Hở van ĐMC 2

Hở van động mạch chủ Hở van động mạch chủ (HoC) chia thành loại: cấp tính mạn tính HoC mạn thờng van đóng không kín bờ van bị dầy lên cuộn lại, giÃn vòng van-gốc động mạch chủ (ĐMC) hai HoC cấp thờng chấn thơng ngực, viêm nội tâm mạc, tách thành động mạch chủ gây thủng, sa van giÃn cấp tính vòng van gần nh phải mổ cấp cứu I Triệu chứng lâm sàng A Triệu chứng Nếu HoC cấp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu không lớn, song tiến triển nhanh chóng mức độ HoC suy tim, cần theo dõi sát HoC mạn tính thờng không biểu nhiều năm Triệu chứng xuất thờng liên quan đến ứ huyết phổi nh khó thở gắng sức, sau xuất khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm, cuối dấu hiệu suy tim toàn Đau thắt ngực xuất bệnh nhân HoC nặng (do giảm tới máu mạch vành thời kỳ tâm trơng giảm chênh áp qua lới mạch vành đà tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái suy tim) B TriƯu chøng thùc thĨ HoC cÊp, møc ®é nặng thờng có bệnh cảnh cấp tính Cần nghĩ tới tách thành động mạch chủ bệnh nhân HoC cấp có kèm đau ngực Cũng cần xác định bệnh sử yếu tố nguy viêm nội tâm m¹c nhiƠm khn TriƯu chøng suy tim ø hut (phï phổi ) báo hiệu tiên lợng xấu bệnh HoC cấp HoC mạn tính thờng không biểu triệu chứng thời gian dài tiếng thổi tâm trơng bờ trái xơng ức Cần tìm biểu HoC bệnh nhân có hội chứng Marfan phình giÃn động mạch chủ lên Các triệu chứng bên gặp HoC mạn tính là: a Kiểu hình Marfan: thờng ngời trẻ, có dị tật nhiều quan: nốt ruồi son, bàn chân - tay ngón dài nh chân tay nhƯn, ngùc h×nh phƠu b Cã thĨ kÌm triƯu chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn c Nhìn thấy vùng đập rộng trớc tim mỏm tim lệch trái thất trái giÃn d Số đo huyết áp bình thờng HoC nhẹ Khi HoC nặng, buồng thất trái giÃn, số huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp tâm trơng giảm nhiều, tạo chênh lệch số đo huyết áp lớn Tình trạng tăng động tuần hoàn gây loạt dấu hiệu nh: ã Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp đập tim ã Dấu hiệu Mỹller: lỡi gà đập theo nhịp tim ã Dấu hiệu Hill: huyết áp chân lớn cánh tay > 60 mmHg ã Mạch Corrigan: mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu ã Mạch Quincke: tợng nhấp nháy lới mao mạch móng tay, môi ã Dấu hiệu Duroziez: tiếng thổi đôi động mạch đùi ép ống nghe vào ã Dấu hiệu Trobe: tiếng tâm thu tâm trơng bật động mạch đùi Khi suy tim tiến triển, co mạch ngoại vi làm tăng số huyết áp tối thiểu, huyết áp tối đa giảm rối loạn chức thất trái Trờng hợp tách thành động mạch chủ kèm tràn dịch màng tim, gặp tợng mạch nghịch thờng Sờ: mỏm tim thờng đập mạnh, tăng động, lệch trái, khoang liên sờn V đờng đòn, thất trái giÃn Thờng có rung miu tâm trơng khoang liên sờn II trái, có rung miu tâm thu (do tăng lu lợng qua van ĐMC) Độ nảy thời gian bắt mạch quay, mạch đùi xác định đợc mức độ HoC Kinh điển mạch Corrigan (nẩy nhanh, mạnh, chìm xuống nhanh) Có thể gặp mạch hai đỉnh nẩy trờng hợp hẹp phối hợp hở van động mạch chủ Nhịp tim nằm giới hạn bình thờng giai đoạn muộn bệnh, nhịp tim thờng tăng lên để bù trừ cho thể tích tống máu đà giảm møc 5 Nghe tim: a TiÕng tim cã thÓ dïng để xác định mức độ HoC: ã Tiếng T1 mờ HoC nặng rối loạn chức thất trái tợng đóng sớm van hai nh giảm lực gây đóng van ã Thành phần chủ tiếng T2 thờng mờ van ĐMC đóng không kín, thành phần phổi T2 hay bị tiếng thổi tâm trơng lấn áp T2 tách đôi sát tách đôi nghịch thờng (trên tâm động đồ, thành phần chủ sau thành phần phổi) thời gian tống máu thất trái bị kéo dài thể tích tống máu tăng ã Tiếng T3 nghe đợc giảm nặng chức tâm thu thất trái T4 hay có, nhĩ trái phải bóp máu xuống buồng thất trái đà giảm độ giÃn b Thổi tâm trơng kiểu ngợc, bắt đầu sau tiếng T2, cờng độ giảm dần, nghe rõ bờ trái xơng ức bệnh nhân ngồi nghiêng ngời phía trớc thở Mức độ HoC liên quan chặt với độ dài cờng độ tiếng thổi: giai đoạn đầu, tiếng thổi thờng ngắn, đến bệnh tiến triển, tiếng thổi trở thành toàn tâm trơng, suy tim nặng, giai đoạn cuối, tiếng thổi thờng ngắn lại áp lực cuối tâm trơng thất trái tăng dần lên Vận tĩnh (bóp chặt tay ), ngồi xổm, dùng thuốc tăng co tim làm tăng tiếng thổi ngồi xổm đứng thẳng dậy, nghiệm pháp Valsalva hít Amyl Nitrite lại làm giảm tiếng thổi c Thổi tâm thu đáy tim lan lên động mạch cảnh tăng lu lợng tống máu qua van động mạch chủ d Rung tâm trơng Austin Flint: nghe thấy mỏm tim trờng hợp HoC nặng: dòng HoC ngợc gây rung trớc van hai dòng HoC làm đóng sớm van hai tạo dòng xoáy qua van hai gây rung Khi đó, cần phân biệt với rung tâm trơng hẹp hai phối hợp II Nguyên nhân chế bệnh sinh A Nguyên nhân gây HoC Bệnh lý gốc động mạch chủ làm đóng van không kín gây hở: a Hở van động mạch chủ cấp tính: ã Phình tách thành động mạch chủ ã Tách thành động mạch chủ chấn thơng ngực b Hở van động mạch chủ mạn tính: ã Hội chứng Marfan ã GiÃn phình động mạch chủ ã GiÃn vòng van động mạch chủ ã Viêm thành động mạch chủ bệnh giang mai ã Lupus ban đỏ hệ thống ã Loạn sản xơng ã Hội chứng Ehlers-Danlos ã Lắng đọng mucopolysacharide • Viªm cét sèng dÝnh khíp • Héi chøng Reiter ã Viêm động mạch tế bào khổng lồ ã Hội chứng Takayashu Bệnh lý van động mạch chủ: a Hở van động mạch chủ cấp tính: ã Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ã Sa van chấn thơng b Hở van động mạch chủ mạn tính: ã Di chứng van tim thấp ã Thoái hoá vôi thoái hoá nhầy ã Phình giÃn xoang Valsalva ã Van động mạch chủ hai lá, bốn van ã Điều trị thuốc methysergide B Cơ chế bệnh sinh HoC mạn tính làm tăng gánh thể tích thất trái, gây phì đại lệch tâm, giÃn tăng thể tích cuối tâm trơng thất trái Nếu chức thất trái bù, thể tích tống máu nói chung tăng lên đáng kể, thể tích tống máu thực bình thờng, thất trái chịu đợc thể tích máu ngợc mà không tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái Bệnh nhân không thấy rõ biểu triệu chứng lâm sàng Dần dần rối loạn chức thất trái phát triển, giÃn thất trái tăng dần, rối loạn trình tống máu thất trái, làm giảm phân số tống máu, tăng thể tích áp lực cuối tâm trơng thất trái, giảm thể tích tống máu Quá trình tăng gánh thể tích áp lực gây phì đại thất trái lệch tâm phối hợp đồng tâm Thời điểm lúc xuất triệu chứng lâm sàng 3 HoC cấp tính gây tăng thể tích cuối tâm trơng thất trái nhanh chóng, thất trái cha thể phì dung nạp, nên dễ dàng vợt áp lực nhĩ trái tạo tình trạng phù phổi cấp Đồng thời áp lực cuối tâm trơng thất trái tăng nhanh, gây đóng sớm van động mạch chủ, giảm thể tích tống máu, giảm cung lợng tim đa đến tình trạng sốc tim III Diễn biến tự nhiên Bệnh nhân HoC mạn tính đà xuất triệu chứng cã khuynh híng tiÕn triĨn bƯnh kh¸ nhanh C¸c u tố tiên lợng xấu bệnh nhân HoC mạn gồm: a Triệu chứng (NYHA >II), số huyết áp động mạch chênh lệch lớn b Chỉ số đánh giá chức thất trái: phân số tống máu < 50-55%, phân suất co ngắn sợi < 25-30%, đờng kính cuối tâm thu > 55 mm, đờng kính cuối tâm trơng > 75-80 mm c Giảm phân số tống máu gắng sức d Điện tim có rối loạn tái cực, ST chênh xuống > 0,1 mV gắng sức e Rung nhĩ Nói chung phân số tống máu thất trái thông số quan trọng xác định tỷ lệ sống bệnh nhân có HoC Khi đà rối loạn chức thất trái, triệu chứng xuất vòng 2-3 năm, trung bình > 25%/năm Bệnh nhân HoC mức độ nhẹ-vừa có tỷ lệ sống sau 10 năm từ 85-95% Bệnh nhân HoC vừa-nặng ®iỊu trÞ néi khoa cã tû lƯ sèng sau năm 75% sau 10 năm 50% Nếu ®· cã ®au ngùc, ®iỊu trÞ néi khoa cịng chØ kéo dài thời gian sống khoảng năm Đối với nhóm bệnh nhân HoC nặng cha có triệu chứng, nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ biến cố (đột tử, xuất triệu chứng phải phẫu thuật, rối loạn co bóp thất trái) khoảng 6,2%/năm, tỷ lệ xuất triệu chứng khoảng 10%/năm Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm: với bệnh nhân có triệu chứng khoảng 9,4% với bệnh nhân cha có triệu chứng 2,8% Diễn biến tự nhiên HoC nặng mạn tính không tốt nh trớc mô tả Đáng ý chỗ triệu chứng tiến triển không tơng ứng với số chức thất trái Đột tử xảy bệnh nhân HoC nặng đà có triệu chứng, thờng rối loạn nhịp thất liên quan đến phì đại rối loạn chức thất trái thứ phát thiếu máu tim Tỷ lệ sống tăng điều trị tích cực thuốc giÃn m¹ch nh Nifedipine, thc øc chÕ men chun, Hydralazine, chØ định sớm thời điểm phẫu thuật cải tiến kỹ thuật mổ Mặc dù thuốc cải thiện phần tiên lợng sống nhng tác dụng kéo dài thời gian chờ mổ IV.Các xét nghiệm chẩn đoán A Điện tâm đồ: Hình ảnh điển hình dày thất trái, T cao rối loạn nhịp nhĩ Dạng rối loạn nhịp nhĩ hay gặp rung nhĩ, có bệnh van hai phối hợp Bloc dẫn truyền mức độ gặp áp xe vòng van ĐMC B Xquang tim phổi: bệnh nhân HoC mạn có hình ảnh tim to Có thể gặp hình ảnh giÃn nhĩ trái giÃn động mạch chủ lên C Siêu âm tim: siêu âm 2D cho phép xác định nguyên nhân HoC cấp, khảo sát đợc gốc ĐMC, kích thớc chức thất trái Siêu âm Doppler tim cho phép chẩn đoán xác định HoC lợng giá mức độ HoC (bằng nhiều phơng pháp sử dụng Doppler mầu, Doppler xung Doppler liên tục) Xác định dòng ngợc HoC dựa mặt cắt dọc cạnh ức mặt cắt buồng từ mỏm Đồng thời phối hợp mặt cắt khác để đánh giá hình dạng van ĐMC (cạnh ức trục ngắn), phần gốc ĐMC ĐMC lên (trên khoang liên sờn so với mặt cắt cạnh ức trục dài), quai ĐMC ĐMC xuống (trên hõm ức dới mũi ức) nh đánh giá chế, nguyên nhân gây hở, chức thất trái, mức độ HoC ảnh hởng đến buồng tim tổn thơng van phối hợp Dấu hiệu rung cánh van hai lá, đóng sớm van hai (trên siêu âm tim kiểu TM) có giá trị chẩn đoán cao A B C D Hình 14-1: Dòng ngợc hở van ĐMC Doppler mầu (A: Mặt cắt dọc cạnh ức trái B: Mặt cắt ngang qua gốc ĐMC C: Mặt cắt buồng tim từ mỏm D: Hình ảnh siêu âm TM mầu trờng hợp hở van ĐMC) Đánh giá mức độ HoC có nhiều phơng pháp dựa vào siêu âm Doppler song không phơng pháp đợc chấp nhận làm tiêu chuẩn chung Mặt khác, nhiều yếu tố ảnh hởng tới việc dùng siêu âm Doppler ®Ĩ ®o: thay ®ỉi t theo ®é gi·n në cđa thất trái, ĐMC sức cản đại tuần hoàn Cái ớc lợng mức độ nặng HoC dựa sở tổng hợp nhiều thông số siêu âm Song cần ý: thông số tơng đối thống mức độ HoC nhẹ nặng nhng thờng khác nhiều HoC mức độ vừa, cần phối hợp thêm triệu chứng lâm sàng Một số thông số sau thờng đợc sử dụng để đánh giá mức độ hở van ĐMC: a Dựa vào siêu âm Doppler mầu: ã Đờng kính dòng HoC/đờng kính đờng thất trái (ĐRTT) ã Diện tích dòng HoC/diện tích đờng thất trái ã Hiện tợng dòng chảy gần hội tụ ĐMC lên: tơng ứng với HoC 3+ hay 4+ ã Chiều dài diện tích dòng HoC ngợc vào thất trái: nhiên kết tính giao động nhiều, phụ thuộc vào tình trạng tải tim hớng dòng hở Dòng HoC thờng bị trộn với dòng chảy qua van hai làm cho việc ớc lợng mức độ hở chủ bị lên b Dựa vào siêu âm Doppler liên tục: ã Tơng quan tín hiệu phổ Doppler liên tục dòng hở ĐMC so với dòng tống máu từ thất trái vào động mạch chủ ã Dốc giảm áp thời gian bán giảm áp lực-[PHT] (thời gian chênh áp động mạch chủ thất trái giảm nửa so với giá trị ban đầu): dốc giảm áp dốc, PHT ngắn HoC nặng ã Dòng chảy ngợc thời kỳ tâm trơng đoạn đầu động mạch chủ xuống: tơng ứng với HoC nặng ã Tỷ số tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tâm trơng (VTId) tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tâm thu (VTIs): VTId / VTIs > 50% tơng ứng với HoC nặng c Dựa vào huyết động: tính phân số hở (RF) dựa hiệu số dòng chảy qua van động mạch phổi so với dòng chảy qua van ĐMC luồng thông tim.Qa− Qp RF = /100 Qa Trong ®ã: Qa = LVOTvti ì 0,785 ì Da Qp = RVOTvti ì 0,785 ì Dp Da đờng kính đờng thất trái (LVOT) đo mức van ĐMC; Dp ®êng kÝnh ®êng thÊt ph¶i (RVOT) ®o ë møc ngang van động mạch phổi; vti tích phân vận tốc theo thời gian LVOT RVOT d Các thông số siêu âm tim HoC mạn tính mức độ nặng: ã Đờng kính dòng HoC / đờng kính đờng thất trái 65% ã Diện tích dòng HoC / diện tích buồng thất trái 60% ã Dốc giảm tốc phổ Doppler liên tục dòng HoC 3m/giây ã PHT 300 ms ã Có dòng chảy ngợc toàn tâm trơng đoạn đầu động mạch chủ xuống ã Hiện tợng dòng chảy gần hội tụ siêu âm Doppler mầu ã Mật độ tín hiệu Doppler liên tục dòng hở ĐMC giống dòng tống máu lên ĐMC ã Phổ dòng chảy qua van hai có dạng hạn chế ã Phân số hở > 50% • ThĨ tÝch hë > 60 ml • §êng kÝnh cuối tâm trơng thất trái > 65 mm Bảng 14-1 Các phơng pháp đánh giá mức độ HoC Mức độ HoC Phơng pháp Đờng kính HoC / Đờng thất tr¸i (%) DiƯn tÝch HoC / DiƯn tÝch thÊt tr¸i (%) PHT (ms) NhĐ (1+) Võa (2+) NhiỊu (4+) 25-45 VõanỈng (3+) 46-64 < 25 4-25 25-59 ≥ 60 ≥ 400 400± 70 300400 370± 2-3 nhạt, hoàn toàn 300400 250 2-3 nhạt hơn, hoàn toàn 300 140 30 tới tận vùng nhú Dốc giảm tốc Mật độ phổ dòng hở so với mật độ phổ dòng tống máu lên ĐMC Chiều dài dòng HoC ngợc thất trái nhạt, không hoàn toàn Đờng kính dòng HoC siêu âm mầu kiểu TM Vận tốc dòng chảy cuối tâm trơng/vận tốc tối đa dòng chảy tâm thu 16 mm 11-20% >2025% VËn tèc dßng chảy cuối tâm trơng (đo eo ĐMC) (m/s) < 0,1 0,1-0,2 0,2-0,4 > 0,4 D Siêu âm tim qua thực quản: có giá trị bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn để phát cục sùi áp xe vòng van ĐMC Nếu HoC đơn thuần, sùi điển hình thờng mặt nhìn phía tâm thất van Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dễ làm tổn thơng van (thủng) cấu trúc gốc ĐMC gây tình trạng HoC cấp, tiến triển nhanh Siêu âm qua thực quản cho phép đánh giá nguyên nhân gây HoC, xác định tổn thơng bẩm sinh loại trừ phình tách ĐMC E Siêu âm gắng sức: đánh giá đáp ứng thất trái với gắng sức Phân số tống máu thất trái bình thờng nghỉ nhng không tăng gắng sức dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức thất trái có định mổ F Chụp xạ hình kiểu nhiều cổng (MUGA): đánh giá chức thất trái, tính phân số thể tích hở G Thông tim thăm dò huyết động: định khi: Bệnh nhân nam tuổi 40 nữ tuổi 50 nên chụp động mạch vành để loại trừ bệnh động mạch vành trớc thực can thiệp Chụp động mạch chủ để đánh giá mức độ HoC (t nghiêng trái chếch đầu với ống thông van ĐMC cm) Cần cẩn thận lái ống thông (do quai động mạch chủ thờng giÃn, hội chứng Marfan) để tránh gây sang chấn Cũng cần ý bệnh lý hẹp lỗ đổ vào động mạch vành phải trái Bảng 14-2 Mức độ hở van ĐMC chụp ĐMC Mức độ Mật độ cản Tốc độ cản HoC quang thất trái quang nhạt dần Nhẹ (1+) Nhạt, không viền Nhanh hoàn toàn Vừa (2+) Nhạt, viền hoàn Nhanh toàn Vừa-nhiều Bằng độ cản Vừa (3+) quang ĐMC Nhiều Đậm độ cản Chậm (4+) quang ĐMC Huyết động: bệnh nhân HoC mạn tính bù có tăng áp lực tâm thu giảm áp lực tâm trơng ĐMC áp lực buồng tim bên phải bình thờng Bệnh nhân HoC nặng có tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít, tăng áp lực động mạch phổi tuỳ theo mức độ suy tim tình trạng bệnh lý van tim phối hợp khác Cũng nên cố gắng đo chênh áp qua van động mạch chủ để đánh giá mức độ hẹp van ĐMC phối hợp (nếu có) V Điều trị A Lựa chọn phơng hớng điều trị: chủ yếu phải xác định nguyên nhân, ổn định tình trạng huyết động, xác định nhu cầu thời điểm phẫu thuật tuỳ thuộc vào bệnh cảnh HoC cấp tính, HoC mạn tính, bù bù Phẫu thuật điều trị tất yếu cho bệnh nhân HoC nặng cho dù nguyên nhân gì, đà suy tim Chỉ định mổ gồm: a Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính b Bệnh ĐMC: ®êng kÝnh gèc §MC ≥ 50 mm dï hë van mức độ c Hở van động mạch chủ mạn tính có kèm theo: ã Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) có đau ngực ã Phân số tống máu thất trái EF 50% ã Đờng kính thất trái cuối tâm thu 55 mm ã Đờng kính thất trái cuối tâm trơng 75mm ã Phân số tống máu giảm gắng sức B Điều trị nội khoa HoC mạn tính: bao gồm: a Phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn HoC nặng b Có thể trì hoạt động thể lực bình thờng (gắng sức nhẹ, chơi thể thao) song nên tránh dạng gắng sức tĩnh chức thất trái bình thờng cha biểu triệu chứng Nên làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá khả mức dung nạp gắng sức với yêu cầu hoạt động cụ thể c Các thuốc giÃn mạch nh Nitroprusside, Hydralazine, Nifedipine tác dụng chậm thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng giảm thể tích hở tăng thể tích tống máu, giảm tải, giúp tái cấu trúc thất trái, giảm thể tích cuối tâm thu tăng phân số tống máu Thuốc giÃn mạch đợc định bệnh nhân HoC có: ã Tăng huyết áp động mạch ã Suy tim và/hoặc rối loạn chức thất trái nhng chống định mổ ã Cải thiện tình trạng lâm sàng huyết động trớc mổ bệnh nhân rối loạn chức thất trái cha xuất triệu chứng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhng chức thất trái tốt bắt đầu giảm Không nên điều trị lâu dài thuốc giÃn mạch đà có định mổ nhóm bệnh nhân nên đợc mổ ngay, không trì hoÃn ã HoC nặng, cha có triệu chứng, thất trái giÃn (đờng kính cuối tâm trơng > 60-65 mm) với mục đích cải thiện tiên lợng trì hoÃn thời điểm phải mổ Tuy nhiên, khi: (a) HoC mức độ nhẹ-vừa: cha có triệu chứng không cần điều trị (b)HoC nặng: cha có triệu chứng, chức tâm thu thất trái bình thờng, thất trái không to giÃn nhẹ (đờng kính cuối tâm trơng < 60 mm) cha phải mổ, nên không cần điều trị thuốc d Thuốc ức chế men chuyển đợc định bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất trái kéo dài sau mổ thay van Nifedipine (so với Digoxin) đà chứng tỏ lợi Ých râ rƯt, gi¶m tû lƯ xt hiƯn triƯu chøng, bảo tồn chức tâm thu thất trái sau mổ song cha đầy đủ thông tin tác dụng thuốc khác nh Hydralazine ức chế men chuyển Không nên dùng kéo dài Digoxin, Nitrate, thuốc lợi tiểu thuốc tăng co bóp tim nhóm bệnh nhân triệu chứng Liều dùng thuốc phải đợc điều chỉnh đủ để làm giảm huyết áp động mạch e Những bệnh nhân hở van ĐMC nặng mạn tính cần phải theo dõi thờng xuyên nhằm phát xuất triệu chứng thay đổi kích thớc nh chức thất trái để định thay van ĐMC Khoảng thời gian lần theo dõi tuỳ thuộc vào bệnh cảnh chức thất trái Hình 14-2.Theo dõi bệnh nhân HoC cha có triệu chứng Bệnh cảnh Chỉ định Xuất triệu chứng Phẫu thuật Chức thất trái giảm (EF < 50%) Phẫu thuật Chức thất trái bình thờng, Theo dõi & Siêu âm triệu chứng lâm sàng tim Ds < 45mm Dd < 60mm (*) 12 tháng 12 tháng Ds: 45-50mm Dd: 60-70mm(*) tháng 612 tháng Ds: 50-55mm Dd: 70-75mm(*) tháng 3-6 tháng Ds > 55mm hc Dd > 75mm → PhÉu tht Khi đo lần giá trị cha ổn định (chẳng hạn giá trị đo lần trớc thấp hơn), cần phải đo lại định kỳ tháng/lần Đối với bệnh nhân HoC không nặng, phân số tống máu thất trái bình thờng, buồng tim không giÃn giÃn ít, cần làm siêu âm kiểm tra định kỳ 2-3 năm lần Những bệnh nhân HoC (*) nặng nên đợc kiểm tra siêu âm nhiều hơn, tối thiểu lần/năm Siêu âm Doppler tim nên đợc kiểm tra lại 2-3 tháng sau lần khám để đảm bảo tiến triển bệnh không nhanh Khi đờng kính thất trái đà thay đổi so với lần đo trớc, nên lập kế hoạch khám lâm sàng siêu âm tim tháng lần Nếu hình ảnh siêu âm tim không đủ rõ, nên theo dõi chụp xạ hình buồng thất Chụp xạ hình buồng thất đợc định phân số tống máu thất trái siêu âm mức ranh giới Nếu hình ảnh siêu âm tốt, không cần tiến hành chụp xạ hình thêm Siêu âm đợc định theo dõi để đánh giá kích thớc gốc ĐMC bệnh nhân có giÃn gốc ĐMC Một dấu hiệu tình trạng rối loạn chức tâm thu thất trái xuất hiện, cần xem xét khả phẫu thuật bệnh nhân cha có triệu chứng Bệnh nhân sau mổ thay van sửa van chăm sóc theo dõi nh quy trình bình thờng HoC cấp tính: a Trờng hợp HoC cấp phình tách động mạch chủ, tình trạng huyết động ổn định, cần điều trị tích cực thuốc chẹn giao cảm để kiểm soát đợc huyết áp trớc khi dùng thuốc giÃn mạch b Cân nhắc định mổ chẩn đoán HoC cấp phình tách động mạch chủ chấn thơng Mục đích điều trị nội khoa để tăng tối đa thể tích tống máu hạn chế tối đa tiến triển lan phình tách ĐMC Dùng đờng tĩnh mạch thuốc giÃn mạch chẹn β giao c¶m nÕu bƯnh c¶nh cã tÝnh chÊt cÊp tính Nếu ổn định, dùng thuốc uống nh Nifedipine, ức chế men chuyển, Hydralazine để làm giảm tiền gánh, cải thiện thể tích tống máu cung lợng tim c HoC cấp liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cần điều trị thuốc kháng sinh (sau đà cấy máu) Nếu tình trạng huyết động kém, phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo dù dùng kháng sinh (Khi van ĐMC đồng loài/tự thân thờng đợc a chuộng) Điều trị can thiệp: chống định đặt bóng động mạch chủ (IABP) HoC từ vừa-nhiều Bệnh nhân phối hợp hở hẹp van ĐMC không nên nong van bóng qua da khuynh hớng tăng nhiều mức ®é HoC cÊp sau nong PhÉu thuËt: a Thêi ®iĨm ®Ĩ phÉu tht phơ thc vµo nhiỊu u tè bao gồm triệu chứng năng, kích thớc chức thất trái Cụ thể là: ã Với HoC cấp, phẫu thuật có lợi cho dù chức thất trái ã ã HoC triệu chứng: (a) Bệnh nhân triệu chứng nhng rối loạn chức thất trái nghỉ dễ có nguy cao xuất triệu chứng suy tim vòng 2-3 năm, nên đợc mổ có chuẩn bị (b)Bệnh nhân triệu chứng, chức thất trái bình thờng, khả dung nạp gắng sức bình thờng (đạt mức MET theo quy trình chuẩn) nên theo dõi sát dùng thuốc giÃn mạch (c) Bệnh nhân triệu chứng bất thờng dung nạp gắng sức tăng đờng kính cuối tâm thu thất trái (> 55mm) nhanh chóng có rối loạn chức thất trái, nên đợc xét mổ có chuẩn bị Thay van ĐMC phải đợc tiến hành trớc thời điểm mà tiÕp tơc tr× ho·n cã thĨ dÉn tíi kÕt cơc không tốt sau mổ (chủ yếu liên quan với mức độ rối loạn chức thất trái) Thời điểm phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng chức thất trái giới hạn bình thờng nhiều bàn cÃi Chức tâm thu thất trái thờng đợc cải thiện đáng kể sau mổ rối loạn vòng 18 tháng Chức tâm thu kích thớc cuối tâm thu thất trái yếu tố dự báo quan trọng thời gian sống, tiên lợng chức thất trái sau phẫu thuật nên thờng đợc thầy thuốc dùng để theo dõi định thời điểm mổ lâm sàng b Các khả phẫu thuật tơng tự nh hẹp van động mạch chủ Nhiều bệnh nhân có sa van ĐMC viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây hở chủ xem xét khả mổ sửa van ĐMC thơng tổn phù hợp Tài liệu tham khảo Borer JS, Hochreiter C, Herrold EM, et al Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance Circulation 1998;97:525-534 Brener SJ, Dufly CI, Thomas JD, Stewert WJ Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction J Am Coll Cardiol 1995;25:305-310 Carabello BA, Crawford FA Valvular heart disease N Engl J Med 1997;337:32-41 Carabello BA, Stewart WJ, Crawford FA Aortic valve disease In: Topol EJ, ed Comprehensive cardiovascular medicine Philadelphia: LippincottRaven, 1998: 563-585 5 Carabello BA Timing of valve replacement in aortic stenosis: moving closer to perfection [Editorial] Circulation 1997;95:2241-2243 Deedy M Aortic valve disease In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Gaasch WH, Sundaram M, Meyer TE Managing asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation Chest 1997;111:1702-1709 Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis Am J Cardiol 1988;61:123-130 Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome Circulation 1997;95:2262-2270 10 Otto M Aortic stenosis: echocardiographic evaluation of disease severity, disease progression, and the role of echocardiography in clinical decision making In: Otto CM, ed The practice of clinical echocardiography Philadelphia: WB Saunders, 1997:405-32 11 Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis J Am Coll Cardiol 1990;15:1012-1017 12 Weyman AE, Griffin BP Left ventricular outflow tract: the aortic valve, aorta, and subvalvular outflow tract In: Weyman AE, ed Principles and practice of echocardiography, 2nd ed Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:498-574 ... không 1 /2 trớc van hai 8- 12 mm 0% 1-10% dới van ĐMC 65 ≥3 cïng mËt ®é tíi tËn mám tim 12- 16 mm >16 mm 11 -20 % >20 25% Vận tốc dòng chảy cuối tâm trơng (đo eo ĐMC) (m/s) < 0,1 0,1-0 ,2 0 ,2- 0,4 >... thÊt tr¸i (%) PHT (ms) NhĐ (1+) Võa (2+ ) NhiỊu (4+) 25 -45 VõanỈng (3+) 46-64 < 25 4 -25 25 -59 ≥ 60 ≥ 400 400 70 300400 370 2- 3 nhạt, hoàn toàn 300400 25 0 2- 3 nhạt hơn, hoàn toàn 300 140 30 tới... dạng van ĐMC (cạnh ức trục ngắn), phần gốc ĐMC ĐMC lên (trên khoang liên sờn so với mặt cắt cạnh ức trục dài), quai ĐMC ĐMC xuống (trên hõm ức dới mũi ức) nh đánh giá chế, nguyên nhân gây hở,