Hở van Động mạch chủ (HoC) TS BS Đỗ Doãn Lợi Mục tiêu giảng Nhắc lại đợc giải phẫu bình thờng giải phẫu bệnh van ĐMC Nhắc lại đợc nguyên nhân chế sinh bệnh hở van ĐMC Nêu đợc phơng pháp chẩn đoán bệnh hở van ĐMC Nêu đợc phơng pháp điều trị bệnh hở van ĐMC Định nghĩa Hở van động mạch chủ tình trạng có lợng máu đổ ngợc từ động mạch chủ thất trái tâm trơng van động mạch chủ đóng không kín Nguyên nhân, giải phẫu bệnh chế sinh lý bệnh 2.1 Nguyên nhân giải phẫu bệnh: - Bệnh van động mạch chủ: + Việt Nam, nguyên nhân thờng gặp thấp tim.: van bị thâm nhiễm tổ chức xơ, co lại, không đóng kín thời kỳ tâm trơng, thờng hở trung tâm van Thấp tim gây dính mép van làm hĐp chđ phèi hỵp Cã thĨ phèi hỵp víi tỉn thơng van hai + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây sùi, thủng van, áp xe vòng van + Chấn thơng, bẩm sinh (van động mạch chủ có lá, có nhng không cân đối, đóng lệch, không kín có lá, lá) + Thoái hoá xơ vữa van; viêm khớp dạng thÊp, viªm cét sèng dÝnh khíp - BƯnh cđa gèc động mạch chủ: 253 + Các bệnh gây giãn động mạch chủ lên, làm giãn vòng van động mạch chủ, van động mạch chủ xa gây hở chủ: thoái hoá xơ vữa; hoại tử kén lớp áo (đơn phối hợp với hội chứng Marfan), tách thành động mạch chủ, viêm động mạch chủ giang mai, viêm cột sống dính khớp, viªm khíp vÈy nÕn 2.2 Sinh lý bƯnh: Van động mạch chủ hở nên tâm trơng có lợng máu từ động mạch chủ bị dồn ngợc trở tâm thất trái, với lợng máu bình thờng từ nhĩ trái xuống thất trái làm tăng thể tích cuối tâm trơng thất trái (tăng tiền gánh), theo định luật Starling làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên huyết áp tâm thu tăng Cũng lợng máu từ ĐMC thất trái thời kỳ tâm trơng nên lợng máu ngoại biên thời kỳ tâm trơng giảm huyết áp tâm trơng thấp - Trong HoC mạn tính nặng: thất trái có thời gian thích nghi, chức tống máu nằm giới hạn bình thờng lâu Tuy nhiên, bệnh tiến triển nặng hơn, dự trữ tiền gánh và/hoặc phì đại tim không đảm bảo đợc nữa, thất trái bù, giảm cung lợng tim trớc hết gắng sức sau nghỉ ngơi triệu chứng suy tim xuất - HoC cấp (thờng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tách thành động mạch chủ, chấn thơng ): thể tích dòng HoC đột ngột tăng thất trái cha kịp giãn to, thất trái cha kịp dầy tơng ứng với lợng máu Nhịp tim nhanh chế bù trừ để trì cung lợng tim nhng thờng không đủ, vậy, bị phù phổi và/hoặc sốc tim Các phơng pháp chẩn đoán đánh giá mức độ hở van ĐMC 3.1 Lâm sàng: 3.1.1 Cơ năng: 254 - HoC mạn: Thất trái to dần bệnh nhân triệu chứng gần nh triệu chứng Triệu chứng thờng xuất sau tim to đáng kể rối loạn chức tim: + Khó thở gắng sức nằm, khó thở kịch phát đêm + Đau ngực + Cảm giác tim đập mạnh, đánh trống ngực - HoC cấp: triệu chứng suy tuần hoàn cấp (mệt, khó thở nặng, tụt huyết áp) 3.1.2 Thực thể: - Triệu chứng ngoại biên: + Mạch Corrigan, dấu hiệu Musset (đầu gật gù theo nhịp tim),động mạch cảnh đập mạnh, dấu hiệu Traube (nghe mạch ®ïi, cã tiÕng ®Ëp, nh tiÕng “sóng lơc”), dÊu hiƯu Duroziez, dấu hiệu mạch mao mạch + Huyết áp tâm thu cao tâm trơng thấp: chênh lệch HA tâm thu HA tâm trơng giúp ớc tính møc ®é HoC (nÕu HATTr < 50 mmHg ⇒ HoC nỈng) - DÊu hiƯu ë tim: + Sê: mám tim ®Ëp m¹nh, diƯn réng + Nghe: TiÕng T1 mê, tiÕng T2 mờ Thổi tâm trơng ổ Erc - Botkin, tần số cao, êm dịu; thổi tâm thu tăng thể tích tốc độ máu từ thất trái; Clic tống máu tâm thu: căng giãn đột ngột động mạch chủ tăng thể tích nhát bóp; rung austin Flint - Hở van động mạch chủ cấp: bệnh nhân yếu, nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi nặng, tím, phổi sung huyết, phù 3.2 Điện tâm đồ: 255 Trục trái, tăng gánh tâm trơng thất trái (Q sâu DI, aVL, V5, V6; T dơng cao, nhọn chuyển đạo trớc tim trái) 3.3 X-quang: - Thất trái, cung động mạch chủ to ra, đập mạnh chiếu X-quang 3.4 Thông tim: Là phơng pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định HoC chẩn đoán mức độ HoC (4 độ từ nhẹ đến nặng) nhng đợc áp dụng thăm dò chảy máu thờng đợc thay phơng pháp siêu ©m - Doppler tim 3.5 Siªu ©m - Doppler tim: - Siêu âm TM: đo kích thức buồng tim chức tâm thu thất trái - Siêu âm 2D: giúp đánh giá cấu trúc van động mạch chủ, số van, van đóng lệch, dầy, co ngắn, vôi hoá, sùi, thủng van, áp xe vòng van - Doppler (xung, liên tục, màu): xác định mức độ hở van, thay đổi huyết động Điều trị hở van động mạch chủ 4.1 Điều trị nội khoa: - Phòng đợt thấp tim tái phát bệnh nhân HoC thấp tim - Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - HoC nhẹ-vừa (độ 2), cha có suy tim, kích thớc thất trái bình thờng tăng nhẹ cần theo dõi, không cần điều trị - HoC nặng (độ 4), dù cha có triệu chứng nên cho thuốc giãn động mạch (ức chế men chuyển) 256 - Điều trị suy tim (nếu có) Digilalis, thuốc lợi tiểu thuốc giãn mạch - Bệnh nhân triệu chứng năng, chức thất trái bình thờng: theo dõi lâm sàng siêu âm định kỳ theo phác đồ 4.2 Điều trị ngoại khoa: Chỉ phẫu thuật (thay van sửa van ĐMC) HoC nhiều (độ 4) * Chỉ định điều trị ngoại khoa: - HoC nặng có triệu chứng - Không có triệu chứng năng, nhng: + Chức thất trái giảm (EF