TIẾP cận BỆNH NHÂN BỆNH THẬN TIẾT NIỆU

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN- TIẾT NIỆU Mục tiêu: Trình bày vấn đề bệnh sử, triệu chứng tiền sử bệnh thận tiết niệu Liệt kê đặc điểm triệu chứng thực thể bệnh lý thường gặp với dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bệnh nhân bệnh thận tiết niệu Nêu hội chứng thận học Giới thiệu: Hiệu điều trị bệnh nhân bệnh thận phụ thuộc vào việc thiết lập chẩn đoán xác Chính cần phải nhận biết đầy đủ dấu hiệu triệu chứng biểu bệnh Một bệnh sử chi tiết tiền sử bệnh tật, gia đình, xã hội cần ghi nhận Hỏi bệnh: 1.1 Bệnh sử: Bệnh nhân bệnh thận đến khám bệnh lý sau: • Bất thường xét nghiệm cận lâm sàng mà khơng có triệu chứng lâm sàng • Bệnh nhân có biểu lâm sàng bệnh thận • Bệnh nhân có bệnh hệ thống có liên quan đến tổn thương thận • Bệnh nhân có tiền gia đình bệnh thận di truyền + Bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng: thường xác định sau kiểm tra sức khoẻ định kỳ xét nghiệm nước tiểu, kiểm tra huyết áp, xét nghiệm sinh hố máu… + Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: Biểu triệu chứng bệnh thận thơng thường bao gồm tình trạng rối loạn tiểu, số lượng thành phần nước tiểu, đau, phù hay triệu chứng liên quan đến suy chức thận 1.2 Triệu chứng 1.2.1 Rối loạn tiểu: - Đái rắt: biểu chủ yếu thay đổi số lần tiểu nhiều bình thường, kèm theo số lượng nước tiểu tăng bình thường Đái rắt kích thích bang quang viêm, sỏi bàng quang, khối u, tình trạng xơ bàng quang ( xơ sau xạ trị vùng bụng) hay chèn ép từ bên ngồi ( khối u vùng chậu, có thai…) Đa số trường hợp kèm tiểu đêm, nhiên với bệnh nhân tăng số lần tiểu cần phải lưu ý số lượng nước tiểu lần tiểu Cần xác định tăng số lần tăng số lượng nước tiểu hay giảm chức bàng quang Tiểu đêm gặp bệnh nhân rối loạn giấc ngủ, giấc ngủ bình thường kích thích tiết ADH dẫn đến giảm lượng nước tiểu Bệnh nhân ngủ không gây tăng tiết ADH tư nằm dẫn đến tăng lưu lượng máu qua thận dẫn gây tăng lượng nước tiểu + Đái buốt: Là tượng đái đến cuối bãi, bệnh nhân thấy buốt vùng hạ vị lan quan sinh dục Đái buốt thường kèm với đái dắt Nguyên nhân viêm bàng quang, viêm niệu đạo, sỏi bàng quang + Đái khó: Là tượng phải rặn đái được, nước tiểu bị ứ lại bàng quang Đái khó chứng tỏ có cản trở vùng cổ bàng quang như: u vùng cổ bàng quang, u tiền liệt tuyến, cản trở niệu đạo sỏi … + Bí đái: Bí đái trường hợp không đái nước tiểu tiết từ thân xuống bị ứ lại bàng quang Phải ý phân biệt với vô niệu + Đái không tự chủ: Đái không tự chủ tượng nước tiểu tự động chảy ra, ý muốn bệnh nhân Đái khơng tự chủ chấn thương bàng quang hay niệu đạo hay nguyên nhân từ tuỷ sống (tổn thương đốt tuỷ cùng) 1.2.2 Đau : - Đau triệu chứng không đặc trưng bệnh thận Bệnh thận gây đau thường viêm tắc nghẽn Viêm thận bể thận gây đau bên thận tổn thương Abcès quanh thận có triệu chứng liên quan đến kích thích hồnh ( lan nên trên) kích thích psoas ( lan xuống ) Viêm cầu thận thường khơng triệu chứng nhiên biểu đau nhiều vùng thắt lưng gặp viêm cầu thận cấp bệnh thận IgA - Một số bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể mà không rõ nguyên nhân ( hội chứng The loin pain haematuria) - Một số vị trí đau thường gặp: + Cơn đau quặn thận: Đau đột ngột dội vùng thắt lưng lan xuống bìu phận sinh dục ngồi; đái máu đại thể vi thể; có điểm đau vùng thân niệu quản; tiền sử có đau quặn thân đái sỏi).Trường hợp tắc nghẽn mạn tính khơng có triệu chứng, gây tổn thương thận kéo dài, bệnh nhân nhập viện với biểu suy thận nặng + Đau điểm niệu quản: Do sỏi niệu quản, viêm niệu quản, lao niệu quản thường liên quan với trình bệnh lý thận bàng quang + Đau vùng bàng quang: Đau vùng bàng quang thường gặp sỏi bàng quang, viêm bàng quang, lao bàng quang Đau vùng bàng quang thường kèm theo rối loạn niệu: đái rắt, đái buốt Triệu chứng thực thể: 2.1 Rối loạn thể tích nước tiểu: Rối lượng thể tích nước tiểu bao gồm đa niệu, thiểu niệu vô niệu - Đa niệu ( polyuria): Đa niệu số lượng nước tiểu > 3lít/ngày + Ngun nhân: • Khả bảo tồn nước thận khơng thích hợp: Đái tháo nhạt, chứng niệu chất hòa tan ( chứng glucose niệu, thức ăn giàu protein, truyền Manitol…) , hội chứng Natri niệu ( Bệnh viêm thận muối, giai đoạn niệu hoại tử ống thận, thuốc lợi tiểu …) • Uống nhiều tiên phát: Do thói quen, thuốc (chlorampromazin, kháng cholin…) - Thiểu niệu ( Oliguria): Thiểu niệu giảm nước tiểu để trì sống , thường lượng nước tiểu < 500 ml/ 24giờ + Nguyên nhân: Thường suy thận, suy gan, suy tim, sau phẫu thuật, sốt cao, ngộ độc, sốc chấn thương, bỏng - Vô niệu (Anuria): Là khơng có nước tiểu 24 thận hồn tồn khơng tiết nước tiểu ( vơ niệu hồn tồn) Vơ niệu xác định cách thông tiểu (sau không thấy nước tiểu) Trên lâm sàng lượng nước tiểu < 100 ml/ 24 xem vơ niệu hồn tồn + Ngun nhân: • Tắc đường tiết niệu : sỏi bể thận, sỏi niệu quản, tắc dị vật chèn ép niệu quản (khối u vùng tiểu khung ) Đây nguyên nhân cần loại trừ từ bước • Tổn thương quan tiết nước tiểu : viêm ống thận cấp, viêm thận kẻ cấp, ngộ độc ( thủy ngân, chì) • Suy thận cấp : gồm nhiều nguyên nhân khác bao gồm nguyên nhân trước thận ( máu, nước , tụt huyết áp), thận ( viêm cầu thận cấp, ngộ độc cấp, sốt rét ác tính…) sau thận ( sỏi, u …) • Bệnh nặng gặp: Tắc hoàn toàn động tĩnh mạch thận, hoại tử vỏ thận hai bên 2.2 Thay đổi màu sắc nước tiểu: 2.2.1 Nước tiểu màu đỏ: + Đái máu đại thể: Tiểu máu đại thể có nguồn gốc vị trí hệ tiết niệu từ cầu thận đến niệu đạo Nguyên nhân viên cầu thận cấp, nhiểm trùng, sỏi khối u Một số trường hợp gặp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu hậu dùng thuốc chống đông Sự đổi màu nước tiểu lúc tiểu máu mà nhân tạo ( dung thuốc, thức ăn…) + Đái hemoglobin: Đái hemoglobin gọi đái huyết sắc tố tán huyết Nước tiểu có màu đỏ xẫm đen, để lâu ly tâm khơng có lắng cặn hồng cầu Soi kính hiển vi khơng có hồng cầu nước tiểu + Đái myoglobin: Nước tiểu có màu đỏ xẫm đen, để lâu ly tâm khơng có lắng cặn hồng cầu Soi kính hiển vi khơng có hồng cầu nước tiểu Myoglobin sản phẩm thoái biến Đái myoglobin xảy dập nát nhiều 2.2.2 Nước tiểu đục: + Đái mủ: Quan sát nước tiểu bình suốt, nhiều mức độ tiểu mủ: • Nước tiểu có lẫn vài sợi vẩn • Nước tiểu đục vừa: Màu độ sáng • Nước tiểu đục • Nước tiểu hồ lẫn mủ đặc sánh • Nước tiểu có mủ thối Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều tế bào mủ bạch cầu đa nhân thoái hoá + Đái phosphat: Nước tiểu đục, để lâu cặn phosphat lắng xuống Nhỏ vài giọt axít acetic vào nước tiểu trở nên Nếu nước tiểu đục đái mủ, đái dưỡng chấp muối khác (như oxalat hay urat) Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều cặn phosphat + Đái dưỡng chấp: Nước tiểu đục sữa nước vo gạo, kèm theo đái máu nước tiểu có màu chocolat Khi để lâu nước tiểu tạo thành lớp: lớp đông thạch, lớp có màu trắng sữa, lớp cuối cặn (gồm hạt mỡ, tế bào biểu mô, bạch cầu) Xét nghiệm sinh hố thấy có nhiều lipit, phần protein fibrin 2.3 Biểu da: - Tình trạng phát ban ngồi da lan tỏa gặp viêm ống thận mô kẽ dị ứng thuốc ( nhóm sulfa ) bệnh hệ thống lupus ban đỏ hệ thống - Dấu hiệu nước da biểu gặp suy thận cấp trước thận giảm thể tích , nhiên dấu hiệu dễ nhầm lẫn bệnh nhân lớn tuổi - Viêm màng bồ đào ( viêm thận kẽ viêm xơ hoá mạch), liệt vận nhãn ( ngộ độc glycol viêm xơ hoá mạch), điểm Roth ( viêm nội tâm mạc) - Viêm kết mạc viêm mạch máu, thuốc biểu suy thận mạn giai đoạn cuối (mắt đỏ suy thận) lắng đọng calci kết mạc mắt 2.4 Bụng: Khám bụng phát cầu bàng quang (do tắc nghẽn niệu đạo) Tiếng thổi bụng nghỉ tới bệnh xơ vữa động mạc nặng, thuyên tắc nơi phân nhánh động mạch thận từ động mạch chủ hay bệnh xơ vữa động mạch thận - Thận to: + Chẩn đốn thận to có khối u vùng thân, dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính, bập bềnh thân dương tính Thân to thường kèm theo triệu chứng khác như: đái máu, đái mủ, đau vùng hố thắt lưng + Nguyên nhân: Ứ nước, ứ mủ bể thận sỏi đài-bể thận, sỏi niệu quản, khối u niệu quản hay u ổ bụng đè ép vào niệu quản; nang thận; ung thư thận 2.5 Chi: Khám chi để phát có tình trạng phù, tình trạng thiếu máu mơ, tăng cảm giác đau ( ly giải vân nguyên nhân suy thận tiểu myoglobin), viêm khớp (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp ) giúp tìm nguyên nhân suy thận - Dấu hiệu móng tay giảm albumin máu ( vịng band trắng móng tay, móng tay trắng nhợt) dấu hiệu hội chứng thận hư - Dày bao khớp khớp nhỏ bàn tay gặp bệnh nhân bệnh lupus ban đỏ hệ thống viêm đa khớp dạng thấp, bệnh có liên quan đến bệnh thận mãn Ngón tay dùi trống chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay tình trạng nhiễm trùng mãn tính (ví dụ áp-xe phổi), bệnh dẫn đến nhiễm amyloid thứ phát thận 2.6 Khám phù: Phù hậu tích tụ dịch khoảng gian bào Thể tích huyết tương trường hợp tăng khơng tăng Phù khu trú hay tồn thân, phù tồn thân có cổ chướng, tràn dịch màng phổi, màng tinh hoàn 2.6.1 Sinh bệnh học phù: 2.6.1.1 Thăng starling: Lực đẩy dịch Lực kéo dịch vào PH Lực đẩy: P mao mạch P keo huyết tương P âm dịch tự mô kẽ ( mmHg) ( 28 mmHg) P keo mô kẽ ( mmHg) 10- 15% 85- 90 % Tĩnh mạch Áp suất thủy tĩnh đầu mao động mạch (đoạn mao mạch tiếp giáp tiểu động mạch 30 mmHg) cao 15- 20 mmHg so với đầu mao tĩnh mạch Mạch bạch huyết Các yếu tố ảnh hưởng lọc hấp thu qua thành mao mạch ( đoạn mao mạch tiếp giáp tiểu tĩnh mạch 10 mmHg) Do chênh lệch dịch từ lịng mạch mô kẽ đầu mao động mạch từ mơ kẽ vào lịng mạch đầu mao tĩnh mạch Khoảng 0,5 % dịch huyết tương lọc đầu mao động mạch chảy qua mô kẽ tới đầu mao tĩnh mạch, 85- 90% hấp thu vào mao tĩnh mạch 10- 15 % chảy vào mao mạch bạch huyết Như lượng dịch lọc gần với lượng dịch hấp thu vào, chênh lệch lượng nhỏ chất dịch tim đường bạch huyết + Các lực thăng starling mao mạch: • Lực đưa dịch mơ kẽ: - Áp suất mao mạch trung bình ( 17,3 mmHg) - Áp suất âm dịch tự mô kẽ ( - mmHg) - Áp suất keo dịch kẽ ( mmHg) Tổng: 28, mmHg • Lực hút dịch vào mạch: - Áp suất keo huyết tương: 28 mmHg Khi có biến đổi thăng starling ( tăng áp lực thủy tĩnh, giảm áp lực keo huyết tương …) dẫn đến ứ dịch mô kẽ gây phù 2.6.1.2 Tăng tính thấm thành mạch: - Phù tổn thương lớp nội mạch mao mạch thuốc, nhiễm khuẩn hay chấn thương làm tăng tính thấm mao mạch, gây tăng chuyển protein vào mô kẽ Tổn thương lớp nội mạc mao mạch gây tình trạng phù viêm, khu trú, ấn không lõm kèm theo tình trạng sưng, nóng, đỏ - Tăng tính thấm mao mạch phản ứng mẫn 2.6.1.3 Giảm lưu lương động mạch hiệu quả: Một số trường hợp phù kèm giảm lưu lượng động mạch hiệu giảm cung lượng tim Tình trạng giảm lưu lương tuần hoàn hiệu dẫn đến phản ứng sinh lý thể, tăng tái hấp thu muối nước dẫn đến phù nặng 2.6.1.4 Thận hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone Tình trạng giảm lượng máu đến thận kích thích tổ chức cạnh cầu thận tiết rennin Hậu trình gây tăng giữ muối nước gây phù tăng 2.6.1.5 Arginine vasopressin (AVP): Bài tiết AVP xảy có tăng áp lực thẩm thấu nội bào AVP gây tăng hấp thu nước ống thận xa ống góp 2.6.1.6 Endothelin: Endothelin peptide co mạch mạnh tiết tế bào nội mô Nồng độ endothelin tăng suy tim gây co mạch thận, tăng giữ Na + phù suy tim 2.6.1.7 Peptid lợi tiểu thải natri: Peptid lợi tiểu thải natri type A ( ANP) tiết có tình trạng tăng áp lực thành nhĩ ANP làm tăng tiết natri nước cách gây tăng độ lọc cầu thận, ức chế hấp thu natri ống lượn gần, ức chế tiết rennin aldosterol Peptid lợi tiểu thải natri type B ( BNP) lưu trữ tâm thất tiết có tình trạng áp lực tâm thất Tác động BNP tương tự ANP Nồng độ ANP BNP tăng cao bệnh nhân suy tim sung huyết, xơ gan, điều chứng tỏ ANP BNP khơng đủ để ngăn chặn hình thành phù 2.6.2 Những yếu tố cần khai thác: 2.6.2.1.Vị trí phù: Vị trí phù xuất gợi ý hướng đến chẩn đoán Phù xuất mặt, quanh mắt thường hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận cấp, giảm protein máu dị ứng Trong suy tim, suy tĩnh mạch, xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa vị trí phù thường hai chi Vị trí phù hướng dẫn quan trọng giúp xác định nguyên nhân nguyên nhân : + Phù giới hạn chân hay cánh tay thường kết tĩnh mạch / tắc nghẽn bạch huyết + Phù giảm protein máu đặc trưng lan toả, đặc biệt thấy rõ mơ mềm mí mắt khn mặt, thấy rõ vào buổi sáng tư nằm đêm Nguyên nhân gặp gây phù mặt bao gồm phù phản ứng dị ứng, phù niêm + Phù suy tim thường chân thấy rõ vào buổi tối 2.6.2.2 Tính chất phù: - Phù tồn thân hay khu trú: Có ý nghĩa tiếp cận bệnh nhân phù: + Phù khu trú gồm tràn dịch màng phổi, cổ trướng + Ngun nhân phù tồn thân thơng thường phù thận Trong phù toàn thân trước tiên phải xem xét albumin máu, albumin máu giảm (< 2,5g/dl) nguyên nhân thường gặp gồm xơ gan, suy dinh dưỡng nặng, hội chứng thận hư Nếu albumin máu không giảm thường ứ muối nước tiên phát bệnh thận suy tim xung huyết - Mức độ phù nhiều hay ít, tiến triển nhanh hay chậm ( tốt theo dõi diễn biến cân nặng) - Phù đối xứng hay không đối xứng: Tất nguyên nhân phù đối xứng ngoại trừ viêm tắc tĩnh mạch chi bên tắt mạch bạch huyết bên - Phù cứng hay phù mềm: Viêm tắc tĩnh mạch chi, tắc tĩnh mạch bạch huyết, phù niêm, phù giun gây phù cứng, trường hợp lại phù mềm - Mối liên quan tới thời gian chế độ ăn nhạt: Trong suy tim giai đoạn đầu thường phù xuất rõ vào buổi chiều Trong suy thận suy tim … , chế độ ăn giảm muối làm giảm phù 2.6.2.3 Các triệu chứng kèm theo phù: - Màu sắc, độ dày nhạy cảm da: + Phù khu trú kèm nóng đau biểu phù viêm Phù khu trú kèm dấu hiệu tím tái biểu phù tắc nghẽn tĩnh mạch + Những trường hợp phù kéo dài thường da vùng phù dày có màu đỏ - Tiểu ít: Hầu hết trường hợp phù làm giảm lượng nước tiểu trừ phù bệnh tĩnh mạch, bạch mạch - Tuần hoàn bàng hệ: Phản ảnh cản trở học hệ tuần hồn , vị trí thường ngực ( hệ tĩnh mạch chủ gặp hợi chứng trung thất), hạ sườn phải thượng vị ( hệ thống cửa chủ gặp xơ gan) hay bẹn hạ vị ( hệ tĩnh mạch chủ gặp tắc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới) - Các triệu chứng khác bệnh lý gốc gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính ( suy tim phải ) hay khó thở nằm ( suy tim tồn bộ) Tình trạng viêm, thay đổi màu sắc da( xanh tím) gặp viêm tắc tĩnh mạch… 2.6.3 Một số nguyên nhân gây phù: 2.6.3.1 Hội chứng thận hư: Phù tồn thân , phù trắng mềm, kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi, phù diễn tiến nhanh Nguyên nhân đái protein ạt ( > 3,5g/24 giờ) giảm Albumin máu nặng Tình trạng mặt lý thuyết gây giảm lưu lượng máu tưới cho thận hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin, phối hợp với tăng tổng hợp tiết hormon chống niệu gây tăng tái hấp thu Na+ nước ống thận, kết gây tượng giữ nước, đái phù tăng Tuy nhiên phù hội chứng thận hư lúc kèm giảm thể tích tuần hồn ( giảm thể tích tuần hồn thường xảy trẻ em) Các tác giả ghi nhận phù bệnh nhân có tăng thể tích huyết tương tình trạng tăng hấp thu Na+ tiên phát thận viêm ống thận mô kẽ giảm hệ số lọc mao mạch cầu thận ( gây protein niệu) Phù thường xuất sớm mi mắt ( mô liên kết lỏng lẻo), mặt nơi khác Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù 2.6.3.2 Viêm cầu thận cấp Phù nhiều ít, phù trắng mềm Nguyên nhân ứ muối nước nguyên phát thận ( lý thiểu thận) Phù xuất mi mắt, mặt đến nơi khác Thường kèm tăng huyết áp, tiểu máu, chế độ ăn lạt làm giảm phù rõ rệt 2.6.3.3 Suy tim : Phù tim thường biểu suy tim phải Suy tim phải phù thường giai muộn suy tim, suy tim nặng phù tồn thân Phù bệnh nhân suy tim xung huyết giảm cung lượng tim gây ảnh hưởng thể tích tuần hồn hiệu hoạt động hệ rennin- angiotensin ), yếu tố tĩnh mạch ngoại vi… gây phù giữ muối nước Phù tim thường kèm theo biểu khác suy tim q tải thể tích bao gồm khó thở, rale ẩm phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to hình ảnh sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi phim X quang ngực thẳng 2.6.3.4 Xơ gan: Phù xơ gan tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm thể tích tuần hồn hiệu gây tăng giữ muối nước Giảm áp lực keo huyết tương giảm albumin máu ( suy gan) kết hợp với hoạt động hệ thống renin-angiotensin-aldosterone gây nên tình trạng giữ muối nước Thường thấy rõ chi , thường kèm theo cổ trướng ( dịch thấm), tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ, vàng da, bàn tay son 2.6.3.5 Phù thiểu dưỡng: Giảm albumin máu thiểu dưỡng protein nguyên nhân gây phù số bệnh nhân Mất protein qua đường tiêu hoá rối loạn hấp thu protein viêm tụy mạn dẫn đến albumin máu giảm ( < 3,5 mg/dl) nguyên nhân thường gặp Một số trường hợp khác liên quan đến tình trạng dinh dưỡng nuốt khó, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhiễm trùng mạn tính, ung thư giai đoạn muộn… Phù thiểu dưỡng chủ yếu phù phần thấp thể, trường hợp nặng phù tồn thân Các chi gầy, teo tương phản với phần phù 2.6.3.6 Phù tự phát: + Phù tự phát thường gặp phụ nữ Một số bệnh nhân kèm theo chướng bụng thay đổi cân nặng sáng chiều Nguyên nhân chưa rõ tăng tính thấm mao mạch kích thích mạn tính hệ thống reninangiotensin-aldosterone + Phù tự phát khác với phù chu kỳ kinh nguyệt liên quan đến estrogen + Một số trường hợp sử dụng thuốc lợi tiểu làm phù trầm trọng làm giảm nhẹ thể tích tuần hồn hiệu gây kích thích hệ rennin 2.6.3.7 Phù thuốc: + Một số loại thuốc có tác dụng phụ gây phù + Cơ chế gây phù gồm: co mạch thận (NSAIDs, cyclosporine), tăng tái hấp thu Na + thận (steroid hormone), tổn thương mao mạch (interleukin 2) + Nhóm thuốc hạ áp ức chế calci, thuốc dãn mạch (hydralazine, minoxidil ) gây phù ngoại vi Thuốc ức chế calci nhóm dihydropyridin bao gồm nifedipine amlodipin gây phù nhiều loại khác + Các hormon estrogen, testosterone, corticosteroid biết đến nguyên nhân gây phù ngoại vi tình trạng tăng giữ muối nước 2.6.3.8 Phù viêm tắc tĩnh mạch chi: Khi viêm tắc tĩnh mạch bệnh nhân phù phần xa vị trí tắc, kèm theo triệu chứng : nóng, đỏ , đau Thường viêm tắc tĩnh mạch chi xảy bên Khi viêm tắc tĩnh mạch lâu ngày phù trở thành phù cứng ( khó có dấu ấn lõm ấn ngón tay dấu ấn lõm nhanh phù mềm) 2.7 Dấu hiệu thần kinh: - Các bất thường tâm thần kinh thường gặp suy thận cấp Bao gồm dấu hiệu bệnh não tăng ure máu (lú lẫn, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê, co giật), bất thường thần kinh khu trú bệnh viêm mạch máu, bệnh ban đỏ hệ thống nhiễm trùng Liệt dây thần kinh sọ quan sát bệnh nhân ngộ độc ethylene glycol viêm đa mạch máu, bao gồm u hạt Wegener viêm nốt quanh động mạch Tình trạng thần kinh thay đổi thường gặp bệnh vi mạch thuyên tắc tình trạng lấp mạch mảng xơ vữa - Các dấu hiệu thần kinh bệnh thận mãn bao gồm bệnh thần kinh vận động cảm giác ngoại biên biểu thần kinh trung ương Yếu toàn thân phản xạ gân sâu giảm thường gặp Khai thác tiền sử: + Bệnh nhân bệnh thận, đặc biệt suy thận mạn tính tiền sử có vai trị quan trọng Các bệnh lý trước ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến thận, bao gồm trình điều trị Ví dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống, giai đoạn đầu gây ảnh hưởng khớp sau ảnh hưởng đến thận, Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp điều trị thuốc giảm đau, muối vàng, Penicillamine nguyên nhân gây viêm ống thận mô kẽ hay hội chứng thận hư + Một số bệnh chuyển hóa gây ảnh hưởng đến thận Ví dụ cường cận giáp gây đau bụng không rõ nguyên nhân ảnh hưởng đến xương gây tình trạng sỏi thận Tương tự, đái tháo đường gây tình trạng xơ hố cầu thận đái tháo đường + Khai thác tiền sử không giúp cho chẩn đốn mà cịn có giá trị xem xét định thuốc cho bệnh nhân Ví dụ điều trị tăng huyết áp cần tránh định thuốc nhóm ức chế beta cho bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, hay thuốc hạ áp hướng thần kinh nện tránh sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh trầm cảm Một số trường hợp, khai thác bệnh lý tiền sử giúp cho điều trị dự phịng, ví dụ cần bổ sung thuốc điều trị loét dày cho bệnh nhân có tiền sử viêm loét dày tá tràng cần sử dụng thuốc nhóm steroid… + Tiền sử thai kỳ: 10 Thai kỳ nguyên nhân làm nặng lên tình trạng bệnh thận, nhiên phụ nữ mang thai tiểu đạm mức hội chứng thận hư, trường hợp khó phân biệt tiền sản giật bệnh lý cầu thận xảy trước + Tiền sử dùng thuốc: Việc sử dụng thuốc thời gian gần cần khai thác cẩn thận: thời điểm bắt đầu, liều thời gian sử dụng Một viên thuốc hay liều thuốc gây viêm thận kẽ cấp dị ứng Ngược lai, viêm thận kẽ thuốc xảy sau thời gian sử dụng thuốc giảm đau non- steroid Bệnh nhân lớn tuổi thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau non- steroid điều trị đau khớp dễ gây ảnh hưởng đến thận Hơn bệnh nhân dễ bị ngộ độc thuốc giảm chức thận người già thường kèm theo bệnh lý khác ( suy tim, gan…) Giảm albumin máu làm giảm khả gắn kết thuốc với protein gây tăng nồng độ thứôc tự máu làm tăng độc tính Thuốc hạ áp ngun nhân gây giảm chức thận, đặc biệt bệnh nhân có bệnh mạch máu thận hạ huyết áp nặng dùng thuốc Thuốc ức chế men chuyển gây suy giảm chức thận bệnh nhân bệnh mạch máu thận bên bên trường hợp thận đơn độc Một số loại thảo dược chứa chất gây viêm thận kẽ + Chế độ ăn: Tiền sử chế độ ăn có vai trị quan trọng chẩn đốn điều trị Chế độ ăn mặn dẫn đến tăng huyết áp kháng trị đặc biệt bệnh nhân suy thận, ngược lại hạn chế muối đột ngột gây giảm thể tích bệnh nhân viêm thận muối Chế độ ăn gây tăng tiết calci, oxalate acid uric dẫn đến nguy sỏi thận… + Nghề nghiệp: Một số nghề nghiệp liên quan đến bệnh thận Làm việc mơi trường nóng làm tăng nguy sỏi thận Một số người làm việc môi trường tiếp xúc với chất độc hóa chất mắc bệnh viêm cầu thận ( dù chứng thuyết phục hội chứng goodpasture’s) Một số hố chất liên quan đến bệnh thận, ví dụ tỉ lệ u niệu mạc tăng cao công nhân nhuộm aniline Tiếp xúc với chì dẫn đến suy thận mạn tính… + Tiền gia đình: Một số bệnh thận liên quan đến yếu tố di truyền Yếu tố gia đình bệnh nhân bệnh cầu thận tự miển nguyên phát lupus ban đỏ hệ thống hay bệnh thận đa nang ( gien trội gien lặn) ghi nhận Bệnh thận đái tháo đường liên quan đến yếu tố gia đình, bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin có gia đình tiền cao huyết áp dẽ bị bệnh thận 11 đái tháo đường Trong số trường hợp khó phân biệt yếu tố di truyền hay mơi trường Xác định tính mãn tính bệnh thận - Bệnh sử đánh giá kích thước thận có ích để xác định tính mãn tính bệnh Cần ý khơng có xét nghiệm máu nước tiểu phân biết rõ ràng bệnh thận cấp mãn - Ở bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận mãn, triệu chứng thường diện nhiều tháng hay nhiều năm Các triệu chứng đường niệu gợi ý bệnh thận mãn bao gồm khó tiểu, bệnh sử nhiễm trùng đường niệu, tiểu sỏi, đặc biệt tiểu đêm Tiểu đêm triệu chứng thông thường bệnh thận mãn hỏi kỹ bệnh sử Các triệu chứng lâu dài khác liên quan đến bệnh thận thường thường gặp bệnh nhân tiểu đêm Các bệnh lý, dấu hiệu khái thác tiền sử giúp ích cho chẩn đốn bệnh thận mạn Tuy nhiên, lúc phân biệt bệnh thận cấp mãn Một số hội chứng bệnh thận: 5.1 Viêm thận cấp: Viêm thận cấp chẩn đốn dựa vào: Tiểu máu ( có trụ hồng cầu), tăng azote máu, phù tăng huyết áp Bao gồm hai thể lâm sàng: Viêm cầu thận cấp viêm ống thận- mô kẽ cấp 5.1.1 Viêm cầu thận cấp: Là trình viêm lan tỏa cầu thận chủ yếu, viêm ống thận mức độ nhẹ Biểu lâm sàng chủ yếu tiểu máu giảm độ lọc cầu thận cấp gây ứ muối nước Diễn tiến lâm sàng thường xảy vòng vài ngày đến vài tuần, số trường hợp nặng gây suy thận cấp hay suy thận tiến triển nhanh ( gọi viêm cầu thận tiến triển nhanh) 5.1.2 Viêm ống thận mơ kẽ cấp: Là q trình viêm cấp ống thận mô kẽ mà không viêm mao mạch cầu thận Tiểu đạm thường với loại protein có trọng lượng phân tử thấp albuminb( β2 microglobulin, α1 microglobulin, lysozyme…), tiểu bạch cầu( đặc biệt bạch cầu toan) tăng bạch cầu toan máu 5.2 Hội chứng thận hư: Hội chứng thận hư biểu lâm sàng bệnh cầu thận, nhiều nguyên nhân, làm thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận chất đạm, đặc trưng tiểu đạm > 3,5g/ 1,73 m2 da/ 24 ( thực hành lâm sàng > 3- 3,5 g/ 24 giờ), giảm albumin máu, tăng lipid máu, phù rối loạn chuyển hóa khác Hội chứng thận hư bệnh cầu thận nguyên phát gây thứ phát sau bệnh khác 5.3 Bất thường nước tiểu không triệu chứng: 12 5.3.1 Tiểu máu đơn thuần: Tiểu máu khởi phát từ vị trí đường tiết niệu, cần phân biệt tiểu máu bệnh cầu thận ( hồng cầu biến dạng và/hoặc trụ hồng cầu ) hay bệnh đường dẫn tiểu ( hình dạng hồng cầu bình thường) Tiểu máu Que nhúng (+) Cặn lắng Hồng cầu ? Có Khơng Có trụ HC và/ HC biến dạng Khơng Có Bệnh cầu thận Chỉ có hồng cầu HC trụ BC Rối loạn đông máu, Bệnh thận Đường dẫn tiểu Bệnh thận kẽ HC BC Bệnh đường tiểu dưới, sinh dục Tiểu Hb, Tiểu Myoglobin Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu 5.3.2.Tiểu đạm đơn thuần: Tiểu đạm đơn mà không kèm theo hồng cầu hay thành phần hữu hình khác lắng nước tiểu đặc điểm nhiều bệnh thận mà biểu hay khơng có phản ứng viêm cầu thận ( ví dụ: đái tháo đường, amyloidosis) 13 DIPSTICK Đạm niệu (+) Xét nghiệm định lượng đạm niệu /24 30- 300 mg/ ngày 300- 3500 mg/ ngày > 3500 mg/ ngày Hồng cầu biến dạng và/ trụ hồng cầu Microalbuminuria (-) Tổn thương giai đoạn sớm cầu thận Tiểu đường, cao huyết áp Giai đoạn đầu bệnh cầu thận Các nguyên nhân gây Microalbuminuria Suy tim sung huyết Sốt cao Gắng sức thể lực + Viêm cầu thận nguyên phát hay thứ phát Hội chứng thận hư BCT tiểu đường Amyloidosis BCT sang thương tối thiểu BCT màng Xơ chai cầu thận khu trú phần BCT tăng sinh màng Điện di đạm niệu Ống thận ( Tamm- Horsfall, ß2 microglobulin) Cầu thận Tiểu đạm chọn lọc (BCT sang thương tối thiểu ) Tiểu đạm không chọn lọc (BCT tiểu đường, Xơ chai cầu thận khu trú phần) Protein Bence Jones ( chuỗi nhẹ đơn Kappa Lamda kháng thể IgG đơn dòng) Tổn thương ống thận Cao huyết áp Suy thận mãn Tiếp cận bệnh nhân tiểu đạm 5.3.4 Tiểu bạch cầu: Tiểu bạch cầu tiểu bạch cầu với số lượng ≥ 5000 BC/ phút ≥ BC/ quang trường x 40 Tiểu mủ tiểu bạch cầu thối hố, nước tiểu đục, lẫn hạt mủ lấm hay dây mủ + Nguyên nhân: 14 • Nguyên nhân thận: - Viêm đài bể thận cấp - Viêm thận kẽ cấp mẫn thuốc ( Penicilline, thiazide …) - Viêm thận kẽ mãn ( Viêm đài bể thận mạn, ngộ độc chì, xạ trị …) - Viêm cầu thận cấp - Đào thải sau ghép thận • Nguyên nhân đường tiểu: - Viêm bàng quang - Viêm niệu đạo - Viêm tiền liệt tuyến 5.4 Bệnh lý ống thận: 5.4.1 Bất thường giải phẫu: Là bệnh lý liên quan đến di truyền bao gồm bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy thận thường phát dễ dàng siêu âm hay UIV có triệu chứng tiểu máu, đau hông lưng tăng azote máu khơng giải thích 5.4.2.Bất thường chức năng: Bất thường chức nguyên nhân di truyền hay mắc phải biểu suy yếu khả tiết và/ tái hấp thu điện giải chất hữa hòa tan ống thận hạn chế khả đặc pha lỗng nước tiểu Biểu lâm sàng đa niệu, tiểu đêm, toan chuyển hóa, rối loạn nước điện giải 5.4.3 Đa niệu, thiểu niệu, vô niệu 5.5 Nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng tiểu cấy nước tiểu thấy diện > 105 vi trùng/ ml nước tiểu + Phân biệt theo vị trí giải phẫu: - Nhiễm trùng đường tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mãn - Nhiễm trùng đường tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo 5.6 Suy thận cấp tiến triển nhanh: - Suy thận cấp tình trạng giảm đột ngột độ lọc cầu thận biểu BUN, creatinine tăng nhanh ngày giảm độ lọc cầu thận hồi phục theo thời gian - Suy thận tiến triển nhanh: tình trạng giảm độ lọc cầu thận bán cấp biểu BUN creatinine tăng tuần 5.7 Bệnh thận mạn: Bệnh thận mạn tổn thương thận kéo dài ≥ tháng bao gồm bất thường cấu trúc chức thận, có khơng kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu bất thường bệnh học xét nghiệm tổn thương thận 15 ( bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da ≥ tháng có hay khơng kèm tổn thương thận Suy thận mạn giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay tháng nhiều năm) không hồi phục toàn chức thận: rối loạn nước điện giải, thăng kiềm toan, ứ đọng sản phảm azote máu… Tài liệu tham khảo: Đỗ Thị Liệu Bệnh lý cầu thận Bài giảng bệnh học nội khoa Trường ĐH Y Hà Nội Nhà xuất Y học;2007 tr 340- 354 Hà Hoàng Kiệm Triệu chứng học bệnh thận- tiết niệu Nội khoa sở Học viện Quân Y Davison, Alex M History and clinical examination of the patient with renal disease Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition; 2008 pp1- 21 Davison, Alex M.; Cameron The patient with glomerular disease Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition; 2005 p 415- 420 Ramesh Saxena Robert D Toto Approach to the Patient with Kidney Disease Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed; 2007 pp 705713 Edgar V Lerma, MD Approach to the Patient with Renal Disease CURRENT Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension Copyright © 2009 by The McGraw-Hill Companies, Inc, pp 1- Hasan Bazari Chapter 115 – APPROACH TO THE PATIENT WITH RENAL DISEASE Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier Robert W Schrier The Edematous Patient: Cardiac Failure, Cirrhosis, and Nephrotic Syndrome Manual of Nephrology 7th ed © 2009 by lippincott williams & wilkins Eugene Braunwald Chapter 36 Edema Harrison's Internal Medicine 17th Copyright © 2008 The McGraw-Hill Companies All rights reserved 10 Torre, Dario M.; Lamb, Geoffrey C Edema Kochar's Clinical Medicine for Students, 5th Edition, Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins 11 Schrier, Robert W Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition; 2007 p 1585- 1600 16 ... nguyên nhân gây giảm chức thận, đặc biệt bệnh nhân có bệnh mạch máu thận hạ huyết áp nặng dùng thuốc Thuốc ức chế men chuyển gây suy giảm chức thận bệnh nhân bệnh mạch máu thận bên bên trường hợp thận. .. gây tổn thương thận kéo dài, bệnh nhân nhập viện với biểu suy thận nặng + Đau điểm niệu quản: Do sỏi niệu quản, viêm niệu quản, lao niệu quản thường liên quan với trình bệnh lý thận bàng quang... u niệu mạc tăng cao cơng nhân nhuộm aniline Tiếp xúc với chì dẫn đến suy thận mạn tính… + Tiền gia đình: Một số bệnh thận liên quan đến yếu tố di truyền Yếu tố gia đình bệnh nhân bệnh cầu thận