánh thay đổi với tiến trình lớn lên thai nhi Cấp cứu sản khoa Nhau tiền đạo Cần biết tiền đạo thường gặp nửa đầu thai kỳ phần lớn “tự giải quyết” thai đủ trưởng thành Tỉ lệ tiền đạo tồn đến sinh phụ thuộc vào tuổi thai Mustafa cộng thực nghiên cứu dọc, khảo sát trường hợp mép bánh lan tới vượt qua lổ cổ tử cung, cho thấy: Một cách tổng quát, tượng chiếm tỉ lệ khoảng 42% tuổi thai 11-14 tuần, 3.9% tuổi thai 20-24 tuần 1.9% thai đủ tháng Khảo sát trường hợp mép bánh bám lan qua lổ cổ tử cung 23 mm tuổi thai 11-14 tuần cho thấy có khoảng 8% số có tiền đạo lúc sinh Nếu mép bánh bám lan qua lổ cổ tử cung với khoảng cách nhỏ 10 mm tuổi thai 9-16 tuần khả xuất tiền đạo sau Khảo sát cho thấy khả xuất tiền đạo gần khảo sát trước cho thấy mép bánh chưa lan qua lổ cổ tử cung Ngược lại, mép bánh vượt qua lổ cổ tử cung với khoảng cách lớn 25 mm khả có tiền đạo lúc sinh lớn, đạt đến 40-100% Đương nhiên không tự di chuyển Quá trình “di trú” bánh phát triển dài đoạn tử cung vào tháng cuối thai kỳ Do nhận định này, phép xác lập chẩn đoán tiền đạo kể từ sau tuổi thai đạt 28 tuần lễ trịn vơ kinh NHAU TIỀN ĐẠO LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở THÁNG CUỐI THAI KỲ Xuất huyết âm đạo ba tháng cuối thai kỳ không kèm theo đau bụng dấu hiệu điển hình tiền đạo Trong phần lớn trường hợp, thường thai phụ có nhiều lần xuất huyết rỉ rả trước lần huyết nhiều ạt Khoảng 75% thai phụ tiền đạo có lần chảy máu thai kỳ thường xuất từ 29 đến 30 tuần tuổi thai Đợt chảy máu âm đạo thường tự ổn định vòng 1-2 Khả tự cầm máu sau sanh sanh với tiền đạo Cơ chế cầm máu bình thường sau sổ trường hợp bám thân tử cung thớ đan chéo siết chặt mạch máu bị hở sau sanh hồ máu Trong tiền đạo, hồ máu có vị trí đoạn tử cung, nơi khơng có lớp đan chéo, nên mạch máu không siết lại sau sanh Tử cung gị sau sanh khơng đảm bảo chế cầm máu sau sanh tiền đạo Thai phụ có tiền đạo gia tăng lượng máu sau sanh, nguy bị băng huyết sau sanh, nguy phải cắt tử cung sau sanh hay sau mổ lấy thai Chảy máu cịn nặng trường hợp có cài lược Nhau cài lược mối đe dọa sinh mạng thai phụ Trong số trường hợp tiền đạo, bánh bám sâu cách bất thường vào thành tử cung, tạo nên cài lược Nhau cài lược làm tăng nguy chảy máu, mối đe dọa đến sinh mạng thai phụ Nhau cài lược thật thách thức gia tăng đáng kể khả cắt tử cung sau sanh, tử vong mẹ báo cáo khoảng 7% Vì thế, chuẩn bị trước mổ quan trọng cho trường hợp Có vài phương tiện giúp ích cho chẩn đốn cài lược lâm sàng siêu âm, siêu âm màu cộng hưởng từ Nhau cài lược phân ra: Gọi bám kiểu accreta, mô bám tới lớp nông tử cung Trong bám kiểu increta, mô bám sâu vào tử cung Trong bám kiểu percreta, mô bám xuyên qua tử cung tới mạc lan tới bàng quang nằm kế cận Máu chảy tiền đạo máu mẹ Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến chảy máu co tử cung Khi xảy co tử cung, co sinh lý chuyển (Braxton-Hicks) hay co tử cung chuyển dạ, hồ máu nơi bám bị rách gây chảy máu Tuy nhiên, khác với bong non, vị trí mạch máu màng rụng nơi bị vỡ nằm lổ cổ tử cung, nên máu chảy mà khơng dẫn đến hình thành khối tụ máu Chẩn đốn tiền đạo loại trừ hồn tồn chẩn đốn bong non Như vậy, máu chảy tiền đạo máu mẹ, có nguồn gốc chảy máu cục từ hồ máu Trong chảy máu tiền đạo, thai nhi không bị thiếu máu Thai nhi bị ảnh hưởng tình trạng chảy máu nặng gây sốc giảm thể tích với hậu làm giảm trao đổi oxygen qua hồ máu mà Hình 4: Các dạng cài lược Hình ảnh minh họa cho bám kiểu accreta, increta, percreta Một điều chắn tiền đạo, cài lược tăng lên với mổ lấy thai Tỉ lệ tiền đạo tăng lên với số lần mổ lấy thai trước đó, tượng tăng tỉ lệ gặp tiền đạo giải thích mổ lấy thai ngày nhiều Cấp cứu sản khoa Nhau tiền đạo Cơ chế gây nên tiền đạo thai phụ mổ lấy thai cịn hạn chế ngun nhân đoạn tử cung người mổ lấy thai phát triển khó khăn khả bánh “di trú” thành cơng so với thai kỳ bình thường Tỉ lệ cài lược vào khoảng 1:2500 thai kỳ, tăng mạnh thai phụ có tiền mổ lấy thai trước Hiện nay, có đủ chứng mối liên quan rõ ràng tiền mổ lấy thai, tiền đạo cài lược.Trong trường hợp có tiền đạo tỉ lệ cài lược tăng lên với số lần mổ lấy thai trước đó: 25% cho lần mổ lấy thai lên đến 40% có lần mổ lấy thai trước Nhau tiền đạo, đặc biệt cài lược bất thường làm kết cục thai kỳ xấu nhiều cho mẹ lẫn bé Mối liên quan bất thường với mổ lấy thai rõ ràng, trước định mổ lấy thai nên cân nhắc định hậu mà để lại sau Khả khơng phải mổ lấy thai tiền đạo cao (63-100%) khảo sát tuổi thai 35 tuần cho thấy mép bánh bám chưa đến lổ cổ tử cung khoảng cách 20 mm Ở tuổi thai 29 tuần mép bánh vượt qua lổ cổ tử cung với khoảng cách nhỏ 20 mm khả mổ lấy thai sau cịn khoảng 11.5%, khoảng cách 20 mm khả sinh mổ sau cao Theo dõi chặt chẽ sinh hiệu, tình trạng xuất huyết âm đạo, truyền dịch, nằm nghỉ giường sử dụng coticoid thai non tháng khuyến cáo cho trường hợp chảy máu không nghiêm trọng Nếu chảy máu trầm trọng thai nhi trưởng thành chấm dứt thai kỳ lựa chọn Trong xuất huyết tháng cuối thai kỳ, việc phân biệt tiền đạo bong non thường dễ dàng Kinh điển, tháng cuối thai kỳ có nguyên nhân gây xuất huyết tiền đạo, bong non vỡ tử cung Vỡ tử cung có dấu hiệu riêng, chẩn đoán phân biệt khó khăn Cịn lại tiền đạo bong non Chúng có đặc điểm lâm sàng khác biệt, dễ phân biệt với tuyệt đại đa số trường hợp Đặc điểm Nhau tiền đạo Nhau bong non Lượng máu Thay đổi Thay đổi Diễn tiến Thường tự hết sau 1-2 Thường tiến triển Đau bụng Khơng có Thường có, nặng nề Bình thường Tim thai nhanh, sau chậm, dao động nội tại, nhịp giảm, tử vong Tim thai Rối loạn đông máu Chỉ bất thường máu quan trọng Hiếm Bệnh cảnh Bảng 1: Phân biệt tiền đạo bong non Diễn biến tiền đạo Số đợt xuất chảy máu mối liên quan đến độ nặng tiền đạo kết cục thai nhi Có thể có, xuất DIC tiên lượng nặng nề Chấn thương bụng, tăng huyết áp thai kỳ-tiền sản giật, đa thai, đa ối Kết cục phải mổ sanh: Nói tiên lượng kết cục phải mổ lấy thai tiền đạo, nghiên cứu cho thấy di trú bánh mm tuần nhiều khả sinh thường ngã âm đạo Chảy máu: Đợt chảy máu âm đạo thường tự ổn định vòng 1-2 giờ, khơng q nghiêm trọng để có dịnh chấm dứt thai kỳ Chấm dứt thai kỳ tiền đạo: Quyết định chấm dứt thai kỳ phải dựa vào tuổi thai tình trạng lâm sàng thai phụ Do tình trạng chảy máu nặng dẫn đến định phải chấm dứt thai kỳ nên tiền đạo làm tăng nguy sanh non tăng bệnh suất tử suất chu sinh Đối với tiền đạo toàn phần (trung tâm) phần (bán trung tâm) mổ sanh bắt buộc có định chấm dứt thai kỳ, ngoại trừ trường hợp thai nhi nhỏ (dưới 20 tuần) khơng có khả sống sót Trong điều kiện bệnh nhân ổn định, mổ lấy thai thường định tuổi thai 37-38 tuần Nếu muốn chấm dứt thai kỳ sớm 36-37 tuần phài có chứng trưởng thành phổi thai nhi Đôi phải chấm dứt thai kỳ sớm chảy máu nhiều thai phụ vào chuyển sinh non Về phương pháp vô cảm lúc mổ lấy thai: Trong phần lớn trường hợp, gây tê vùng lựa chọn mổ lấy thai tiền đạo Gây tê tủy sống khuyến cáo cho thấy tiện lợi an tồn Tuy nhiên, trường hợp dự đốn mổ kéo dài hay khó khăn trường hợp cài lược gây mê nội khí quản chọn lựa TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 SOGC clinical practice guideline Diagnosis and management of placenta previa