Rút dây điện cực tạo nhịp – cơ bản

Rút dây điện cực tạo nhịp – Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Trần Thống, g, PhD,, Fellow IEEE trant@bme.ogi.edu Acknowledgements • Trong chúng tơi dùng, nội g, hình video từ bảo cáo dung, HRS 2013 tác giả – Oussama Wazni, Cleveland Clinic – Roger Carillo, University of Miami – Charles Byrd, Weston, FL – John Hummel, Ohio State Univeristy – Michael Glikson, Sheba Medical Center, Israel – Joshua Cooper, University of Pennsylvania Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu • Kỹ thuật cấy máy điều trị nhịp tim phát triễn VN nhanh 10 năm qua • Với bảo hiểm y-tế chi trả mức tối đa gần giá máy tạo nhịp bản, nhịp chậm sớm trở thành bệnh có điều trị khơng cịn nguy hại đến tính mạng BN VN • Chúng tơi ước đốn năm 2013 có >1.500 máyy điều trịị nhịp ịp tim loại ợ cấyy VN • Đã đến giai đoạn cần phải triễn khai kỹ thuật rút dây điện cực • Dù BS ln ln cố gắng để có kết tốt, có ca ngồi y muốn Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu • Cần phân biệt – Tháo dây (lead explant) lấy dây với dụng cụ thường dùng cấy dây – Rút dây (lead extraction) • Dây > năm • cần dùng dụng cụ đặc dụng, • Khi cần ầ lấy lấ theo th ột đường đ tĩnh tĩ h mạch h khác, thí dụ tĩnh mạch đùi (femoral vein) – Trong bàn rút dây từ tĩnh mạch cấy dây Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu (Hummel, HRS2013) • 1% nhiễm trùng – 2-7% thay máy, nâng cấp máy – 60 laser extraction /4 năm) • Ở VN !!!!! • Yếu tố đưa đến nhiều biến chứng – – – – BMI < 25 Kg/m2 Dây cấy > 10 năm Kinh nghiệm g ệ thấp p (( mg/dl) (12,4%) Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu • Nguy bít dây bỏ lại Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu • Khi không nên rút dây – Nguy rút dây cao bỏ lại – Dây hoạt động BN lớn tuổi – Dây hoạt động bình thường dùng lại thay máy, dây có trình hoạt động tốt 10 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nhu cầu • Hiện VN khơng có trung tâm tim mạch có “kinh nghiệm” rút dây điện cực cực • Do vịng vài năm tới nên – rút dây tạo nhịp, tránh dây sốc – Chỉ dùng phương pháp rút dây đơn giản, tránh dùng phương pháp chủ động nguy g y tổn thương g BN cao • Thao tác tương tự, với phương pháp chủ động, nguy tổn thương cao hơn! • Khơng có giới hạn tháo dây (explant)! 11 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học (Glikson, HRS 2013) • BS đứng ca rút dây cần hiểu rõ thể học tĩnh mạch mạch • Các đoạn khó – Vùng Costoclavicular – Subclavian/innominate vein – SVC-RA – Tricuspid valve – RV apex – Coronary sinus – dây LV 12 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Các dây điện cực thường hay bị xơ hóa nhiều vùng nay, dây dính lại với • Thí dụ dây kẹt vùng sườn số video 13 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Có thể kẹt rút dây ra: – cần dây isodiametric! • Lưu ý khác biệt kích cở introducer Ø thân dây! video 14 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Kế đến tĩnh mạch Innominate – Đoạn thẳng – Thường hay bị nghẽn – Các dây dính lại với nên cần ộ lượt ợ rút nhiều dâyy Rút chút dây này, dây – Các sheath công hiệu 15 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Innominate vein – Thường g hayy bịị nghẽn g – Rút dây lối vào trở lại • Để tránh bị nghẽn cần đẩy dilator vào dây để giử lối vào tĩnh mạch – Ít bị rách • Nếu rách khó giải BS mổ tim, BS ngực, BS hệ mạch máu (vasculature) khơng có nhiều kinh nghiệm vùng video 16 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Tĩnh mạch chủ – Các kiện rách mạch thường xảy vùng • • • • • Khó phát Cần can thiệp với phẩu thuật BS phẩu thuật gặp khó khăn vào đến nơi Tử vong, vong > 50% 66% biến chứng nguy hại 17 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Tĩnh mạch chủ – Vì g gốc từ bên trái đến,, dễ làm thủng g vách • Nên dùng sheath đơn giản tới TMC – Nếu dây bị xơ hóa dính vào tĩnh mạch chủ, tách dễ xước tĩnh mạch • Đường xước dài • Có thể phát sau rút sheath 18 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Van ba – Dây điện cực dính ể làm vào V3L, thủng V3L, làm V3L dính vào thành thất, … – Khi rút dây tạo máu qua V3L (tricuspid insufficiency) – Nguy cao BN nữ nữ – Tuổi trẻ predictor – Xác suất 3-15% – Thường khơng có nguy lâu dài video 19 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Cơ thể học • Tĩnh mạch chủ – Yếu tố tăng nguy cố • Thời gian dây cấy • Kích cở tĩnh mạch • Nghẽn • Dây sốc với cuộn sốc Cuộn sốc TMC thường dễ bị xơ hóa nằm gần vách tĩnh mạch 20 Ts Trần Thống video Nghẽn từ Innominate đến Azygos (ở đầu TMC trên) Nếu dùng thiết bị chủ động dễ thủng TMC Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 10 Bộ rút dây điện cực • Sheath chủ động – Sheath Evolution – Sheath dùng excimer laser • BS nên sử dụng loại sheath chủ động sau BS thông thao có nhiều kinh nghiêm (>40 dây) rút dây cách thao tác tương tự sheath đơn giảm với cố ố (thủng ủ tĩnh mạch, xước tĩnh mạch, thủng tim) nghiêm trọng Ngồi cần phải có môt nguồn BN để không tay nghề (20 ca/ năm) 29 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Rút dây • Đây bước, theo BS Wazni (HRS 2013) Mở túi máy • 4 Trong trường hợp bị nhiễm trung, lấy tất túi khỏi thể mở túi để lấy dây điện cực Tránh nhiễm trùng thêm tĩnh mạch Cắt đầu dây Cắt lớp cách điện bên Cắt bớt cuộn dây bên Cắt lớp cách điện bên 30 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 15 Rút dây 6 Dùng stylet rút dây để mở đường cuộn dây đến đầu dây điện cực Đưa locking stylet đến dầu dây điện cực Làm nở đầu locking stylet Nối dây kéo vào locking stylet 10.Cột dây vào 10 Cột tất ả phận hậ ủ dâ locking stylet để kéo tất với 11 31 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Rút dây – Đưa sheaths qua dây kéo, xuống locking stylet đưa vào tĩnh mạch – Nhớ giữ locking stylet căng đẩy ể dùng dây điện cực đường ray sheath để (rail) cho sheath • Nếu thấy x-quang dây điện cực bị đẩy tim, dâu hiệu độ căng locking stylet không đủ so với lực đẩy sheath 32 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 16 Rút dây – Dùng sheath tới lui xoay để phá xơ hóa Sheath ngồi theo sau gần để mở rộng đường thêm, điểm tựa sheath trong, g để theo dâyy điện cực, không g cong lên 33 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Rút dây – Khi tới đầu điện cực cần dùng counter-traction để kéo đầu điện cực lúc đè đầu sheath vào tim để giảm vùng tim bị kéo ra, bị rách – Sheath dùng để xắn tim xung quanh dây điện cực để giúp rút đầu điện cực mà không lôi khối tim lớn 34 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 17 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn (Byrd, HRS 2013) • BS Byrd xem ơng tổ (godfather)) ngành (g g rút dây y điện ệ cực ự có đưa ngun lý (principles) an tồn Secure traction source – tạo đường kéo an toàn Rail – đường ray Binding g site bundle – bó dính kết Energy delivery source – lượng để cắt vùng xơ hóa End – kết thúc 35 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Secure traction source video video • Locking stylet xem nguồn kéo an toàn nếu: – Cố định đầu dây điện cực, – Tất phận dây cột vào locking stylet kéo với locking stylet video 36 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 18 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Secure traction source Knuckle tie Cột đầu dây lại với Dụng cụ mới: Cook Medical One-Tie video 37 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn Rail • Cần hướng dẫn sheath theo đường dây điện cực – Cần ầ phải giử dây điện cực căng để ể sheath không trớn, làm tổn hại tĩnh mạch – Với sheath đơn giản, nguy Với Evolution laser thủng hay làm xước tĩnh mạch • Phải hướng dẫn sheath qua cản trở qua đoạn cong • Nói chung phải điều khiển sheath tĩnh mạch tim 38 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 19 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn Rail video • Bên phải đường thành cơng • Bên trái: khơng đến đầu – Sẽ cần phải rút lại sheath, kéo dây điện cực thêm, đẩy sheath tới, sheath tới tiến từ từ đến đầu 39 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn Rail video • Lần thứ hai đụng vách tĩnh mạch, tổn thương tĩnh mạch – Cần căng locking stylet thêm để tránh trớn 40 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 20 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Rail • Các video dùng Evolution hay Laser Laser • Với sheath nhớ xoay sheath với đầu nhọn uốn theo dây Nhưng có nguy đâm vào thành tĩnh mạch 41 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Rail video video video 13 s chạm thành tĩnh mạch Vì khơng giữ locking stylet căng đủ Khi gặp gốc 90 độ, kéo LS để làm tròn gốc tĩnh mạch Rồi đẩy tới Sau thả LS chút để tiếp 42 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 21 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Binding site bundle • Bó dính kết – Khi gặp điểm dính kết cần • Sắp sheath cho thẳng hàng với điểm dính kết • Countertraction để đè điểm dính kết để tạo điểm cứng không di động hầu – Bảo vệ thành tĩnh mạch – Dùng nguồn lực (sức đầu sheath) tách/cắt xơ hó hóa 43 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Binding site bundle Bó dính kết: vách tĩnh mạch, xơ hóa, dây điện cực video • Cần Cầ phải hải giử iử locking l ki stylet t l t căng ă để sheath h th thẳng hàng với điểm dính kết • Với sheath bình thường, vừa đẩy vừa xoay để cắt xơ hóa, lúc kéo locking stylet 44 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 22 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Binding site bundle • Ngun lý bó dính kết phải hiểu khơng thể dời vị trí bó, bó mà phải dùng lực để xuyên qua bó • Lực locking stylet cột với phận dây mà sheath Lực sức tay BS xoay/đẩy ẩ (sheath đơn giản), sức cắt ắ Evolution, lượng đốt laser 45 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an toàn Energy delivery source Sheath: Đè xoay Laser Ts Trần Thống 46 Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 23 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn End point • Phải hiểu đã/nên kết thúc – Dây rút thành công – Dây không rút lượng sử dụng khơng đủ • Cần phải biết nên ngưng – Sự cố sinh lý: nhồi máu tim, đột quỵ, cục đông lên phổi phổi, vv.v v … – Quyết định BS: BS thấm mệt sau làm lâu quá, BS nản 47 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn End point • Chuyện xảy không tuân g y lýý Byrd y thủ nguyên – rách thủng vách tĩnh mạch • Nguyên lý bó dính kết khơng có kéo/đẩy bó dính kết mà dùng sheath xun qua • Nếu cần kéo, CHỚ có đẩy Đẩy đưa đến rách/thủng tĩnh mạch, thủng tim! – Cardiac collapse metabolic acidosis acidosis Hậu kéo thất lâu quá! • Sẽ cần lên ghế đẩu (stool) xoa bóp tim 10-15 phút để có huyết áp bình thường trở lại 48 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 24 Ngun lý Byrd rút dây an tồn • Tn thủ nguyên lý Byrd không bảo đảm thành công bảo đảm an tồn! • Khơng thành cơng lượng khơng đủ – Có thể suy nghĩ lại dùng đường khác, thí dụ từ tĩnh mạch đùi, cần ầ loại ray khác 49 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Nguyên lý Byrd rút dây an tồn • Vì q bản, nên Bs Byrd không bàn đến bước – - BS cần tìm hiểu tất dây điện cực trước ngày làm thủ thuật rút dây • Rọi x-quang (fluoroscope) đường dây • Siêu âm đường dây • Bơm thuốc cản quang xem có nghẽn đoạn trước tới tĩnh mạch chủ (superior vena cava) • Nếu xơ hóa q nhiều, nên suy nghĩ lại có nên rút dây hay khơng 50 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 25 Kết luận • Trong thời gian ngắn chúng tơi cố gắn trình rút dây điện cực dùng tài liệu tìm • Bản thân chúng tơi khơng có kinh nghiệm trực tiếp, nên có điều khơng chuẩn, xin bác sĩ cho biết để chúng tơi ể sửa lại 51 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Kết luận – Vì nguy tổn thương BN, kể tử vong, rút dây y điện ệ cực ự nên p phát triển BV có nhóm mổ tim, cân huy động nhóm mổ tim stand-by bên ngồi phịng mổ rút dây – Vì đề nghị ca rút dây nên làm phịng mổ tim, khơng làm cath lab cần thiết bị dùng mổ tim có cố 52 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 26 Kết luận 53 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Kết luận • Vi cần nhóm mổ tim stand-by, khơng mổ tim đế rút dây điện cực? – Vì rút dây nhẹ nhàng cho BN • Tại khơng rút giai đoạn, tiến ế lên Evolution/Laser mà phải dùng sheath đơn giản? – Các sheath chủ động có nguy tổn thương BN cao, không thành thạo thao tác với sheath đơn giản • S Sự khác biệt ă lượng l để phá há xơ hóa hó cao hơn, • lúc lượng tổn thương BN dễ lỡ tay! – Chúng đề nghi 40 ca sheath đơn giản trước dùng sheath chủ động 54 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 27 Kết luận • Đã có BS xem live-case rút dây ệ cực ự g laser hội ộ nghị g ị tim điện mạch quốc tế cho dễ quá! – Nhưng phía sau dễ kinh nghiệm trăm ca rút dây! • Kinh nghiệm tránh gây cố, kinh nghiệm xử lý cố – Và lúc lú phịng hị kế bên bê ũ có ó nhóm hó mổ tim stand-by, thường có BS giải phẩu tim phòng mổ! 55 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 Kết luận • Trong thời gian ngắn chúng tơi khơng có dịp bàn đến femoral access,, rút dâyy từ tĩnh mạch đùi, dùng snare – Đây thủ thuật phụ, không rút dây từ tĩnh mạch vùng ngực – Khơng có snare dùng catheter đốt cơng 270 độ • Trong trường hợp cần nâng cấp máy, thêm dây, nong tĩnh mạch (venoplasty) thay rút dây 56 Ts Trần Thống video Catheter đốt Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 28 • Cám ơn quý vị quan tâm theo dõi • Xin cám ơn GS Huỳnh Văn Minh tạo hội cho nghiên cứu đề tài 57 Ts Trần Thống Hội nghị tim mạch miền Trung 2013 29