U PHi đại LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 2015

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Ts Đỗ Trường Thành Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội Mục tiêu : - Trình bày chẩn đốn xác định u phì đại lành tính TTL - Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị u phì đại lành tính TTL - Biết tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân u phì đại lành tính TTL Nội dung giảng * Mở đầu: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt phát triển lành tính tuyến tiền liệt, gây biến loạn thực thể vùng cổ bàng quang, đặc biệt làm cản trở dòng tiểu từ bàng quang Dịch tễ học : Tần số xuất u phì đại TLT tăng lên theo tuổi, khơng có liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc thành phần xã hội Trên giới ước tính có khoảng 30 triệu người mắc chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt Thường xuất đàn ông > 45 tuổi Theo Berry độ tuổi 40-50, 20% mắc u phì đại TLT 51-60, 50% Ở độ tuổi 70, >70% đàn ông mắc u phì đại TLT Ở độ tuổi 80, 75% Giải phẫu bệnh học : - Về mặt đại thể u phì đại có dạng trịn gồm hai thùy bên nằm hai bên niệu đạo, đơi có thuỳ thứ ba phía sau thường nằm sâu phía bàng quang gây cản trở cổ bàng quang thuỳ giữa, thuỳ bọc lớp vỏ – gọi vỏ TLT - Ở người 30 tuổi, trọng lượng TLT trung bình 20g Trọng lượng TLT trung bình nhóm bn phì đại TLT 33g, trọng lượng u lớn công bố y văn 820g 4% bn u phì đại TLT có trọng lượng 100g Trọng lượng u phì đại thể thay đổi từ 10-300gr - Năm 1988 Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm ngoại vi tiền liệt tuyến vùng chuyển tiếp nối hai vùng - Theo Mc Neal; TLT chia thành vùng: Vùng ngoại vi – tương ứng với vùng đuôi theo phân chia Gil-vernet Là phần lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm phía sau hai bên niệu đạo Là phần hay phát sinh ung thư TLT Vùng trung tâm, nhỏ hơn, nằm phía sau niệu đạo, vùng có ống dẫn tinh qua tới ụ núi Vùng chuyển tiếp, nhỏ chiếm 5% khối lượng TLT người 30 tuổi, nằm hai bên niệu đạo, phát triển theo tuổi, phụ thuộc hormon nam Đây vùng gây tăng sinh u phì đại tiền liệt tuyến tạo thành hai thùy bên TLT Vùng tuyến xung quanh niệu đạo, phát triển tay áo theo chiều dài niệu đạo TLT Đây nơi phát triển tạo nên thùy TLT Vùng xơ phía trước, tương ứng với sợi thắt vân phía trước TLT Lợi ích việc phân chia thấy rõ siêu âm Phì đại TLT thường phát triển vùng chuyển tiếp Sơ đồ phân vùng TLT Mc Neal - Về mặt vi thể : U phì đại TLT gồm thành phần : Adenomyo fibrome Sinh bệnh học: Hiện nguyên nhân bệnh chưa rõ Tuy nhiên, hai yếu tố quan trọng bệnh sinh u phì đại lành tính TLT là: tuổi già tinh hồn cịn chức Ở tuổi bắt đầu cao kiểm soát nội tiết thay đổi Testosteron toàn phần tự giảm, estrogene tăng có tác động gián tiếp thụ cảm testosteron dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TLT DHT có lực mạnh gấp năm lần testosterone với tế bào TLT Nghiên cứu thấy nồng độ anpha reductase tăng cao tổ chức đệm bn mắc phì đại TLT Điều khẳng định vai trò DHT bệnh sinh phì đại TLT tác dụng finesteride phong tỏa enzym anpha reductase điều trị u phì đại TLT Tỷ lệ u phì đại TLT người 40 tuổi 8%, người 90 tuổi 90% Một u xuất liên tục phát triển Người ta ước tính u TLT tăng trung bình 20g 10 năm Vai trị tinh hồn: Huggins 1941 nhận thấy chó cắt tinh hồn khơng bị phì đại TLT, áp dụng cắt tinh hồn để điều trị u phì đại TLT (ít hiệu quả) Gloyna, Garnet 1989 tiêm dihydrotestosteron cho chó thực nghiệm cịn tinh hồn gây phì đại TLT Sinh lý bệnh: - Sự tăng sinh TTL gây kích thích thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TLT gây co thắt trơn tạo hội chứng bế tắc đường tiết niệu - Khối lượng U phì đại TLT mô xơ phát triển nhiều gây nên rối loạn bế tắc đường tiểu - Đáp ứng bàng quang Khi có tắc nghẽn dịng tiểu, BQ tăng co bóp, dần phì đại sợi collagen dễ bị kích thích khơng ổn định, đồng thời giảm việc đáp ứng phản xạ bình thường gây tiểu rắt,tiểu vội, tiểu đêm Cùng với tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần, có chỗ yếu thành túi thừa, ứ đọng hay trào ngược BQ-NQ thận: nhiễm khuẩn suy thận Khoảng 10% bn phì đại TLT có suy thận mức độ khác Các giai đoạn bàng quang: - Giai đoạn 1: kích thích (TLT dị vật chèn ép vào cổ BQ => làm BN khso chịu bị kích thích => HC kích thích rõ: đái nhiều đêm, đái vội) - Giai đoạn 2: ứ đọng nước tiểu (lúc nước tiểu tồn dư nên BQ phải tăng co bóp => BQ dày lên) - Giai đoạn 3: BQ giảm trương lực (do ứ đọng nhiều, suy BQ => ứ đọng nhiều, nguy nhiễm trùng tiết niệu nặng lên ứ nước thận => suy thận Thường tử vong gđ này) - Giai đoạn 4: BQ bé (viêm nhiễm => xơ hóa, tính đàn hồi, knang co bóp => BQ bé lại, dung tích khoảng 10ml nên hàng ngày tiểu đến trăm lần, gặp lao BQ) Triệu chứng chẩn đốn : 4.1 Triệu chứng : Đó biểu sớm hay muộn loại hội chứng đường tiết niệu thấp vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang Khái niệm “Hội chứng đường tiết niệu thấp” đưa từ năm 1994 tái khẳng định vào năm 2002 4.1.1 Các triệu chứng hội chứng kích thích (biểu giai đoạn đầu) - Đái nhiều lần ban đêm gây ngủ - Đái vội: Bn có cảm giác buồn đái dội, có cảm giác nước tiểu són ngồi khơng kiểm soát - Đái buốt thường kết hợp với viêm đường tiết niệu 4.1.2 Các triệu chứng hội chứng chèn ép (giai đoạn sau) : bệnh nhân đái khó, phải rặn, tia nước tiểu yếu, đái xong khơng có cảm giác thoải mái, đái không tiểu 4.1.3 Có bệnh nhân biểu triệu chứng : - Bí đái hồn tồn: 25% bn u phì đại TLT đến khám bí đái cấp tính - Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn) 4.2 Thăm khám lâm sàng : - Đánh giá mức độ đái khó qua thang điểm IPSS chia thành ba mức độ : Nhẹ : 0- điểm Trung bình : 8-20 điểm Nặng : 21-35 điểm - Khám thận, vùng hạ vị cầu bàng quang tinh hoàn bên Dương vật bao quy đầu - Thăm trực tràng : Là động tác khám Sờ cầu bàng quang kể bí đái mạn tính sờ thấy cầu BQ Bệnh nhân nằm ngửa, đưa ngón trỏ thăm trực tràng phối hợp với tay vùng hạ vị Phát thành trước trực tràng sau xương mu, khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau () Cần thăm khám bề mặt chu vi tuyến để ước lượng kích thước Đơi thấy tuyến khơng có nhân cứng, khơng có ranh giới gắn chặt vào xương mu biểu ung thư tiền liệt tuyến Phát 14-30% trường hợp K TLT PSA bình thường Phải loại trừ hẹp niệu đạo Phát bệnh lý hậu môn trực tràng: trương lực thắt, u trực tràng… 4.3 Các khám nghiệm cận lâm sàng : 4.3.1Siêu âm : Có thể thực theo đường xương mu qua trực tràng Thấy khối TLT đồng thường có hai thuỳ đối xứng qua đường Cho phép ước lượng trọng lượng u qua công thức : LxHxW V = Cho phép thăm dò hai thận, bàng quang đo lượng nước tiểu cặn bàng quang Có thể thấy ổ rỗng âm, thùy tuyến tiền liệt không đồng dấu hiệu nghi nghờ K TTL 4.3.2 Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA) Nó đặc hiệu cho TLT, nhiên có giá trị việc chẩn đốn ung thư TLT ung thư PSA thường tăng cao Bình thường 10ng/ml 50% nguy ung thư cần làm sinh thiết TLT PSA 4-10 ng/ml khoảng ghi ghờ cần lưu ý theo dõi - Chụp niệu đồ tĩnh mạch có giá trị u phì đại TLT - Soi bàng quang, niệu đạo: giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đái máu TLT hay u bàng quang Xác định nguyên nhân đái khó cổ bàng quang, TLT, hẹp niệu đạo 4.3.3 Các XN khác : Động học nước tiểu, đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo lưu lượng nước tiểu Xác định thời gian lần tiểu (15-17 giây) Khối lượng lần tiểu (250-350ml) Lưu lượng dòng tiểu Qmax 19,6 ml/gy Khi Qmax>15ml/gy coi chưa có bế tắc đường tiết niệu, Qmax10-15ml/gy: theo dõi Qmax 10mg/ml - Nếu nghi ngờ cần sinh thiết để khẳng định chẩn đoán 5.2 Phân biệt với nguyên nhân đái khó khác như: 5.2.1 Xơ cứng cổ bàng quang Lâm sàng bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) Đái khó, có bí đái phải đặt ống thông niệu đạo Thăm trực tràng TTL không to Siêu âm: khơng phát phì đại tuyến tiền liệt PSA bình thường Niệu động học xác định đái khó tắc nghẽn cổ bàng quang Soi bàng quang niệu đạo: hình ảnh xơ chít cổ bàng quang 5.2.2 Bàng quang thần kinh Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống, tai biến mạch não Đái khó kèm rỉ nước tiểu Khám lâm sàng thấy cầu bàng quang căng to Thăm trực tràng tuyến tiền liệt không to Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có giản hai niệu quản PSA máu bình thường Động học nước tiểu: khơng thấy tín hiệu co bóp bàng quang 5.2.3 Hẹp niệu đạo Bệnh nhân có tiền sử chấn thương chấn thương niệu đạo can thiệp quan đường niệu đạo Đến khám đái khó bí đái Khám có cầu bàng quang, thăm trực tràng tiền liệt tuyến không to Có có chít hẹp lỗ ngồi niệu đạo viêm nhiễm chí hẹp bao qui đầu Siêu âm TTL khơng to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có giản hai niệu quản PSA máu bình thường Động học nước tiểu: hình ảnh tắc nghẽn niệu đạo Chụp bàng quang niệu đạo ngược dịng: hình ảnh hẹp niệu đạo 5.2.4 Viêm áp xe tiền liệt tuyến Ít gặp người già, thường gặp lứa tuổi trung niên Điều trị : Nguyên tắc điều trị Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng triệu chứng, mức độ bận tâm nguyện vọng bệnh nhân Thông tin nguy lợi ích việc lựa chọn điều trị BPH nên giải thích cho tất bệnh nhân 6.1.Phương pháp điều trị thay đổi cách sinh hoạt theo dõi,chờ đợi - Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ, IPSS 100ml, đái khó nhiều Qmax < 10ml/s - Bí đái cấp phải đặt sonde niệu đạo - Nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa BQ - Đái máu mức độ nặng, suy thận (khoảng 10% bệnh nhân phì đại TLT có dấu hiệu suy thận) 6.3.2 Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo : coi phương pháp chuẩn vàng điều trị phẫu thuật HBP Chỉ định u nhỏ vừa trọng lượng < 70g 10 Mục đích: cắt bỏ tồn tổ chức phì đại TTL, phía niệu đạo, dừng lại vỏ TLT Ở giới hạn cổ bàng quang, giới hạn ụ núi Ưu điểm : + Là phương pháp gây sang chấn, ngày áp dụng rộng rãi (80-90% số bệnh nhân điều trị phương pháp nước tiên tiến) + Thời gian nằm viện ngắn + Hiệu tốt mặt tiểu tiện + Hiện coi phương pháp chuẩn điều trị u phì đại lành tính TTL Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi 18%, tỷ lệ tử vong 0.23% Nguy biến chứng phẫu thuật thường liên quan với u có kích thước lớn > 45g, thời gian phẫu thuật kéo dài > 90 phút Nguy tái phát u sau năm 5% Tỷ lệ phẫu thuật u TLT phương pháp nội soi Mỹ nước bắc Âu 97%, Pháp Nhật Bản 70% 6.3.3 Phương pháp phẫu thuật qua đường : Chỉ định u to > 50g, ( theo tài liệu khác > 75g) Những u phì đại có phối hợp với bệnh lý khác: túi thừa bàng quang, sỏi, bệnh nhân không đặt máy nội soi Hai phương pháp mổ sử dụng : Phương pháp Millin - phẫu thuật sau xương mu: Phẫu thuật Terrence Millin thực lần vào năm 1945 Các bước phẫu thuật: Rạch da đường trắng rốn Bộc lộ mặt trước bàng quang TLT Khâu cầm máu , mở mặt trước TLT Bóc tổ chức phì đại TLT, cầm máu cổ BQ Đặt sonde chạc NĐ, khâu lại chỗ mở TLT Phương pháp Hryntchak - phẫu thuật qua bàng quang Mở vào BQ để bóc tổ chức phì đại TLT Đặt sonde NĐ dẫn lưu BQ 11 6.4 Các phương pháp khác : - Cắt nội soi với đường rạch từ cổ bàng quang tới ụ núi Trong trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi u phì đại nhỏ Tuy nhiên phương pháp chưa coi phương pháp chuẩn khơng mang lại hiệu chắn triệt để - Nong niệu đạo TLT bóng - Phương pháp điều trị nhiệt - Sử dụng laser - Đặt dụng cụ nòng niệu đạo TLT 6.5 Điều trị tạm thời trường hợp bệnh nhân bí tiểu cấp tính: cần đặt ống thơng niệu đạo dẫn lưu bàng quang quang cấp cứu không đặt ống thông niệu đạo - Bệnh nhân suy thận: hai thận ứ nước tắc nghẽn cổ bàng quang, nên dẫn lưu bàng quang để điều trị suy thận 7.Chăm sóc sau mổ 7.1 Chăm sóc theo dõi chung 7.2 Chăm sóc đặc biệt 2.1 Rửa bàng quang liên tục: Sau mổ bóc u phì đại TLT cắt u qua nội soi phải rửa bàng quang liên tục Mục đích tránh máu cục BQ tắc ống dẫn lưu BQ Nước rửa thông thường dùng HTM 0,9% nước cất Tốc độ dịch vào tuỳ thuộc tốc độ chẩy máu, dịch có mầu hồng nhạt Dịch rửa cần theo dõi liên tục, cần ngừng rửa vài phút gây máu cục tắc sonde BQ Thời gian rửa tuỳ thuộc vào chẩy máu Thông thường chẩy máu nhiều 24 đầu, ngày sau khoảng 3-4 ngày sau nước tiểu Nếu máu chẩy nhiều có nguy tắc sonde BQ phải bơm rửa BQ lấy máu cục 2.2 Các biến chứng khác * Nhiễm khuẩn máu sau mổ: Biểu Bn sốt rét run, huyết áp tụt < 90mmHg Cần cấy máu, cấy nước tiểu, báo phẫu thuật viên để hồi sức cho KS thích hợp * Hội chứng nội soi: TUR Syndrome (2%) Hội chứng nội soi biến chứng tái hấp thu nước rửa trình cắt nội soi TLT Các nghiên cứu cho thấy lượng nước hập thu vào thể phút 20ml Lượng nước hấp thu đầu 12 1000ml-1200ml 1/3 số nước hấp thu trực tiếp qua đường tĩnh mạch Do nước hấp thu vào lóng mạch gây nên tình trạng hạ Na máu, gây phù tổ chức Hậu phù phổi, phù não, hôn mê, trụy tim mạch, tan máu, suy thận cấp sốc Hội chứng nội soi xẩy lượng Na máu 125 mEq Điều trị phải nâng nồng độ Na máu Lượng Na máu cần bù tính theo công thức: Na+ = (140 – nồng độ Na có) x 0,6 x trọng lượng thể lít NaCl 9‰ chứa 154 mEq, lít NaCl 3% chứa 815 mEq Na Đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu để tăng đào thải nước chống suy thận 2.3 Chỉ định rút sonde niệu đạo sau mổ tuỳ thuộc phẫu thuật viên Đối với mổ nội soi thường sau 3-4 ngày Đối với mổ đường say 7-10 ngày Khi rút sonde thường cho dịch rửa vào đầy BQ trước rút Sau rút sonde, cho Bn đái đặt lại sonde tiểu đo lượng nước tiểu cặn cấy vi khuẩn nước tiểu 7.2.3 Biễn chứng muộn - Tỷ lệ chết : Rất thấp, thường liên quan đến tai biến kỹ thuật mổ - Chảy máu sau mổ : Chảy máu sau mổ thường xảy Đơi có chảy máu mổ Chảy máu muộn 10-20 ngày Hay xảy sau mổ cắt u nội soi bong sẹo cầm máu sau mổ nội soi Đa số tự cầm, đơi địi hỏi đặt sonde bàng quang hút máu cục - Đái khó sau mổ : * Sớm : Thường liên quan đến viêm, phù nề cổ bàng quang kỹ thuật mổ Nhất mổ nội soi cắt khơng hết u, cần phải can thiệp lại * Muộn : Xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT - -> can thiệp lại Hẹp niệu đạo sau mổ : Nong cắt niệu đạo * Trước trường hợp đái khó sau mổ cần phải cảnh giác K TLT * Tái phát u sau 7-15 năm (7- 15%) - Đái rỉ sau mổ : 13 Chỉ nói đái rỉ thực thụ tồn sau mổ nhiều tháng (>6 tháng) Nguyên nhân làm phá huỷ hệ thống thắt vân niệu đạo Rất xảy ra, Thường gặp sau mổ nội soi Điều trị :đặt thắt nhân tạo - Nhiễm trùng sau mổ : * Viêm mào tinh hoàn * Viêm tắc tĩnh mạch – nhồi máu phổi : + Điều trị ngoại khoa u phì đại lành tính trở nên đơn giản kết tốt, bệnh nhân nằm viện 5-10 ngày Tài liệu tham khảo : Triệu chứng học Ngoại khoa Nhà XB Y học 2000 Ngoai khoa sở Nhà XB Y học 2000 Bệnh học tiết niệu Nhà XB Y học 2003 Henry Gray (1821–1865) Anatomy of the Human Body Prostate Hyperplasia, Benign Last Updated: November 18, 2010 14 ... người 30 tuổi, nằm hai bên ni? ?u đạo, phát triển theo tuổi, phụ thuộc hormon nam Đây vùng gây tăng sinh u phì đại tiền liệt tuyến tạo thành hai thùy bên TLT Vùng tuyến xung quanh ni? ?u đạo, phát... reductase đi? ?u trị u phì đại TLT Tỷ lệ u phì đại TLT người 40 tuổi 8%, người 90 tuổi 90% Một u xuất liên tục phát triển Người ta ước tính u TLT tăng trung bình 20g 10 năm Vai trị tinh hồn: Huggins... rửa vài phút gây m? ?u cục tắc sonde BQ Thời gian rửa tuỳ thuộc vào chẩy m? ?u Thông thường chẩy m? ?u nhi? ?u 24 đ? ?u, ngày sau khoảng 3-4 ngày sau nước ti? ?u N? ?u m? ?u chẩy nhi? ?u có nguy tắc sonde BQ phải