Biến chứng điện cực tạo nhịp nhĩ điện cực sốc điện thất đồng thời đâm thủng thành tim TS Phạm Hữu Văn

Biến chứng điện cực tạo nhịp nhĩ điện cực sốc điện thất đồng thời đâm thủng thành tim TS Phạm Hữu Văn1, GS Trần Thống2, Ths Phan Quốc Vinh1, Ths Lê Trần Anh Thi3 1BV Nhân Dân 115, TP Hồ Chí Minh 2Oregon Health & Science University, USA 3BV ĐK tỉnh Khánh Hòa, Nha Trang Đặt vấn đề • Biến chứng điện cực đâm thủng tim cấp tính Việt Nam có nhiều báo cáo • Biến chứng thủng qua giai đoạn cấp có • Nhưng biến chứng hai điện cực nhĩ thất gây thủng tim thời gian thật chưa thông báo Việt Nam Giới thiệu trường hợp lâm sàng • BN N.D.T.H, sinh 1985, cấy ICD (Atlas+ VR với dây Riata) năm 2005 Bv Thống Nhất hội chứng QT kéo dài có ngất • Năm 2009, sau bão loạn nhịp (xoắn đỉnh) với hàng chục sốc, máy không cịn hoạt động (máy hư, khơng phải hết pin) • Theo chẩn đốn dạng sóng LQTS2, để điều trị tốt cần tạo nhịp buồng, nên nâng cấp lên máy buồng (Virtuoso DR), cấy thêm dây nhĩ (Selox SR) thực Bv ND 115 Giới thiệu trường hợp lâm sàng Từ sau cấy máy, BN có số sốc: • 12/8/2009: hôm sau cấy máy mới, BN ngưng uống thuốc chẹn β • 22/8/2009: đường ga xe lửa quê Nha Trang, BN lo lắng • 22/2/2011: sốc rung thất (BN ăn kiêng để giảm cân, lúc BN ngồi gần lị lửa lẩu, BN có ngất • 26/8/2011: sốc xoắn đỉnh, BN không cảm giác sốc (BN bị viêm amydan cảm cúm) Giới thiệu trường hợp lâm sàng • 6/2009 (bão loạn nhịp): QTc = 680ms • 7/2009 (trước cấy ICD buồng): QTc = 594ms • 5/2012: QT = 420ms, QTc= 461ms (LQTS: ♀  460ms)  điều trị tạo nhịp nhanh năm qua thành công  nguy loạn nhịp giảm nhiều khơng hồn tồn, điển hình loạn nhịp tháng 8/2011, sức khỏe bệnh nhân suy giảm (Ở điểm qua mà khơng phân tích sâu khía cạnh điều trị LQTS tạo nhịp) Giới thiệu trường hợp lâm sàng 800ms - 75l/p 300ms 300ms • 5/2012: BN thấy giật mạnh hoành theo nhịp tim  BN phải khám kiểm tra điện tim • ECG có dấu hiệu máy ICD tạo nhịp cố định với nhịp 75 l/p với thời gian AV 300ms • Tuy nhiên xung nhĩ thất không tạo nhịp thành công (failure capture) Giới thiệu trường hợp lâm sàng Kiểm tra với máy chương trình: (EGM2 điện đồ thất, EGM1 điện đồ viễn trường) • EGM2: sóng QRS nhỏ # 1mV, sóng tạo tác phân cực (polarization artifact) lớn • Trở kháng nhĩ 450 , thất 792  Kiểm tra máy lần trước vào tháng 10/2010 616  640  • Ngưỡng thất 5V BN bị giật hồnh phía trái • Khơng thể kiểm tra ngưỡng tạo nhịp nhĩ BN bị giật hồnh phía phải Giới thiệu trường hợp lâm sàng (EGM1 điện đồ nhĩ, EGM2 điện đồ thất) EGM1: sóng P nhỏ < 0,2 mV, sóng tạo tác xung nhĩ nhỏ # 0,5mV, sóng QRS lớn # 3-4mV Giới thiệu trường hợp lâm sàng Dựa theo số liệu trên:  Sóng QRS EGM2 có dạng sóng viễn trường  Sóng tạo tác phân cực lớn  Trở kháng có thay đổi đôi chút 640  792  Ngưỡng tạo nhịp cao  Trên sở suy đốn khơng phải dây thất sút (trở kháng giảm) mà tượng thủng tim với điện cực dây thất không chạm tim, điện cực nhẫn tim  Theo tài liệu dây Riata khoảng cách điện cực 11mm  đầu điện cực khơng có lịi q nhiều Kiểm tra • Hình ảnh SAT, XQ MSCT 64 khó phát hình ảnh điện cực cắm sâu vào tim giáp thượng tâm mạc • Tuy BS Lê Trần Anh Thi có nói SAT thấy điện cực thất đâm thủng thành thất • Chúng tơi làm lần thấy đầu điện cực thất nằm sâu thất đầu điện cực gần thượng tâm mạc, tiếc thấy lần chủ quan khơng ghi lại lần sau phát 10 Hướng giải  Vì dây nhĩ cấy 2năm dây vít xoắn nên xác suất cao rút để điều chỉnh  Dây thất cấy 7năm, dây Riata nên bị xơ hóa nặng điện cực sốc (vì dây Riata khơng có silicone backfill, tráng silicone để cố định điện cực sốc, nên tránh tượng xơ phát triển từ điện cực sốc)  rút dây dễ dàng  Không loại trừ khả trình thủ thuật lấy điện cực thủng hồn tồn gây tràn máu khẩn 15 Phương án giải  Hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa tim mạch để can thiệp có thủng tim gây tamponade Khi tiến hành thủ thuật lấy điện cực, cần có ekip phẫu thuật tim túc trực để can thiệp kịp thời cần thiết  Khả không rút điện cực khỏi buồng tim làm gì?  Rút cố định đầu điện cực tạo cho điện cực căng mức cho phép, điện cực không khả tiếp tục làm thủng hồn tồn tim 16 q trình hoạt động tim theo thời gian Kết  Điện cực nhĩ rút an toàn dễ dàng Sau thủ thuật khơng có tràn dịch ngồi màng tim SAT  Điện cực thất bộc lộ phía ngồi túi khó khăn đặt lần đầu viêc vùi dây không kỹ thuật làm soẵn dính xáo trộn nặng  Khơng rút điện cực dính vào tim Khi kéo căng BN khó chịu nên để căng mức độ BN chịu đựng 17 18 Bàn luận (1) • Nguyên nhân biến chứng gặp – Chẩn đoán biến chứng điện cực đâm thủng tim – Vì có biến chứng muộn – Có nên cấy lại điện cực không ? 19 Bàn luận (2) Common Pacemaker Problems: Lead and Pocket Complications Enes Elvin Gul and Mehmet Kayrak Selcuk University, Meram School of Medicine,Cardiology Department Konya,Turkey • Tỷ lệ biến chứng sút điện cực # 5-10%: thường điện cực căng dư thừa • Tỷ lệ chấp nhận # 1% cho dây thất 2-3% cho dây nhĩ 20 21 thể di lệch Điện cực có Điện cực đâm thủng thành nhĩ nhìn rõ XQ 22 Bàn luận (3) • Xác định điện cực đâm thủng thành tim dựa vào: – Lâm sàng: nhiên giật hoành theo nhịp tim – XQ – Nhận cảm sóng R – Ngưỡng tạo nhịp trở kháng • Từ 24h  5ngày: cấp • Từ 5ngày  1tháng: bán cấp • Hơn 1tháng: mạn tính BN dây nhĩ sau 3năm dây thất sau 7năm  mạn tính 23 Bàn luận (4) • Theo Trigano Caus (1996) lâm sàng thủng tim là: đau ngực, tràn máu khí phế mạc, khơng có ca tamponade tử vong chứng minh tư liệu • Một khác biệt cấp mạn tích giảm khơng có tamponade tử vong • Velavan & cs (2003), Khan & cs (2005) có nêu số biến chứng đâm thủng thành tim trễ, cấp Velavan P, Chauman A An unusual presentation of delayed cardiac perforation caused by atrial screw-in lead Heart 2003; 89:364 Khan M, Joseph G, Khaykin Y, Zrada K, Wilkoff B Delayed lead perforation: A disturbing trend Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:251-253 Trigano AJ, Caus T Lead explanation late after atrial perforation Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19:1268-1269 Common Pacemaker Problems:Lead and Pocket Complications Enes Elvin Gul and Mehmet Kayrak Selcuk University, Meram School of Medicine,Cardiology Department Konya,Turkey 24 Bàn luận (5) • Trường hợp chúng ta, triệu chứng lâm sàng đưa bệnh nhân đến khám giật hồnh làm bệnh nhân khó chịu • Trên XQ khơng rõ Siêu âm tim lúc thấy nói chung khó thấy Chụp MSCT khơng thấy khả cắt vào vị trí điện cực đâm vào tim khó • Vì quan trọng là: lâm sàng, thông số điện học tim trở kháng điện cực 25 Bàn luận (6) • Vấn đề hai điện cực đâm thủng tim thời gian ? • Đây nói biến cố thật gặp • Vậy điều kiện khiến hai điện cực xảy khoảng thời gian ? Nếu khơng nói chúng có điều kiện thuận lợi cho biến cố • Tình trạng tim suy yếu nguyên nhân - viêm tim ? 26 Bàn luận (7) • Viêm tim có tỷ lệ lớn khơng có triệu chứng • Phần lớn khơng phát • BN đến khoảng thời gian q lâu để tầm sốt chẩn đốn viêm tim • Nhưng dù giả thuyết quan trọng (vì chỗ viêm tim tối thiểu 3tháng khơng đặt lại điện cực) • Và có đặt nên dùng điện cực chủ động vào vách liên thất để đề phòng thủng chỗ khác thành thất 27 Kết luận  Thủng thành tim mạn tính điện cực máy điều trị nhịp tim gặp  Thủng lúc hai điện cực  Việc phát cần kết hợp yếu tố: lâm sàng, XQ, thông số điện sinh lý (nhận cảm sóng R, ngưỡng kích thích trở kháng)  Ở VN, lấy điện cực khó khăn chưa có dụng cụ chuyên biệt Kéo căng điện cực mức độ cho phép để để phòng đâm thủng tim tiếp diễn cần thực cẩn trọng  Việc đặt lại điện cực sớm hay muộn cần đến yếu tố viêm tim! 28 Xin trân trọng cảm ơn quan tâm theo dõi Quý Thầy Cô Quý đồng nghiệp! 29 ...Đặt vấn đề • Biến chứng điện cực đâm thủng tim cấp tính Việt Nam có nhi? ??u báo cáo • Biến chứng thủng qua giai đoạn cấp có • Nhưng biến chứng hai điện cực nhĩ thất gây... QTc= 461ms (LQTS: ♀  460ms)  điều trị tạo nhịp nhanh năm qua thành công  nguy loạn nhịp giảm nhi? ??u khơng hồn tồn, điển hình loạn nhịp tháng 8/2011, sức khỏe bệnh nhân suy giảm (Ở chúng tơi... điện tim • ECG có dấu hiệu máy ICD tạo nhịp cố định với nhịp 75 l/p với thời gian AV 300ms • Tuy nhi? ?n xung nhĩ thất không tạo nhịp thành công (failure capture) Giới thiệu trường hợp lâm sàng Kiểm