Bài viết trình bày khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến và phân tích sự phù hợp về việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc sử dụng toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN TẠI PHÒNG KHÁM CHUYÊN ĐỀ, BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG Trần Thị Thoan* , Nguyễn Văn Thường *, Lê Hữu Doanh*, Đinh Hữu Nghị*, Nguyễn Mai Hoa**, Nguyễn Hồng Anh** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến phân tích phù hợp việc theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc sử dụng toàn thân xét nghiệm thường quy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh án bệnh nhân vảy nến, khám điều trị bệnh vảy nến lần đầu Phòng khám chuyên đề - Bệnh viện Da liễu Trung ương từ ngày 01/01/2016 đến hết 31/12/2016 Phương pháp nghiên cứu thu thập thông tin bệnh nhân, thuốc/phác đồ điều trị xét nghiệm thường quy bệnh nhân theo dõi hồi cứu, dọc theo thời gian năm kể từ ngày bắt đầu điều trị Tính phù hợp việc thực số xét nghiệm đánh giá dựa khuyến cáo Hội Da liễu Việt Nam (2016) Kết quả: Tổng số 419 bệnh án bệnh nhân nghiên cứu Hầu hết bệnh nhân điều trị thuốc chỗ Trong có 52,7% bệnh nhân kê thuốc phác đồ khởi đầu Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị toàn thân chiếm 43,0%, methotrexat thuốc kê đơn nhiều Tỷ lệ bệnh nhân định xét nghiệm nói chung tỷ lệ thực loại số xét nghiệm chưa đủ theo khuyến cáo Xét nghiệm thử thai chưa thực với tất thuốc điều trị toàn thân Kết luận: Hầu hết bệnh nhân vảy nến sử dụng thuốc điều trị chỗ, có số trường hợp kết hợp với thuốc điều trị toàn thân thuốc hỗ trợ Khi sử dụng thuốc điều trị toàn thân, chưa thực đủ xét nghiệm cần thiết phù hợp để theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc Từ khóa: vảy nến, xét nghiệm thường quy, corticosteroid, methotrexat ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da thường gặp, chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương (2010) [1] Phản biện khoa học: PGS.TS Trần Văn Tiến * Bệnh viện Da liễu Trung ương ** Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội Lựa chọn thuốc điều trị vảy nến dựa vào nhiều yếu tố thể bệnh, mức độ bệnh, bệnh mắc kèm, hiệu tác dụng không mong muốn thuốc, phối hợp thầy thuốc bệnh nhân, yếu tố kinh tế [1] Một số thuốc điều trị vảy nến tồn thân có tác dụng không mong muốn Cho nên, cần phải thực số xét nghiệm thường quy để theo dõi Số 28 (Tháng 05/2019) A H 29 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC q trình điều trị [3] Để có thơng tin cần thiết giúp ích cho việc quản lý bệnh vảy nến, tiến hành thực đề tài nghiên cứu nhằm: (1) khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến bệnh nhân đến khám điều trị lần đầu Phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu TW (2) phân tích phù hợp việc theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc điều trị vảy nến sử dụng tồn thân thơng qua xét nghiệm thường quy khám chuyên đề Trong đó, nam chiếm 67,5%, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Tỷ lệ sử dụng loại thuốc điều trị Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án bệnh nhân vảy nến, điều trị lần đầu Phòng khám chuyên đề - Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2016 Những bệnh án theo dõi vòng năm kể từ ngày bắt đầu điều trị Phân tích phù hợp theo dõi tác dụng không mong muốn xét nghiệm thường quy, lựa chọn bệnh án bệnh nhân thu từ mục tiêu có sử dụng tối thiểu thuốc điều trị toàn thân 12 tháng theo dõi vảy nến chủ yếu vảy nến thể mảng chiếm 82,1%, thể mủ thể giọt chiếm tỷ lệ 5,3% 4,5%, thể đỏ da tồn thân chiếm tỷ lệ 2,4% Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến bệnh nhân thu kết quả: Đặc điểm sử dụng thuốc bệnh nhân mẫu nghiên cứu 12 tháng theo dõi điều trị trình bày bảng 3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc Số bệnh nhân (tỷ lệ %) Thuốc điều trị vảy nến toàn thân 195 (46,5) Metrotrexat 140 (33,4) Acitretin 70 (16,7) Ciclosporin 16 (3,8) Infliximab (1,7) Thuốc điều trị vảy nến chỗ 419 (100) Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, theo dõi dọc thông qua thu thập thông tin bệnh nhân, thuốc/phác đồ điều trị xét nghiệm thường quy thực trước thời điểm tái khám q trình điều trị Tính phù hợp việc thực số xét nghiệm đánh giá dựa khuyến cáo Hội Da liễu Việt Nam (2016) [3] Corticosteroid 416 (99,3) Bethamethason dipropionat (mỡ) 337 (80,4) Clobethason propionat (mỡ, kem) 40 (9,5) Xử lý số liệu: Dữ liệu lưu trữ xử lý phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ 3.1 Kết khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến Năm 2016, có 419 bệnh án bệnh nhân vảy nến lần đầu đến khám điều trị Phòng 30 A H Số 28 (Tháng 05/2019) Bethamethason dipropionat (kem, gel) 333 (79,5) Mometason furoat (kem) (0,7) Clobetason butyrat (kem) 16 (3,8) Desonid (kem) 30 (7,2) Betamethason valerat (kem, gel) 34 (8,1) Hydrocortison acetat (kem) (0,7) Calcipotriol 377 (90,0) Tacrolimus 165 (39,4) Acid salicylic 135 (32,2) Thuốc hỗ trợ điều trị vảy nến 294 (70,2) Thuốc điều trị bệnh mắc kèm 51 (12,2) Thuốc khác 173 (42,3) Tổng số bệnh nhân 419 (100,0) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Toàn bệnh nhân mẫu Bảng 3.2: Các phương pháp điều trị vảy nến phác đồ khởi đầu nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị vảy nến chỗ 195 bệnh nhân (46,5%) Số bệnh nhân Phương pháp điều trị kê đơn thuốc điều trị toàn thân, phổ biến (Tỷ lệ %) methotrexat (33,4%) Trong thuốc điều Thuốc chỗ 221 (52,7) trị chỗ, đa số bệnh nhân kê đơn Thuốc chỗ + toàn thân 170 (40,6) corticosteroid (99,3%), calcipotriol Thuốc chỗ + quang trị liệu 18 (4,3) (90,0%) Trong nhóm corticosteroid, hoạt chất Thuốc tồn thân (1,4) có hoạt lực cực mạnh (nhóm I) mạnh (nhóm II) Thuốc chỗ + thuốc tồn có tỷ lệ sử dụng cao, 89,9% 79,5% thân + quang trị liệu Tổng số bệnh nhân Các phương pháp điều trị vảy nến phác đồ khởi đầu đa dạng từ đơn trị liệu đến phối hợp thuốc điều trị có kết hợp với quang trị liệu Kết khảo sát phương pháp điều trị vảy nến phác đồ khởi đầu trình bày bảng 3.2 (1,0) 419 (100,0) Nhận xét: Bệnh nhân dùng thuốc điều trị chỗ chiếm tỷ lệ cao (52,7%), thường kết hợp với từ đến loại thuốc Có 43,0% bệnh nhân sử dụng thuốc toàn thân khởi đầu điều trị Toàn thuốc sử dụng đơn độc, đó, methotrexat thuốc kê đơn nhiều Điều trị kết hợp thuốc quang trị liệu chiếm 5,3% 3.2 Kết phân tích tính phù hợp việc thực xét nghiệm thường quy Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm dùng acitretin theo khuyến cáo Trước điều trị Sau tuần Sau tuần Sau 12 tuần Sau 16 tuần Công thức máu 88,2 92,6 95,8 85,7 100,0 Enzym gan 85,3 96,3 95,8 100,0 94,7 Creatinine huyết 85,3 85,2 91,7 100,0 94,7 Lipid huyết 79,4 85,2 91,7 95,2 100,0 Đường huyết lúc đói 73,5 77,8 83,3 81.0 84,2 Thử thai (nước tiểu) 0 0 51,4 47,5 45,6 44,2 47,7 Loại xét nghiệm Chỉ định xét nghiệm chung Nhận xét: Chỉ khoảng 1/2 số bệnh nhân định thực xét nghiệm trước trình sử dụng acitretin (45,6% đến 51,4%) Những bệnh nhân này, số xét nghiệm thực đầy đủ Xét nghiệm thử thai không thực tất bệnh nhân nữ mẫu nghiên cứu Số 28 (Tháng 05/2019) A H 31 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm điều trị ciclosporin theo khuyến cáo Trước điều trị Tháng Tháng thứ Tháng thứ Tháng thứ trở Công thức máu 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Enzym gan 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Creatinine huyết 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Lipid huyết 93,3 75,0 87,5 80,0 66,7 Acid uric huyết 86,7 75,0 75,0 60,0 66,7 Điện giải đồ 60,0 62,5 62,5 40,0 66,7 Phân tích nước tiểu 66,7 87,5 37,5 60,0 66,7 Thử thai (nước tiều) 0,0 Chỉ định xét nghiệm chung 93,8 61,5 72,7 62,5 60,0 Loại xét nghiệm Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thực xét nghiệm trước điều trị ciclosporin tương đối cao (93,8%) giảm nhiều tháng Các số xét nghiệm công thức máu hay enzym gan thực đầy đủ, đó, điện giải đồ, acid uric huyết thanh, lipid huyết lại ý đến Xét nghiệm thử thai trước điều trị không thực cho bệnh nhân nữ Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm điều trị methotrexat theo khuyến cáo Trước điều Tháng Tháng Tháng Tháng thứ trị thứ thứ trở Công thức máu 74,4 61,8 75,5 84,4 56,3 Enzym gan 73,3 57,4 73,6 82,2 56,3 Creatinine huyết 70,0 61,8 75,5 84,4 53,1 Albumin huyết 46,7 41,2 37,7 51,4 31,3 HBV/HCV 3,7 Phân tích nước tiểu 38,9 29,4 43,4 48,9 34,4 Thử thai (nước tiểu) 0,0 X - quang phổi 8,9 4,4 9,4 6,7 6,3 Chỉ định xét nghiệm chung 64,3 70,1 79,1 83,3 83,9 Thời kỳ Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm trước điều trị methotrexat thấp Nhiều xét nghiệm không tiếp tục thực theo dõi điều trị Tỷ lệ thực chụp X -quang phổi trước trình điều trị thấp (8,9%) Tương tự với acitretin ciclosporin, khơng có bệnh nhân nữ thực thử thai trước điều trị 32 A H Số 28 (Tháng 05/2019) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm điều trị infliximab theo khuyến cáo Thời kỳ Lần truyền Trước điều trị Sau tuần Sau tuần Công thức máu 100,0 100,0 100,0 100,0 Enzym gan 100,0 77,8 55,6 55,6 Creatinine huyết 100,0 100,0 88,9 88,9 ESR/CRP 100,0 77,8 44,4 55,6 Mantoux/IRGAs 100,0 HBV/HCV 100,0 Phân tích nước tiểu 100,0 77,8 44,4 44,4 100,0 100,0 100,0 Thử thai 0,0 HIV 100,0 Chỉ định xét nghiệm chung 100,0 Nhận xét: Trước khởi đầu điều trị infliximab, hầu hết bệnh nhân xét nghiệm theo khuyến cáo Trong trình điều trị, thời điểm theo dõi, bệnh nhân xét nghiệm sinh hóa, huyết học đầy đủ Các xét nghiệm chức gan, phân tích nước tiểu ESR/CRP ý có xu hướng thực dần theo thời gian Xét nghiệm thử thai trước điều trị không thực bệnh nhân nữ BÀN LUẬN Các thuốc sử dụng điều trị vảy nến đa dạng, đó, thuốc điều trị chỗ chiếm tỷ lệ lớn Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân kê đơn thuốc điều trị chỗ, đó, chủ yếu corticosteroid calcipotriol đứng hàng thứ hai Trong nhóm corticosteroid, đa số bệnh nhân sử dụng hoạt chất có hoạt lực cực mạnh mạnh, với tỷ lệ tương ứng 89,9% 79,5% Kết tương tự với khảo sát bệnh viện vào năm 2010 tương đồng với nghiên cứu Bylappa Bhuvana Kolar [4], [5] Ở mức độ hoạt lực thấp từ trung bình đến yếu, có hoạt chất corticosteroid sử dụng, với đa dạng dạng bào chế Trong thuốc điều trị toàn thân, methotrexat thuốc sử dụng phổ biến nhất, tiếp đến dẫn chất retinoid (acitretin) sau ciclosporin Kết tương đồng với nghiên cứu Boffa MJ châu Âu năm 2005 [6] Methotrexat dùng điều trị vảy nến từ năm 60 kỷ trước, với khoảng điều trị hẹp chi phí điều trị thấp nên thuốc nhiều bác sỹ lựa chọn Đặc biệt, thuốc sinh học (infliximab) đưa vào sử dụng tỷ lệ thấp sử dụng phác đồ thay Việc có nhiều thuốc điều trị toàn thân đưa vào điều trị tạo thêm hội lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân việc luân chuyển thuốc toàn thân để giảm nguy gây biến cố bất lợi dễ dàng (kem, gel, mỡ), tạo nhiều lựa chọn phù hợp với Nhờ cập nhật hướng dẫn điều trị, mức độ bệnh, cá thể bệnh nhân vị trí tổn phương pháp kết hợp riêng quang trị liệu với thương khác thuốc chỗ áp dụng bệnh viện, làm Số 28 (Tháng 05/2019) A H 33 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC trì hỗn việc sử dụng thuốc tồn thân với độc lại định thực thời điểm tính cao Đây kết hợp nhiều khuyến cáo khác so với khuyến cáo Điều cho thấy bác sĩ đưa ra, nhiên, dùng quang trị liệu không bệnh viện ý nhiều đến độc tính sử dụng thuốc calcipotriol [2] Do nghiên cứu gan, thận ciclosporin Trong đó, tác dụng thực đối tượng ngoại trú nên mức độ bất lợi gây rối loạn điện giải (hạ magie huyết bệnh nhẹ hơn, phác đồ khởi đầu gồm thuốc thanh, tăng kali huyết thanh) rối loạn chuyển điều trị chỗ chiếm tỷ lệ cao tỷ lệ (52,7%) hóa (tăng acid uric, tăng lipid huyết thanh) kết hợp thuốc chỗ toàn thân phác thuốc không gặp chưa đồ khởi đầu nghiên cứu chiếm 42,0% quan tâm đầy đủ [3], [8] Trong thuốc điều trị toàn thân Methotrexat thuốc sử dụng phổ sử dụng đơn độc phác đồ khởi đầu, biến nhất, tiềm tàng nhiều nguy gây tác dụng thuốc điều trị chỗ thường kết hợp - 3, không mong muốn nghiêm trọng nên việc theo chí hoạt chất với Các thuốc chỗ dõi tác dụng không mong muốn xét sử dụng nhiều loại để phù hợp cho nhiều nghiệm thường quy cần thiết Tuy nhiên, vị trí thương tổn bệnh vảy nến Phối hợp nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân corticosteroid calcipotriol phối hợp chiếm tỷ thực xét nghiệm trước lệ cao (37,7%) Đây phối hợp thuốc trình điều trị thuốc đạt khoảng 60 chỗ khuyến cáo nên sử dụng tạo - 80% Tỷ lệ thấp đáng kể so với kết tác dụng hiệp đồng thuốc [1] nghiên cứu khác thực châu Trong trình điều trị vảy nến, việc tuân Âu, đặc biệt với xét nghiệm thử thai [6], [7] Mặt thủ thực xét nghiệm trước trình khác, việc khám điều trị phòng khám điều trị thuốc điều trị toàn thân tương theo lịch hẹn hàng tháng nên bệnh nhân không đối khác Với acitretin, số lượng bệnh nhân xét nghiệm công thức máu sau tuần đầu thực xét nghiệm theo khuyến cáo tiên điều trị theo khuyến cáo Đo nồng độ enzym đạt khoảng 50% Tuy nhiên, với hầu hết gan xét nghiệm cần thiết để theo dõi độc tính bệnh nhân định xét nghiệm, gan sử dụng methotrexat điều số thực gần đầy đủ, chí có kiện bệnh viện chưa đủ điều kiện thực xét số thực không cần nghiệm PIIINP hay sinh thiết gan Tuy nhiên, xét thiết Khác với acitretin, đa số bệnh nhân sử dụng nghiệm chức gan không ciclosporin thực xét nghiệm thực đầy đủ chí, đặc biệt từ trước điều trị trình điều trị, tháng thứ trở đi, có xu hướng giảm mạnh, với xét nghiệm lại chưa thực đầy đủ Bệnh 56,3% bệnh nhân thực xét nghiệm nhân ý xét nghiệm công thức máu, mẫu nghiên cứu Trong thuốc điều enzym gan, creatinin huyết việc trị toàn thân, infliximab thuốc sinh học thực xét nghiệm khác điện giải đồ đưa vào điều trị thuốc có đo nồng độ acid uric lipid huyết tỷ lệ tuân thủ việc thực xét nghiệm đầy đủ 34 A H Số 28 (Tháng 05/2019) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC theo khuyến cáo Tất bệnh nhân thuốc điều trị tồn thân cơng thức máu, chức thực xét nghiệm lần xét nghiệm gan, thận có xét nghiệm cần thiết tất số xét nghiệm thực không thực thử thai Các Tuy nhiên, ngoại trừ xét nghiệm công thức xét nghiệm cần thực đầy đủ máu, số xét nghiệm khác có xu thời điểm để tránh lãng phí, đồng thời cho phép hướng thực dần theo thời gian theo theo dõi tác dụng không mong muốn dõi, kể xét nghiệm enzym gan khuyến thuốc điều trị toàn thân chặt chẽ cáo cần thiết để theo dõi độc tính gan liên quan đến việc sử dụng thuốc [8] TÀI LIỆU THAM KHẢO Đối với thuốc điều trị toàn thân, xét Bộ môn Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội nghiệm thử thai yêu cầu thực trước (2016), “Bệnh vảy nến”, Bệnh học da liễu, Nhà xuất bắt đầu sử dụng thuốc toàn bệnh nhân Y học, pp 103-113 nữ không tuân thủ xét nghiệm khuyến cáo Điều xuất phát từ việc xét nghiệm thử thai nước tiểu không nằm phạm vi toán bảo hiểm y tế, dẫn đến bác sĩ không định xét nghiệm mà trao đổi, tư vấn độc tính thuốc ghi cụ thể đơn cho bệnh nhân KẾT LUẬN Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến phân tích phù hợp việc theo dõi tác dụng khơng mong muốn thuốc điều trị tồn thân thông qua xét nghiệm thường quy theo khuyến cáo, nhận thấy: thuốc điều trị chỗ chiếm tỷ lệ lớn thuốc sử dụng cho bệnh nhân 52,7% bệnh nhân điều trị thuốc phác đồ khởi đầu Thuốc điều trị toàn thân kê đơn 180 bệnh nhân (43,0%), với methotrexat thuốc sử dụng phổ biến Thuốc sinh học infliximab bắt đầu đưa vào điều trị tỷ lệ sử dụng (7 bệnh nhân, 1,7%) kê đơn phác đồ thay Các xét nghiệm Hội Da liễu Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chăm sóc điều trị bệnh vảy nến”, Nhà xuất Y học Bylappa Bhuvana Kolar, Patil Rajesh T, et al (2015), “Drug prescribing pattern of topical corticosteroids in dermatology unit of a tertiarycare hospital”, Int J Med Sci Public Health, 4(12), pp 1702 Boffa MJ (2005), “Methotrexate for psoriasis: current European practice A postal survey”, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 19(2), pp 196-202 Collin B, Srinathan SK, et al (2008), “Methotrexate: prescribing and monitoring practices among the consultant membership of the British Association of Dermatologists”, British Journal of Dermatology, 158(4), pp 793-800 Nast Alexander, Boehncke Wolf‐Henning, et al (2012), “S3-Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version) Update”, JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 10(s2), pp thường thực bệnh nhân sử dụng Số 28 (Tháng 05/2019) A H 35 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SUMMARY ANALYSIS OF DRUGS USING IN THE TREATMENT OF PSORIASIS IN THE PSORIASIS - SPECIFIC CLINIC IN NATIONAL HOSPITAL OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY Objectives: This study aimed to describe the use of drugs used for psoriasis in the Outpatient Department at National Hospital of Dermatology and Venereology (NHDV) and analyze the appropriateness of routine laboratory monitoring for adverse effects of systematic therapy Methods: Patients with psoriasis first visiting NHDV during the period from Jan 2016 to 31 December 2016 were included Patient information, drug/treatment regimens and routine laboratory tests were monitored over a one year period from initiation of treatment The rationality of the routine test was assessed based on the guideline of the Vietnamese Society of Dermatology and Venereology (2016) Results: A total of 419 patients were enrolled in the study 100% of patients were prescribed topical treatment and half of initial regimens included topical drugs only (52.7%) Only 180 patients (43.0%) received systemic psoriasis drugs, of which methotrexate was the most commonly prescribed drug There was a rate of tests assigned irrational Pregnancy testing was not been performed with all systemic drugs Conclusions: The study reveals a wide variety of treatment methods and drugs used for psoriasis patients in the outpatient setting Laboratory tests should be performed more rationally to monitor the adverse effects of systemic therapy closely 36 A H Số 28 (Tháng 05/2019) ... sát tình hình sử dụng thuốc điều trị vảy nến bệnh nhân thu kết quả: Đặc điểm sử dụng thuốc bệnh nhân mẫu nghiên cứu 12 tháng theo dõi điều trị trình bày bảng 3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc Số bệnh. .. Bảng 3.2: Các phương pháp điều trị vảy nến phác đồ khởi đầu nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị vảy nến chỗ 195 bệnh nhân (46,5%) Số bệnh nhân Phương pháp điều trị kê đơn thuốc điều trị toàn thân,... nến bệnh nhân đến khám điều trị lần đầu Phòng khám chuyên đề Bệnh viện Da liễu TW (2) phân tích phù hợp việc theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc điều trị vảy nến sử dụng tồn thân thơng qua