SLIDE GHI CHÉP HỒ SƠ BÊNH ÁN

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BÊNH ÁN CN NGUYỄN HẢI LINH CHUẨN ĐẦU RA BÀI HỌC/ MỤC TIÊU BÀI HỌC 1.Vận dụng kiến thức mục đích, nguyên tắc để ghi chép HSBA tình lâm sàng (CĐRMD 1,5) Thực ghi chép biểu mẫu theo dõi, chăm sóc quy định xác tình lâm sàng (CĐRMD2,4,6) Rèn luyện tính cẩn thận, xác ghi chép biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB (CĐRMD 5) Thể tính tích cực học tập Có khả độc lập phối hợp tốt làm việc nhóm Quản lý thời gian, tự tin phát biểu môi trường học tập (CĐRMD 6) Tình lâm sàng • Bệnh nhân Ngơ Huy Hồng 77 tuổi Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Xuân Khê – Lý Nhân – Hà Nam Đến khám bệnh khoa khám bệnh ngày 19/03/2018 • Lý vào viện: Đau nhiều khớp • Chẩn đốn: VKDT RF (+), thối hóa khớp gối bên, viêm dày, phì đại TLT • Sau khám, chuyển đến phòng 207 – khoa CXK điều trị tiếp • 8h sáng ngày 16/8/2015, BS buồng có nhận xét: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc • Da khơng xanh, niêm mạc hồng Tình lâm sàng • • • • • • • • • • Khơng đau ngực, khơng khó thở NT 20l/p, Phổi ran ẩm Tim nhịp đều, f= 75l/p Gan lách không to, ăn uống HA: 140/80mmHg Mạch: 75l/p Nhịp thở: 20l/p Tº: 38 độ C Xét nghiệm: RF: 67.1 IU/mL CRP: 4,225 mg/dL Y lệnh: + Aminoplasma 5% 500ml truyền TM 30g/p + Medrol 4mg x viên (uống sau ăn sáng) + Briozcal 1250mg/125UI x viên ( uống sáng) + Adalat LA 30mg x viên (uống lần sáng) + Nexium Mups 40mg x viên (uống lần trước ăn sáng 30 phút) • + Paracetamol 500mg x viên ( chia lần S – tối) HỒ SƠ BỆNH ÁN? - Là tập hợp loại giấy tờ có liên quan đến tình hình bệnh tật NB - Mỗi loại giấy tờ có tầm quan trọng riêng - Mỗi chuyên khoa khác có bệnh án khác nhau: bệnh án nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, sản khoa, da liễu, tai mũi họng… Trình bày sản phẩm tự học SV I TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN Hồ sơ bệnh án cho biết chẩn đoán bệnh nguyên nhân gây bệnh - Hồ sơ bệnh án phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, q trình điều trị, chăm sóc người bệnh thời gian người bệnh nằm viện - I TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN - Hồ sơ bệnh án cịn cung cấp thơng tin cho người điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc - Hồ sơ bệnh án giúp cho công tác đào tạo nghiên cứu khoa học I TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN - Thông qua hồ sơ bệnh án để đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm trình độ chun mơn cán y tế - Hồ sơ bệnh án chứng pháp lý, chứng từ tài điều trị chăm sóc người bệnh II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Phiếu chăm sóc Biên hội chẩn… Phiếu theo dõi Các tờ điều trị II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN Quy định lập ghi hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án phải lập sau có định bác sĩ cho người bệnh vào viện điều trị + Đối với NB cấp cứu phải làm hồ sơ, bệnh án hồn chỉnh trước 24h có đủ xét nghiệm cần thiết + NB không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36h II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Chữ viết hồ sơ bệnh án phải rõ ràng, khơng tẩy xóa, dễ đọc, dễ hiểu có đầy đủ thông tin cần thiết thu thập - Phần hành phải ghi xác, đầy đủ quy định (họ tên NB, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ….) II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Chỉ phép dùng ký hiệu, chữ viết tắt phổ thông thật cần thiết theo quy định: họ tên NB viết chữ in hoa có dấu, tên thuốc ghi rõ ràng theo quy định VD: K,Δ,θ… - Chỉ ghi vào hồ sơ bệnh án cơng việc thực II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Các thông số, số theo dõi NB kết xét nghiệm… phải ghi trung thực, cụ thể rõ ràng - NB đặc biệt, chăm sóc cấp (NB nặng, sau mổ, thở máy…) phải có phiếu theo dõi riêng ghi chép liên tục 24h II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Phải có giấy cam đoan có chữ ký NB NN để lưu vào hồ sơ bệnh án trường hợp NB phải mổ làm thủ thuật có nguy đe dọa đến tính mạng - Trường hợp NB từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi rõ lý có chữ ký NB NN III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: Quy định chung - Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng phải giữ gìn bảo quản theo quy định pháp luật luật lưu trữ - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải hồn chỉnh thủ tục hành theo quy chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa, viện sau chuyển đến phịng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo quy đinh III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: Quy định cụ thể 2.1 Quản lý hồ sơ - Mọi hồ sơ bệnh án khoa phải giữ gìn quản lý cẩn thận - Hồ sơ bệnh án để vào giá tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hết làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án bàn giao lại cho tua trực - Không để NB gia đình NB xem hồ sơ bệnh án - Học viện thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải đồng ý khoa xem chỗ bàn giao lại III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 2.2 Lưu trữ hồ sơ - NB viện 24h phải hoàn chỉnh thủ tục hành hồ sơ theo quy chế chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp - Phòng KHTH kiểm tra, trình giám đốc ký chuyển vào lưu trữ III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, tai nạn lao động, tử vong lưu trữ 10 năm - Có cán chuyên trách việc giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án - Có sổ lưu trữ hồ sơ ghi đầy đủ thơng tin theo quy định III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hồ sơ lưu trữ để vào tủ lưu trữ , giá có biện pháp chống ẩm, mốc, cháy, dán, chuột… - Hồ sơ lưu trữ đánh số thứ tự theo quy định đảm bảo lưu trữ dễ tìm cần - Hồ sơ NB tử vong bảo quản chặt chẽ III QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 2.3 Sử dụng hồ sơ bệnh án lưư trữ - Muốn mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng đồng ý trưởng phòng KHTH xem chỗ - Đối với hồ sơ NB tử vong thủ tuc phải giám đốc ký duyệt CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ! ... II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Phiếu chăm sóc Biên hội chẩn… Phiếu theo dõi Các tờ điều trị II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN Quy định lập ghi hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án phải lập... tên thuốc ghi rõ ràng theo quy định VD: K,Δ,θ… - Chỉ ghi vào hồ sơ bệnh án cơng việc thực II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Các thông số, số theo dõi NB kết xét nghiệm… phải ghi trung thực,... phải làm hồ sơ, bệnh án hồn chỉnh trước 24h có đủ xét nghiệm cần thiết + NB không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36h II QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Chữ viết hồ sơ