Bài viết này nhằm đánh giá kết quả bước đầu và tính ưu việt của kỹ thuật ở 26 bệnh nhân được phẫu thuật từ 10/2012 đến 12/ 2013 tại khoa phẫu thuật chi trên và vi phẫu thuật thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI GIẠNG VAI, GẤP KHUỶU, VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC BÀN TAY ĐIỀU TRỊ NHỔ, ĐƯT TOÀN BỘ CÁC RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Viết Ngọc Nguyễn Việt Tiến Lê Văn Đoàn Chế Đình Nghĩa – Bùi Việt Hùng Trương Anh Dũng Ngơ Thái Hưng Vũ Hữu Trung Nguyễn Việt Tân Bệnh viện TWQĐ 108 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu, vận động cảm giác bàn tay lần mổ trường hợp tổn thương nhổ, đứt sát lỗ ghép toàn rễ thần kinh đám rối cánh tay thách thức lớn nguồn cho kỹ thuật phục hồi Báo cáo nhằm đánh giá kết bước đầu tính ưu việt kỹ thuật 26 bệnh nhân phẫu thuật từ 10/2012 đến 12/ 2013 khoa phẫu thuật chi vi phẫu thuật thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đối tượng phương pháp: 26 BN bị nhổ đứt sát lỗ ghép toàn rễ đám rối thần kinh cánh tay, phẫu thuật chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai, toàn rễ C7 từ bên lành phục hồi thần kinh bì, nhánh trước thần kinh nách thần kinh qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni Đánh giá kết sau mổ 28 tháng theo BMRC Kết quả: Kết phục hồi: giạng vai ≥ 90 22/26; gấp khuỷu, gấp cổ tay ngón tay đạt ≥ M3 24/26, 18/26 16/26, phục hồi cảm giác bàn tay mức ≥ S2 26/26 Kết luận: Chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai chuyển toàn rễ C7 bên lành phục hồi thần kinh bì, nhánh trước thần kinh nách thần kinh qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni kỹ tht có nhiều ưu kết bước đầu khả quan * Bệnh viện TWQĐ 108 Từ khóa: Chuyển rễ C7 đối bên, đám rối thần kinh cánh tay SURGICAL INITIAL OUTCOMES IN RESTORATION OF SHOULDER ABDUCTION, ELBOW FLEXION, MOTOR AND SENSORY OF THE HAND FOR TREATMENT OF TOTAL BRACHIAL PLEXUS ROOTS AVULSION OR RUPTURE INJURY BY TRAUMA Nguyen Viet Ngoc Nguyen Viet Tien Le Van Doan Che Dinh Nghia Bui Viet Hung 276 ABTRACT Background: Recovery of shoulder abduction, elbow flexion, motor and sensory of the hand during a surgery in these cases total brachial plexus roots avulsion and rupture injuries is a major challenge for both doner nerve and recovery Truong Anh Dung Ngo Thai Hung Vu Huu Trung Nguyen Viet Tan techniques This report aims to assess the initial results and the superiority of technical in 26 patients who underwent surgery from 10/2012 to 12/2013 in upper limb surgery and micro surgery department of the 108 Hospital Materials & methods: 26 patients with total brachial plexus root avulsion and rupture were treated with accessory nerve to the suprascapular nerve transfer, the total contralateral C7 transfer to the musculocutaneous and axillary and median nerves in injured limb Surgery was performed total contralateral C7 transfer with vascularized two ulnar nerve graft The results is evaluated by BMRC, with the follow-up period of 28 months after surgery Results: Recovery results on a 90-degree shoulder abduction is 22/26, The motor recovery of the musculocutaneous and median nerves revealed that the elbow flexors, wrist flexors and finger flexors reached ≥ M3 is 24/26, 18/26 and 16/26 respectively and sensory recovery on the hand reached ≥ S2 in 24/26 of patients Conclusion: The accessory nerve to the suprascapular nerve transfer, the total contralateral C7 transfer to the musculocutaneous and axillary and median nerves in injured limb Surgery was performed total contralateral C7 transfer with vascularized two ulnar nerve graft has many advantages and initial results are very encouraging Keywords: Contralateral C7, brachial plexus injury I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị tổn thương nhổ đứt sát lỗ ghép tất rễ thần kinh (TK) đám rối cánh tay (ĐRCT) thách thức lớn, phương pháp điều trị sử dụng TK đám rối để chuyển phục hồi TK quan trọng bên tổn thương Hiện nay, đường hướng chung chuyển nhiều nguồn TK để phục hồi đồng thời động tác quan trọng chi thể sử dụng đoạn TK ghép có mạch ni Những chức quan trọng chi nhiều tác giả đồng thuận lựa chọn để phục hồi loại tổn thương giạng vai, gấp khuỷu, gấp cổ - bàn tay cảm giác bàn –ngón tay Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, từ 10/2012 đến nay, thực phục hồi đồng thời chức nói mổ chuyển nối trực tiếp TK XI cho TK vai, chuyển rễ C7 bên lành cho TK bì, TK nách TK với đoạn ghép TK trụ có mạch ni qua đường hầm sau xương địn trước khí quản Trong báo cáo này, xin thông báo kết bước đầu tính ưu việt kỹ thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 26 bệnh nhân (BN) bị tổn thương hồn tồn ĐRCT nhở đứt sát lỗ ghép toàn rễ TK, điều trị phẫu thuật từ 10/2012 - 12/2013 Bệnh viện TƯQĐ 108 Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đoán nhổ, đứt tất rễ TK ĐRCT qua khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh (chụp MRI, CT-myelography) Thời gian từ tổn thương đến mổ < tháng BN < 60 tuổi đồng ý phẫu thuật Các khớp vai, khuỷu, cổ tay khớp ngón tay bên liệt mềm mại Khơng có tổn thương đụng dập, xơ hóa nặng vùng vai, khu trước cánh tay, cẳng tay khơng có chống định bệnh lý tồn thân Tiêu chuẩn loại trừ: BN đến muộn > tháng, > 60 tuổi Tổn thương sẹo co kéo vùng nách, cánh tay khuỷu, vùng gai, gai, khu trước cánh tay, cẳng tay bị tổn thương nặng Cứng khớp vai, khuỷu hạn chế vận động thụ động nhiều Có bệnh lý tồn thân nặng không cho phép phẫu thuật Phương pháp Tiến cứu theo phương pháp quan sát mơ tả, phân tích lâm sàng, theo dõi dọc, khơng nhóm chứng Quy trình kỹ thuật: BN nằm ngửa, gây mê qua nội khí quản, đặt Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 277 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 gối vai để cổ ưỡn tối đa, tay bên liệt đặt bàn mổ kê tay - Bước Kiểm tra đánh giá tổn thương: Rạch da theo đường phía xương địn cm, từ bờ ngồi ức – địn - chũm kéo sau, bộc lộ vào tam giác cổ sau Tìm động mạch cổ ngang nơng, TM cổ nơng, TK XI TK vai - Bước Bộc lộ rễ C7 lành bên lành: Rạch da bên tổn thương, bộc lộ đầy đủ tất cảc rễ TK ĐRCT xác định đánh dấu rễ C7 - Bước Tạo đường hầm trước khí quản: Tạo đường hầm trước khí quản sang bên đối diện đặt chờ - Bước Bộc lộ TK bì , TK nách TK hố nách bên tổn thương: Rạch da chữ S, từ thành trước nách qua bờ ngực lớn đến hố nách tới 1/3 cánh tay Phẫu tích tìm TK bì, TK nách, TK (gồm rễ rễ ngoài) TK trụ - Bước Tạo đường hầm sau xương đòn từ hố nách lên vùng tam giác cổ sau bên tổn thương: Phẫu tích tạo đường hầm từ hố nách, sau xương đòn lên vùng tam giác cổ sau đặt chờ - Bước Lấy TK trụ bên tổn thương làm đoạn ghép: đặt ga rô sát nách, rạch da zíc zắc dọc theo đường TK trụ, từ đầu đường rạch hố nách - cánh tay tới cổ tay Bóc tách lấy TK trụ bó mạch trụ từ nếp gấp cổ tay đến sát nguyên ủy Tại vùng nguyên ủy, tách bao cắt TK trụ cho không gây tổn thương mạch vào nuôi TK vùng - Bước Luồn đoạn ghép TK trụ qua đường hầm nối động mạch trụ vào động mạch cổ ngang nông, tĩnh mach trụ với tĩnh mạch cổ nông, nối mối nối TK kỹ thuật vi phẫu: + Luồn đầu ngoại vi TK trụ qua đường hầm sau xương đòn lên vùng cổ bên tổn thương Nối mạch nuôi TK ghép từ động mạch cổ ngang qua cuống mạch trụ TK tĩnh mạch trụ với tĩnh mạch cổ nơng nhánh nơng có kích thước + Đoạn ghép TK trụ gập đôi, luồn đầu gập đơi qua đường hầm trước khí quản, luồn đầu ngoại vi qua đường hầm sau xương đòn xuống vùng hố nách + Cắt rễ C7 bên lành, vi phẫu tích để tách đôi rễ C7 theo chiều trước sau thành nửa nửa + Mở dọc tách bao dây TK trụ đoạn dài cm vùng gập đôi, cắt đôi TK trụ cho không gây tổn thương mạch máu bao dây TK Nối hai nửa rễ C7 với hai đoạn ghép TK trụ với mối khâu bao ngồi - bao bó sợi TK 9/0 + Nối đầu TK trụ cịn lại: với TK bì (nhánh gan tay đoạn xa), nhánh trước TK nách (nhánh mu tay đoạn xa) TK (đoạn gần) + Cắt TK XI sát điểm vào khâu chuyển nối trực tiếp với TK vai + Đóng vết mổ lớp Khi đóng vết mổ vùng cổ bên tổn thương, ý đặt mối nối động mạch trụ với động mạch cổ ngang đường khâu da để theo dõi lưu thông động mạch ống nghe siêu âm Doppler Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Đánh giá kết phục hồi chức TK nhận: theo tiêu Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (British Medical Research Council) [6] III KẾT QUẢ - Sự phục hồi giạng vai (TK vai mũ): 26 BN theo dõi 28 tháng (từ 28 ÷ 45 tháng) sau mổ, phục hồi giạng vai thể bảng Bảng Phục hồi giạng sau chuyển TK XI cho vai rễ C7 bên lành cho nhánh trước TK nách (n = 26 BN) Kết Thời gian 278 Phục hồi dạng vai Tổng 45 ÷ 90 91 º ÷ 120 >120 º 28 ÷ 36 tháng 2 37 ÷ 45 tháng 10 19 Tổng 10 12 26 Bảng cho thấy 26/26 BN phục hồi động tác giạng vai, có 22/26 BN có góc giạng vai > 90º - Sự phục hồi TK bì: Kết phục hồi TK bì thể bảng Bảng Phục hồi gấp khuỷu sau chuyển rễ C7 bên lành cho TK bì (n = 20 BN) Kết Phục hồi gấp khuỷu Thời gian Tổng M0 M1-2 M3 M4 28 ÷ 36 tháng 37 ÷ 45 tháng 0 10 18 Tổng 14 10 26 - Sự phục hồi TK giữa: Kết phục hồi TK thể bảng 3, Bảng cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu ≥ M3 24/26 BN Bảng Phục hồi gấp cổ tay (n = 26) Kết Thời gian Phục hồi gấp khuỷu Tổng M0 M1 M2 M3 M4 28 ÷ 36 tháng 3 37 ÷ 45 tháng 0 18 Toång 12 26 Bảng cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay từ M3 trở lên 18/26 BN Bảng Phục hồi gấp ngón tay (n = 26) Kết Thời gian Phục hồi gấp khuỷu Tổng M0 M1 M2 M3 M4 28 ÷ 36 tháng 2 37 ÷ 45 tháng 0 10 17 Toång 14 26 Bảng cho thấy có 16/26 BN phục hồi từ M3 trở lên Bảng Phục hồi cảm giác bàn - ngón tay (n = 26) Kết Thời gian Phục hồi gấp khuỷu Tổng S1 S2 S2+ S3 S3+ 28 ÷ 36 tháng 37 ÷ 45 tháng 18 Toång 2 10 26 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 279 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 IV BÀN LUẬN - Về kết phẫu thuật: Động tác giạng vai gấp khuỷu quan trọng chi trên, ưu tiên hàng đầu phẫu thuật phục hồi chi liệt Nhìn chung, tác giả thống phục hồi giạng vai ≥ 90º gấp khuỷu đạt M3 trở lên xem có ý nghĩa [2] [4] Kết nghiên cứu bảng 1và cho thấy tỉ lệ phục hồi giạng vai ≥ 90º 22/26 BN gấp khuỷu đạt M3 trở lên 24/26 BN Trong đó, tỉ lệ sức giạng vai ≥ 120º 12/26 BN gấp khuỷu đạt M4 10/26 BN với khả nâng tạ trung bình 3,3 kg Nghiên cứu Chuang [2] 23 BN phục hồi đồng thời TK bì TK qua đoạn ghép TK trụ với thời gian theo dõi tối thiểu năm cho thấy: phục hồi gấp khuỷu mức M3 trở lên 83% Một nghiên cứu khác Gao cộng [3] 22 BN với phương pháp phẫu thuật trên, với thời gian theo dõi tối thiểu năm tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên 66,7% Như vậy, kết chúng tơi khích lệ Về kết phục hồi TK giữa, báo cáo Waikakul cộng [11] 96 BN với kỹ thuật chuyển nửa rễ C7 cho TK có thời gian theo dõi năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay gấp ngón tay từ M3 trở lên 29% 21% Với kỹ thuật tương tự, kết nghiên cứu Songcharoen [8] cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay ngón tay 29% Báo cáo Chuang [2] 23 BN phẫu thuật chuyển tồn rễ C7 bên lành cho TK bì TK với thời gian theo dõi tối thiểu năm tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu 82,6% gấp cổ tay - ngón tay đạt M3 trở lên 39% Trong nghiên cứu chúng tôi, bảng bảng cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay gấp ngón tay đạt M3 trở lên 18/26 16/26 BN, kết đáng khích lệ hồn cảnh tập vận động phục hồi chức sau mổ cách cịn khó khăn điều kiện thực tiễn Việt Nam Phục hồi cảm giác mức bảo vệ ≥ S2 khơng có ý nghĩa quan trọng giúp BN tránh thương tích tay liệt mà tham gia vào trình tái tổ chức vỏ não người bệnh học kỹ vận động Trong nghiên cứu chúng tôi, bảng cho thấy 26/26 BN sau mổ 28 tháng phục hồi cảm giác TK chi phối khu vực bàn tay; đó, 24/26 BN đạt mức ≥ S2 Kết không khác biệt so với tỷ lệ 91,6% đạt mức ≥ S2 nghiên cứu Terzis [10], 83,3% đạt mức ≥ S2 Waikakul [11] 72,7% 280 đạt mức ≥ S2 nghiên cứu Gao [3] - Về tính ưu việt kỹ thuật: Chiều dài đường hầm da qua trước thành ngực từ bên liệt sang cổ bên lành người châu Á nghiên cứu Waikakul [11] 43,5 cm, Chuang [2] 40 cm, người da trắng nghiên cứu Terzis [10] 51 cm Như vậy, đoạn TK ghép phải có độ dài khoảng 2/3 tổng chiều dài TK trụ từ nguyên ủy tới cổ tay sử dụng đoạn ghép TK trụ Trong nghiên cứu gần đây, số tác giả chuyển rễ C7 bên lành qua đường hầm trước cột sống [12], theo tác giả đường hầm giảm tối đa chiều dài đoạn ghép Tuy nhiên, tính an tồn đường không cao nên không áp dụng rộng rãi Theo Chuang [2], đường hầm rút ngắn đường đoạn ghép khoảng 10 cm song có nhược điểm tượng dị cảm xuất BN nuốt đoạn ghép nằm phía sau thực quản, gây khó chịu cho người bệnh Kỹ thuật chúng tơi có số ưu điểm là: Thứ nhất, đoạn ghép TK trụ sử dụng dạng vạt ghép TK tự do, cấp máu cho đoạn xa TK trụ qua cuống mạch trụ nối với động mạch cổ ngang nông tĩnh mạch cổ nông, phần trung tâm đoạn ghépTK trụ tăng cường nguồn mạch máu nhỏ bảo tồn vào bao TK sát nguyên ủy Tại vị trí gập đơi đoạn TK ghép mở dọc bao cắt TK bao nên giữ cấp máu tối ưu cho hai đoạn ghép, hai nguồn cấp máu bổ trợ cho nên toàn đoạn ghép TK trụ cp mỏu hon ho, trỏnh c tình trạng hoại tử - xơ hóa trung tâm không cấp m¸u [9] Thứ hai, đoạn ghép luồn qua đường hầm sau xương đòn bên tổn thương đường hầm trước khí quản để sang bên lành Đường ngắn đáng kể so với đường hầm da qua thành ngực nghiên cứu tác giả nước ngoài, yếu tố quan trọng cho phép sử dụng đoạn ghép TK trụ gập đơi Ngồi ra, theo chúng tơi, rễ C7 có 23.000 (17.000 - 40.000) sợi TK TK trụ có 14.161 (10.365 - 22.690) sợi [1], [7] nên sử dụng đoạn ghép TK trụ lượng lớn sợi trục từ rễ C7 không vào đoạn ghép Vì vậy, việc sử dụng TK trụ gập đơi đảm bảo nhận tối đa số lượng sợi TK C7 bên lành làm nguồn TK cho, kỹ thuật chưa thấy y văn Chuyển nối trực tiếp TK XI choTK vai phù hợp kích thước, không qua đoạn ghép ưu điểm lớn cho kết phục hồi TK nhận Với nguồn chuyển cho TK nách, đa số tác giả dùng TK như: TK XI, TK hoành TK liên sườn thường phải thực qua đoạn TK ghép kinh điển [5], [13] Chúng thực chuyển rễ C7 đối bên đồng thời cho TK nách qua việc chia nhánh bì mu tay đoạn ghép ngoại vi TK trụ cho nhánh trước TK nách, theo với kỹ thuật nguồn cho ổn định, số lượng axon đủ lớn đặc biệt đoạn TK ghép có mạch ni nên có ưu điểm đoạn ghép kinh điển phân tích trên, kỹ thuật mà chưa tìm thấy y văn V KẾT LUẬN XI cho thần kinh vai chuyển toàn rễ C7 bên lành qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni phục hồi TK bì, thần kinh nách TK đạt vận động giạng vai ≥ 90º 22/26 BN; gấp khuỷu, gấp cổ tay ngón tay mức ≥ M3 24/26, 18/26 16/26 BN; phục hồi cảm giác bàn tay mức ≥ S2 24/26 BN Kỹ thuật có tính ưu việt chuyển thần kinh XI trực tiếp cho thần kinh vai chuyển rễ C7 bên lành với đoạn ghép TK trụ có nối mạch ni, qua đường hầm sau xương địn trước khí quản phẫu thuật an toàn, nguồn cho ổn định, giảm đáng kể độ dài đoạn ghép, tránh tượng xơ hóa trung tâm đoạn ghép chuyển tối đa sợi TK rễ C7 bên lành cho TK nhận bên liệt Kết bước đầu phẫu thuật chuyển thần kinh Tài liệu tham khảo Bonnel F (1984) Microscopic anatomy of the adult human brachial plexus: An anatomical and histological basis for microsurgery Microsurg 5, 107-117 Chuang D.C.,Hernon C (2012) Minimum 4-year followup on contralateral C7 nerve transfers for brachial plexus injuries J Hand Surg Am 37(2), 270-276 Gao K., Lao J., Zhao X et al (2013) Outcome of contralateral C7 transfer to two recipient nerves in 22 patients with the total brachial plexus avulsion injury Microsurg Gu Y.D (1989) Neurotization by contralateral C7 Presented at the 9th Symposium on the brachial plexus Villars, Switzerland, 30-31 Gu Y, Meng K Use of the Phrenic Nerve for Brachial Plexus Reconstruction Clin Orthop Relat Res.1996;323:119–21 Medical Research Council (1943), “Aids to the investigation of the peripheral nervous system London: Her Majesty’s Stationary Office”, Medical Research Council Slingluff, C.L., Terzis, J.K., and Edgerton, M.T (1987), The quantitative microanatomy of the brachial plexus in man: Reconstructive relevance, Microreconstruction of nerve injuries, ed Terzis, J.K , W.B Sauders Co, Philadelphia Songcharoen P., Wongtrakul S., Mahaisavariya B et al (2001) Hemi-contralateral C7 transfer to median nerve in the treatment of root avulsion brachial plexus injury J Hand Surg Am, 26(6), 1058-1064 Taylor G.I., Ham F.J (1975) The free vascularized nerve graft Plast Reconstr Surg, 56, 166 - 170 10 Terzis J.K., Kostopoulos V.K (2009) Vascularized ulnar nerve graft: 151 reconstructions for posttraumatic brachial plexus palsy Plast Reconstr Surg, 123(4), 1276-1291 11 Waikakul S., Orapin S., Vanadurongwan V (1999) Clinical results of contralateral C7 root neurotization to the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions J Hand Surg Br, 24(5), 556-560 12 Wang S., Yiu H.W., Li P et al (2012) Contralateral C7 nerve root transfer to neurotize the upper trunk via a modified prespinal route in repair of brachial plexus avulsion injury Microsurg, 32(3), 183-188 13 Xu WD, Gu YD, Lu JB, Yu C, Zhang CG, Xu JG Pulmonary function after complete unilateral phrenic nerve transection J Neurosurg 2005;103:464–7 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 281 ... ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị tổn thương nhổ đứt sát lỗ ghép tất rễ thần kinh (TK) đám rối cánh tay (ĐRCT) thách thức lớn, phương pháp điều trị sử dụng TK đám rối để chuyển phục hồi TK quan... Toång 14 10 26 - Sự phục hồi TK giữa: Kết phục hồi TK thể bảng 3, Bảng cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu ≥ M3 24/26 BN Bảng Phục hồi gấp cổ tay (n = 26) Kết Thời gian Phục hồi gấp khuỷu Tổng M0... TK đạt vận động giạng vai ≥ 90º 22/26 BN; gấp khuỷu, gấp cổ tay ngón tay mức ≥ M3 24/26, 18/26 16/26 BN; phục hồi cảm giác bàn tay mức ≥ S2 24/26 BN Kỹ thuật có tính ưu việt chuyển thần kinh XI