Truyền nhiễm viêm não

Bệnh viêm não cấp trẻ em PGS Phạm Nhật An Mục tiêu Trình bày định nghĩa, số thuật ngữ nguyên viêm não thường gặp trẻ em Trình bày đặc điểm dịch tễ, triệu chứng LS, cận LS viêm não virus thường gặp Việt Nam Trình bày chẩn đoán viêm não virus thường gặp Việt Nam Trình bày phác đồ điều trị loại viêm não cấp thường gặp trẻ em Việt Nam Định nghĩa thuật ngữ 1.1 Định nghĩa Viêm não tình trạng viêm tổ chức não nhiều nguyên gây nên Nguyên nhân chủ yếu nhiễm khuẩn - thường gặp virus số vi khuẩn, ký sinh trùng, đơn bào Ngồi cịn gây nên bệnh lý miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, ngộ độc cịn trường hợp khơng xác định ngun nhân Hình ảnh tổ chức học bệnh lý thường gặp viêm não phù nề tổ chức não (lan tỏa khu trú); phản ứng viêm (xâm nhập tế bào viêm vào tổ chức, tăng sinh nội mạc ); nặng biểu xuất huyết, hoại tử (thường rải rác, vi thể ) cuối thối hóa, teo tổ chức Bệnh viêm não cấp có biểu lâm sàng thường gặp hội chứng não màng não cấp tính với đặc trưng rối loạn tri giác từ nhẹ tới nặng, rối loạn vận động (như co giật, liệt cơ, múa giật , múa vờn ), hội chứng tăng áp lực nội sọ cấp tính, kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng gặp biểu riêng đa dạng theo nguyên; 1.2 Một số thuật ngữ - Viêm não - màng não (Meningoencephalitis): Thực chất thể bệnh lâm sàng thường gặp viêm não cấp tính với biểu lâm sàng, cận lâm sàng biến đổi bệnh lý tổ chức não màng não, thực tế coi đồng nghĩa với thuật ngữ viêm não - Viêm não tủy (Encephalomyelitis): Thể bệnh có tổn thương não tủy sống - Bệnh não (Encephalopathy): Thường để bệnh cảnh giống viêm não khơng có chứng phản ứng viêm chưa định hướng nguyên nhân Như định nghĩa: Viêm não (Encephalitis) trạng thái viêm tổ chức não có khơng kèm theo tổn thương màng não /và tủy sống nhiều nguyên gây ra, chủ yếu vius 1.3 Một vài khái niệm khác - Viêm não tiên phát: Viêm não xuất virus /vi khuẩn trực tiếp gây tổn thương não (có thể màng não tủy sống) Bệnh xuất vào thời gian năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) xuất theo mùa đơi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis) - Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng - post-infectious encephalitis): Trước tiên virus /vi khuẩn gây bệnh quan khác ngồi Sau biểu gây tổn thương não tủy Sau biểu gây tổn thương não – tủy Phân loại 2.1 Phân loại theo nguyên 2.1.1 Viêm não cấp nhiễm khuẩn (infections) 2.1.1.1 Do virus - Do vius lây từ người sang người: Adenovirus, Herpes simplex types1, typ 2, CMV, ECHO, EnteroViruses, Influenza A, B, Sởi, Quai bị, HBV - Do vius lây từ ve, muỗi (điển hình nhóm Arbor Viruses ) - Do vius lây từ động vật máu nóng (như virus dại, herpes virus similae, encephalomyocarditis virus) Những virus gây viêm não cấp liệt kê giới là: Nhóm Arbovirus (chiếm phần quan trọng nhất) Japanese Encephalitis virus (châu á) St Louis Encephalitis (Bắc nam châu Mỹ) Equine Encephalitis (Bắc nam châu Mỹ) California encephalitis primarily La Crosse encephalitis (Châu Mỹ, châu Âu, châu á) Các virus gây sốt xuất huyết (Dengue, Hantavirus) Eastern Equine encephalitis virus (châu Mỹ) Westen Equine encephalitis virus (châu Mỹ) Venezuelan Equine encephalitis virus (trung nam châu Mỹ, Florida) Murray Valley encephalitis (châu úc) 10 West Nile virus (Bắc Mỹ, châu Âu, châu Phi châu á) 11 Powassan encephalitis virus (Bắc Mỹ - Canada) Các loại virus khác 12 Enterovirus 13 Nhóm Herpes (Herpes simplex, Herpes zoster ) 14 Nhóm virus cúm 15 CMV, EBV 16 Rubella 17 Measle 18 Varicella 19 Rabies virus 20 Lymphotic choriomeningitis virus 21 Mumb 22 Tick-borne meningoencephalitis Cần lưu ý nguyên gây viêm não chủ yếu virus, virus cụ thể khác theo theo vùng địa lý, khí hậu châu lục 2.1.1.2 Viêm não vi khuẩn ricketsia ­ Các vi khuẩn gây viêm màng não: Nesseria Meningitidis; Hib S.Pneumonia, Listeria ­ Các vi khuẩn không đặc hiệu: Chủ yếu Mycoplasma pneumonia ­ Các vi khuẩn khác: Borrelia burgdorferi (gây Lyme disease), Bartonella Henselae (gây bệnh mèo cào), lao, giang mai (syphylis), thương hàn (S Typhy), bệnh xoán khuẩn Leptospira ­ Các rickettsia 2.1.1.3 Viêm não Ký sinh trùng - Viêm não đơn bào Amip (Granulomatous amoebic encephalitis, Naegleria fowlori amip ăn não người ) - Sốt rét ác tính thể não ( fulminant malaria) - Viêm não Toxoplasma (ở trẻ sơ sinh trẻ suy giảm miễn dịch) - Viêm não màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongilus Cantonensis - Viêm não màng não nấm Cryptococcus neofornant trẻ suy giảm miễn dịch, HIV/AIDS 2.1.1.4 Viêm não nguyên khác a/ Các nguyên liên quan đến bệnh chuyển hóa, di truyền ­ Các bệnh rối loạn chuyển hóa mang tính chất gia đình, bẩm sinh: rối loạn chuyển hóa a xit hữu cơ, bệnh thiếu hụt medium chain acyl coenzyme A dehydrogenase (thiếu hụt MCAD) ­ Các bệnh não rối loạn chuyển hóa: hội chứng Reye, bệnh não xám Wernicke rượu, viêm não chất trắng sau tiêu chảy b/ Các nguyên liên quan đến bệnh lý miễn dịch ngộ độc ­ Limbic encephalitis: Bệnh viêm não bán cấp tự miễn, số trường hợp liên quan đến khối u ác tính (như carcinoma phổi) ­ Rasmussen's encephalitis: Viêm não bên bán cầu, gặp, thường coi nguyên nhân gây bệnh rối loạn tự miễn dịch, tổn thương chủ yếu bên bán cầu, triệu chứng trội co giật khu trú ­ Viêm não sau tiêm vaccine ­ Nhóm viêm não nhiễm độc Việt Nam hay gặp ngộ độc chì cấp tính trẻ bú mẹ, dùng thuốc cam với nồng độ chì vượt ngưỡng cho phép c/ Nhóm khơng xác định nguyên (Unknown origin) Vẫn tỷ lệ đáng kể trẻ mắc bệnh viêm não không xác định nguyên VàI NéT Về SINH BệNH HọC VIÊM NãO DO VIRUS 3.1 Đường lây truyền Sau vírus xâm nhập vào thể qua đường khác (đường hơ hấp, đường tiêu hố, qua vết cắn, qua trùng đốt.v.v.), virus xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương qua đường máu, qua hạch bạch huyết, theo dẫn truyền dây thần kinh 3.2 Cơ chế gây tổn thương tác nhân gây bệnh Trực tiếp vào hệ TKTƯ/hoặc theo chế miễn dịch/hoặc 3.3 Các tổn thương tổ chức TKTƯ Có loại tổn thương thường xuất theo thứ tự thời gian là: phù nề tổ chức não (khu trú lan toả); xâm nhập tế bào viêm tăng sinh nội mạc; xuất huyết (thường rải rác)/hoại tử; cuối thoái hoá tổ chức (hai tổn thương sau thường không xuất thể nhẹ) 3.4 Dịch tễ Tùy theo loại virus, yếu tố dịch tễ khác theo nguồn bệnh, vecter truyền bệnh, địa dư, mùa, tuổi, giới, chu kỳ dịch tễ, tính chất dịch: - Viêm não Nhật Bản: Lưu hành hầu hết địa phương nước ta, gặp nhiều miền bắc thường gây dịch vào tháng 5,6,7; gặp nhiều lứa tuổi từ đến 8; lây truyền qua trung gian muỗi đốt - Viêm não cấp virus đường ruột: bệnh xẩy quanh năm nhiều tháng từ đến 6; thường gặp trẻ nhỏ lây truyền qua đường tiêu hoá, nguyên hay gặp EV71 - Viêm não cấp virus Herpes Simplex: bệnh xẩy quanh năm, thường gặp trẻ tuổi (HSP typ 1) Trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm não cấp HSP typ - Các loại virus khác gặp xẩy rải rác quanh năm với bệnh cảnh đặc thù theo loại, virus cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adenovirus, Epstein-Barr, HIV, Cytomegalovirus CáC DấU HIệU LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Giai đoạn khởi phát - Sốt: triệu chứng phổ biến nhất, xẩy đột ngột, thường sốt liên tục 39-40 C, sốt khơng cao - Nhức đầu, quấy khóc, kích thích đờ đẫn - Buồn nơn, nơn Có thể có triệu chứng khác tuỳ theo loại virus như: + Ho, chảy nước mũi; + Tiêu chảy, phân khơng có nhày, máu; + Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước ban lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng (bệnh tay chân miệng có viêm não - Enterovirus 71) 4.1.2 Giai đoạn toàn phát Sau giai đoạn khởi phát, biểu thần kinh nhanh chóng xuất hiện: - Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, lơ mơ đến mê; - Thường có co giật; - Có thể có dấu hiệu thần kinh khác: dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người tứ chi), tăng giảm trương lực - Có thể có suy hơ hấp, phù phổi cấp, suy tim sốc 4.1.3 Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, truỵ mạch dẫn đến tử vong nhanh; - Thể cấp tính: diễn biến cấp với biểu lâm sàng nặng, điển hình; - Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ phục hồi nhanh chóng 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Dịch não - tuỷ Xét nghiệm dịch não tủy có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đốn, cần định xét nghiệm dịch não - tuỷ sớm nghi ngờ - Dịch trong, áp lực bình thường tăng; - Tế bào bình thường tăng từ vài chục đến vài trăm /mm 3, chủ yếu bạch cầu đơn nhân; - Protein bình thường tăng (thường tăng nhẹ viêm não Nhật Bản), glucose muối bình thường Chú ý - Nên gửi dịch não - tuỷ để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định nguyên virus (như thử nghiệmPCR, ELISA đặc hiệu, phân lập virus ) - Khơng nên chọc dị dịch não - tuỷ trường hợp có dấu hiệu tăng áp lực sọ có nguy gây tụt (lọt) não, sốc, suy hô hấp nặng 4.2.2 Máu - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ bình thường; - Điện giải đồ đường huyết thường giới hạn bình thường 4.2.3 Các xét nghiệm xác định nguyên nhân - Tìm kháng thể IgM đặc hiệu cho loại nguyên kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA) - Tìm kháng nguyên đặc hiệu cho loại nguyên kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR), - Phân lập virus từ dịch não -tuỷ, máu, bọng nước da, dịch mũi họng, phân 4.2.4 Các xét nghiệm khác: (chỉ định cần thiết) - Điện não đồ; - Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, tuỷ sống - Chụp tim phổi 5 CHẩN ĐOáN 5.1 Chẩn đoán xác định 5.1.1 Chẩn đoán xác định viêm não Chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng: Có triệu chứng tổn thương tổ chức não cấp tính - thường gặp đau đầu, tối loạn tri giác, co giật tình trạng viêm (có thể kèm theo triệu chứng tủy sống, màng não, rế dây thần kinh) Các dấu hiệu dịch tễ học, cận lâm sàng có đóng góp quan trọng cho chẩn đốn trường hợp khơng điển hình 5.1.2 Chẩn đoán xác định nguyên Dựa theo việc xác định nguyên (trực tiếp gián tiếp) dịch não tủy (là chủ yếu); dịch thể tổ chức 5.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh sau đây: - Co giật sốt - Viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) - Viêm màng não lao - Ngộ độc cấp - Chảy máu não -màng não - Động kinh ĐIềU TRị 6.1 Nguyên tắc điều trị 6.1.1 Bảo đảm chức sống - Bảo đảm thơng khí, chống suy hơ hấp, chống rối loạn tuần hoàn, sốc, truỵ mạch; - Chống phù não; 6.1.2 Điều trị triệu chứng - Hạ nhiệt; - Chống co giật; - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có) 6.1.3 Chăm sóc điều trị hỗ trợ - Đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng; - Phục hồi chức sớm; - Phòng chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện 6.1.4 Điều trị nguyên nhân 6.2 Điều trị cụ thể 6.2.1 Bảo đảm thơng khí, chống suy hơ hấp - Ln bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối vai, đầu ngửa sau nghiêng bên, hút đờm dãi có tượng xuất tiết, ứ đọng - Nếu suy hô hấp: Thở oxy: + Chỉ định: co giật, suy hơ hấp, độ bão hồ oxy máu động mạch (SaO2) 90% (nếu đo được) + Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút qua mặt nạ với liều lượng 5-6 lít/phút - tuỳ theo lứa tuổi mức độ suy hơ hấp Đặt nội khí quản thở máy: + Chỉ định: Ngưng thở có ngưng thở, thất bại thở oxy, SpO2 85% kéo dài + Các thông số ban đầu thở máy: Chế độ: thở kiểm sốt thể tích FiO2 ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thơng (TV): 10 - 15ml/kg Tần số thở: tuổi: 25 lần /phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; tuổi: 15 lần/phút Tỷ lệ hít vào /thở (I/E):1/2 Cài đặt PEEP: ban đầu cm H2O Điều chỉnh thông số dựa diễn biến, đáp ứng lâm sàng SaO2, khí máu; Trong trường hợp khơng đặt nội khí quản bóp bóng qua mặt nạ Nếu khơng có máy thở bóp bóng qua nội khí quản Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút Dừng thở máy rút ống nội khí quản bệnh nhân tự thở, hết co giật, huyết động học ổn định, tri giác cải thiện, khí máu bình thường với FiO2 40% PEEP cm H2O 6.2.2 Chống phù não - Chỉ định: có dấu hiệu phù não nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã li bì, mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng ) - Phương pháp: + Tư nằm: đầu cao 15- 30 độ + Thở oxy: Khi thở máy cần tăng thơng khí giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg + Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15-30 phút Có thể truyền nhắc lại sau có dấu hiệu phù não khơng ba lần 24 không ba ngày Khơng dùng Manitol trường hợp có sốc, phù phổi + Khi truyền cần theo dõi lâm sàng diện giải đồ (nếu có điều kiện) để phát dấu hiệu tải rối loạn điện giải Đối với trẻ nhỏ tháng sau truyền Manitol cho truyền chậm dung dịch Ringer lactat với liều 20-30ml/kg + Có thể dùng Dexamethason liều 0,15-0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho vài ngày đầu 6.2.3 Chống sốc Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc - sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều 5mg/kg/phút tăng dần, tối đa không 15mg/kg/phút, sử dụng Dobutamin có viêm tim 6.2.4 Hạ nhiệt - Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót chườm mát; - Nếu sốt 380C hạ nhiệt paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống đặt hậu mơn (có thể nhắc lại sau giờ, ngày lần sốt); trường hợp sốt 40 0C uống khơng có hiệu tiêm propacetamol (Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch; 6.2.5 Chống co giật Diazepam: sử dụng theo cách đây: - Đường tĩnh mạch: liều 0,2-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thực sở có điều kiện hồi sức gây ngừng thở) - Đường tiêm bắp: liều 0, 2-0,3mg/kg - Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg (Lấy lượng thuốc tính (theo cân nặng) từ ống Diazepam dạng tiêm vào bơm tiêm 1ml Sau rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm bơm thuốc Kẹp giữ mông trẻ vài phút) - Nếu sau 10 phút co giật: cho liều Diazepam lần thứ hai - Nếu tiếp tục co giật: cho liều Diazepam lần thứ ba, phenobacbital (gacdenal) 10-15 mg/kg pha loãng với dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút Sau dùng liều trì 5-8mg/kg/24 chia ba lần, tiêm bắp chuyển tới khoa điều trị tích cực 6.2.6 Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có) - Bồi phụ đủ nước điện giải (thận trọng có dấu hiệu nghi ngờ phù phổi): Sử dụng dung dịch Natri clorua Glucoza đẳng trương - Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan dựa vào điện giải đồ khí máu (lượng dịch truyền tính theo lượng thiếu hụt / trọng lượng thể) 6.2.7 Đảm bảo dinh dưỡng chăm sóc, phục hồi chức + Dinh dưỡng: - Cung cấp thức ăn dễ tiêu, lượng cao, đủ muối khoáng vitamin, đảm bảo cung cấp 50-60 kcal/kg/ngày - Cố gắng trì bú mẹ Nếu trẻ không bú phải vắt sữa mẹ đổ thìa nhỏ ăn ống thông mũi - dày (chia làm nhiều bữa nhỏ giọt liên tục) - Nếu trẻ không tự ăn được: cho ăn qua ống thông mũi - dày hay nuôi dưỡng qua truyền tĩnh mạch Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B + Chăm sóc theo dõi: - Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư để tránh tổn thương đè ép gây loét vỗ rung để tránh xẹp phổi viêm phổi ứ đọng đờm dãi - Hút đờm dãi thường xuyên; - Chống táo bón chống bí tiểu tiện, (nhưng nên hạn chế thơng tiểu có nguy gây bội nhiễm) - Thường xuyên theo dõi dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ đường huyết + Điều trị phục hồi chức năng: cần tiến hành sớm trẻ ổn định lâm sàng có di chứng 6.3 Điều trị nguyên nhân Việc điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân phải dựa theo nguyên xác định Tuy nhiên, thực tế để bảo đạm cho hiệu điều trị đặc hiệu, thuốc đặc hiệu phải định sớm nghi ngờ chờ đợi việc khẳng định nguyên xét ngiệm (điều trị theo kinh nghiệm empirical treatment) theo nguyên tắc sau: - Acyclovir nên định sớm xác định có dấu hiệu nghi ngờ viêm não Hespes virus (Khi nghi ngờ viêm não Virus Herpes Simplex dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/ giờ, truyền tĩnh mạch lúc xác định nguyên nhân) Thời gian điều trị: 14 ngày - Các điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân khác (điều trị theo kinh nghiệm) bắt đầu dựa theo yếu tố dịch tễ lâm sàng đặc hiệu, bao gồm sử dụng kháng sinh - Trên bệnh nhân nghi ngờ viêm não ricketsia bọ ve đốt (rickettsial ehrlichial infection) nên điều trị doxycycline chloramphenicol sớm 6.3.1 Tóm tắt thuốc điều trị đặc hiệu theo nguyên virus gây viêm não - Herpes simplex virus: acyclovir - Varicella-zoster virus: Khuyến cáo dùng acyclovir; cân nhắc dùng ganciclovir thay thêm corticosteroids - Cytomegalovirus: Khuyến cáo phối hợp ganciclovir foscarnet, khơng nên dùng cidofovir thấm qua hàng rào mạch máu não - Epstein-Barr virus: acyclovir không khuyến cáo; corticosteroids dùng cần thận trọng với tác dụng phụ (cân nhắc lợi hại) - Human herpesvirus 6: ganciclovir foscarnet cần định cho bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (cũng cho người bệnh khơng suy giảm miễn dịch, hiệu chưa rõ) - Influenza virus: Dùng oseltamivir zanamivir - Measles virus: Có thể cân nhắc dùng ribavirin Trường hợp viêm xơ não toàn thể bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis) cân nhắc dùng ribavirin tiêm nội tủy - Nipah virus: Có thể cân nhắc dùng ribavirin - West Nile virus: ribavirin khơng cịn khuyến cáo - Virus viêm não nhật (Japanese encephalitis virus): Đ ã thử điều trị IFN- không rõ hiệu - St Louis encephalitis virus: Có thể cân nhắc dùng IFN-2 - HIV: Khuyến cáo sử dung phác đồ HAART, 6.3.2 Điều trị theo nguyên vi khuẩn - Bartonella bacilliformis: Có thể dùng chloramphenicol, ciprofloxacin, doxycycline, ampicillin, trimethoprim -sulfamethoxazole - Bartonella henselae: Điều trị doxycycline azithromycin, cân nhắc phối hợp với rifampin cần - Listeria monocytogenes: Liệu pháp kháng sinh khuyến cáo phối hợp ampicillin với gentamicin; Nếu dị ứng với nhóm kháng sinh betalactam thay trimethoprim -sulfamethoxazole, - Mycoplasma pneumoniae: Dùng kháng sinh sau: azithromycin, doxycycline, fluoroquinolone) - Tropheryma whipplei: Khuyến cáo dùng khởi đầu ceftriaxone, dùng trimethoprim -sulfamethoxazole cefixime 6.3.3 Điều trị nguyên lao - Mycobacterium tuberculosis: Khởi đầu phác đồ phối hợp loại thuốc chống lao Nếu có viêm màng não cần phối hợp thêm dexamethasone 6.3.4 Điều trị nguyên Rickettsioses ehrlichioses (loại vi khuẩn -ricketsia nội bào lây truyền từ động vật sang người qua bọ, ve đốt) - Anaplasma phagocytophilum: dùng doxycycline - Ehrlichia chaffeensis: dùng doxycycline - Rickettsia rickettsii: Dùng doxycycline chloramphenicol - Coxiella burnetii (gây bệnh sốt Q): doxycycline phối hợp với fluoroquinolone rifampin 6.3.5 Điều trị nguyên xoắn khuẩn (Spirochetes) - Borrelia burgdorferi: Có thể lựa chọn ceftriaxone cefotaxime, penicillin G - Treponema pallidum: Dùng penicillin G ceftriaxone 6.3.6 Điều trị nguyên nấm - Coccidioides species: Khuyến cáo dùng fluconazole; thay loại sau: itraconazole, voriconazole (B-III), amphotericin B (tiêm tĩnh mạch nội tủy) - Cryptococcus neoformans: Điều trị ban đầu amphotericin B deoxycholate phối hợp với flucytosine (A-I); lipid formulation amphotericin B phối hợp với flucytosine - Histoplasma capsulatum: Bắt đầu liposomal amphotericin B, tiếp tục với itraconazole 6.3.7 Điều trị nguyên Protozoa - Acanthamoeba: trimethoprim-sulfamethoxazole kèm theo rifampin ketoconazole; fluconazole kèm sulfadiazine pyrimethamine - Balamuthia mandrillaris: pentamidine, phối hợp với macrolide (azithromycin or clarithromycin), fluconazole, sulfadiazine, flucytosine, cân nhắc dùng thêm phenothiazine - Naegleria fowleri: Dùng amphotericin B (tĩnh mạch nội tủy) rifampicine, cân nhắc phối hợp thuốc khác emethine - Plasmodium falciparum: Khuyến cáo dùng quinine, quinidine artemether Có thể thay atovaquone -proguanil Thay máu khuyến cáo cho bệnh nhân có >10% ký sinh trùng máu ( >10% parasitemia) Không nên dùng corticosteroids - Toxoplasma gondii: pyrimethamine phối hợp sulfadiazine clindamycin Có thể thay trimethoprim -sulfamethoxazole đơn độc pyrimethamine kèm theo atovaquone, clarithromycin, azithromycin, dapsone - Trypanosoma brucei gambiense: Dùng eflornithine; thay melarsoprol - Trypanosoma brucei rhodesiense: melarsoprol 6.3.8 Điều trị nguyên giun tròn (Helminths) - Baylisascaris procyonis: albendazole kèm theo diethycarbamazine; corticosteroids không khuyến cáo - Angiostrongilus Cantonensis: albendazole - Gnathostoma species: albendazole ivermectin - Taenia solium: Tùy bệnh nhân cụ thể, dùng albendazole corticosteroids cân nhắc dùng praziquantel 6.3.9 Điều trị viêm não sau nhiễm trùng sau tiêm chủng - Viêm não tủy rải rác cấp ( acute disseminated encephalomyelitis): corticosteroids liều cao phối hợp thay plasma (plasma exchange) truyền gamaglobulin tĩnh mạch (intravenous immunoglobulin) Phòng bệnh 7.1 Vệ sinh phòng bệnh - Vệ sinh cá nhân, nằm chống muỗi đốt; - Vệ sinh ăn uống để tránh lây nhiễm mầm bệnh qua đường tiêu hoá; - Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư; - Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi 7.2 Tiêm chủng 7.2.1 Tiêm phòng viêm não Nhật Bản - Tiêm da; - Liều lượng: 0,5ml cho trẻ tuổi; 1ml cho trẻ tuổi; Mũi 1: bắt đầu tiêm Mũi 2: ngày sau mũi Mũi 3: năm sau mũi Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm 6.2.2 Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu theo lịch tiêm chủng TàI LIệU THAM KHảO CHíNH Bộ Y tế 2006 Hướng dẫn chẩn đốn xử trí bệnh viêm não cấp virus trẻ em Hội bệnh nhiễm trùng Hoa kỳ 2008 The management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines Clin Infect Dis (2008) 47 (3): 303-327 doi: 10.1086/589747 Rodney E Willoughby JR Encephalitis, meningoencephalitis and postinfectious encephalomyelitis (2003) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Second Edition 291 -296 Hội nhi khoa Hoa kỳ 2003, Red book 17 -98 WHO 2006 Pocket book of Hospital care for children Hồ Anh Tuấn, Phạm Nhật An, Phạm Hoài Thu (2006) Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến viêm não màng não enterovirus trẻ em khoa truyền nhiễm, bệnh viện Nhi Trung ương Hội nghị Khoa học nhi khoa Việt úc lần V Lê Trọng Dụng, Phạm Nhật An, Hồ Anh Tuấn, Lê Thị Yên (2001) Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng VN Herpes trẻ em Nghiên cứu Y học, 75(4), 2001,6-10 Phạm Nhật An, Trần Thị Thu Hương (2012), Căn nguyên VN trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012 Nghiên cứu Y học, 84(4), 2013, 27-32  ... Một vài khái niệm khác - Viêm não tiên phát: Viêm não xuất virus /vi khuẩn trực tiếp gây tổn thương não (có thể màng não tủy sống) Bệnh xuất vào thời gian năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis)... 2.1.1.3 Viêm não Ký sinh trùng - Viêm não đơn bào Amip (Granulomatous amoebic encephalitis, Naegleria fowlori amip ăn não người ) - Sốt rét ác tính thể não ( fulminant malaria) - Viêm não Toxoplasma... giảm miễn dịch) - Viêm não màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongilus Cantonensis - Viêm não màng não nấm Cryptococcus neofornant trẻ suy giảm miễn dịch, HIV/AIDS 2.1.1.4 Viêm não nguyên khác