Bộ bài giảng Siêu âm sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ tổng hợp các bài giảng về siêu âm sản phụ khoa: Giá trị của siêu âm trong khảo sát bánh nhau dây rốn, cập nhật những kiến thức mới trong sàng lọc hội chứng down ở quý 1 thai kỳ, siêu âm chẩn đoán dị tật hệ thần kinh trung ương, dị tật ở mặt cổ, các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai, các BTBS thường gặp ở bào thai, tham vấn sản phụ có thai mắc BTBS... Và còn rất nhiều bài giảng, mời các bạn tham khảo.
MỤC LỤC Siêu âm đánh giá ba tháng đầu thai kỳ 01 Sàng lọc quí 14 Siêu âm dị tật hệ thần kinh trung ương 27 Siêu âm dị tật mặt cổ 38 Các mặt cắt siêu âm tim thai 50 Các dị tật tim thai thường gặp 61 Tư vấn xử trí sau sanh dị tật tim thai thường gặp 76 Di tật lồng ngực 81 Bệnh lý phù thai 96 Siêu âm đánh giá khối u bụng 116 Siêu âm dị tật hệ xương 128 Siêu âm đánh giá tử cung: bình thường bệnh lý 136 Hướng tiếp cận khối u phần phụ 151 Siêu âm chẩn đốn thai ngồi tử cung, thai trứng 161 Siêu âm vô sinh hỗ trợ sinh sản 174 i Siêu âm dị tật hệ niệu 184 Siêu âm dị tật đường tiêu hóa 195 Siêu âm ba chiều khảo sát dị tật thai 209 Siêu âm bất thường NST thường gặp 224 Tư vấn tiền sản 235 Song thai – Đa thai 243 Nguyên lý kỹ thuật SA Doppler 261 Siêu âm Doppler ứng dụng SPK 326 Thai chậm tăng trưởng tử cung thiểu ối 364 Thai bám vết mổ củ- Nhau tiền đạo- Nhau cài lược 379 Siêu âm bệnh lý tuyến vú lành tính 478 Siêu âm bệnh lý tuyến vú ác tính 478 Thalassemia 488 Tổng quan kĩ thuật chẩn đoán di truyền 495 ii SỰ THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BÁNH NHAU Giai đoạn làm tổ: - Lớp trung sản mạc →gai nguyên thủy bao quanh trứng hình cầu gai - Ngoại sản mạc bao quanh trứng mỏng dần → dính ngọai sản mạc thành tử cung - Các gai nguyên thủy biến mất, lại vùng ứng với cực tử cung tiếp xúc với ngoại sản mạc tử cung – phát triển thành bánh Giải phẫu học: - Hình đĩa, đường kính 16 – 20 cm, dày 2-4 cm trung tâm, mỏng dần bờ - Đủ ngày tháng nặng khoảng 500g ( 1/6 trọng lượng thai ) GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT BÁNH NHAU- DÂY RỐN BS.CKII Huỳnh Văn Nhàn Bs Ngô Thò Kim Loan Mơ học: - Màng rụng đáy ( ngọai sản mạc tử cung – ) gồm: + Lớp sâu, xốp, nhiều mạch máu → chủ yếu để tróc + Lớp nơng: đặc, có sản bào - Phần gai phát triển hồ huyết - Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết, trở tĩnh mạch - Máu từ nhánh động mạch rốn vào gai trở tĩnh mạch rốn Hai tuần hòan khơng pha lẫn Sơ đồ bánh thai kỳ III SỰ HÌNH THÀNH BÁNH NHAU SIÊU ÂM BÁNH NHAU BÌNH THƢỜNG: Thai tuần, lớp tế bào nuôi bao quanh túi ối tạo đường viền echo dày quanh túi thai, Tuần 10 – 12, bánh biệt hóa, Ở tam cá nguyệt I, màng ối tách biệt hẳn với màng đệm Sau túi ối to dần màng ối nhập vào khoang màng đệm tạo thành ngoại sản mạc trứng Phân loại độ trƣởng thành nhau: - Độ 0: + Bản đệm nhẵn, phẳng + Mô đồng nhất, khơng điểm vơi hóa, thai kỳ I – II - Độ 1: + Bản đệm lượn sóng , nhấp nhơ + Mô phản âm rải rác điểm sáng vơi hóa - Độ 2: + Bản đáy có phản âm canxi hóa + Tăng âm dấu phẩy từ đệm bánh vào mô nhau, tương ứng vơi hóa vách ngăn múi - Độ 3: + Vết hằn đệm + Mơ có vòng tròn canxi hóa + Sự canxi hóa đáy + Đường tăng âm từ đệm đến đáy Đến tháng thứ 4, tử cung phát triển diện bám khu trú lại, bề dày tăng lên → tiên lượng vị trí bám sau Theo Hoddick cộng sự, bề dày bánh tương đương tuổi thai: Thai 20 tuần # 20mm Thai 30 tuần # 30mm Thai 40 tuần # 40mm Tuy nhiên trường hợp đa ối, bánh dày thực bị ối ép không phát Phân loại độ trƣởng thành nhau: Nhau độ III bình thƣờng thai 37w Ñoä1 Ñoä Ñoä Ñoä 10 BÁNH NHAU VÀ MÀNG ỐI TRONG SONG THAI Song thai trứng ( đồng hợp tử ): - noãn – tinh trùng Hợp tử phân đôi thành thai nhi, phái giống đặc trưng di truyền - Số bánh buồng ối tùy thuộc giai đoạn phân đôi phôi: + < ngày sau thụ tinh: ối ( 18 –36 % ) + Từ –7 ngày sau thụ tinh : ối ( > 60 % ) + Từ –13 ngày sau thụ tinh: ối ( % ) + > 13 ngày sau thụ tinh: song thai dính ( – % ) Song thai trứng ( dị hợp tử ): - noãn – tinh trùng khác nhau, buồng ối riêng, bánh màng ối riêng - Cùng khác giới tính, khác đặc trưng di truyền học - Bị ảnh hưởng tuổi mẹ, chủng tộc, tiền thai, di truyền, tác nhân gây rụng trứng thụ tinh ống nghiệm 11 12 Chẩn đoán song thai tháng cuối: - ối: + thai buồng ối + Cùng khác giới tính + Có bánh riêng biệt + Có màng ngăn cách thai: dày - ối: + thai + Cùng giới tính + Có bánh + Có màng ngăn cách thai: mỏng, cấu tạo lớp, -1 ối: + Chần đốn khó ( trừ thai dính ) + Cùng giới tính + Có bánh + Có xoắn dây rốn dấu hiệu chẩn đốn • Chẩn đoán song thai tháng đầu: - Xác định song thai từ tuần – vô kinh: + Màng đệm: bờ dày, tăng âm + Màng ối: mỏng, ngăn cách bên - Chẩn đoán loại song thai vào tuần 7: + ối: Bản đệm: vòng riêng biệt, phần nhơ lên hình chữ lớp màng ối Màng ối: dày ( lớp ) + ối: Bản đệm: vòng, khơng có hình Y Màng ối: mỏng ( lớp ) + ối: vòng đệm, phơi nằm túi ối khơng có màng ngăn 13 14 Thay đổi vị trí bám màng đệm vào bánh nhau: Bình thường màng đệm bám phủ đến mép bánh nhau, có trường hợp màng đệm phủ phần màng đệm vừa không bao hết mép bánh có nếp gấp chỗ bám gây sảy thai, sinh non, xuất huyết vùng mép túi ối làm tăng tỷ lệ chết chu sinh Thay đổi hình dạng bánh nhau: Thường bánh hình đĩa gồm nhiều múi, dày không cm, mỏng dần ngoại vi, số trường hợp hình dạng bánh thay đổi: - Bánh màng: gai bao bọc hoàn toàn túi ối giai đoạn đủ tháng, gặp, thường gây xuất huyết trước sau sanh Siêu âm không thấy bánh chỗ thấy bánh - Bánh hình vòng ( hình nhẫn ): hặp ảnh hưởng tuần hồn thai Bờ bánh nhơ lên cuộn vào Siêu âm cắt ngang thấy bờ bánh dày lên nhiều NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HÌNH DẠNG BÁNH NHAU – Bình thường bánh khối có khoảng 8% bánh phụ gần xa bánh – Các mạch máu nối liền từ bánh đến bánh phụ chạy màng – Chẩn đóan siêu âm xác định bánh phụ có giá trị đề phòng sót gây xuất huyết nhiễm trùng hậu sản 15 16 BẤT THƢỜNG VỊ TRÍ NHAU BÁM Thay đổi bề dày bánh nhau: - Bề dày bánh có liên quan đến chức nhau, tăng dần theo tuổi thai Sau 37 tuần khơng tăng thêm có chiều hướng giảm - Bề dày tăng > cm, thường gặp trong: tiểu đường, bất đồng nhóm máu, nhiễm độc thai nhi… - Bề dày giảm trong: thai phát triển, đa ối • Thơng thường bám đáy lan mặt trước sau, phải trái mép bám khơng tới đoạn tử cung • Nhau bám bất thường liên quan đến ngơi thai 17 18 Nhau bám toàn buồng tử cung: Trường hợp tuổi thai nhỏ sinh lý bình thường ½ chu kỳ sau thai kỳ bất thường ( bánh màng ) Nhau bám thấp: Xác định dựa vào mép màng đệm phủ mặt thai nhi bánh bám phía cổ tử cung để chẩn đoán bám thấp Nếu mép bám xuống tận đoạn lỗ cổ tử cung bám thấp, mặt sau trước Tuy nhiên khoảng cách từ mép đến lỗ cổ tử cung thay đổi tùy mức độ nước tiểu làm căng bàng quang bàng quang căng đầy nước tiểu làm đoạn tử cung dài vào tháng cuối Nhau tiền đạo bán trung tâm, bám mép: - Nhau tiền đạo bám mép mép bánh bám sát lỗ cổ tử cung , cách lỗ cổ tử cung # 0,5 cm - Nhau tiền đạo bán trung tâm mép bám tới cổ tử cung -Tuy nhiên chẩn đóan bám mép bán trung tâm xác định giai đoạn gần chuyền chuyển Nhau tiền đạo trung tâm: - Khi bánh bám bít hồn tồn lỗ cổ tử cung - Rất dễ nhầm với gò Braxton – Hicks làm cho cổ tử cung dày lên giống bánh Vì nên theo dõi nhiều lần từ 20 –30 phút để loại trừ 19 20 Phân nhóm Dựa vào vị trí bám mép bánh nhau, Grannum phân nhóm nhƣ sau: - Nhóm 1: bờ bánh vượt qua vị trí đáy tử cung đáy - Nhóm 2: bờ bánh vượt lên ½ thân tử cung ngang - Nhóm 3: + Tương ứng bám thấp , tiền đạo + Bờ bánh vượt lên thấp ½ thân tử cung Phân loại tiền đạo: - Type I: bám thấp - Type II: bám mép - Type III: tiền đạo trung tâm không đối xứng - Type IV: tiền đạo trung tâm đối xứng Nhóm Nhóm Nhóm 21 22 Nhau tiền đạo 23 NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: Chú ý tam giác Kobayashi giới hạn bởi: lỗ cổ tử cung phần thấp thai ( bàng quang phải đầy ) Chẩn đốn khơng tiền đạo khi: - Tam giác Kobayashi trống - Khoảng cách thai mặt sau tử cung < 1,5cm - Từ cổ tử cung lên >= 4cm khơng có bánh mặt sau Nghi ngờ bám thấp mặt sau: - Đẩy đầu thai nhi lên - Siêu âm đầu dò âm đạo Là dính chặt bất thường bánh vào sâu bên thành tử cung khiếm khuyết hồn tồn hay phần màng rụng ối vị trí bám - > kết nhung mao dính chặt vào tử cung Tỷ lệ 1/70000 – 1/500 Thường gặp phụ nữ sinh đẻ nhiều, đặt biệt người có tiền mổ lấy thai ( bám vào vết mổ cũ tử cung ) có tiền đạo Rất khó khơng thể bong bóc sau sinh - > chảy máu nhiều tăng nguy nhiễm trùng hậu sản sót mảnh lòng tử cung - > khả mổ cắt tử cung thường xuyên Đặc biệt cài lược xâm lấn vào quan lân cận bàng quang 25 26 NHAU CÀI RĂNG LƯỢC PHÂN LOẠI NHAU CÀI RĂNG LƯỢC Accreta (80%): lông tiếp xúc với tử cung, nằm lớp màng rụng Increta (15%): lông xâm lấn vào tử cung Percreta (5%): lông xâm lấn qua lớp mạc tử cung vào bàng quang 27 Lacunae: xoang mạch máu không Bánh dạng Moth eaten Mất đường echo bánh tử cung DỰ HẬU THAI TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM XÁC ĐỊNH BẤT THƯỜNG THAI NHI • SÂ hệ thống xác đònh bất thường mặt giải phẫu chức • Đầu: DNT, phình TM Galen • Tim: nhòp nhanh, giảm sản thất trái • Ngực: U trung thất, giảm sản phổi • Thận: thận đa nang • Viêm phúc mạc phân su: thủng ruột, u xơ nang • Bánh nhau: Chorioangioma • Chẩn đoán TTD qua SA giống nguyên nhân miễn nhiễm • Nếu kèm bất thường cấu trúc tỉ lệ tử vong cao • Nếu TTD đơn (không kèm bất thường cấu trúc SÂ, không bất đồng nhóm máu mẹ con) dấu hiệu riêng lẻ tự (nên theo dõi) • Đặc biệt, TTD rối loạn nhòp tim thai dự hậu tốt 49 50 CHẨN ĐOÁN TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM Chọc dò ối: ª cấy vi khuẩn, virus ª Chọc máu cuống rốn: ª Karyotype nhanh ª Hct thai ª kháng thể IgM virus ª Albumin huyết tương Đa ối ª Chọc ối để giải áp ª Thiếu máu ª Truyền máu qua cuống rốn ª Lïng máu truyền Hct thai ª Nâng Hct lên 40-45% ª ª 51 52 524 XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM • Bất thường cấu trúc tim • Bất thường NST (18,21) TTD kèm bất thường cấu trúc tim Dự hậu xấu ª Rối loạn nhòp tim thai ª Tachycardie ª Nếu không kèm bất thường cấu trúc, ta điều trò Digoxin ª Thường xảy nước Phương Tây ª Làm Karyotype tế bào ối máu cuống rốn thai nhi ª Khảo sát hình thái học thai nhi ª 53 54 SIÊU ÂM THAI TÍCH DỊCH Cám ơn bạn yù theo doõi KẾT THÚC 55 56 525 MỞ ĐẦU SIÊU ÂM TỬ CUNG Ths Hà Tố Nguyên BV TỪ DŨ ! Siêu âm phương tiện đầu tay để khảo sát tử cung ! SA ngã âm đạo giúp tiếp cận TC tốt SA ngã bụng ! SA ngã AĐ cần bàng quang trống ! Khảo sát mặt cắt: dọc ngang Giải phẩu học tử cung Giải phẩu học tử cung BQ CỔ TC BÀNG QUANG Cul de sac NỘI MẠC ĐÁY ĐÁY EO TRỰC TRÀNG CỔ TC CƠ TỬ CUNG 526 Tử cung cắt dọc ngang Tử cung gập trước- gập sau Góc eo-cổ TC: 180 Tử cung ngã trước- ngã sau Pha đầu chu kì kinh Góc eo-cổ TC: 527 Giữa chu kì, thời điểm rụng trứng Pha sau chu kì kinh Hình hạt cà-fe 10 DỊ DẠNG TỬ CUNG Nang Naboth cổ tử cung ! Tần suất: 8-10% ! Nguy cao: vô sinh, sẩy thai, sinh non, thai chết, bất thường, mổ lấy thai ! Siêu âm ngã âm đạo 2D phương tiện chẩn đốn dị dạng TC với độ nhạy gần 90% ! SA 3D &MRI với mặt cắt đứng ngang giúp chẩn đốn xác loại dị dạng 11 12 528 Classification system of müllerian duct anomalies developed by the American Fertility Society Classification system of müllerian duct anomalies developed by the American Fertility Society 13 14 Siêu âm 3D tử cung Tử cung bình thường mạc đáy ! Bờ TC ! Lồi Bờ mạc lồi lõm 10mm hay 10mm hay