BG u PHi đại LÀNH TÍNH TTL 2019

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Pgs.Ts.Đỗ trường Thành Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội I.Mở đầu: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt phát triển lành tính tuyến tiền liệt, gây biến loạn thực thể vùng cổ bàng quang, đặc biệt làm cản trở dòng tiểu từ bàng quang Hiện nay, hai phương pháp phẫu thuật coi chuẩn vàng điều trị u phì đại lành tính là: mổ mở bóc u cắt u nội soi qua đường niệu đạo (TURP) Các yếu tố nguy liên quan đến biến chứng phẫu thuật tuyến tuyến tiền liệt lớn 45 gram, thời gian mổ dài 90 phút, phẫu thuật bệnh nhân bí tiểu cấp tính Tỷ lệ tái phát u sau 5-năm TURP sau mổ khoảng 5% Tỷ lệ tử vong sau TURP bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao 0% II Dịch tễ học : Tần số xuất u phì đại TLT tăng lên theo tuổi, khơng có liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc thành phần xã hội Phì đại lành tính tuyến tiền liệt bệnh có tần suất cao xảy nam giới tuổi trung niên tuổi già Mặc dù chưa xác định chắn, phì đại lành tính tuyến tiền liệt gặp với tỷ lệ gần 50% đối tượng nam giới lứa tuổi từ 51 đến 60 năm [1] Theo báo cáo tác giả khác thì, tỷ lệ mắc bệnh 26% nam giới năm thập niên thứ toàn đời sống họ, tỷ lệ lên tới 46% năm thập niên thứ đời sống họ [6] Trên giới ước tính có khoảng 30 triệu người mắc chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt Trong bệnh lý nam giới u phì đại lành tính TTL đứng hàng thứ bệnh sau bệnh tim mạch tăng mỡ máu, tiểu đường, cao huyết áp đàn ông 50 tuổi: Thường xuất đàn ông > 45 tuổi Theo Berry độ tuổi 40-50, 20% mắc u phì đại TLT, độ tuổi: 51-60 50% Ở độ tuổi 70, >70% đàn ơng mắc u phì đại TLT Ở độ tuổi 80, 75% III Giải phẫu bệnh học : - Về mặt đại thể u phì đại có dạng trịn gồm hai thùy bên nằm hai bên niệu đạo, đơi có thuỳ thứ ba phía sau thường nằm sâu phía bàng quang gây cản trở cổ bàng quang thuỳ giữa, thuỳ bọc lớp vỏ – gọi vỏ TLT - Ở người 30 tuổi, trọng lượng TLT trung bình 20g Trọng lượng TLT trung bình nhóm bn phì đại TLT 33g, trọng lượng u lớn công bố y văn 820g 4% bn u phì đại TLT có trọng lượng 100g Trọng lượng u phì đại thể thay đổi từ 10-300gr - Năm 1988 Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm ngoại vi tiền liệt tuyến vùng chuyển tiếp nối hai vùng - Theo Mc Neal; TLT chia thành vùng (hình 1): Vùng ngoại vi – tương ứng với vùng đuôi theo phân chia Gil-vernet Là phần lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm phía sau hai bên niệu đạo Là phần hay phát sinh ung thư TLT Vùng trung tâm, nhỏ hơn, nằm phía sau niệu đạo, vùng có ống dẫn tinh qua tới ụ núi Vùng chuyển tiếp, nhỏ chiếm 5% khối lượng TLT người 30 tuổi, nằm hai bên niệu đạo, phát triển theo tuổi, phụ thuộc hormon nam Đây vùng gây tăng sinh u phì đại tiền liệt tuyến tạo thành hai thùy bên TLT Vùng tuyến xung quanh niệu đạo, phát triển tay áo theo chiều dài niệu đạo TLT Đây nơi phát triển tạo nên thùy TLT Vùng xơ phía trước, tương ứng với sợi thắt vân phía trước TLT Lợi ích việc phân chia thấy rõ siêu âm Phì đại TLT thường phát triển vùng chuyển tiếp - Về mặt vi thể : U phì đại TLT gồm thành phần : Adenomyo fibrome Hình 1: Sơ đồ phân vùng TLT Mc Neal IV Sinh bệnh học: Hiện nguyên nhân bệnh chưa rõ Tuy nhiên, hai yếu tố quan trọng bệnh sinh u phì đại lành tính TLT là: tuổi già tinh hồn cịn chức Ở tuổi bắt đầu cao kiểm soát nội tiết thay đổi Testosteron toàn phần tự giảm, estrogene tăng có tác động gián tiếp thụ cảm testosteron dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TLT DHT có lực mạnh gấp 10 lần testosterone với tế bào TLT Nghiên cứu thấy nồng độ anpha reductase tăng cao tổ chức đệm bn mắc phì đại TLT Điều khẳng định vai trò DHT bệnh sinh phì đại TLT tác dụng finesteride phong tỏa enzym anpha reductase điều trị u phì đại TLT Tỷ lệ u phì đại TLT người 40 tuổi 8%, người 90 tuổi 90% Một u xuất liên tục phát triển Người ta ước tính u TLT tăng trung bình 20g 10 năm Vai trị tinh hồn: Huggins 1941 nhận thấy chó cắt tinh hồn khơng bị phì đại TLT, áp dụng cắt tinh hồn để điều trị u phì đại TLT (ít hiệu quả) Gloyna, Garnet 1989 tiêm dihydrotestosteron cho chó thực nghiệm cịn tinh hồn gây phì đại TLT Sinh lý bệnh: - Sự tăng sinh TTL gây kích thích thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TLT gây co thắt trơn tạo hội chứng bế tắc đường tiết niệu - Khối lượng U phì đại TLT mô xơ phát triển nhiều gây nên rối loạn bế tắc đường tiểu - Đáp ứng bàng quang Khi có tắc nghẽn dịng tiểu, BQ tăng co bóp, dần phì đại sợi collagen dễ bị kích thích khơng ổn định, đồng thời giảm việc đáp ứng phản xạ bình thường gây tiểu rắt,tiểu vội, tiểu đêm Cùng với tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần, có chỗ yếu thành túi thừa, ứ đọng hay trào ngược BQ-NQ thận: nhiễm khuẩn suy thận Khoảng 10% bn phì đại TLT có suy thận mức độ khác V Triệu chứng chẩn đoán : Triệu chứng : Đó biểu sớm hay muộn loại hội chứng đường tiết niệu thấp vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang Khái niệm “Hội chứng đường tiết niệu thấp” đưa từ năm 1994 tái khẳng định vào năm 2002 1.1 Các triệu chứng kích thích : - Đái nhiều lần ban đêm gây ngủ - Đái vội: Bn có cảm giác buồn đái dội, có cảm giác nước tiểu són ngồi khơng kiểm sốt - Đái buốt thường kết hợp với viêm đường tiết niệu 1.2 Các triệu chứng chèn ép : (H/c, tắc nghẽn) bệnh nhân đái khó, phải rặn, tia nước tiểu yếu, đái xong khơng có cảm giác thoải mái 1.3 Có bệnh nhân biểu triệu chứng : - Bí đái hồn tồn 25% bn u phì đại TLT đến khám bí đái cấp tính - Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, TLT mào tinh hoàn) Thăm khám lâm sàng : - Đánh giá mức độ đái khó qua thang điểm IPSS chia thành ba mức độ : Nhẹ : 0- điểm Trung bình : 8-20 điểm Nặng : 21-35 điểm - Khám thận, vùng hạ vị cầu bàng quang tinh hoàn bên Dương vật bao quy đầu - Thăm trực tràng : Là động tác khám Bệnh nhân nằm ngửa, đưa ngón trỏ thăm trực tràng phối hợp với tay vùng hạ vị Phát thành trước trực tràng sau xương mu, khối trịn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, khơng đau Cần thăm khám bề mặt chu vi tuyến để ước lượng kích thước Đơi thấy tuyến khơng có nhân cứng gắn chặt vào xương mu biểu ung thư tiền liệt tuyến Phát 14-30% trường hợp K TLT PSA bình thường Phát bệnh lý hậu môn trực tràng: trương lực thắt, u trực tràng… Các khám nghiệm cận lâm sàng : 3.1Siêu âm : Có thể thực theo đường xương mu qua trực tràng Thấy khối TLT đồng thường có hai thuỳ đối xứng qua đường Cho phép ước lượng trọng lượng u qua công thức : LxHxW V = Cho phép thăm dò hai thận, bàng quang đo lượng nước tiểu cặn bàng quang Có thể thấy ổ rỗng âm, thùy tuyến tiền liệt không đồng dấu hiệu nghi nghờ K TTL 3.2 Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA) Nó đặc hiệu cho TLT, nhiên có giá trị việc chẩn đốn ung thư TLT ung thư PSA thường tăng cao Bình thường 10ng/ml 50% nguy ung thư cần làm sinh thiết TLT PSA 4-10 ng/ml khoảng ghi ghờ cần lưu ý theo dõi 3.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch có giá trị u phì đại TLT 3.4 Soi bàng quang, niệu đạo: giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đái máu TLT hay u bàng quang Xác định nguyên nhân đái khó cổ bàng quang, TLT, hẹp niệu đạo 3.5 Các XN khác : Động học nước tiểu, đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo lưu lượng nước tiểu Xác định thời gian lần tiểu (15-17 giây) Khối lượng lần tiểu (250-350ml) Lưu lượng dòng tiểu Qmax 19,6 ml/gy Khi Qmax>15ml/gy coi chưa có bế tắc đường tiết niệu, Qmax10-15ml/gy: theo dõi Qmax200 ml ứ đọng nước tiểu có ý nghĩa bệnh lý BPH - XN sinh hoá : US, Creatircine máu - Cấy vi khuẩn nước tiểu Chẩn đoán phân biệt : 4.1 Ung thư tiền liệt tuyến : Bệnh hay gặp người cao tuổi nên cần ý để tránh nhầm với K TLT, dựa vào : - Khám trực tràng : TLT rắn or có nhân rắn ranh giới khơng - Siêu âm : Tiền liệt tuyến không đồng nhất, có ổ rỗng âm, thuỳ khơng đối xứng - PSA tăng cao ung thư TLT > 10mg/ml - Nếu nghi ngờ cần sinh thiết để khẳng định chẩn đoán 4.2 Phân biệt với nguyên nhân đái khó khác như: 4.2.1 Xơ cứng cổ bàng quang Lâm sàng bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) Đái khó, có bí đái phải đặt ống thơng niệu đạo Thăm trực tràng TTL không to Siêu âm: không phát phì đại tuyến tiền liệt PSA bình thường Niệu động học xác định đái khó tắc nghẽn cổ bàng quang Soi bàng quang niệu đạo: hình ảnh xơ chít cổ bàng quang 4.2.2 Bàng quang thần kinh Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống, tai biến mạch não Đái khó kèm rỉ nước tiểu Khám lâm sàng thấy cầu bàng quang căng to Thăm trực tràng tuyến tiền liệt không to Siêu âm TTL khơng to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có giản hai niệu quản PSA máu bình thường Động học nước tiểu: khơng thấy tín hiệu co bóp bàng quang 4.2.3 Hẹp niệu đạo Bệnh nhân có tiền sử chấn thương chấn thương niệu đạo can thiệp quan đường niệu đạo Đến khám đái khó bí đái Khám có cầu bàng quang, thăm trực tràng tiền liệt tuyến khơng to Có có chít hẹp lỗ ngồi niệu đạo viêm nhiễm chí hẹp bao qui đầu Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có giãn hai niệu quản PSA máu bình thường Động học nước tiểu: hình ảnh tắc nghẽn niệu đạo Chụp bàng quang niệu đạo ngược dịng: hình ảnh hẹp niệu đạo 4.2.4 Viêm áp xe tiền liệt tuyến Ít gặp người già, thường gặp lứa tuổi trung niên BN có hội chứng nhiễm khuẩn, kèm rối loạn tiểu tiện Có bí tiểu Thăm trực tràng: TTL căng to đau, nóng, thắt hậu môn nhão Siêu âm: TTL to, ổ dịch lớn TTL VI Điều trị : 1.Nguyên tắc điều trị Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng triệu chứng, mức độ bận tâm nguyện vọng bệnh nhân Thông tin nguy lợi ích việc lựa chọn điều trị BPH nên giải thích cho tất bệnh nhân 2.Phương pháp điều trị thay đổi cách sinh hoạt theo dõi,chờ đợi - Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ, IPSS 100ml, đái khó nhiều Qmax < 10ml/s - Bí đái cấp phải đặt sonde niệu đạo - Nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa BQ 11 - Đái máu mức độ nặng, suy thận (khoảng 10% bệnh nhân phì đại TLT có dấu hiệu suy thận) 4.2 Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo: coi phương pháp chuẩn vàng điều trị phẫu thuật HBP Chỉ định u nhỏ vừa trọng lượng < 70g Mục đích: cắt bỏ tồn tổ chức phì đại TTL, phía niệu đạo, dừng lại vỏ TLT Ở giới hạn cổ bàng quang, giới hạn ụ núi Lấy khối mô gây hẹp niệu đạo, làm tổn hại tối thiểu tới cấu trúc xung quanh Ưu điểm : + Là phương pháp gây sang chấn, ngày áp dụng rộng rãi (80-90% số bệnh nhân điều trị phương pháp nước tiên tiến) + Thời gian nằm viện ngắn + Hiệu tốt mặt tiểu tiện + Hiện coi phương pháp chuẩn điều trị u phì đại lành tính TTL Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi 18%, tỷ lệ tử vong 0.23% Nguy biến chứng phẫu thuật thường liên quan với u có kích thước lớn > 45g, thời gian phẫu thuật kéo dài > 90 phút Nguy tái phát u sau năm 5% Tỷ lệ phẫu thuật u TLT phương pháp nội soi Mỹ nước bắc Âu 97%, Pháp Nhật Bản 70% Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) phương pháp có khó khăn thực kỹ thuật đáng ngạc nhiên, đòi hỏi thời gian huấn luyện kéo dài Các chuyên gia cắt tuyến tiền liệt khắp giới cho rằng, phẫu thuật (cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo) thực dễ dàng; tức là, để học thực kỹ thuật điều khó khăn; tỷ lệ tai biến tử vong cao mức báo động sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo; kết cuối xấu cách bất ngờ quan sát thấy số lượng lường trước số bệnh nhân” Với kỹ thuật tinh giản hơn, mà ngày có, kỳ vọng giảm thiểu tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong, mang lại kết chức tốt cách đồng Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường 12 niệu đạo đại phẫu thuật khó khăn để thực hiện, muốn học kỹ thuật phẫu thuật thì, phải trải qua thời tập lâu dài với tinh thần cần cù nhẫn nại” [7] 4.3 Phương pháp phẫu thuật qua đường : Chỉ định u to > 70g Những u phì đại có phối hợp với bệnh lý khác: túi thừa bàng quang, sỏi, bệnh nhân không đặt máy nội soi Hai phương pháp mổ sử dụng : Phương pháp Millin - phẫu thuật sau xương mu: Phẫu thuật Terrence Millin thực lần vào năm 1945 Các bước phẫu thuật: Rạch da đường trắng rốn Bộc lộ mặt trước bàng quang TLT Khâu cầm máu , mở mặt trước TLT Bóc tổ chức phì đại TLT, cầm máu cổ BQ Đặt sonde chạc NĐ, khâu lại chỗ mở TLT Phương pháp Hryntchak - phẫu thuật qua bàng quang Mở vào BQ để bóc tổ chức phì đại TLT Đặt sonde NĐ dẫn lưu BQ 4.4 Các phương pháp khác 13 Các biện pháp ngoại khoa thay phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) Các biện pháp ngoại khoa thay phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) nghiên cứu để làm giảm máu, giảm thời gian bệnh nhân nằm viện, giảm hấp thu nước, lấy phá hủy phần mô tuyến tiền liệt gây hẹp niệu đạo Các biện pháp gồm có: Phẫu thuật cắt bỏ tuyền tiền liệt qua đường niệu đạo bốc (vaporization TURP), cắt bỏ tuyền tiền liệt qua đường niệu đạo lưỡng-cực (bipolar TURP), làm bay quang-chọn lọc tuyến tiền liệt (photoselective vaporization of the prostate), bóc nhân laser holmium (holmium laser enucleation) -Điện-bốc tuyến tiền liệt (electrovaporization of the prostate) Bốc tuyến tiền liệt điện kỹ thuật sử dụng điện-cực lăn hình trụ, có gờ lồi, thay quai dây kim loại cắt-mơ ống soi-cắt (resectoscope) chuẩn Một dịng điện có mức lượng cao, đưa vào điện-cực lăn hình trụ, để điện-cực tiếp xúc với mơ tuyến tiền liệt thì, làm bốc hồn tồn mơ Phương pháp bốc điện có ưu điểm cầm máu tương đối tốt, gây chảy máu, hấp thu dịch tưới rửa (fluid absorption) hơn, so với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) chuẩn Các kết tổng thể bệnh nhân tiểu tiện tốc độ dịng tiểu tiện khơng thật tốt, triệu chứng kích thích sau-phẫu thuật cao khơng thể lấy nhiều phần tổ chức u phì đại gây chèn ép Không lấy bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh -Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo lưỡng-cực (Bipolar TURP) Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo lưỡng-cực (bipolar TURP) kỹ thuật cắt mô điện-phẫu thuật Các dụng cụ kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo lưỡng cực (bipolar TURP) đồng hai kiểu phẫu thuật nội-soi; Trong kỹ thuật lưỡng-cực thì, máy phát điện máy lưỡng-cực ống soi-cắt quai kim loại cắt-mô cải tiến cách đặc biệt Khi đưa dòng điện cắt-mơ đưa vào điện-cực hình thành hai điện-cực, đồng thời cắt đứt cầu nối phân tử mơ, từ cắt ngang mô cách hiệu Lúc khởi thủy, quai dây kim loại cắt-mô hệ thống lưỡng-cực sử dụng, hai sợi 14 dây kim loại đặt song song với nhau, cách mm; mơ hình lại sử dụng quai dây kim loại nhất, với phần dòng điện trở thiết kế nằm bên chuôi cầm cán quai dây kim loại Với kỹ thuật cắt mô lưỡng-cực thì, mơ cạnh vị trí cắt sâu bị thương tổn hơn, so với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo đơn-cực Điều giải thích sao, với dụng cụ cắt lưỡng-cực thì, sau đó, mơ hạt lại hình thành Hơn nữa, với phương pháp lưỡng-cực thì, mơ bị đốt cháy vậy, giúp phẫu thuật viên nhận định rõ rệt bao phẫu thuật mốc giải phẫu khác Về tổng thể, với dụng cụ lưỡng-cực thì, cầm máu cải thiện chút Nếu sử dụng dịng điện đơng-mơ cơng nghệ lưỡng-cực thì, kỹ thuật thao tác cắt mô yêu cầu phải tạo sức ép trực tiếp lên vị trí chảy máu Ưu điểm phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo lưỡng-cực làm tăng độ an toàn cho bệnh nhân, kỹ thuật dùng dung dịch nước muối để tưới rửa, cho phép loại trừ hội chứng cắt qua đường niệu đạo (TUR syndrome) tình trạng giảm-natri huyết lỗng máu Kỹ thuật cho phép cắt bỏ tuyến tiền liệt có kích thước lớn, mà thời gian mổ thường không bị hạn chế Khi sử dụng để cắt khối u bàng quang thì, với dụng cụ lưỡng-cực, nguy xảy phản xạ bịt giảm mạnh; vì, hiệu ứng điện hạn chế nơng, cịn cách xa lớp mô dây thần kinh sâu Mức độ chảy máu tổng thể trong- sau-phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỷ lệ xảy biến chứng muộn, bản, tương đồng với cắt đơn cực -Laser bốc tuyến tiền liệt (PVP: Photoselective vaporization of the prostate) Quang-bốc tuyến tiền liệt (PVP) kỹ thuật sử dụng tia laser kali-titan-phosphat (KTP: potassium-titanyl-phosphate laser) cơng suất cao, cịn gọi laser ánh sáng xanh ("greenlight" laser) Năng lượng tia laser kali-titan-phosphat bước sóng 532 nm hấp thụ mức cao oxyhemoglobin, đâm sâu 1-2 mm vào mô tuyến tiền liệt, làm bốc mô tuyến nhanh chóng Mức đâm sâu hạn chế vào mơ, so với tia laser Nd:YAG, có ưu điểm giảm thiểu tác dụng không mong muốn vốn có kỹ thuật laser khác dùng để làm bốc mô, áp dụng vào tuyến tiền liệt Biện pháp quang-bốc tuyến tiền liệt có khả cầm máu thật tuyệt vời, mạch máu nhanh chóng hàn-gắn lượng tia 15 laser kali-titan-phosphat Tuy khơng cịn để lại mô để xét nghiệm giải phẫu bệnh, biện pháp thực tương đối nhanh chóng Trong tay phẫu thuật viên có kỹ tốt thì, thời gian mổ điển hình để hoàn thành việc cắt bỏ tuyến lớn tới 100 gam -Bóc nhân tuyến tiền liệt tia laser Holmium (Holmium enucleation of the prostate) Kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt laser Holmium, sử dụng lượng tia laser holmium để cắt-gọt hai thùy bên tuyến này; kỹ thuật phiên nội soi phẫu thuật bóc nhân mở Khối mơ cắt ra, nói chung, thường lớn khó lấy qua ống soi-cắt; đó, lại phải đưa vào dụng cụ cắt mơ thành mảnh nhỏ Mới đầu, khối mô cắt bàng quang dùng dụng cụ cắtra nhỏ hơn; cắt, phải tránh không để dụng cụ cắt- nhỏ chạm vào thành bàng quang Phương pháp cho phép cầm máu tốt để lại đủ lượng mô để đánh giá mô bệnh học Tuy nhiên, kiểu can thiệp mặt kỹ thuật khó thực hiện, tốn thời gian Theo báo cáo so sánh kỹ thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt khác nói trên, Van Melick cs., Eaton Francis, Gilling cs đưa thì, tất kỹ thuật mang lại kết tương đương với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) chuẩn mặt: chức tiểu tiện, số điểm theo thang đánh giá triệu chứng, thông số đo lưu lượng nước tiểu, vịng năm Noble cs so sánh kỹ thuật nói thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng theo quan điểm kinh tế chặt chẽ Các tác giả kết luận rằng, liệu pháp laser có xu hướng lựa chọn điều trị ngoại khoa tốn phí nhất, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) biện pháp có hiệu quả-kinh tế - Cắt nội soi với đường rạch từ cổ bàng quang tới ụ núi Trong trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi u phì đại nhỏ Tuy nhiên phương pháp chưa coi phương pháp chuẩn khơng mang lại hiệu chắn triệt để - Nong niệu đạo TLT bóng - Phương pháp điều trị nhiệt - Đặt dụng cụ nòng niệu đạo TLT 4.5 Điều trị tạm thời trường hợp bệnh nhân bí tiểu cấp tính: cần đặt ống thơng niệu đạo dẫn lưu bàng quang quang cấp cứu không đặt ống thông niệu đạo 16 - Bệnh nhân suy thận: hai thận ứ nước tắc nghẽn cổ bàng quang, nên dẫn lưu bàng quang để điều trị suy thận 5.Chăm sóc sau mổ 5.1 Chăm sóc theo dõi chung 5.2 Chăm sóc đặc biệt 2.1 Rửa bàng quang liên tục: Sau mổ bóc u phì đại TLT cắt u qua nội soi phải rửa bàng quang liên tục Mục đích tránh máu cục BQ tắc ống dẫn lưu BQ Nước rửa thông thường dùng HTM 0,9% nước cất Tốc độ dịch vào tuỳ thuộc tốc độ chẩy máu, dịch có mầu hồng nhạt Dịch rửa cần theo dõi liên tục, cần ngừng rửa vài phút gây máu cục tắc sonde BQ Thời gian rửa tuỳ thuộc vào chẩy máu Thông thường chẩy máu nhiều 24 đầu, ngày sau khoảng 3-4 ngày sau nước tiểu Nếu máu chẩy nhiều có nguy tắc sonde BQ phải bơm rửa BQ lấy máu cục 2.2 Các biến chứng khác * Nhiễm khuẩn máu sau mổ: Biểu Bn sốt rét run, huyết áp tụt < 90mmHg Cần cấy máu, cấy nước tiểu, cần hồi sức cho KS thích hợp * Hội chứng nội soi: TUR Syndrome (2%) Hội chứng nội soi biến chứng tái hấp thu nước rửa trình cắt nội soi TLT Các nghiên cứu cho thấy lượng nước hập thu vào thể phút 20ml Lượng nước hấp thu đầu 1000ml-1200ml 1/3 số nước hấp thu trực tiếp qua đường tĩnh mạch Do nước hấp thu vào lóng mạch gây nên tình trạng hạ Na máu, gây phù tổ chức Hậu phù phổi, phù não, hôn mê, trụy tim mạch, tan máu, suy thận cấp sốc Một nghiên cứu Madsen Naber thấy rằng, lượng dịch hấp thụ vào thể tỷ lệ thuận với áp suất dịch tưới rửa Chỉ cần nâng độ cao bình đựng dung dịch tưới rửa từ 60 cm lên 70 cm, làm tăng gấp đôi áp suất tưới rửa Trong trường hợp xảy giảm-natri huyết nhẹ trung bình thì, điều trị cho bệnh nhân cách truyền tĩnh mạch dung dịch nước muối đẳng trương furosemide đủ Hội chứng nội soi xẩy lượng Na máu 125 mEq Điều trị phải nâng nồng độ Na máu Lượng Na máu cần bù tính theo cơng thức: Na+ = (140 – nồng độ Na có) x 0,6 x trọng lượng thể lít NaCl 17 9‰ chứa 154 mEq, lít NaCl 3% chứa 815 mEq Na Đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu để tăng đào thải nước chống suy thận (Dung dịch nước muối đẳng trương chứa 154 mEq/L natri, dung dịch nước muối ưu trương 3% chứa 513 mEq/L natri) Trong trường hợp giảm-natri huyết nặng thì, tốt điều trị truyền tĩnh mạch chậm dung dịch nước muối ưu trương 3%, thông thường từ 150 đến 200 mL, với tốc độ truyền khoảng từ đến Biện pháp điều trị phải kèm với liệu pháp lợi niệu (furosemide theo đường tĩnh mạch) 2.3 Chỉ định rút sonde niệu đạo sau mổ tuỳ thuộc phẫu thuật viên Đối với mổ nội soi thường sau 3-4 ngày Đối với mổ đường say 7-10 ngày Khi rút sonde thường cho dịch rửa vào đầy BQ trước rút Sau rút sonde, cho Bn đái đặt lại sonde tiểu đo lượng nước tiểu cặn cấy vi khuẩn nước tiểu 5.2.3 Biễn chứng muộn - Tỷ lệ chết : Rất thấp, thường liên quan đến tai biến kỹ thuật mổ - Chảy máu sau mổ : Chảy máu sau mổ thường xảy Đơi có chảy máu mổ Chảy máu muộn 10-20 ngày Hay xảy sau mổ cắt u nội soi bong sẹo cầm máu sau mổ nội soi Đa số tự cầm, đơi địi hỏi đặt sonde bàng quang hút máu cục - Đái khó sau mổ : * Sớm : Thường liên quan đến viêm, phù nề cổ bàng quang kỹ thuật mổ Nhất mổ nội soi cắt không hết u, cần phải can thiệp lại * Muộn : Xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT - -> can thiệp lại Hẹp niệu đạo sau mổ : Nong cắt niệu đạo * Trước trường hợp đái khó sau mổ cần phải cảnh giác K TLT * Tái phát u sau 7-15 năm (7- 15%) - Đái rỉ sau mổ : Chỉ nói đái rỉ thực thụ tồn sau mổ nhiều tháng (>6 tháng) Nguyên nhân làm phá huỷ hệ thống thắt vân niệu đạo Rất xảy ra, Thường gặp sau mổ nội soi 18 Điều trị :đặt thắt nhân tạo - Nhiễm trùng sau mổ : * Viêm mào tinh hoàn * Viêm tắc tĩnh mạch – nhồi máu phổi - Phóng tinh ngược chiều rối loạn chức tình dục Phóng tinh ngược chiều (retrograde ejaculation) cổ bàng quang bị phá hủy phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo Trong hoạt động phóng tinh bình thường thì, cổ bàng quang đóng kín lại ảnh hưởng thần kinh giao cảm , làm cho tinh dịch bị chảy dồn phía trước (tức phía lỗ ngồi niệu đạo) Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo thì, cổ bàng quang khơng cịn đóng kín lại nữa; đó, tinh dịch chảy ngược chiều lại phía sau, vào bàng quang Đây di chứng phổ biến phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo, xảy 70,4% số bệnh nhân điều trị phẫu thuật Đây vấn đề cần phải thảo luận kỹ với bệnh nhân trước tiến hành phẫu thuật cho họ, nhiều bệnh nhân hay nhầm lẫn phóng tinh với khả tình dục, họ tự coi khả tình dục cách khơng + Điều trị ngoại khoa u phì đại lành tính trở nên đơn giản kết tốt, bệnh nhân nằm viện 5-10 ngày Phụ lục Điểm IPSS : ( tháng gần đây, lần ông nhận thấy ) Khơng Khoảng Khoảng Khoảng Khoảng Liêntục có 1/5 số < 1/2 1/2 số > 1/2 lần số lần lần số lần nước tiểu) Tiểu nhiều lần: có thường phải tiểu lại vịng 2h khơng? Đi tiểu ngắt quãng: có thường bị Cảm giác không đái hết bãi (sau tiểu cảm thấy bàng quang ngừng tiểu đột ngột tiểu lại tiểu tiếp khơng? 19 Tiểu gấp: có thấy khó nhịn tiểu đến nơi tiểu không? Tia tiểu nhỏ yếu: có thường thấy 5 lần lần lần lần lần tia nước tiểu nhỏ yếu không? Tiểu gắng sức: có thường phải cố rặn bắt đầu tiểu không? Không Tiểu đêm: ban đêm thường dậy tiểu lần? Tài liệu tham khảo : Triệu chứng học Ngoại khoa Nhà XB Y học 2000 Ngoại khoa sở Nhà XB Y học 2000 Bệnh học tiết niệu Nhà XB Y học 2003 Henry Gray (1821–1865) Anatomy of the Human Body Prostate Hyperplasia, Benign Last Updated: November 18, 2010 NikolaosMertziotis, Diomidis Kozyrakis, Christos Kyratsas, and Andreas Konandreas (2015), A Prospective Study of Bipolar Transurethral Resection of Prostate Comparing the Efficiency and Safety of the Method in Large and Small Adenomas, Advances in Urology, Volume 2015 (2015), Article ID 251879, pages Stephen W Leslie, Transurethral Resection of the Prostate, Last Updated: October 3, 2006 20 ... Hi? ?u tốt mặt ti? ?u tiện + Hiện coi phương pháp chuẩn đi? ?u trị u phì đại lành tính TTL Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi 18%, tỷ lệ tử vong 0.23% Nguy biến chứng ph? ?u thuật thường liên quan với u có... ph? ?u thuật kéo dài > 90 phút Nguy tái phát u sau năm 5% Tỷ lệ ph? ?u thuật u TLT phương pháp nội soi Mỹ nước bắc ? ?u 97%, Pháp Nhật Bản 70% Ph? ?u thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường ni? ?u đạo (TURP)... ph? ?u bệnh -Ph? ?u thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường ni? ?u đạo lưỡng-cực (Bipolar TURP) Ph? ?u thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường ni? ?u đạo lưỡng-cực (bipolar TURP) kỹ thuật cắt mô điện-phẫu