(1) Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật trong 24 giờ sau đẻ hoặc cơn giật cuối cùng.
(2) Tiếp tục điều trị cao huyết áp nếu có.
(3) Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu.
(4) Tư vấn các biện pháp tránh thai.
Câu 9: Thay đổi giải phẫu sinh lý của cơ quan sinh dục trong thai kỳ.
1. Tử cung: thay đổi nhiều nhất khi mang thai.
a. Thay đổi về hình thái.
+ Về vị trí: tử cung nằm trong hố chậu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nằm trong vùng bụng từ tháng thứ 4.
+ Về hình thể:khi không có thai tử cung hình chóp cụt. đáy tử cung quay lên trên.trong 2 tháng đầu của thai kỳ, tử cung có hình trái lê. Đến tháng thứ 3, tử cung có hình cầu,gần như hình tròn. Tới
tháng thứ 5, tử cung có hình trứng. trong 3 tháng cuối thai kỳ,tử cung có hình trứng với đáy lớn ở bên trên, gọi là đáy tử cung
+ Về kích thước: tử cung không có thai dày khoảng 6 - 8cm, rộng khoảng 4 – 5 cm, đường kính trước sau 3 cm,tử cung gần ngày sinh dài 32 cm rộng 22cm, dày 20cm
+ Bề cao tử cung được đo từ bờ trên khớp vệ tới điểm giữa đáy tử cung- tăng dần dần, từ tháng thứ 2 tăng 4cm mỗi tháng
Ta có thời gian mang thai =BCTC/4 + 1 = Số tháng thai kỳ( cộng thêm 1 tháng vì tháng có thai đầu tiên chưa nhô cao trên xương vệ). như vậy chiều cao tử cung tháng thứ 2 đo được 4cm. tháng thứ 3 8cm, tháng thứ 4 12cm, tháng thứ 9 32 cm. thể tích tử cung tăng theo tiến triển của thai kỳ,càng tăng nhanh trong khoảng cuối của thai kỳ. khi không có thai dung lượng tử cung khoảng 2 – 3 cm3. Gần sinh tử cung có dung tích trung bình 5 lít.
Về trọng lượng, tử cung khi không có thai nặng 50g, khi gần sinh, tử cung nặng trung bình 1000g.
b. Thay đổi về cấu tạo.
+ Những sợi co lớn lên. Thêm những sợi cơ mới, mô liên kết tăng. Sự tuần hoàn máu tại lớp cơ tăng. Những sợi cơ bị phù.
+ Tại niêm mạc tử cung. Có sự thành lập lớp màng rụng tử cung gồm 3 phần. trước tháng thứ 5 của thai kỳ:
(1) Màng rụng đáy ( decidua basalis)giữa thành tử cung và rau sẽ thành lập phần rau về phía mẹ.
(2) Màng rụng bao tiểu noãn( decidua capsularishay reflexa) bao quanh trứng.
(3) Màng rụng thành tử cung( decidua vera) tương ứng với phần không có rau của buồng tử cung.
Sau tháng thứ 5 của thai kỳ, màng rụng bao tiểu noãn và màng rụng thành dính vào rau. Lúc này màng rụng gồm: (1) lớp đồng nhất ( decidua compacta) trên bề mặt,có tế bào decidua, (2)lớp đáy (decidua basalis) hay lớp xốp ( decidua spongiosa) ở sâu. Có nhiều tuyến và mạch máu.
2. Cổ tử cung
+ Khi có thai cổ tử cung mềm và phì đại. biểu mô của cổ tử cung có màu tím do các mạch máu bị cương tụ trong khi có thai. Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một nút bịt kín cổ tử cung.
+ Lỗ ngoài cổ tử cung ở người chưa sinh lần nào thì nhỏ và đóng kín cho đến lúc cuối thai kỳ. cổ tử cung ở người đã sinh nhiều lần thi to, loe ra, hơi hở, lỗ ngoài bị biến đổi qua những lần sinh trướ, có thể có các vết rách.
+ Cổ tử cung ở người con rạ mềm sớm hơn ở người con so.
3. Đoạn dưới tử cung
+ Đoạn dưới tử cung được thành lập dần trong suốt thai kỳ nhưng chỉ thành lập hoàn toàn khi có chuyển dạ. đối với người có con so,sự thành lập đoạn dưới tử cung xẩy ra từ đầu tháng thứ 9. ở người con rak, đoạn dưới tử cung được thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.
+ Đoạn dưới tử cung nằm ở giữa thân và cổ tử cung, hình mũ, có chỏm quay xuống dưới
+ Đoạn dưới tử cung ở trên cổ tử cung, chiếm khoảng 1/3 dưới của tử cung, phủ ngoài bởi phúc mạc tử cung dễ bóc tách.
+ Đoạn dưới tử cung có thể co giãn một cách thụ động nhờ sự co bóp của tử cung, do đó giúp cho việc bình chỉnh và việc thoát ra của ngôi thai.
+ Về cấu trúc,đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp cơ, lớp ngoài và lớp trong, không có lớp cơ đan.
Do đó, đoạn dưới dễ bị vỡ trong chuyển dạ, dễ chảy máu nhất là khi có rau tiền đạo.
4. Vòi tử cung
Khi có thai, vòi tử cung có nhiều mạch máu và phì đại to ra cả về chiều dài lẫn bề dày.
5. Buồng trứng
Khi có thai buồng trứng có nhiều mạch máu và hơi to ra
Không có biểu hiện rụng trứng trong suốt thai kỳ, các bao noãn tiến triển rồi teo đi. Hoàng thể phát triển tối đa vào tháng thứ ba. Chức năng vận hành tiếp tục đến tháng thứ tư,sau đó lá rau sẽ thay thế để tiết ra progesterone.
6. Âm đạo, âm hộ.
+ Khi có thai,âm đạo có nhiều mạch máu, nhất là tĩnh mạch giãn nở, làm cho âm đạo có màu tím.
Niêm mạc âm đạo dày lên, phù mọng. mô liên kết giãn ra, âm đạo chế tiết nhiều. âm đọa dài ra và dễ giãn do tính chất đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, các tế bào âm đạo phát triển. số trực khuẩn Doderlein cũng tăng nhiều.
+ Tế bào học âm đạo nội tiết cho thấy số tế bào bề mặt giảm đi, chỉ số nhân đông và tế bào ái toan giảm dần, các tế bào tụ thành mảng, có nhiều tế bào hình thoi.
+ Tầng sinh môn cũng mềm ra vào cuối thai kỳ.
+ Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng.
+ Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có màu tím.
7. Tuyến vú.
+ Ngay từ đầu thai kỳ vú đã lớn lên, xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch phụ tạo thành hệ thống haller.
Đầu vú to, nhô lên và nhạy cảm, nặn có thể thấy xì ra sữa non nhất là vào những tháng cuối của thai kỳ
+ Quầng vú trong phồng lên với những hạt Montgomery( do phì đại tuyến bã).
+ Quầng vú ngoài ít thẫm màu hơn. Cả đầu vú và quầng vú đều đậm màu.
8. Da
+ Có hai biến chuyển quan trọng ở da của những người có thai. (1) ngay từ tháng thứ 2 , các vùng ngoài da của cơ quan sinh dục, vú và ở mặt có những vết rám đậm lại. (2) những vết nứt xuất hiện khoảng tháng thứ 5 trên bụng, háng và vú. Đó là những vết giãn của biểu bì do các sợi cơ đàn hồi bị đứt. ở người con so, vết nứt màu hồng hay tím vì mới. ở người có mang thai con rạ,vết nứt cũ có màu trắng óng.
Câu 10: Điều trị dọa sinh non 1. Tuyến xã:
+ Nằm nghỉ tuyệt đối cho tới khi hết cơn co.
+ Tư vấn
+ Cho salbutamol viên 2mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ ngày chia đều + Không đỡ: chuyển tuyến trên.
2. Tuyến huyện:
+ Nằm nghỉ tuyệt đối + Tư vấn
+ Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol: pha 5mg vào 500ml dung dịch glucose 5%. Đặt thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt / phút ( tức 10 Mg/ phút). Nếu cơn co không đỡ có thể tăng liều dần lên, tối đa có thể tới 45 giọt/phút ( trên 20 Mg/ phút). Khi đã giảm co tử cung, có thể chuyển qua đường uống. cho salbutamol viên 2mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ ngày. Chống chỉ định salbutamol khi có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.
+ Dùng Corticoid: chỉ định dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng 1 đợt. hiệu quả xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ
+ Hoặc cho betamethasone 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ + Hoặc coh dexamethasone 6 mg/ lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ 3. Tuyến tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa
+ Nằm nghỉ tuyệt đối + Tư vấn
+ Cho thuốc cắt cơn co tử cung: cí thể dùng một trong các loại thuốc sau đây:
(1) Magnesium sulfate
(2) Các loại bêta – mimetic( Ritodrine, Terbutaline) (3) Các chất ức chế prostaglandin.
(4) Thuốc ức chế calcium( Nifedipine)
(5) Thuốc đối kháng oxytocin( Atosiban,Tractocile) (6) Progesterone : ức chế cơn co tử cung ( Utrogesstan)
(7) Kết hợp với corticosteroid khi tuổi thai dưới 34 tuần để làm trưởng thành phổi thai nhi.
Chống chỉ định của các thuốc cắt cơn co tử cung trong điều tị sinh non:
+ Cổ tử cung mở trên 4 cm + Suy thai cấp
+ Nhiễm trùng ối
+ Thai chết trong tử cung + Thai dị dạng
+ Ra máu âm đạo nhiều
+ Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội.
tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 – 7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng hồi sức sơ sinh. Do đó, việc chọn loại thuốc nào phụ thuộc vào sự có sẵn của thuốc và những tác dụng phụ đối với bà mẹ và thai nhi.
+ Sử dụng glucocorticoid để trưởng thành phổi thai nhi: điều trị corticosteroids trước sinh giúp cho phổi thia nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, hội chứng suy hô hấp và xuất huyết trong não thất.
+ Chỉ định dùng cho trường hợp tuổi thai từ 28 tuần đến 35 tuần tuổi.
+ Betamethasone 12mg( celestene) tiêm bắp 2 liều mỗi 24 giờ hoặc Dexamethasone ( Dexaron) 6mg/ lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.
+ Hiệu quả tối đa của corticosteroid làm cải thiện chức năng phổi trẻ sơ sinh qua 2 cơ chế: tăng sự thay đổi cấu trúc trưởng thành phổi, đóng vai trò chất xúc tác trong sự trưởng thành sinh hóa. Phế
nang có 2 loại tế bào: tế bào phổi type 1 và tế bào phổi type 2. Type 1 chịu trách nhiệm thay đổi khí trong phế nang,trong khi dó type 2 chịu trách nhiệm sản xuất và chế tiết surfactant. Khi cho
corticoid trước sinh sẽ làm phát triển hình thái của cả hai loại tế bào trên. Do đó , steroid có tác dụng làm tăng sản xuất và phóng thích surfactant phổi. từ đó, steroid làm giảm :
+ Hội chứng suy hô hấp + Xuất huyết nội sọ + Viêm ruột hoại tử.
Câu 11: Triệu chứng và chẩn đoán thai suy.
I. Đại cương:
(1) Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung. Hiện nay, người ta còn gọi suy thai là tình trạng bất ổn của thai
nhi bao gồm: giảm thành phần oxy trong máu, giảm oxy trong tổ chức, tình trạng tăng ion hydro trong máu (thai nhi nhiễm toan), biểu hiện với những thay đổi về nhịp tim thai được ghi nh ận bằng máy theo dõi nhịp tim thai (ví dụ: nhịp giảm biến đổi l ặp lại, nhịp giảm muộn, nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc tình trạng bất thường).
(2) Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe doạ tính mạng đứa bé, ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần, thể chất của đứa bé trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Đánh giá được tình trạng sức khoẻ của thai nhi trong chuyển dạ có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo một cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con. Suy thai cấp chiếm tỷ lệ dưới 20% các cuộc đẻ.
(3) Suy thai mãn xảy ra từ từ trong quá trình mang thai, các triệu chứng thường không rầm rộ, tuy nhiên có thể nhanh chóng chuyển thành suy thai cấp khi chuyển dạ.