Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ

Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 PHẦN SẢN KHOA Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 PHẪU THUẬT LẤY THAI I ĐẠI CƢƠNG Phẫu thuật lấy thai trường hợp lấy thai thai khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng rạch tử cung Định nghĩa không bao gồm mở bụng lấy thai trường hợp thai lạc chỗ nằm ổ bụng vỡ tử cung thai nằm ổ bụng II CHỈ ĐỊNH Chỉ định mổ lấy thai chủ động Khung chậu bất thường - Nếu ngơi chỏm phải mổ lấy thai Nếu chỏm: Mổ lấy thai khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo - Làm nghiệm pháp lọt chỏm để thử thách cho sinh đường khung chậu giới hạn (thai không to), thất bại có định mổ Đường thai bị cản trở - Khối u tiền đạo: thường hay gặp u xơ eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, khối u khác nằm đường thai - Nhau tiền đạo trung tâm hay tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ Tử cung có sẹo mổ trường hợp sau - Các sẹo mổ thân tử cung: sẹo bóc u xơ, sẹo phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo phẫu thuật cắt xén góc tử cung, sừng tử cung - Sẹo phẫu thuật mổ ngang đoạn tử cung từ hai lần trở lên lần mổ lấy thai trước cách chưa 24 tháng Chỉ định mổ nguyên nhân người mẹ - Mẹ bị bệnh lý tồn thân mạn tính hay cấp tính sinh đường có nguy cho tính mạng người mẹ (bệnh tim nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng sản giật) - Các bất thường đường sinh dục người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục - Các dị dạng tử cung như: tử cung đơi (tử cung khơng có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt kèm theo thai bất thường Nguyên nhân phía thai - Thai bị suy dinh dưỡng/chậm tăng trưởng TC nặng - Thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ khơng lấy thai có nguy thai bị chết lưu tử cung Chỉ định mổ lấy thai trình chuyển Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Các định hầu hết định tương đối Cần phải có nhiều định tương đối để hình thành nên định mổ lấy thai Chỉ định mổ nguyên nhân người mẹ - Con so lớn tuổi thai phụ so có tuổi từ 35 trở lên Có thể kèm theo hay khơng lý vô sinh: tiền sử điều trị vô sinh, - Các bệnh lý người mẹ cho phép theo dõi chuyển mổ lấy thai xuất thêm yếu tố sinh khó khác Chỉ định mổ ngun nhân thai - Thai to > 4.000g thai bất thường - Các bất thường: vai/ngang, trán, ngơi thóp trước, ngơi mặt cằm sau, ngơi mơng - Đa thai: thai thứ đầu - Chuyển có diễn tiến suy thai chưa đủ điều kiện sanh đường Chỉ định mổ bất thường chuyển - Cơn co tử cung bất thường sau dùng loại thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành cơng - Cổ tử cung khơng xóa hay mở tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung - Ối vỡ non/sớm làm chuyển ngừng tiến triển, giục sanh thất bại - Bất tương xứng đầu thai với khung chậu Chỉ định mổ lấy thai tai biến chuyển - Chảy máu tiền đạo, bong non - Doạ vỡ vỡ tử cung - Sa dây rốn thai sống - Sa chi sau thử đẩy lên không thành công II CÁC TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA Về phía mẹ 1.1 Tai biến gần - Nhiễm trùng: bị nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi Thường gặp nhiễm trùng vết mổ; nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc dẫn đến cắt tử cung thời gian hậu phẫu - Tai biến phẫu thuật chạm phải quan lân cận (bàng quang, ruột), khâu phải niệu quản, rò bàng quang – tử cung/âm đạo - Chảy máu nhiều, Băng huyết hay sau mổ đờ tử cung; chảy máu rách đoạn tử cung - Liệt ruột - Bung vết mổ, thoát vị thành bụng - Xuất huyết nội - Thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối - Tử vong cho mẹ: thuyên tắc mạch ối, chảy máu không cầm khơng có đủ máu người mẹ thuộc nhóm máu Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - Các tai biến gây mê – hồi sức: có biến chứng vơ cảm hội chứng hít (trong trường hợp gây mê nội khí quản); tụt huyết áp, nhức đầu sau mổ (trong trường hợp gây tê tuỷ sống), phản ứng thuốc (choáng phản vệ) 1.2 Tai biến xa - Dính ruột, tắc ruột - Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát - Lạc nội mạc tử cung sẹo MLT hay sẹo mổ thành bụng - Sẹo thân tử cung bị nứt lần có thai sau (nứt chưa vào chuyển vào chuyển dạ) - Trong lần có thai sau, khả phải mổ lại tăng sanh ngã âm đạo phải giúp sanh giác hút forceps để giảm nguy nứt seo mổ cũ đoạn tử cung… Về phía - Thai nhi bị ảnh hưởng thuốc mê - Bị chạm thương phẫu thuật - Hít phải nước ối, đặc biệt nước ối có phân su - Trẻ sơ sinh sanh mổ có nguy suy hơ hấp nặng (hội chứng chậm hấp thu dịch phổi) đe dọa tính mạng can thiệp mẹ chưa chuyển dạ, trẻ can thiệp sanh mổ thời kỳ thai chưa đủ tháng (trước 39 tuần) - Tử vong chu sinh (trong vòng 28 ngày sau sanh) trường hợp mổ lấy thai cao so với sanh thường - Mổ lấy thai làm gia tăng nguy trẻ bị chết sanh lần sanh (có thể tử cung bị sẹo mổ lần trước không tạo điều kiện để bánh bám tốt việc cung cấp máu chất dinh dưỡng nuôi bào thai không đầy đủ)… III CHUẨN BỊ Ngƣời bệnh ngƣời nhà - Tư vấn đầy đủ lý nguy tai biến xảy phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam kết phẫu thuật - Mổ chương trình – chủ động: Chuẩn bị từ đêm trước mổ + Uống an thần lúc 20g + Nhịn ăn từ 22g + Thụt tháo lúc 5g sáng ngày mổ - Vệ sinh vùng bụng TSM Ngƣời thực - Kíp hộ sinh khoa chuẩn bị bệnh mổ - Kíp gây mê hồi sức - Kíp phẫu thuật - Kíp chăm sóc sơ sinh cần hồi sức sơ sinh Phƣơng tiện, dụng cụ, thuốc Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống/ngoài màng cứng, gây mê toàn thân Bộ dụng cụ mổ lấy thai tiệt trùng Phương tiện chăm sóc hồi sức sơ sinh Thuốc để hồi sức thuốc dùng sản khoa, sơ sinh IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH TT Nội dung Có Khơng Ghi Giải thích cho sản phụ gia đình lý mổ, nguy gặp cho mẹ bé, ký giấy cam kết truớc mổ Vơ cảm: gây mê tồn thân gây tê màng cứng gây tê tủy sống Vào ổ bụng: Rạch đường dới rốn hay đưuờng ngang vệ tùy theo theo khả phẫu thuật viên, tình trạng sản phụ thai nhi Rạch lớp mỡ da Rạch đường trắng thẳng bụng (có thể rạch đoạn nhỏ tách ngón tay) mổ theo đường dọc Nếu mổ theo đường ngang rạch cân bên theo đường mổ đó, tách cân khỏi lớp rộng lên mở đường thẳng bụng Vào phúc mạc cách phẫu thuật viên cặp phúc mạc kẹp phẫu tích khơng răng, phụ mổ cặp phúc mạc bên đối diện kẹp cầm máu không Phẫu thuật viên phụ mổ nhả cặp trở lại dùng dao hay kéo mở lỗ phúc mạc Dùng kéo mở rộng phúc mạc lên phía dới Chèn gạc ướt bên, chừa dây Đặt van vệ che bàng quang bộc lộ rõ vùng đoạn tử cung 10 Rạch phúc mạc theo đường ngang khoảng cm duới “đường bám chặt phúc mạc” 11 Dùng kéo cong đầu tù tách phúc mạc bóc đuợc đoạn duới lên xuống dưới, mũi kéo cong lên tránh tổn thương động mạch tử cung 12 Dùng dao rạch đoạn nhỏ ngang 1-2 cm đoạn dùng ngón tay trỏ xé rộng vết mổ ngang sang bên Lấy thai khỏi tử cung 13 Phẫu thuật viên lấy thai bàn tay trái ngời phụ hút máu nuớc ối (nếu đầu cao dùng Forceps) 14 Sau phần chỏm lộ vết mổ, nguời phụ ấn đáy tử cung để giúp đầu thai nhi sổ ngồi 5 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 TT Nội dung Có Khơng Ghi 15 Trường hợp ngang: lấy thai chân thai nhi Nếu ngược: lấy thai mông (ngôi ngược kiểu mông) chân (ngơi ngược hồn tồn) 16 Lau khơ, Kẹp cắt rốn chậm, chuyển thai lau sạch, cho bé nằm ngực mẹ (nếu mẹ đuợc gây tê tủy sống hay màng cứng) 17 Cho 10 đơn vị oxytocin vào chai dịch truyền chảy cho chảy nhanh để tử cung co hồi tốt (không tiêm oxytocin trực tiếp vào tĩnh mạch) 18 Tiến hành lấy rau 19 Lau buồng tử cung gạc to 20 Nếu mổ sản phụ chua chuyển dạ, nong cổ tử cung ngón tay thay găng Khâu phục hồi tử cung 21 Phục hồi đoạn duới tử cung Vicryl 0, bắt đầu khâu góc tử cung, tránh sót góc 22 Tiếp tục khâu tử cung mũi liên tục hay mũi rời cách cm, khâu thêm lớp thứ để vùi lớp đầu, kiểm tra cầm máu 23 Phủ phúc mạc tử cung Catgut 00 mũi khâu liên tục, kiểm tra cầm máu 24 Bỏ van vệ, lấy gạc, lau ổ bụng, kiểm tra buồng trứng, ống dẫn trứng, mặt sau tử cung túi Douglas phía sau Đóng bụng 25 Khâu phúc mạc thành bụng Catgut 00 mũi khâu liên tục 26 Khâu thẳng bụng cho sát vào 2-3 mũi Catgut khâu rời 27 Khâu cân Vicryl 28 Nếu lớp mỡ dày khâu Catgut mũi rời mũi liên tục 29 Khâu da lanh, mũi rời khâu liên tục da Vicryl nhỏ 30 Sát khuẩn lại vết mổ băng vô khuẩn 31 Phẫu thuật viên giữ tay để lấy máu ứ âm đạo xem tử cung co hồi tốt hay không, Sát khuẩn âm đạo 32 Lau máu dính người bệnh trước chuyển qua hồi sức V THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Theo dõi sau phẫu thuật Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - Mạch, huyết áp, tổng trạng, nước tiểu - Co hồi tử cung, huyết âm đạo - Vết mổ thành bụng - Trung tiện Chăm sóc - Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật - Cho sản phụ ăn uống sớm (uống, ăn thức ăn lỏng chưa trung tiện, ăn bình thường có trung tiện) - Vận động sớm - Cho bú sớm - Kháng sinh điều trị (nếu cần) Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG I ĐẠI CƢƠNG Khâu vòng cổ tử cung thủ thuật khâu đường vòng tròn quanh cổ tử cung để thu hẹp lỗ cổ tử cung II CHẨN ĐOÁN Tiền sử sản khoa siêu âm - Sảy thai to sinh non trước 28 tuần ≥ lần liên tiếp với đặc điểm chuyển sinh nhanh mà không gây đau - Có tiền sử sảy thai sinh non (từ 14 - 36 tuần) với đặc điểm chuyển sinh nhanh mà không gây đau kèm theo yếu tố nguy hở eo TC: nong nạo buồng TC, khoét chop, cắt đoạn CTC, rách CTC, bệnh lý collagen, bất thường tử cung CTC - Đo chiều dài CTC qua siêu âm đường âm đạo < 25 mm và/hoặc có thay đổi CTC qua thăm khám tuổi thai trước 24 tuần kèm theo yếu tố nguy hở eo TC Hình ảnh siêu âm CTC ngả âm đạo - Lỗ CTC hình phễu - Sự tương quan chiều dài CTC hình dạng lỗ CTC với dạng T, Y, V, U - Chiều dài CTC < 25 mm - Hiện diện phần thai CTC âm đạo III CHỈ ĐỊNH KHÂU VỊNG CTC - Đã chẩn đốn hở eo TC - Có tiền sử khâu vịng cổ tử cung IV CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tử cung có co - Chảy máu từ tử cung - Viêm màng ối - Ối vỡ non - Bất thường thai nhi - Viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung V THỜI ĐIỂM KHÂU - Từ 14 – 18 tuần (có thể từ 13 đến < 20 tuần) II CÁC BƢỚC KỸ THUẬT Chuẩn bị - Ngƣời thực + Giải thích mục đích khâu, tai biến xảy sau khâu cho sản phụ gia đình trước có định khâu + Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đào tạo kíp trợ thủ + Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo trang, găng tay vô khuẩn - Phƣơng tiện, dụng cụ Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - + Dung dịch betadine + Chỉ khâu chuyên dung (Perlon, Mercilen rộng 5mm ) + Van âm đạo Ngƣời bệnh + Được vệ sinh + Nằm tư phụ khoa Các bƣớc kỹ thuật theo pp Mc Donald - Bộc lộ cổ tử cung van - Sát trùng vùng âm hộ, âm đạo CTC - Dùng kẹp hình tim nhỏ kẹp vào CTC vị trí 10 giờ, kéo nhẹ cổ tử cung xuống vào - Đâm kim tù với to mm (Mercilene) từ vị trí 11g30, vào lớp cổ TC (không để kim vào kênh CTC), đầu kim khỏi TC vị trí 9g30 - Dùng kẹp hình tim nhỏ kẹp vào CTC vị trí giờ, kéo nhẹ cổ tử cung lên vào - Đâm kim tương tự vào vị trí 8g30, 7g30 - Dùng kẹp hình tim nhỏ kẹp vào CTC vị trí giờ, kéo nhẹ cổ tử cung lên vào - Đâm kim tương tự vào vị trí 5g30, 3g30 - Dùng kẹp hình tim nhỏ kẹp vào CTC vị trí giờ, kéo nhẹ cổ tử cung xuống vào - Đâm kim tương tự vào vị trí 2g30, 12g30 - Cột vị trí 12g, siết vừa đủ chạm vào ngón tay kiểm sốt kênh CTC - Cắt đầu xa nút buộc khoảng 1cm - Sát trùng lại CTC âm đạo IV THEO DÕI SAU THỦ THUẬT - Để người bệnh nghỉ lại giường 12 – 24 - Theo dõi sau gò TC, đau bụng, máu nước âm đạo - Rút gạc sau - - Điều trị kháng sinh (uống) chống co tử cung - Thai phụ xuất viện sau 24 – 48 khơng có gị TC, đau bụng, máu nước âm đạo - Hướng dẫn sản phụ không giao hợp, không đứng lâu, không gắng sức - Hướng dẫn sản phụ dấu hiệu cần nhập viện - Siêu âm chiều dài CTC khám định kỳ - Dùng Progesterone liên tục tới tuổi thai 36 tuần - Hướng dẫn thai phụ nhập viện lại có: co tử cung, máu âm đạo, nước ối - Cắt thai ≥ 38 tuần có chuyển VII TAI BIẾN - Ra máu: thường hết máu (trừ trường hợp bị bệnh máu không phát trước) sau chèn gạc cầm máu từ - Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - Gãy kim vào cổ tử cung: nên dùng kim trịn to có độ cong nhỏ Tổn thương bàng quang Vỡ ối, rỉ ối non Viêm màng ối Chuyển sinh non Rách CTC Sinh khó CTC xơ hóa, sẹo xơ Vỡ TC 10 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 CẮT KHÂU TẦNG SINH MÔN I ĐẠI CƢƠNG Mục đích cắt chủ động tầng sinh mơn để thai sổ dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn vết khâu liền tốt II CHỈ ĐỊNH Cắt tầng sinh mơn lý người mẹ - Tầng sinh môn cứng, dầy, hẹp, âm hộ tầng sinh môn phù nề chuyển kéo dài, thăm khám nhiều - Trong bệnh lý mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp Cắt tầng sinh mơn lý thai nhi - Thai to toàn đầu to - Các kiểu sổ bất thường sổ chẩm cùng, mặt, mông - Thai non tháng, thai có nguy bị ngạt Cắt tầng sinh mơn làm thủ thuật forceps, giác hút, đỡ sinh mông… III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định cắt tầng sinh môn không lấy thai đường IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Nữ hộ sinh - Bác sĩ sản khoa Phƣơng tiện, vật tƣ, thuốc - Bộ cắt khâu tầng sinh môn bao gồm: kéo thẳng đầu tù, kìm cặp kim, nhíp, kẹp sát trùng, cốc đựng dung dịch sát trùng - Chỉ khâu (chỉ vicryl rapid catgut, plain, ) - Dung dịch sát trùng - bơm tiêm 5ml - Lidocain 2% Ngƣời bệnh Kiểm tra tổng trạng, mạch, huyết áp, huyết âm đạo Phải chắn khơng cịn sót nhau, tử cung co tốt, không rách âm đạo tiến hành khâu tầng sinh mơn V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Thì Sát trùng vùng âm hộ tầng sinh mơn Thì Gây tê vùng tầng sinh môn định cắt Lidocain 2% Nếu người bệnh gây tê màng cứng để giảm đau khơng cần gây tê chỗ Thì Cắt tầng sinh mơn: - Sản phụ nằm tư sinh thường, co tử cung, tầng sinh môn âm hộ phồng căng kéo forceps, giác hút dùng kéo thẳng sắc cắt chếch 450 vị trí từ mép sau âm hộ (thường cắt bên phải sản phụ) Cắt – cm tùy mức độ cần thiết Đường cắt cắt thắt âm hộ, ngang nông sâu, với thành âm đạo da vùng tầng sinh mơn 11 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Không cắt sâu tới nâng hậu mơn Khơng cắt ngang vị trí để tránh vào tổ chức dễ chảy máu tuyến Bartholin, tổ chức xốp vùng âm hộ không cắt theo đường để tránh nút thớ trung tâm vùng sinh môn, thắt hậu môn trực tràng - Thường cắt bên đủ, cần thiết cắt bên Thì Khâu tầng sinh môn: - Chỉ khâu tầng sinh môn chắn thai sổ, khơng sót nhau, kiểm soát đờ tử cung sang chấn đường sinh dục - Nếu đường cắt tầng sinh môn không rách thêm, thực mũi khâu vắt + Mũi khâu vắt thứ vết cắt âm đạo 0,5 - 1cm tới gốc màng trinh phía ngồi; khâu hết đến tận đáy kéo hai mép âm đạo gốc màng trinh sát vào + Mũi khâu vắt thứ hai: đỉnh vết cắt tầng sinh mơn phía ngồi vào tới gốc màng trinh phía Khâu từ phần da gốc màng trinh phía + Khâu vắt da da để tạo cho sẹo tầng sinh môn nhỏ mềm mại Nếu vết rách sâu âm đạo rách sâu tầng sinh mơn phải khâu mũi rời Khâu da nên khâu luồn da vicryl rapid sẹo nhỏ mềm mại VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Giữ vết khâu khô Cắt vào ngày thứ khâu da không tiêu - Nếu vết khâu không liền nhiễm khuẩn phải xử trí chỗ, khơng khâu lại Xử trí tai biến - Chảy máu có khoảng trống lớp khâu: khâu lại cho lớp liền ép vào - Nhiễm khuẩn: + Cắt tầng sinh môn cách quãng, rửa sạch, kháng sinh chỗ toàn thân + Vệ sinh, rửa dung dịch sát trùng, sử dụng kháng sinh điều trị - 12 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 KHÂU PHỤC HỒI RÁCH ÂM ĐẠO I ĐẠI CƢƠNG - Rách âm đạo thường xảy sau sinh thường sinh thủ thuật forceps, giác hút… Rách âm đạo thường kèm theo rách tầng sinh môn Tùy theo tổn thương, rách âm đạo chia loại: + Rách âm đạo mức thấp: loại rách 1/3 âm đạo, thường kèm theo rách âm hộ tầng sinh môn + Rách âm đạo phần giữa: gặp hơn, tổn thương nặng, chảy máu nhiều khó phát khơng bộc lộ rõ + Rách âm đạo cao: rách 1/3 âm đạo, gặp thường kèm theo rách đồ + Rách âm đạo khơng phát xử trí kịp thời gây máu cấp, gây chống có tử vong - Triệu chứng + Ra máu âm đạo nhiều hay tùy theo tổn thương + Tổn thương rách âm đạo thành phải, thành trái thành sau âm đạo Cần phải dùng van âm đạo bộc lộ phần âm đạo: mặt dưới, mặt bên phải, mặt bên trái, phía đồ để đánh giá phân loại tổn thương có thái độ xử trí đắn II CHỈ ĐỊNH Chỉ định khâu phục hồi âm đạo phải thực sau chẩn đoán tổn thương âm đạo để tránh máu cho sản phụ III CHUẨN BỊ Ngƣời thực - Tùy theo mức độ rách nông, rách sâu, rách ngoài, hay - Rách 1/3 ngồi, rách nơng: NHS có kinh nghiệm, BS sản khoa - Rách 1/3 ngoài, rách sâu, rách giữa, rách 1/3 trên: nữ hộ sinh có kinh nghiệm bác sỹ sản khoa phụ Phƣơng tiện - Van âm đạo - Pen hình tim kẹp CTC - Pen sát trùng - kéo thẳng đầu tù, sắc - Pen kẹp kim - Nhíp - Dung dịch sát trùng - Chỉ vicryl số - bơm tiêm 10 ml - Dung dịch polydin polyvidin Ngƣời bệnh - Đánh giá toàn trạng người bệnh: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co tử cung sau sinh (nếu co cần dùng thuốc co tử cung); bệnh 13 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - người mẹ đặc biệt bệnh có liên quan đến đông cầm máu giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen… Cần hỏi người bệnh kiểm tra bệnh án để khơng bỏ sót ca dị ứng với thuốc gây tê, giảm đau, kháng sinh IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Sát trùng âm đạo TSM, thông tiểu, người phụ giữ van bộc lộ âm đạo - Giảm đau gây tê chỗ Lidocain 2% ml + ml nước cất (trừ thai phụ gây tê màng cứng để giảm đau sau sinh) - Khâu lại vết rách + Khâu từ xuống + Khâu lớp khâu vắt (bằng vicryl hay tự tiêu khác) rách nông + Khâu nhiều lớp, khâu mũi rời tự tiêu rách sâu, phức tạp Lớp khâu chồng lên lớp để tránh máu tụ, lớp phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy tổn thương để đề phòng máu tụ mà lại không vào trực tràng + Sát trùng âm đạo sau khâu xong + Cho ngón tay vào hậu mơn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng khơng, có phải cắt khâu lại + Sát trùng hậu mơn V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp - Theo dõi chảy máu âm đạo: chảy máu phải kiểm tra khâu lại - Theo dõi tụ máu: có khối máu tụ, thai phụ thường tức vùng âm đạo, có cảm giác chèn vùng hậu môn trực tràng có cảm giác mót rặn Kiểm tra âm đạo cắt lấy hết máu tụ, khâu lại cho hết phần đáy, khâu mũi rời nhiều lớp tránh để khe hở - Theo dõi lượng máu xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin cần thiết phải truyền máu - Dùng kháng sinh ngày sau khâu 14 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 KHÂU RÁCH CỔ TỬ CUNG I ĐẠI CƢƠNG - Rách cổ tử cung (CTC) thương tổn thường gặp có khơng kèm theo rách âm đạo tầng sinh môn Tùy theo tổn thương để phân loại độ rách - Rách CTC chỗ bám thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu nhiều tùy theo vị trí rách - Rách CTC chỗ bám thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít, nhiều tùy theo vị trí rách - Rách CTC thường gây chảy máu nhiều không phát xử trí kịp thời gây chống gây tử vong II NGUYÊN NHÂN - CTC xơ cứng có sẹo, rách cũ, mổ cắt cụt CTC, viêm nhiễm CTC đốt điện nhiều lần - CTC phù nề chuyển lâu, thăm khám nhiều lần - Rặn sớm CTC chưa mở hết, đầu chưa lọt - Sau làm thủ thuật forceps, giác hút… III CHẨN ĐỐN - Chảy máu hay nhiều tùy theo thương tổn rách - Tử cung co tốt - Cần dùng van âm đạo bộc lộ rõ âm đạo, CTC Dùng kẹp hình tim cặp phần CTC để phát tổn thương cặp, đánh giá tất vết rách để xử trí kịp thời có hiệu IV CHỈ ĐỊNH Chỉ định khâu phục hồi cổ tử cung phải thực sau chẩn đốn có tổn thương cổ tử cung để tránh máu cho sản phụ V CHUẨN BỊ Ngƣời thực Một bác sĩ sản khoa đào tạo khâu rách CTC, nữ hộ sinh có kinh nghiệm phụ Phƣơng tiện - Van âm đạo - Pen hình tim - Pen sát trùng - Kéo thẳng đầu tù, sắc - Pen kẹp kim - Nhíp - Chỉ vicryl số - bơm tiêm 10ml - Dung dịch sát khuẩn Ngƣời bệnh - Người bệnh phải đánh giá toàn diện: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co hồi tử cung sau sinh (nếu co cần dùng thuốc co tử 15 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - cung); bệnh người mẹ đặc biệt bệnh có liên quan đến đông cầm máu giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen… Chúng ta cần hỏi người bệnh kiểm tra bệnh án để khơng bỏ sót ca dị ứng với thuốc gây tê, giảm đau, kháng sinh VI CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Giảm đau cho sản phụ (nếu chưa có gây tê ngồi màng cứng để giảm đau sau sinh) - Khâu vùng rách cổ tử cung Chú ý quan sát rõ hai mép rách để khâu tránh khâu nhầm môi môi hai bên Khâu tự tiêu - Khâu lại vết rách tử cung (cùng đồ có) tiêu mũi rời VII THEO DÕI - Theo dõi tổng trạng, mạch, huyết áp - Theo dõi chảy máu: chảy máu phải kiểm tra kỹ khâu lại - Theo dõi lượng máu mất, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, cần thiết phải truyền máu - Dùng kháng sinh ngày sau khâu 16 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 SINH GIÚP BẰNG DỤNG CỤ I CHỈ ĐỊNH - Chuyển giai đoạn II kéo dài: so ≥ 60 phút, rạ ≥ 30 phút - Thai suy - Bệnh lý nội khoa: tim mạch, tiền sản giật, thần kinh cơ… - Lưu ý: trường hợp không gắng sức (suy tim, suy hô hấp, hen phế quản…) nên giúp sinh Forceps II CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bệnh lý thai: bệnh tạo xương bất tồn, bệnh lý mơ liên kết (hội chứng Ehlers-Danlos Marfan), bệnh lý máu (hemophilia, alloimmune thrombocytopenia) - Đầu không lọt lọt không đối xứng - Ngôi bất thường (ngôi mặt, trán) - Thai < 34 tuần không giúp sinh giác hút (vì nguy xuất huyết não) III ĐIỀU KIỆN Người thực thủ thuật phải có kinh nghiệm giúp sinh dụng cụ, kèm điều kiện sau: - Cổ tử cung mở trọn - Màng ối vỡ - Đầu thai lọt - Ngôi kiểu phải xác định rõ - Trọng lượng thai khung chậu người mẹ cân xứng (tránh nguy kẹt vai) - Giảm đau đầy đủ - Bàng quang rỗng - Có đồng ý bệnh nhân - Có phịng mổ Ngƣng thủ thuật khi: - Khó đặt dụng cụ - Đầu thai không xuống dễ dàng lúc kéo - Không sổ thai sau lần kéo IV CHUẨN BỊ Bác sĩ phải thành thạo kỹ thuật - Khám lại toàn trạng cho sản phụ trước đặt dụng cụ - Trang phục vô khuẩn (rửa tay, mang nón, trang, mang găng vơ khuẩn) - Thăm khám xác định lại rõ thai, kiểu thế, độ lọt điều kiện Sản phụ - Được giải thích đầy đủ lý làm thủ thuật - Giảm đau hiệu - Sát khuẩn rộng âm hộ tầng sinh môn - Thông tiểu - Trải khăn vơ khuẩn 17 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Nếu định lý bệnh tim, huyết áp cao, tiền sản giật, phải cho thuốc điều trị bệnh cho mẹ trước - Nếu thai suy cho mẹ thở oxy - Sản phụ nằm bàn sinh, tư sản khoa, đầu cao, đùi dạng Chuẩn bị dụng cụ - Bộ dụng cụ đỡ sinh, cắt khâu tầng sinh môn - Bộ dụng cụ hồi sức thai - Bộ kiểm tra cổ tử cung - vải hấp để trải cho sản phụ - Găng tay vô khuẩn - Thông tiểu vô khuẩn - Dung dịch sát khuẩn tầng sinh môn - Dụng cụ giúp sinh Forceps: Simpson, Kielland, Elliot… giúp sinh giác hút: bầu giác số 4, số 5, số 6, ống nối bầu với máy hút chân không, bơm chân không - V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ĐẶT FORCEPS KIỂU CHẨM VỆ Đặt cành 1.1 Đặt cành trái trước - Tay trái cầm cành trái - Tay phải đưa - ngón vào thành trái sau âm đạo Hình 1.1 Cách đặt cành Forceps bên trái: tay trái cầm cành trái, cành trái đưa vào khung chậu bên trái ngón bàn tay phải đầu thai - - Cành Forceps lúc đầu để đứng, đưa thìa nhẹ nhàng vào đầu thai nhi ngón tay phải, vừa đưa thìa vào vừa hạ cành xuống theo hướng dẫn tay phải phía trái sản phụ Giao cho người phụ giữ cố định cành trái 18 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Hình 1.2 Hình A: Tiếp tục đặt cành trái, đưa cành trái vào theo hướng dẫn tay phải Hình B: Khi cành vào vị trí, người phụ giữ cố định cành trái 1.2 Đặt cành phải - Thao tác giống cành trái đổi tay - Vị trí cành phải Khớp cành - Nếu đặt cành khớp dễ dàng Hình 1.3: Đầu thai chẩm vệ Cành Forceps đặt đối xứng, hai cành khớp với 2.1 Kiểm tra - Cành không hở (phần cửa sổ thìa che lấp gần hết) - Không kẹp phải phần mềm - Đường liên thóp nằm hai cành Forceps - Mặt phẳng tạo thân Forceps cách thóp sau khoảng cm 2.2 Kéo - Kéo lực cẳng tay - Kéo nhẹ nhàng theo chế sanh - Cắt tầng sinh mơn đủ rộng 19 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Hình 1.4: Kiểu chẩm vệ Kéo Forceps nhẹ nhàng theo chiều mũi tên Hình 1.5: Kéo theo đường cong hướng lên sổ đầu Hình 1.6 Kéo hướng lên sổ đầu 2.3 Tháo cành - Khi lưỡng đỉnh qua âm hộ ngừng kéo tháo cành - Tháo cành phải trước, vuốt cành theo chiều cong đầu, nâng cành từ vị trí nằm ngang lên thẳng đứng, ngả sang phía đùi trái (đối diện) Giữ tầng sinh mơn tháo cành - Tháo cành trái sau tương tự tháo cành phải - Đỡ sinh tiếp tục sinh thường 20 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 Hình 1.7 Tháo cành sổ đầu VI CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT GIÚP SINH BẰNG GIÁC HÚT - Người làm thủ thuật rửa tay mặc áo, đội mũ đeo gãng vô khuẩn - Sát khuẩn âm hộ tầng sinh môn - Thông tiểu - Kiểm tra lại độ lọt, kiểu thế, độ mở cổ tử cung - Lắp tay cầm, dây xích, ống cao su vào bầu giác hút lắp vào phận bơm - Chọn nắp giác hút lớn phù hợp với (thường nắp số 5) Đặt nghiêng cho nửa nắp giác hút vào trước để giảm đường kính để đặt, cho nốt nửa nắp giác hút lại Đặt nắp giác hút xương cứng, tránh thóp Sau cho ngón tay vòng quanh miệng nắp giác hút để chắn khơng có phần mềm âm đạo hay cổ tử cung người mẹ lọt vào nắp giác hút Hình 2.1 Vị trí đặt nắp giác hút phù hợp - Người phụ bơm từ từ cho áp lực lên 0,2 kg/cm2 để nắp giác hút bám vào da đầu Kiểm tra lại phần mềm, chắn không lọt vào nắp giác hút nâng áp lực lên 0,6 kg/cm2 đến 0,8 kg/cm2 (Nếu rạ cần 0,6 kg/cm2) Bơm từ từ cho da đầu có thời gian tạo thành bướu huyết nhân tạo, bám thành nắp giác hút để kéo không bị tuột 21 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 - - Kéo giác hút có co phối hợp với sức rặn sản phụ Lực kéo vng góc với mặt phẳng nắp Trong tay ngồi kéo, ngón tay giám sát bên xem nắp có bị hở khơng Kéo lực cẳng tay, theo chế sinh Cắt tầng sinh môn đủ rộng Khi lưỡng đỉnh sổ âm hộ, mở khóa chân khơng từ từ, tháo nắp giác hút tiếp tục đỡ sinh thường Hình 2.2 Nắp giác hút đặt vị trí trước kéo Chú ý - Không kéo giác hút lần kéo 15 - 30 phút - Nếu kéo khơng thấy chuyển, cần kiểm tra xem có bất thường khơng, cân nhắc mổ lấy thai - Nếu bầu giác hút tuột không nên làm lại lần VII KIỂM TRA SAU THỦ THUẬT - Sau sinh thủ thuật bắt buộc phải kiểm tra đường sinh dục cho dù thành công hay thất bại - Mẹ: kiểm tra toàn vẹn đường sinh dục: cổ tử cung, âm đạo dụng cụ Không khuyến cáo sốt lịng tử cung thường quy sau giúp sinh - Con: đánh giá số APGAR, ghi nhận sang chấn có 22 Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2016 GỢI NHỚ BẰNG CHỮ VIẾT TẮT ABCDEFGHIJ A Address the patient and discuss the risk and benefits of operative vaginal dilivery Assistants should be on hand for neonatal recuscitation, Analgelsics Blader should be emptied The Cervix should be completely dilated Thông báo cho sản phụ D The position of the fetal head should be Determined Xác định rõ kiểu E Equipment to ensure adequate suction Kiểm tra dụng cụ F G the Flexion point Gentle traction Đặt dụng cụ Kéo nhẹ nhàng H Halt if no progress after contractions Dừng lại sau lần kéo thất bại I Incision for episiotomy Cắt tầng sinh môn đủ rộng J The vacuum can be removed Tháo giác hút hàm ngồi when the fetal Jaw is reachable B C Có hỗ trợ hồi sức sơ sinh Giảm đau hiệu Bàng quang trống Cổ tử cung phải xóa mở hoàn toàn 23