ĐỀ CƯƠNG ôn tập THI bác sỹ nội TRÚ HUẾ 2019

ĐỀ CƯƠNG SẢN BÁC SỸ NỘI TRÚ HUẾ 2019 MÔN: SẢN PHỤ KHOA Trình bày dấu hiệu có thai dấu hiệu chắn có thai Triệu chứng chẩn đoán rau bong non Chẩn đốn xử trí rau tiền đạo Ngun nhân, chẩn đốn, xử trí dự phịng đờ tử cung sau sinh Chẩn đốn xử trí hình thái viêm phúc mạc tồn thể nhiễm khuẩn máu nhiễm khuẩn hậu sản Chẩn đoán xử trí ngơi ngược Trình bày ngun nhân,hậu cách xử trí trường hợp sinh khó go tử cung Điều trị sản giật Thay đổi giải phẫu sinh lý quan sinh dục mang thai 10 Điều trị dọa sinh non 11 Trình bày triệu chứng chẩn đốn suy thai 12 Phân loại chẩn đoán điều trị sẩy thai 13 Trình bày sinh lý go tử cung, thay đổi cổ tử cung chuyển giai đoạn chuyển 14 Chẩn đoán xử trí song thai 15 Ảnh hưởng đái tháo đường có thai hướng điều trị 16 Sinh lý chu kỳ kinh nguyệt 17 Trình bày trình làm tổ phát triển trứng thụ tinh 18 Chẩn đốn xử trí thai trứng 19 Viêm âm đạo trùng roi nấm 20 Chẩn đốn xử trí rong kinh, rong huyết 21.Chẩn đoán biến chứng điều trị u nang buồng trứng 22 Triệu chứng chẩn đoán điều trị u xơ tử cung 23 Điều trị dự phòng ung thư cổ tử cung 24 Các viên thuốc tránh thai 25 Trình bày triệu chứng, chẩn đốn hình thái lâm sàng thai lạc chỗ Câu 1: Trình bày dấu hiệu có thai dấu hiệu chắn có thai A CÁC DẤU HIỆU CĨ THỂ CÓ THAI: Xuất thường chậm hơn, bao gồm: Bụng lớn Từ sau tháng thứ sờ thấy tử cung qua thành bụng, tử cung ngày lớn bụng to thêm Cơn co Braxton-Hicks Những co phát năm 1872 Braxton-Hicks, cường độ co khoảng – 25mmHg xuất từ tuần thứ - 10 trở đi, tử cung có co khơng nhận biết qua thăm khám khơng làm sản phụ đau Dấu hiệu Noble Do có thai thân tử cung lớn lên tròn ra, giai đoạn sớm thời kỳ mang thai ta nhận biết dấu hiệu cách khám âm đạo tay Tuy nhiên tử cung to u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, ứ huyết tử cung,các u phần phụ nang chẩn đốn nhầm tăng kích thước tử cung Dấu hiệu Hégar Đó mềm hóa phần tử cung Khám tiểu khung nhận biết phần tử cung mềm so với đáy tử cung Bằng cách khăm khám phối hợp hai tay, cảm giác ngón tay chạm vào nhau.1 số tình trạng khác sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogene làm mềm cổ tử cung Động tác khám nên hạn chế gây khó chịu cho người phụ nữ có nguy gây sảy thai B CÁC DẤU HIỆU CHẮC CHẮN CÓ THAI Bao gồm nghe tim thai, sờ cử động thai, nắn phần thai nhi nhìn thấy hình ảnh thai nhi qua siêu âm Tim thai (1) Với ống nghe gỗ ta nghe tim thai từ tuần lễ thứ 20-22, với tần số 120-160 nhịp/phút (2) Với máy Doppler ta nghe tim thai từ tuần lễ thứ 10-12 trở (3) Khi nghe tim thai nên phân biệt với mạch mẹ thường có tần số chậm nhiều, cách vừa nghe tim thai vừa bắt mạch mẹ (động mạch quay) Nắn phần thai: Cho sản phụ nằm tư sản khoa, dùng hai bàn tay nắn tử cung thấy cực đầu, cực mơng thai nhi; hai bên tử cung sờ bập bềnh nước ối Cử động thai Sau mang thai, người phụ nữ cảm nhận chuyển động thai nhi từ 16 đến 18 tuần người mang thai so,cử động thai sản phụ cảm nhân muộn khoảng tuần sau đó( 18 đến 20 tuần ) Sau 20 tuần khám thai cần tư vấn thai phụ bắt đầu theo dõi chuyển động thai nhi Siêu âm: Siêu âm kỹ thuật sử dụng phổ biến nay, cho phép chẩn đoán thai sớm chắn, siêu âm với đầu dò âm đạo thường giúp nhìn thấy túi thai sớm tuần tuổi (1 tuần sau trễ kinh) Đa số trường hợp, siêu âm bụng xác định tình trạng có thai tử cung kể từ thai tuần tuổi Với siêu âm ta thấy: Túi thai, từ tuần lễ thứ - sau tắt kinh Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6-7 Tim thai từ tuần lễ thứ 7-8 Hoạt động thai từ tuần lễ thứ Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu mông phương pháp tốt để dự đoán tuổi thai (sai lệch khoảng ngày) Tuổi thai ước lượng số cách đo lường thông dụng sau: Tuổi thai (số ngày) = đường kính trung bình túi thai + 30 Tuổi thai (số ngày) = kích thước phơi + 36 Sau tuần 14, đường kính lưỡng đỉnh thai số xác để tính tuổi thai Thai bị hỏng giai đoạn sớm: SA phát túi thai có đường kính trung bình 2,5cm ko có phơi đường kính 2cm ko có túi nỗn hồng hình dạng túi thai bị biến dạng Khi siêu âm không xác định túi thai tử cung hCG dấu hiệu khác nghi ngờ có thai phải nghĩ đến chửa ngồi tử cung Có thể nghĩ đến chửa trứng hình ảnh SA cho thấy túi hình tổ ong, có khơng có thai nhi kèm theo X quang: Mặc dù thấy hình ảnh thai nhi xương thai đư ợc canxi hoá XN khơng sử dụng chẩn đốn thai nghén Câu : Triệu chứng chẩn đoán rau bong non I ĐẠI CƯƠNG Rau bong non trường hợp rau bị bong trước sổ thai có hình thành khối huyết tụ sau rau Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi ôxy mẹ RBN cấp cứu sản khoa, bệnh lý nặng toàn thân, biến chuyển nhanh chóng làm tử vong mẹ khơng điều trị kịp thời Tỷ lệ RBN gặp 0,6-1% trường hợp thai nghén chiếm tới 10-15% trường hợp thai chết vòng tháng cuối II TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Rau bong non thường xẩy tháng cuối thời kỳ thai nghén Triệu chứng + Dấu hiệu tiền sản giật: đa số trường hợp, sản phụ có dấu hiệu tiền sản giật với ba triệu chứng cổ điển: - Phù - Tăng huyết áp, nhiên huyết áp giảm bình thường máu - Protetin niệu + Đau bụng nhiều: bắt đầu đau từ tử cung, sau lan tồn ổ bụng,xun sau lưng làm sản phụ vật vã, lăn lộn,cũng có dấu hiệu đau bị bỏ qua sản phụ bị chống nặng + Chảy máu: máu chảy có tính chất đặc biệt máu lỗng, khơng đơng chảy máu trong( làm chiều cao tử cung ngày tăng lên) chảy máu ngồi( bệnh nhân đến muộn giai đoạn trình chảy máu) , lúc toàn bánh rau màng rau bong, máu theo cổ tử cung chảy ngồi + Chống: chân tay lạnh, hốt hoảng, vật vã, niêm mạc nhợt, da xanh, thở nhanh Cần ý dù choáng nặng mạch đập chậm huyết áp bình thường hạ chút cho dù bệnh nhân nhiều máu Triệu chứng thực thể - Tử cung cứng gỗ, không nắm thấy phần thai, chiều cao tử cung lúc tăng cao khối máu tụ ngày to thêm Trương lực tử cung tăng lên biểu monitoring - Tim thai thay đổi nhanh chóng: tim thai nhanh sau chậm có DIP không nghe thấy tim thai trường hợp rau bong non thể nặng - Thăm âm đạo: đoạn căng phồng, đầu ối căng phồng bấm ối nước ối màu hồng Xét nghiệm - Sinh sợi huyết giảm khơng có - Cơng thức máu thay đổi biểu tan máu - Các xét nghiệm sinh hóa biểu tiền sản giật - Siêu âm: khối máu tụ sau III CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG Thể ẩn Khơng có triệu chứng lâm sàng, đơi chuyển có biểu co tử cung mau Chỉ phát rau bong non sau rau sổ, kiểm tra bánh rau phát khối huyết tụ sau rau Thể nhẹ - Có khơng có dấu hiệu tiền sản giật - Chảy máu âm đạo ít, chưa có biểu rối loạn đông chảy máu, co tử cung cường tính - Tồn trạng bình thường, khơng có dấu hiệu chống - Tim thai nhanh bình thường - Siêu âm: có h/ảnh khối máu tụ sau rau Thể trung bình - Dấu hiệu tiền sản giật - Có chống vừa, mạch nhanh nhỏ, hạ huyết áp, sinh sợi huyết giảm - Có chảy máu vừa, máu lỗng, sẫm màu, ko đơng - Tử cung co cứng nhiều, co tử cung cường tính - Tim thai biểu suy : tim thai chậm, rời rạc Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire) - Dấu hiệu tiền sản giật nặng - Chống nặng, chảy máu âm dạo khơng tương xứng với tình trạng máu tồn thân - Thai chết - Tử cung cứng gỗ, đau liên tục - Có thể có tổn thương nhiều phủ tạng: Có rối loạn đơng máu, chảy máu phủ tạng phổi, dày, thận, buồng trứng,ruột, chảy máu chỗ tiêm chích - Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm ko có, tiểu cầu giảm, hồng cầu, Hct giảm Thể lâm sàng choáng Bảng thể lâm sàng rau bong non Chảy máu Tiền sản giật Tử cung fibrinogen Tim thai Thể ẩn - - - Khơng thay đổi Bình thường + Thể nhẹ - + + Cường tính + - Giảm Thể trung bình + ++ + Co cứng Giảm + - Thể nặng +++ +++ +++ Cứng Giảm nhiều gỗ - - CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định - Dấu hiệu tiền sản giật: phù tăng huyết áp ( đơi huyết áp bình thường hạ máu), protein niệu - Chảy máu chảy máu ngồi - Chống - Tử cung cứng gỗ - Tim thai khơng có - Sinh sợi huyết giảm khơng có sinh sợi huyết Chẩn đốn phân biệt - Đa ối cấp Thường xẩy vào tháng giữa,tử cung to nhanh,khơng có chảy máu, khơng có dấu hiệu tiền sản giật, thai thường dị dạng nguy rau bong non cao màng ối vỡ( giảm nhanh thể tích buồng tử cung).siêu âu: hình ảnh đa ối, đa số thai dị dạng - Rau tiền đạo: Tử cung không co cứng, tim thai cịn Khơng có rối loạn đơng máu.sờ bánh rau, khơng đau bụng, chảy máu âm đạo có tính chất máu tươi lẫn máu cục khơng có rối loạn đơng máu.siêu âm chẩn đốn xác vị trí bánh rau - Vỡ tử cung Có dấu hiệu dọa vỡ ( co mạnh, đoạn kéo dài…) vỡ tử cung, máu âm đạo tươi kèm triệu chứng chảy máu Khi nghe thấy tim thai Khơng có dấu hiệu tiền sản giật phát ngun nhân đẻ khó: khung chậu hẹp, ngơi thai bất thường… - Chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng rau bong non Do tính chất đặc biệt nguy hiểm tiến triển nhanh rau bong non, cần chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng( ẩn nhẹ trung bình)của rau bong non với thể nặng( phong huyết tử cung rau) Câu 3: Chẩn đoán xử trí rau tiền đạo A ĐẠI CƯƠNG (1) Rau tiền đạo bánh rau bám đoạn tử cung, che lấp phần tồn lỗ cổ tử cung (2) Rau tiền đạo xảy khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, nguyên nhân gây chảy máu ba tháng cuối thai kỳ, chuyển sau đẻ Vì vậy, rau tiền đạo cịn cấp cứu sản khoa (3) Cơ chế chảy máu rau tiền đạo: - Đoạn thành lập tháng cuối thai kỳ - Sự co kéo đoạn diện rau bám gây bóc tách - Gai rau bám sâu vào tử cung đoạn B TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng • Triệu chứng năng: (1) Chảy máu âm đạo triệu chứng chính, thường xuất vào ba tháng cuối thai kỳ, sớm (2) Chảy máu thường xuất đột ngột, khơng có ngun nhân, khơng có triệu chứng báo trước (3) Lượng máu lần đầu, tự cầm, sau lại tái phát nhiều lần lần sau có khuynh hướng nhiều lần trước khoảng cách lần ngắn lại (4) Máu đỏ tươi lẫn máu cục • Triệu chứng thực thể: (1) Toàn trạng bệnh nhân biểu tương ứng lượng máu ngồi Mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường hay thay đổi tuỳ theo máu nhiều hay (2) Nắn tử cung thường thấy ngơi đầu cao lỏng bất thường (3) Nghe tim thai: tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu (4) Khám âm đạo: - Kiểm tra mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây chảy máu từ tổn thương cổ tử cung âm đạo - Nên hạn chế thận trọng khám âm đạo tay làm rau bong thêm, gây chảy máu ạt, nguy hiểm cho mẹ lẫn Triệu chứng cận lâm sàng: (1) Siêu âm: xác định vị trí bám xác bánh rau sớm Phương pháp an toàn có giá trị chẩn đốn cao (độ xác 95% với đầu dò đường bụng 100% với đầu dị đường âm đạo), trước có biểu lâm sàng chảy máu Siêu âm giúp theo dõi tiến triển rau tiền đạo thai kỳ (2) Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đốn xác rau tiền đạo m ột phương pháp tốn phức tạp nên sử dụng rộng rãi siêu âm Chẩn đoán phân biệt (1) Rau bong non: Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật Máu âm đạo đen lỗng, khơng đơng, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng (2) Vỡ tử cung: Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội (3) Các nguyên nhân khác: Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư ), chảy máu âm đạo Trong chuyển chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu dây rau, máu chảy đỏ tươi, thai suy nhanh C XỬ TRÍ Tuyến xã - Khi nghi ngờ chẩn đoán rau tiền đạo phải chuyển lên tuyến khám chẩn đoán theo dõi điều trị - Trong trường hợp có chuyển hay chảy máu âm đạo nhiều,cần hồi sức chống chống tích cực sử dụng thuốc giảm co chuyển lên tuyến cán y tế kèm Tuyến huyện tuyến chuyên khoa Nguyên tắc điều trị rau tiền đạo phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng mức độ máu chảy a Xử trí rau tiền đạo chưa chuyển - Chăm sóc, theo dõi + Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị dự phòng cho lần chảy máu sau + Nghỉ ngơi giường,hạn chế lại tối đa + Chế độ ăn uống:đầy đủ chất dinh dưỡng,chống táo bón + Theo dõi phát triển thai bánh Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai trọng lượng thai để có biện pháp xử trí cho phù hợp + Làm xét nghiệm máu công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại nhóm máu, chuẩn bị máu tươi để truyền cần thiết - Điều trị + Điều trị trì: thai chưa trưởng thành mức độ chảy máu không nhiều ✔ Thuốc giảm co tử cung spasmaverin,salbutamol,magne sulfate ✔ Kháng sinh ✔ Viên sắt vitamin + Chấm dứt thai kỳ: ✔ Rau tiền đạo trung tâm nên chủ động mổ lấy thai thai đủ tháng để tránh chảy máu chuyển ✔ Nếu chảy máu nặng điều trị chảy máu khơng có kết nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ khơng kể tuổi thai b Xử trí rau tiền đạo chuyển - Rau tiền đạo không trung tâm: + Đa số trường hợp sinh đường dưới, chuyển nên bấm ối để hạn chế máu chảy sau bấm ối máu tiếp tục chảy nên mổ lấy thai + Khi có định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng dấu hiệu sinh tồn sản phụ, số lượng máu tình trạng thai Nếu tồn trạng mẹ xấu tình trạng máu nhiều phát sinh thêm yếu tố nguy khác phải mổ lấy thai cấp cứu - Rau tiền đạo trung tâm + Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối trường hợp máu chảy nhiều khơng kiểm sốt buộc động mạch tử cung động mạch hạ vị để cẩm máu Nếu khơng có kết phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu c Thời kỳ hậu sản - Theo dõi sát để phòng chảy máu thứ phát sau sinh nhiễm khuẩn - Trong thời kỳ hậu sản mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu uống thêm viên sắt - Trẻ sơ sinh cần chăm sóc đặc biệt phần lớn trẻ non tháng Câu 4: Nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí dự phịng đờ tử cung sau sinh I Nguyên nhân: Đờ tử cung xảy trường hợp sau: (1) Chất lượng tử cung kém: sinh nhiều lần, tử cung có vết sẹo cũ,u xơ tử cung, tử cung dị dạng, vv… (2) Tử cung căng song thai, đa ối, thai to (3) Chuyển kéo dài sinh huy lâu với oxytocin (4) Nhiễm khuẩn ối (5) Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật (6) Sót rau, màng rau buồng tử cung (7) Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng (8) Do gây mê sâu sử dụng thuốc: Sau gây mê thuốc mê họ Halothane(fluothane), sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau sổ thai II Triệu chứng chẩn đoán: Sau thai rau sổ, máu âm đạo tiếp tục chảy, máu đỏ tươi, lẫn máu cục kiểm tra bánh đủ Khám bụng khơng thây khối an tồn, tử cung mềm nhão (1) Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến Máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt (2) Tử cung nhão, mềm co hồi không co hồi, ko có khối an tồn rau sổ (3) Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung: - Đờ tử cung phục hồi: tình trạng tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám; tử cung đáp ứng với kích thích học thuốc - Đờ tử cung khơng hồi phục: tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích III Xử trí: Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức (1) Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay Tiến hành xoa đáy tử cung đảm bảo tử cung co cứng thành khối tay (2) Kiểm soát tử cung để hút hết máu cục rau sót buồng tử cung, đồng thời kiểm soát tử cung kích thích làm cho tử cung co hồi tốt (3) Sử dụng thuốc co hồi tử cung Các thuốc co hồi tử cung dùng oxytocin tiêm bắp tiêm thẳng vào tử cunghoawcj trùy đường tĩnh mạch Thuốc Ergotrin tiêm bắp thuốc nhóm prostaglandine ngậm lưỡi, đặt hậu mơn Dùng thêm canxi dể giúp co tử cung (4) Truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn (5) Đặt sonde bàng quang để giúp tử cung co tốt đồng thời theo dõi lượng nước tiểu (6) Tuy nhiên, sau xoa bóp tử cung, sử dụng thuốc máu tiếp tục chảy Câu 21: Chẩn đoán biến chứng điều trị u nang buồng trứng I Đại cương (1) U nang buồng trứng khối u buồng trứng có vỏ mỏng, bên có chứa dịch đơn hay phối hợp với thành phần khác Bệnh thường gặp lứa tuổi, nhiều từ 30- 45 tuổi Chẩn đoán tương đối dễ triệu chứng tiến triển phức tạp nên việc điều trị tiên lượng gặp nhiều khó khăn (2) Phân loại: - U nang năng: Là loại u nang khơng có tổn thương giải phẫu, tổn thương chức buồng trứng Đường kính thường nhỏ 6cm, có loại lớn nhanh sớm, tồn sau vài chu kỳ kinh nguyệt Có ba loại u nang năng: u nang bọc nỗn, u nang hồng tuyến, u nang hồng thể - U nang thực thể: Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng U thường phát triển ch ậm khơng m ất Kích thước u nang thường lớn, có vỏ dày đa số lành tính Có loại u nang thực thể: u nang bì, u nang nước, u nang nhầy II Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Dựa vào dấu hiệu thực thể số xét nghiệm cận lâm sàng a Triệu chứng (2) U nang nhỏ: Triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm bệnh nhân hoạt động bình thường, phát khám sức khoẻ, khám phụ khoa hay siêu âm (3) Trường hợp u lớn: bệnh nhân cảm giác nặng bụng dưới, có dấu hiệu chèn ép tạng xung quanh gây tiểu rắt, bí tiểu, bí đại tiện b Triệu chứng thực thể (1) U nang to, thấy bụng to lên mang thai, sờ thấy khối u di động, có đau Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung (2) Trường hợp u nang dính hay u nang dây chằng rộng di động hạn chế có mắc kẹt tiểu khung Chú ý khám không nên đè mạnh hay đẩy lên gây vỡ nang b Cận lâm sàng (1) Phản ứng tìm hCG âm tính (2) Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ (3) Soi ổ bụng làm khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa tử cung (4) Chụp bụng không chuẩn bị u nang bì thấy cản quang (5) Chụp tử cung - vòi tử cung với thuốc cản quang thấy tử cung lệnh bên, vòi tử cung bên khối u kéo dài ơm lấy khối u Chẩn đốn phân biệt (1) Có thai: Tiền sử tắt kinh, tử cung to, mềm, hCG (+) (2) Ứ dịch vòi tử cung: có tiền sử viêm nhiễm, thường viêm bên (3) Chửa tử cung thể huyết tụ thành nang: Chậm kinh, rong huyết, có khối cạnh tử cung đau (4) U xơ tử cung có cuống: Chụp tử cung cản quang thấy hai vịi tử cung bình thường (5) Cổ chướng: Gõ đục tồn bụng, khám khối u khơng rõ (6) Lách to: có tiền sử sốt rét hay bệnh máu, khối u cao (7) Thận đa nang, u mạc treo: Khối u cao, chạm cực khó khăn (8) Bàng quang đầy nước tiểu: Cần thơng tiểu trước khám (9) Nói chung trường hợp khó, cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng, siêu âm, hội chẩn với ngoại khoa để xác định thêm III Biến chứng (1) Xoắn u nang: Là biến chứng hay gặp Các khối u có đường kính trung bình (từ 815cm), cuống dài hay bị xoắn Có hình thức xoắn: - Xoắn cấp tính: Bệnh cảnh xẩy đột ngột, đau bụng dội, ngất xỉu; mạch, HA ổn định; nơn, buồn nơn; khám ấn vào khối u đau, di động hạn chế - Xoắn bán cấp:Đau từ từ âm ỉ, thay đổi tư giảm hết đau, tự tháo xoắn, lại tái phát (2) Chảy máu nang: Là hậu xoắn Cơ chế buộc ga-rô lỏng, máu ứ không trở gây vỡ mạch, nang to dần lên (3) Vỡ u nang: Do xoắn nang không điều trị kịp thời, sang chấn, thăm khám không nhẹ nhàng hay tai nạn Hậu chảy máu ổ bụng cấp tính (4) Viêm nhiễm: U nang dính với tạng xung quanh gây viêm phúc mạc khu trú (5) Chèn ép: U nang chèn ép tạng lân cận gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó (6) Ung thư hố: Ung thư xẩy loại u nang thực thể, u nang nước thường gặp nhất: Bệnh nhân gầy, u to nhanh, nhiều thuỳ xâm lấn tạng xung quanh (7) U nang thai nghén: U nang gây sẩy thai, đẻ non, u tiền đạo, bất thường, xoắn u nang sau đẻ IV Điều trị U nang năng: Cần theo dõi định kỳ, phẫu thuật biến chứng U nang thực thể (1) Phẫu thuật chủ yếu, tốt nên mổ chương trình Trong trường hợp u lành tính, u buồng trứng, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lành Khi mổ tốt nên lấy khối, u mắc kẹt hay to hút bớt dịch nên chèn gạc tốt để hạn chế dịch chảy vào ổ bụng (2) Khối u dính nên cẩn thận gây tổn thương tạng xung quanhKhi phẫu thuật u nang buồng trứng xoắn phải cặp, cắt trước tháo xoắn.Các khối u phải gửi làm giải phẫu bệnh để xác định lành hay ác tính Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt phần mạc nối lớn tiếp tục điều trị hoá chất Câu 22: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị u xơ tử cung (1) U xơ tử cung (UXTC) khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào trơn tử cung, thường gặp độ tuổi hoạt động sinh dục, UXTC gọi u xơ tử cung hay u tử cung có cấu tạo từ tổ chức liên kết trơn tử cung Đã có nhiều giả thuyết chế sinh bệnh uxtc, giả thuyết cường estrogen nhiều tác giả ủng hộ (2) Thường gặp phụ nữ từ 35-50 tuổi, độ tuổi thời kỳ hoạt động sinh dục nhiều tác giả đẻ vơ sinh ngun nhân thuận lợi Triệu chứng UXTC nhỏ thường triệu chứng thường phát khám phụ khoa lý vơ sinh,chậm có thai UXTC phát chương trình phát sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khám phụ khoa hay khám thai a Triệu chứng - Ra huyết từ tử cung Đây triệu chứng gặp 60% trường hợp, thể dạng cường kinh Dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn nhiều - Về lượng, nhiều máu cục lẫn máu loãng - Về số ngày, kinh kéo dài – 10 ngày có cịn Khi khó phân biệt cường kinh với băng huyết,cường kinh băng huyết - Đau vùng hạ vị vùng hố chậu có đau tăng lên trước có kinh có kinh Đau tức bụng kéo dài khối u chèn ép vào tạng bên cạnh - Khí hư lỗng nước b Triệu chứng thực thể - Nắn bụng: thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u giữa, gõ đục,di động mật độ không xác định cực khối u - Đặt mỏ vịt: xuất polyp có cuống nằm ngồi cổ tử cung Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, toàn tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có thấy khối bề mặt tử cung, chắc, không đau Hoặc thấy cạnh tử cung có khối u cho cảm giác khối u phần phụ Ngón tay di động cổ tử cung chuyển động truyền đến tử cung khối u xơ tử cung - Thăm trực tràng: có ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng c Cận lâm sàng - Đo buồng tử cung thấy buồng tử cung lớn, có giá trị trường hợp tử cung lớn - Siêu âm thấy kích thước tử cung tăng Đo kích thước u xơ tử cung kích thước nhân xơ tử cung - Chẩn đốn siêu âm khó khăn trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung tử cung bị dị dạng - Chụp bơm thuốc cảm quang( chụp thẳng, chụp nghiêng) cho thấy hình ảnh khuyết đều, đồng bờ rõ, chốn buồng tử cùn, bờ, góc buồng tử cung - Sinh thiếc niêm mạc tử cung phát tổn thương sản hay loạn dưỡng niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung teo, polyp niêm mạc tử cung - Sau cùng, xét nghiệm tế bào cổ tử cung để phát sớm ung thư cổ tử cung Chẩn đoán: a Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng năng, thực thể cận lâm sàng Chẩn đoán thường dễ khám tử cung lớn có nhiều nhân xơ b Chẩn đốn phân biệt - Có thai: phân biệt với có thai bình thường,dọa sảy thai, thai chết lưu Phải tiến hành xét nghiệm phản ứng miễn dịch học tìm beta hCG với phụ nữ tiền mãn kinh( có rối loạn kinh nguyệt, đa kinh, kinh thưa, băng kinh…) phải luôn lưu ý đến điều trên, nên tiến hành thăm dò siêu âm - Khối u buồng trứng: cổ điển, khối u buồng trứng biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung.chẩn đoán phân biệt khối u buồng trứng với u xơ tử cung phúc mạc thường khó Trường hợp u buồng trứng nhỏ soi ổ bụng, siêu âm chẩn đoán - Ung thư thân tử cung: tất trường hợp huyết bất thường thời kỳ tiền mãn kinh, cần loại trừ ung thư thân tử cung Các xét nghiệm, bổ xung : chụp buồng tử cung, nạo sinh thiếc buồng tử cung cho chẩn đoán xác định Điều trị a Điều trị nôi khoa - Các trường hợp u xơ tử cung nhỏ, chua có biến chứng có thê theo dõi Đa số trường hợp u xơ tử cung thường nhỏ dần sau tuổi mãn kinh - Có thể sử dụng số thuốc chất đồng vận GnRH, medroxyprogesterone acetat Danazol để làm giảm lượng estrogen progesterone lưu hành, qua làm giảm thể tích khối u xơ.tác dụng đạt tối đa sau – tháng dùng thuốc, sau thể tích khối u khơng giảm thêm dừng thuốc khối u tăng kích thước trở lại - Gần nhất, người ta ứng dụng thành công phương pháp làm tắc mạch khối nhân xơ catheter đặt qua động mạch đùi, đưa lên động mạch tử cung bơm chất gây tắc mạch( hạt gelatin xốp Gelfoam, hạt silicom hạt polyvinyl alcohol- PVA) b Điều trị ngoại khoa - Điều trị bảo tồn: + Bóc nhân xơ, bảo tồn tử cung + Chú ý cầm máu, phủ phúc mạc chống dính + Khi có thai quản lý vết mổ cũ - Điều trị triệt để + Cắt tử cung hoàn toàn, cắt hay phần phụ tùy thuộc vào trường hợp cụ thể tuổi người bệnh + Cắt tử cung bán phần người trẻ u xơ thân tử cung phải chắn cổ tử cung bình thường sau mổ phải thường xuyên theo dõi tế bào học Câu 23: Điều trị dự phòng ung thư cổ tử cung I Đại cương (1) Ung thư cổ tử cung khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ cổ tử cung (2) Theo số liệu Hiệp hội phòng chống ung thư giới UTCTC chiếm 12% ung thư đường sinh dục nữ Tỷ lệ mắc ung thư ctc chung việt nam 8,6/100.000, đó, tỷ lệ thành phố Hồ Chí Minh 28/100.000 (3) Kết điều trị UTCTC phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn kết điều trị thấp (4) Yếu tố nguyên nhân: Nhiễm Human Papilloma virus (HPV) type nguy cao (5) Các yếu tố nguy cơ: - Nhiễm HIV, Herpes virus - Hút thuốc - Sinh nhiều: từ trở lên - Quan hệ tình dục sớm - Có nhiều bạn tình - Vệ sinh cá nhân - Sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống liên tục > năm II Các biện pháp điều trị Xạ trị (2) Xạ trị ngoài: sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays Biến chứng thường gặp viêm bàng quang, viêm ruột, phản ứng da tình trạng xơ cứng hạ bì Xạ trị dùng biện pháp bổ sung trường hợp có di đến hạch, điều trị trước mổ trường hợp khối u lớn (3) Xạ trị chỗ: sử dụng radium césium, cách đặt nguồn tia xạ vào âm đạo -cổ tử cung Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng Phương pháp có khả tiêu diệt ổ ung thư chỗ số chuỗi hạch lân cận Điều trị ngoại khoa - Điều trị tổn thương ung thư chỗ( CIS): áp lạnh, khoét chóp vòng điện, dao mổ dao laser - Phẫu thuật Wertheim-Meigs (1) Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 âm đạo (2) Lấy nhóm hạch vùng chậu (3) Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ Điều trị hoá chất (1) Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ hữu ích trường hợp khối u 2cm (2) Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m 2, Vincristine mg/m2 Bleomycine 25 mg/m2 ngày 13/3 tuần làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng kéo dài thời gian tái phát (3) Cho đến chưa xác định liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, kết từ nghiên cứu có cho thấy Cisplatin đơn liều thấp (40 mg/m hàng tuần) Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5-FU (1000 mg/m ngày tiếp theo) cải thiện thời gian sống bệnh nhân III Chỉ định điều trị Ung thư liên bào: Ở người phụ nữ cịn trẻ, cịn có nguyện vọng sinh đẻ, áp lạnh,kht chóp vịng điện, dao mổ dao laser sau cần phải theo dõi kỹ định kỳ tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi có bệnh lý tử cung kèm theo cắt tử cung tồn phần Ung thư xâm lấn: Thơng thường xử trí theo phác đồ phối hợp xạ trị phẫu thuật (1) Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu phẫu thuật theo phương pháp Wertheim-Meigs, cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 âm đạo, lấy hết tổ chức liên kết hai dây chằng rộng, nạo hạch hố chậu dọc theo động mạch chủ bụng Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính tế bào ung thư, diệt ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng tuần trước phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi lấy hạch có tế bào ung thư (2) Giai đoạn IIb giai đoạn III: xạ trị đánh giá lại để cân nhắc định phẫu thuật (3) Giai đoạn IV: xạ trị điều trị hỗ trợ, áp dụng phẫu thuật tạm thời dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo IV Dự phịng Ung thư ctc nguy hiểm gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, phát sớm điều trị khỏi đó, dự phịng ung thư cổ tử cung có vai trò lớn việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong Để phòng bệnh, cần hướng dẫn bệnh nhân biện pháp dự phòng cho phụ nữ: - Khơng quan hệ tình dục q sớm, khơng có nhiều bạn tình - Tiêm vaccin phịng nhiễm HPV cho đối tượng có định( 10 – 26 tuổi) - Thực tốt vệ sinh phụ nữ - Sinh - Khám thực xét nghiệm sàng lọc tế bào âm đạo cổ tử cung/ test quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic – năm, đến khám cở chuyên khoa có dấu hiệu bất thường như: máu giao hợp, khí hư bất thường - Điều trị sớm triệt để tổn thương lành tính cổ tử cung Câu 24: Các viên thuốc tránh thai I Đại cương (1) Từ năm 1950, xuất thuốc tránh thai uống (Pincus) phát minh lớn Đây phương pháp tránh thai tạm thời, có hiệu cao Cùng với phương pháp DCTC góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ phát triển dân số toàn cầu, qua giảm tỷ lệ bệnh lý, tử vong bà mẹ, cặp vợ chồng chủ động khoảng cách lần sinh (2) Ở Việt Nam, từ thập kỷ 60 TTTU biết đến, vài năm gần TTTU sử dụng cách rộng rãi II Viên thuốc tránh thai kết hợp (VKH) Thành phần: • Viên thuốc tránh thai kết hợp gồm thành phần là: (1) Estrogen tổng hợp: Ethinyl-estradiol (E.E) (2) Progestin tổng hợp: 17 hydroxyprogosteron 19-nortestosteron Xu hướng sử dụng progestatif thuộc hệ gây tác dụng khơng mong muốn Progestin thành phần tránh thai chủ yếu, nhiên chế tránh thai, estrogen progestin có td đồng vận lên tuyến yên Estrogen thành phần nhằm giải chảy máu thấm giọt progestin đơn gây ra, tác dụng phụ, tai biến TTTU thường estrogen gây • Liều E.E 50mcg cho loại viên cổ điển, 20-35 mcg cho loại viên liều thấp Tỷ lệ thất bại VKH dao động từ 0,1% tới 5% chủ yếu dùng khơng Cách trình bày thuốc: Trong chương trình KHHGĐ, thường sử dụng loại thuốc tránh thai viên kết hợp giai đoạn: liều Progestin phối hợp kéo dài suốt vòng kinh: (1) Loại giai đoạn: - Microgynon, New choice, Ideal (Levonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg)  Rigevidon (desonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg)  Marvelon (desogestrel 0,15mg, EE 0,03mg)  Mercilon (desogestrel 0,15mg, EE 0.02mg) (2) Loại giai đoạn: Liều progestatif tăng 10 ngày sau vòng kinh (Gynophase, Adepal, miniphase) (3) Loại giai đoạn: Viên pha cho phép giảm tổng liều steroid hiệu tránh thai không thay đổi (Tri-Regol, Tri-Mihulet, Tri-nordiol) Thuốc đóng vỉ 21 viên vỉ 28 viên (trong có 21 viên có thành phần thuốc viên đệm không chứa thuốc tránh thai) Cơ chế tránh thai (1) Ức chế phóng nỗn ức chế giải phóng FSH, LH từ trục đồi - tuyến (2) Cản trở làm tổ trứng biến đổi nội mạc tử cung không phù hợp (3) Ngăn cản di chuyển tinh trùng chất nhầy cổ tử cung đặc lại - Chỉ định chống định Chỉ định: Tất phụ nữ muốn sử dụng biện pháp tránh thai tạm thời, hiệu cao khơng có chống định Chống định: (1) Có thai nghi ngờ có thai (2) Đang cho bú tuần sau sinh (3) Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân (4) Đang theo dõi loại khối u (5) Phụ nữ 35 tuổi hút thuốc (6) Các bệnh lý nội khoa cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh gan, thận (7) Điều trị với thuốc chống co giật Phenyltoin, Carbamazepin, Barbiturat kháng sinh Griseofulvin, Rifampicin Tác dụng phụ (1) Ra huyết thấm giọt thường hay gặp 2-3 chu kỳ kinh nguyệt sau dùng thuốc (2) Cương vú, đau vùng tiểu khung (kiểu giả có thai) (3) Nhức đầu, thay đổi tâm lý, ham muốn tình dục (4) Tăng cân nhẹ giữ muối, giữ nước (5) Các tác dụng phụ thường xuất thời gian đầu dùng thuốc Cách sử dụng (1) Bắt đầu uống viên thứ từ ngày đến ngày vòng kinh, uống ngày viên vào định theo chiều mũi tên vỉ thuốc Với vỉ 28 viên, hết vỉ uống viên vỉ vào ngày hôm sau dù kinh Với vỉ 21 viên hết vỉ nghỉ ngày dùng tiếp vỉ sau (2) Sau đẻ không cho bú: uống từ tuần thứ tư sau đẻ (3) Sau nạo, sau sẩy thai, bắt đầu sớm vòng ngày đầu sau nạo Xử trí quên thuốc: Nếu quên thuốc viên uống nhớ tiếp tục bình thường Nếu quên thuốc viên liên tiếp phải uống ngày viên hai ngày sau Đồng thời dùng thêm bi ện pháp tránh thai hỗ trợ hết vỉ thuốc Nếu quên từ viên trở lên, bỏ vỉ thuốc bắt đầu dùng vỉ Dùng biện pháp hỗ trợ ngày Hàng năm, người phụ nữ cần phải khám kiểm tra lần có dấu hiệu bất thường III Viên tránh thai đơn thuần: có Progestin, khơng có Estrogen Ngồi tác dụng ngừa thai, cịn thường sử dụng với mục đích điều trị Có loại: • Progestin liều thấp, liên tục (microprogestatif) (1) Thành phần, cách trình bày thuốc: Viên tránh thai progestin liều thấp hay sử dụng EXLUTON (lynestrenol 0,5mg), vỉ 28 viên Ngồi cịn gặp thị trường: Microval (Levonorgestrel 0,03mg), Milligynon (Norethisterone Acetate, 0,6mg) Ogyline (norgestrienone) (2) Cơ chế tránh thai: Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng xâm nhập lên đường sinh dục Làm teo nội mạc t cung, giảm khả làm tổ (3) Hiệu tránh thai cao đạt đến 97% • Viên Progestin liều cao (macroprogestatif): Các chế phẩm là: Norluten (Noréthisterone 5mg), Orgametril (Lynestrenol 5mg) Một số thuốc có dẫn xuất từ progesteron Lutenyl (Nomegestrol 5mg), Luteran (Chlomadinon 5mg), Surgestone (Promegeston 0,125mg) gây nam tính hố sử dụng dài ngày Các viên progestin liều cao sử dụng mục đích tránh thai thường dùng điều trị IV Viên tránh thai khẩn cấp: gọi viên thuốc tránh thai sáng hôm sau (1) Cơ chế tác dụng: làm niêm mạc tử cung phát triển không thuận lợi cho làm tổ (2) Chỉ định: Trường hợp giao hợp không bảo vệ, bị cưỡng dâm (3) Cách sử dụng: viên tránh thai khẩn cấp có Progestin đơn thuần: Loại thường sử dụng Postinor (Levorgestrel 0,75mg) Viên uống sớm tốt vòng 72 sau giao hợp không bảo vệ, viên thứ hai uống sau viên thứ 12 (4) Viên thuốc tránh thai kết hợp (Ideal, Choice, New choice, Tetragynon): Uống viên thuốc tránh thai kết hợp vòng 72 sau giao hợp, 12 sau uống tiếp viên (5) Tác dụng phụ thường gặp triệu chứng chóng mặt, buồn nôn nôn sau dùng viên tránh thai khẩn cấp Câu 25: Trình bày triệu chứng, chẩn đốn hình thái lâm sàng thai lạc chỗ I Đại cương: (1) Thai tử cung (Grossese Extra Uterine – GEU) trường hợp trứng thụ tinh làm tổ phát triển vị trí ngồi buồng tử cung (2) Thai tử cung chiếm - 2% thai nghén Đây nguyên nhân gây tử vong cao sản khoa tháng đầu thai kỳ (4 -10%) Nguy tử vong thai lạc chỗ cao gấp 10 lần so với sinh đường âm đạo, cao 50 lần so với nạo thai Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm năm trở lại chẩn đoán sớm điều trị sớm (3) Tỷ lệ thai ngồi tử cung tăng có liên quan với bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng số biện pháp tránh thai đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi (4) Nguyên nhân bao gồm tất nguyên nhân ngăn cản làm chậm hành trình trứng qua vịi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp biến dạng thay đổi nhu động vịi tử cung (5) Thai ngồi tử cung vịi tử cung, buồng trứng ổ bụng, ống cổ tử cung Thai buồng trứng ổ bụng gặp Nếu chửa vịi tử cung, phơi có th ể làm tổ vị trí khác nhau: đoạn bóng, đoạn eo, đoạn loa, đoạn kẽ II Triệu chứng Thai lạc chỗ chưa vỡ • Triệu chứng năng: triệu chứng điển hình (1) Chậm kinh: triệu chứng thường gặp, có chậm kinh vài ngày có máu bất thường làm bệnh nhân nhầm tưởng kinh (2) Đau bụng: vùng hạ vị, bên bên, âm ỉ (3) Ra huyết: Huyết một, rỉ rả, màu nâu đen, có lẫn màng, khơng đơng • Triệu chứng thực thể (1) Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ lịng tử cung (2) Tử cung lớn bình thường, mềm, giống tử cung có thai (3) Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau sờ thấy khối u có dạng dài theo chiều dài vịi tử cung • Cận lâm sàng (1) hCG: Định tính hCG gợi ý có hoạt động tế bào ni giúp xác định có thai, nhiên hCG âm tính ta chưa loại trừ thai tử cung Định lượng nồng độ β - hCG thấy nồng độ hCG thấp so với thai nghén bình thường (2) định lượng progesterone: nồng độ > 25 ng/ml, khoảng 70% thai sống tử cung Nếu nồng độ progesterone < ng/ml nghi ngờ thai chết bất thường bao gồm thai lạc chỗ (3) Siêu âm: Khơng có túi thai buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp có hình ảnh túi thai ngồi tử cung Có thể có hình ảnh tụ dịch đồ sau, ổ bụng (tuỳ lượng dịch máu chảy ra) Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra Thai lạc chỗ có túi thai giả nằm trung tâm buồng tử cung với tỷ lệ – 29 % Cần phân biệt túi thai giả túi thai thật, túi thai thật có vịng đồng tâm chia khoảng echo (4) Soi ổ bụng: Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thai lạc chỗ vịi tử cung ổ bụng, đồng thời xử trí ln Qua soi ổ bụng giúp quan sát vịi tử cung dễ dàng,tuy nhiên có – 4% bị bỏ sót thai nhỏ Thai lạc chỗ vỡ • Triệu chứng (1) Có chậm kinh, tắt kinh rối loạn kinh nguyệt (2) Ra huyết đen, (3) Thường có đau vùng hạ vị đột ngột, dội làm BN chống váng ngất Có thể có đau vai lưng xuất huyết ổ bụng kích thích hồnh • Triệu chứng thực thể (1) Khám bụng: Bụng căng, chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng, đ ặc biệt vùng hạ vị, gõ đục vùng thấp (2) Chống: tình trạng chảy máu ạt ổ bụng bệnh nhân có biểu vật vã,chân tay lạnh, mạch nhanh hạ huyết áp (3) Khám âm đạo: Túi sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêu Douglas) Di động tử cung đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh nước Khó xác định tử cung hai phần phụ bệnh nhân đau phản ứng nên khó khám (4) Chọc dị túi Douglas: trước dùng rộng rãi để chẩn đoán thai lạc chỗ với mục đích xác định diện máu không đông ổ bụng thai lạc chỗ vỡ ngày nay, với tiến siêu âm, chọc đị dùng Khối huyết tụ thành nang • Tồn thân (1) Da xanh vàng thiếu máu tan máu (2) Toàn thân khơng suy sụp, mệt mỏi, gầy sút • Triệu chứng (1) Có chậm kinh rối loạn kinh nguyệt (2) Ra huyết đen âm đạo một, dai dẳng (3) Có đau vùng hạ vị, có đau trội lên giảm (4) Đau tức bụng dưới, kèm dấu hiệu chèn ép táo bón, đái khó • Triệu chứng thực thể: Tử cung to, có khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đơi khối u dính với tử cung thành khối khó xác định vị trí thể tích tử cung • Cận lâm sàng (1) hCG âm tính, chứng tỏ thai chết (2) Chọc dị qua túi Douglas vào khối u kim to thấy máu đen, lẫn máu cục (3) Siêu âm: có khối cạnh TC, âm vang khơng đồng nhất, ranh giới không rõ ràng Thai ổ bụng Thai ổ bụng có thẻ nguyên phát thứ phát sau thai lạc chỗ đoạn loa vòi tử cung sảy vào ổ bụng tỷ lệ mắc từ 1/714 – 1/372 trường hợp sinh.nguy tử vong cao gấp lần thai lạc chỗ vòi tử cung gấp 90 lần so với thai tử cung Triệu chứng tùy thuộc vào tuổi thai, tháng đầu tháng triệu chứng giống thai lạc chỗ vịi tử cung, chẩn đốn dễ thai lớn tháng ● Triệu chứng (1) Đau bụng, đau tăng có cử động thai (2) Có thể có tượng bán tắc ruột: nơn, buồn nơn, bí trung đại tiện (3) Ra huyết, lượng ( 70% trường hợp) • Thực thể (1) Sờ bụng: Cảm giác thai nông da bụng, khơng có co tử cung (2) Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai Ngôi thai bất thường 50-60% trường hợp • Cận lâm sàng (1) Siêu âm: thai nằm tử cung, xen kẽ quai ruột non, thường bị suy dinh dưỡng, có kích thước nhỏ tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau khơng phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành vỏ dày khó phân biệt với tử cung (2) X quang bụng khơng chuẩn bị: khơng có bóng mờ tử cung bao quanh thai, bóng ruột nằm chồng lên phần thai, phim chụp nghiêng thấy phần thai nằm vắt qua cột sống lưng mẹ 5.Thai cổ tử cung - Chiếm tỷ lệ 1/50.000 thai kỳ - Lâm sàng gồm dấu hiệu sau: + Chậm kinh + Rong huyết + Tử cung nhỏ, cổ tử cung lớn hình quay Chẩn đốn :dựa giải phẫu bệnh sau cắt tử cung Trước kia, thai cổ tử cung điều trị phẫu thuật, ngày điều trị metrothexate tiêm bắp liều 50mg/m2 da Thai buồng trứng: Chiếm 0,5 – 1% thai lạc chỗ,thai lạc chỗ buồng trứng thường liên quan đến đặt dụng cụ tử cung, không liên quan đến viêm vùng chậu hay vô sinh Triệu chứng giống thai lạc chỗ vị trí khác Thai làm tổ vết mổ cũ lấy thai Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm, triệu chứng bao gồm: - Chậm kinh, máu âm đạo bất thường, đau bụng lâm râm vùng hạ vị, hCG nước tiểu (+) thử beta hCG dương tính - Siêu âm: phần phụ bên tử cung bình thường, đo đường kính trước sau tử cung lớn so với tử cung bình thường( 40 mm),buồng tử cung khơng có túi thai, nội mạc tử cung dày 10mm, ống tử cung khơng có túi thai Tại mặt trước tử cung, phần tiếp giáp bàng quang có túi thai, có yolksac hay phơi thai + tim thai + Chẩn đoán phân biệt (1) Sảy thai (2) Chữa trứng (3) Viêm phần phụ (4) Vỡ nang De Graaf( khó phân biệt hiếm) (5) Viêm ruột thừa (6) Khối u buồng trứng xoắn (7) Cơn đau sỏi niệu quản (8) Khối u lạc nội mạc tử cung( chẩn đoán phân biệt với thể huyết tụ thành nang) Khối u đường tiêu hóa( chẩn đốn phân biệt với thể chửa ổ bụng) ... thời gian ấn vào âm hộ để giữ cho mông khơng sổ sớm từ 15-25 phút, phải theo dõi tim thai Nếu thai suy, phải dừng giữ mông để mông sổ Nếu thai không suy, rặn, mông thai nhi muốn đẩy bật tay người... vào tuần lễ đầu bà mẹ có bệnh đái tháo đường mà không phát III Hướng điều trị Nguyên tắc điều trị (1) Phải có cộng tác có hiệu bác sỹ sản khoa bác sỹ chuyên nghành đái tháo đường (2) Nên điều trị... thuật can thi? ??p toàn sinh ngược, phải gây mê chuẩn bị mổ - Ngày người ta định mổ lấy thai thay cho định đại kéo thai Chỉ định đại kéo thai: - Điều trị tiếp sau nội xoay thai Áp dụng cho mông thi? ??u