Tầm quan trọng thiếu dinh dưỡng điều trị bệnh Viện dinh dưỡng Nestlé Chuỗi Hội Thảo Vol 82 Tầm quan trọng thiếu dinh dưỡng điều trị bệnh Ban biên tập Rémy F Meier Liestal, Thụy Sĩ B Ravinder Reddy Hyderabad, Ấn độ Peter B Soeters Maastricht, Hà Lan Nestec Ltd., 55 Avenue Nestlé, CH–1800 Vevey (Switzerland) S Karger AG, P.O Box, CH–4009 Basel (Switzerland) www.karger.com Thư viện Dữ liệu Danh mục xuất Quốc Hội Tầm quan trọng thiếu dinh dưỡng điều trị bệnh / Ban biên tập, Rémy F Meier, B Ravinder Reddy, Peter B Soeters p ; cm – (chuỗi Hội thảo Viện Dinh dưỡng Nestlé, ISSN 1664-2147 ; vol 82) Bao gồm tài liệu tham khảo dẫn ISBN 978-3-318-05498-9 (bìa cừng: giấy kiềm) ISBN 978-3-318-05499-6 (e-ISBN) I biên tập: Meier, Rémy F II Biên tập: Reddy, B Ravinder III Biên tập: Soeters, Peter B IV Nội dung: Viện dinh dưỡng Nestlé V Chuỗi: chuỗi Hội thảo Viện Dinh dưỡng Nestlé, tập 82 1664-2147 [DNLM: Liệu pháp dinh dưỡng W1 NE228D tập 82, 2015 / WB 400] RM217 615.8’54 dc23 2015027767 Nội dung tập sách đệ trình chưa cơng bố trước đây, trừ trường hợp mà nguồn trích dẫn hình ảnh minh họa Việc bảo đảm tính xác thơng tin tập sách thưc cẩn thận Tuy nhiên, Nestec Ltd nor S Karger AG không chịu trách nhiệm lỗi hậu việc sử dụng thông tin tập sách © 2015 Nestec Ltd., Vevey (Thụy Sĩ) and S Karger AG, Basel (Thụy Sĩ) Bảo lưu quyền Tập sách tác quyền bảo vệ Khơng có phần tập sách tái tạo, bảo quản hệ thống phục hồi truyền phát hình thức phương tiện nào, điện tử, học, chép ghi dĩa phương tiện khác mà không cho phép văn nhà xuất Được in giấy không acid không bị lão hóa ISBN 978–3–318–05498–9 e-ISBN 978–3–318–05499–6 ISSN 1664–2147 e-ISSN 1664–2155 Basel · Freiburg · Paris · London · New York · Chennai · New Delhi · Bangkok · Beijing · Shanghai · Tokyo · Kuala Lumpur · Singapore · Sydney Nội dung VII X XIII Lời nói đầu Lời tựa Các cộng tác viên Các vấn đề dinh dưỡng y khoa lâm sàng Meier, R.F (Thụy Sĩ); Forbes, A (Anh Quốc) 17 Chuyển hóa chất dinh dưỡng đa lượng tình trạng đói stress Soeters, P.B (Hà Lan) 27 Những lợi ích khơng sinh lượng Carbohydrate Reddy, B.R (Ấn Độ) 39 Giá trị sinh học Protein Moore, D.R (Canada); Soeters, P.B (Hà Lan) 53 Dinh Dưỡng đường tiêu hóa: Ni dưỡng cho ai, Tại sao, Khi nào, Cái Nơi nào? Reddy, B.R (Ấn Độ) 61 Điều trị Hội chứng chuyển hóa Bệnh nhân béo phì bị rối loạn chuyển hóa: Triển vọng Nam Á Misra, A.; Bhardwaj, S (Ấn Độ) 75 Các vấn đề dinh dưỡng hội chứng ruột ngắn – Dinh dưỡng toàn đường tĩnh mạch, Dinh dưỡng đường tiêu hóa vai trị Phẫu thuật ghép tạng O’Keefe, S.J.D (Hóa Kỳ) 91 Dinh dưỡng ung thư Ravasco, P (Bồ Đào Nha) 103 Điều trị dinh dưỡng bệnh nhân nguy cấp độ III Martindale, R.G.; Warren, M.; Diamond, S.; Kiraly, L (Hoa Kỳ) 117 Can thiệp dinh dưỡng chu phẫu: Chúng ta đâu? Hoos, T.; Warren, M.; Martindale, R.G (Hoa Kỳ) 129 Kinh tế y tế lĩnh vựa dinh dưỡng y khoa: ngành khoa học lên Nuijten, M (Hà Lan) 143 Các vấn đề dinh dưỡng hội chứng ruột ngắn – Dinh dưỡng toàn đường tĩnh mạch, Dinh dưỡng đường tiêu hóa vai trị Phẫu thuật ghép tạng Guyonnet, S.; Secher, M.; Vellas, B (Pháp) 153 Subject Index Hoos, T.; Warren, M.; Martindale, R.G (Hoa Kỳ) Để biết thêm thông tin ấn liên quan, vui lòng tham khảo trang web NNI: www.nestlenutrition-institute.org VI Contents Lời nói đầu Cuốn sách phản ánh vấn đề liên quan đến dinh dưỡng lâm sàng giảng dạy thảo luận khóa học Dinh Dưỡng Lâm Sàng Nestle lần thứ 12 New Delhi, ẤnĐộ, vào năm 2013 Các chủ đề liên quan xếp từ sinh lý học đến việc thực thực hành dinh dưỡng môi trường bệnh viện nhà Mặc dù có tầm quan trọng sống cịn, dinh dưỡng vấn đề bị nhãng chương trình giảng dạy y khoa bệnh viện Vì khóa học tương tác giúp lấp đầy khoảng trống kiến thức dinh dưỡng Tuy tiên phong lĩnh vực dinh dưỡng nỗ lực cần để tăng nhận thức để kích thích thực hành dinh dưỡng Vì thế, sách thu hút lượng lớn bạn đọc đến với chủ đề thảo luận theo cách tương tác người tham gia khóa học nhóm chuyên gia quốc tế Rémy F Meier (Thụy Sỹ) lưu ý đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong suy dinh dưỡng nhấn mạnh tầm quan trọng để tầm soát bệnh để đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng cho xác Các yếu tố quan trọng dẫn tới tình trạng suy dinh dưỡng khơng đủ cho hấp thụ dinh dưỡng kích thích, dẫn tới teo bắp, khả miễn dịch chức nhận thức, điều dẫn tới chất lượng sống giảm sút khả chống lại bệnh tật chữa lành chấn thương phẫu thuật hay loại điều trị khác Peter B Soeters (Hà Lan) mang đến giảng tượng trao đổi chất xảy trạng thái đói tình trạng bệnh chấn thương Những quan điểm bật tác dụng có lợi tình trạng kháng insulin vai trò quan trọng glucose xem tảng tình trạng đói đói stress Các axit amin có vai trị quan trọng tương tự để hạn chế lượng protein bị (ở cơ), lượng glucose (trong tình trạng đói chủ yếu có nguồn gốc từ protein) cần sử dụng cho mục đích mà glucose thực B Ravinder Reddy (Ấn Độ) thảo luận dinh dưỡng qua đường tiêu hóa/ăn uống nhấn mạnh việc bao gồm yêu cầu dinh dưỡng, vấn đề cịn có tác động có lợi cho đường tiêu hóa Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa kích thích nhu động ruột, trì tồn vẹn đường tiêu hóa, đồng thời giảm tính thấm giảm tình trạng viêm niêm mạc kết hợp với bảo tồn hệ vi sinh Preface vật có lợi Một chủ đề khác B Ravinder Reddy trình bày, bao gồm lợi ích khơng sinh lượng chất xơ (các polysaccharide) Quá trình lên men chất xơ hịa tan chiếm khoảng 15% nhu cầu lượng, trình xảy đại tràng trực tràng nguyên vẹn Ngoài ra, chất xơ thúc đẩy hấp thu vi chất dinh dưỡng, kích thích nhu động cải thiện tình trạng miễn dịch ruột ảnh hưởng vi sinh vật có ruột sản xuất butyrate (axit béo 4-carbon chuỗi ngắn) có chức nguồn nhiên liệu cho đại tràng Robert G Martindale (Hoa Kỳ) thuyết trình báo cáo tổng quát phương pháp đo lường khác mà dùng để cải thiện tình trạng (= chức năng) dinh dưỡng trước sau phẫu thuật Một lượng protein hấp thu cao, chế phẩm tiền sinh chất, chất dinh dưỡng miễn dịch, hấp thụ carbonhydrate, tái hấp thu nhanh chóng chất dinh dưỡng sau phẫu thuật tập thể dục góp phần tăng cường phục hồi cải thiện kết phẫu thuật Các thực hành dinh dưỡng bệnh nghiêm trọng (R.G Martindale) chuyển từ vai trò hỗ trợ thành điều trị Các biện pháp dinh dưỡng tạo đáp ứng miễn dịch tăng động stress làm giảm nhẹ thay đổi trình chuyển hóa Vẫn cịn nhiều điều chưa rõ ràng, bao gồm người nuôi dưỡng, công thức dinh dưỡng tốt cách tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng đường tiêu hóa Paula Ravasco (Bồ Đào Nha) nhấn mạnh tăng số lượng bệnh nhân điều trị phục hồi từ bệnh ung thư Cả bệnh ung thư phương pháp điều trị bệnh gây tổn hại cho hấp thu dinh dưỡng, cần phải điều trị tích cực Đây khía cạnh thường bị bỏ quên điều trị ung thư, tác dụng có lợi việc thực hiên hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ liên tục việc trì rèn luyện thể chất trước sau loại trị liệu khác báo cáo Tại thời điểm có tăng đáng kể số lượng người già, tỷ lệ mắc tình trạng suy nhược gia tăng tỷ lệ cần đánh giá Bruno Vellas (Pháp) giải thích suy nhược có tác động tiêu cực chủ yếu đến chất lượng sống không bao gồm suy nhược thể chất mà suy nhược mặt tinh thần, tình trạng cần phân biệt với bệnh Alzheimer Cần tiếp cận đa ngành, dinh dưỡng đóng vai trị trung tâm Trong thập kỷ gần đây, hội chứng chuyển hóa trở thành dịch bệnh toàn giới, có Nam Á, chí hội chứng xảy nhiều hội chứng phát triển người có số khối thể thấp so với nước phương Tây Anoop Mirsa (Ấn Độ) thảo luận cách kiểm sốt hội chứng chuyển hóa, gồm lợi ích tác hại thuốc, vai trò quan trọng việc phòng ngưa chứng béo phì Daniel R Moore (Canada) đề cập đến động học việc hấp thu protein sử dụng nó, vai trò protein “chậm” casein bữa ăn cân chứa protein từ váng sữa ví dụ cho việc sử dụng protein hiệu quả, VIII Meier · Reddy · Soeters giảm thiểu hình thành urê Người lớn tuổi bị ‘kháng trình dị hóa’, cần nhiều protein ngày để tăng tối đa protein tổng hợp bắp gia tăng hấp thu sử dụng axit amin protein có nguồn gốc từ mô trung ương gan, lách, hệ miễn dịch, ruột vết thương Điều hoạt động viêm liên quan đến tuổi liên quan đến bệnh tật hay qua trình lão hóa mà việc dụng lượng protein bữa ăn nhiều người trẻ, giảm bớt số lượng axit amin bắp sử dụng Nhấn mạnh đến tầm quan việc tập thể dục giúp giữ khối lượng bắp Stephen J.D O’ Keefe (Hoa Kỳ) nhấn mạnh lợi ích nguy hiểm việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân suy yếu đường ruột Mặc dù giúp cứu sống kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân này, đường tiêm tĩnh mạch có nguy bị biến chứng nhiễm trùng, huyết khối chuyển hóa, việc hạn chế đáng kể khả vận động Ngồi việc tối ưu hóa chế độ ăn uống làm chậm nhu động ruột, biện pháp dùng thuốc thăm dị để tối ưu hóa phục hồi phần ruột lại Đặc biệt peptide-2-teduglutide giống glucagon cho thấy làm giảm nhu cầu calo tĩnh mạch cách tối ưu hóa chức ruột Mark Nuijten (Hà Lan) giải thích xu hướng đại địi hỏi việc áp dụng lý thuyết kinh tế sức khỏe vào việc dinh dưỡng y tế Hội Thảo thảo luận ví dụ vai trị việc bổ sung dinh dưỡng đường ăn uống Những cân nhắc mặt tài đóng vai trị việc định điều trị hay không điều trị Các chi phí cho năm sống chỉnh theo chất lượng đóng vai trị định dao động nước Châu Âu từ 20.000 đến 100.000 USD Ở số nơi giới, suy dinh dưỡng đặc hữu cịn phổ biến, có cảm giác việc quan tâm đến chất dinh dưỡng tinh vi kỹ thuật điều trị khơng có vai trị nơi Sự đối lập có thật Cần có kiến thức chun mơn nhằm đưa lựa chọn xác để triển khai việc thực hành dinh dưỡng nhằm đem lại lợi ích cho dân chúng nói chung cho bệnh nhân lâm sàng Chúng hy vọng sách góp phần quảng bá cho kiến thức Rémy F Meier B Ravinder Reddy Peter B Soeters Preface Lời tựa Nhiều thập kỷ qua làm sáng tỏ vai trò quan trọng dinh dưỡng việc phòng ngừa điều trị bệnh Mặc dù có hiểu biết tinh tế bàn luận diễn đàn khoa học, vai trò dinh dưỡng thường không ý đến thực hành lâm sàng Không may đa số trường hợp, dinh dưỡng y khoa không đưa vào chương trình giảng dạy trường y khoa, điều có lẽ dẫn đến thái độ âm tính chí đến thờ tồn đến nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện Các sở chăm sóc sức khỏe thường khơng thông báo đầy đủ hội mà vấn đề dinh dưỡng đem lại làm tăng kết số liệu pháp điều trị bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nằm viện Theo thông lệ, có ý kiến phản đối thay đổi thực hành lâm sàng Mặc dù có hướng dẫn dinh dưỡng, thực thi hướng dẫn chưa đầy đủ Lần này, Viện dinh dưỡng Nestlé Viện khoa học sức khỏe Nestlé quan nhắm vào việc cổ vũ vai trò điều trị dinh dưỡng chăm sóc sức khỏe - nổ lực truyền bá việc thực hành dinh dưỡng dựa vào chứng khoa học thực cách nghệ thuật phận thống điều trị bệnh Các quan tổ chức Khóa học Dinh dưỡng lâm sàng lần thứ 12 Khóa học thực sở có sẵn lượng thính giả lớn từ chuỗi Hội thảo Viện dinh dưỡng Nestlé Khóa học lý thuyết thực hành kéo dài ngày tổ chức Gurgaon (New Delhi, Ấn độ) vào tháng 10 năm 2013 Các mục tiêu khóa học nhằm thúc đẩy giáo dục, thảo luận trao đổi ý tưởng bác sĩ lâm sàng toàn cầu khả thực hành dinh dưỡng y khoa Khóa học giúp bác sĩ lâm sàng, bao gồm bác sĩ y khoa chuyên gia dinh dưỡng, đạt tầm hiểu biết tốt dinh dưỡng y khoa nhằm giúp họ kết nối chia khả thực hành tốt với với giảng viên khóa học Những chủ tọa giảng viên khóa học nhà lãnh đạo chuyên gia hàng đầu lĩnh vực giảng họ Thay mặt cho Viên dinh dưỡng Nestlé Viện Khoa học Sức khỏe Nestlé, chân thành cám ơn chủ tọa: GS Peter Soeters, GS Remy Meier GS Ravinder Reddy nhiệt tình thiết lập chương trình khoa học để đem lại thành cơng cho Khóa X 3ODFHER Q Hình Một tác dụng phụ thường gặp Teduglutide sưng hậu môn nhân tạo, cho thấy hiệu thuốc phần ruột lại Điều có nghĩa nhiều bệnh nhân ngưng truyền tĩnh mạch thường xuyên, 11 bệnh nhân cai thành cơng hồn tồn dinh dưỡng tĩnh mạch trình thực nghiên cứu [20] Một điều thú vị thời gian cai thay đổi từ 12 đến 110 tuần dùng thuốc Khơng có nghi ngờ hiệu tăng dưỡng thuốc này, điều thấy nội soi khám hậu môn nhân tạo, hậu môn nhân tạo thường lớn lên rõ ràng, hình Nutritional Issues in the Short Bowel Syndrome 85 Bảng Phân tích năm Chương trình HPN Mayo Clinic [21] Bệnh nhân: 63 Ruột ngắn: 40 Tắc ruột mạn: 23 Nhập viện: 73% (trung bình nằm viện: 11 ngày) 71% có nhiễm trùng catheter (Staphylococus epidermidis: 12, nấm: 8) - 70% cần phải thay catheter - tuần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch 25% thay catheter huyết khối hỏng Tất có bất thường cơng thức máu, nước tiểu xét nghiệm gan thận thoáng qua Một điều thú vị khác đáp ứng với giả dược cao Khơng có lý giải rõ ràng, q trình thích nghi tiếp tục kéo dài nghĩ, nhờ xử trí chặt chẽ thử nghiệm lâm sàng nên làm giảm truyền tĩnh mạch Thuốc đưa thị trường Theo dõi sau cần thiết để loại trừ tác dụng phụ lâu dài, biến đổi dạng tân sinh cho thấy tính chất tăng sinh, đến thuốc có tính an tồn Các vấn đề Dinh dưỡng tĩnh mạch nhà (HPN) Hỗ trợ đường tĩnh mạch dạng kéo dài sống điều trị nội khoa Hội chứng ruột ngắn suy ruột Tuy nhiên, hỗ trợ đường tĩnh mạch thường tốn kém, ảnh hưởng chất lượng sống (QoL) liên quan đến biến chứng nặng, nhiễm trùng catheter, huyết khối tĩnh mạch trung tâm suy gan (bảng 1) [21, 22] Chất lượng sống Nhiều nghiên cứu nghiên cứu vấn đề thấy chất lượng sống bị ảnh hưởng nặng nề Điều khơng bất ngờ, bệnh nhân phải cột vào dây truyền tĩnh mạch tồn thời gian cịn lại Điều làm hạn chế nghiêm trọng giao tiếp xã hội khả quay lại sống cơng việc bình thường Bệnh nhân phải cẩn thận giữ cho catheter vơ trùng, có đứt gãy đường truyền gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng huyết, phải nhập viện lại Biến chứng Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) Cần phải đánh giá cao vai trò TPN cho phép bệnh nhân sống sót khơng có chức ruột hấp thu tốt, cho dinh dưỡng vào bên phải tim khơng thay ăn uống qua đường ruột tĩnh mạch cửa Ngay loại thức ăn tươi chứa nhiều vi 86 O’Keefe Fig Hình ảnh cho thấy xử trí phức tạp bệnh nhân ruột nhiều Bệnh nhân lớn tuổi bị huyết khối động mạch mạc treo tràng dẫn đến hoại tử toàn ruột non từ góc Treitz Bệnh nhân xử trí mở dày da mở rộng đến hỗng tràng nuôi ăn tĩnh mạch qua catheter trung tâm đặt từ ngoại vi Mất ruột nhiều liên quan với nhiễm trùng catheter tái phát rối loạn chức gan tiến triển Bệnh nhân ghép ruột non, tháo bỏ tất ống tái lập lại ăn uống bình thường sinh vật, vi sinh vật an tồn ruột gây tử vong vào hệ tuần hồn Do đó, chức hàng đầu ruột, ngồi hấp thu, cịn phân nhỏ thức ăn thành dịch vô trùng để hấp thu vào tuần hoàn qua tĩnh mạch cửa, tuỵ gan giúp đỡ tiêu hoá Để đạt điều này, số lượng vi sinh vật giảm tối đa nhờ acid dày, men tuỵ mật, cuối tiệt trùng hệ miễn dịch ruột bao quanh ruột tiêu diệt vi khuẩn cịn sót lại Nếu áp dụng dinh dưỡng qua dinh dưỡng tĩnh mạch, dễ hiểu biến chứng nhiễm khuẩn huyết, chuyển hố khơng ổn định, rối loạn chức gan thuyên tắc tĩnh mạch trung tâm sang chấn vào lòng mạch phải đặt catheter lặp lại nhiều lần Một vấn đền khác dinh dưỡng đường tĩnh mạch hệ thống không gan tiêu hố sử dụng Do đó, trì ăn uống đường miệng ln quan trọng để gan hoạt động, phần lớn không hấp thu Các biến chứng có liên quan trực tiếp đến chất lượng chăm sóc catheter nhà (hình 9) Các nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân không bị nhiễm trùng catheter bao giờ, số khác phải tái nhập viện vài tuần [22] Các yếu tố nguy khác nhiễm trùng catheter bao gồm mở hỗng tràng có dịch nhiều, tắc ruột mạn tính, ứ dịch ruột dẫn đến vi khuẩn phát bệnh Crohn Nutritional Issues in the Short Bowel Syndrome 87 Bảng Chỉ định thất bại TPN Chỉ định: (1) Nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng (2) Huyết khối tĩnh mạch – đường vào tĩnh mạch (3) Bệnh gan – xơ hoá tiến triển, tắc mật, xơ gan Có lẽ biến chứng nguy hiểm tính mạng suy gan Trong bất thường nhẹ chức gan thường gặp khơng nghiêm trọng, tắc mật kéo dài, xơ gan cuối suy gan gây tàn phá tử vong, trừ có gan-ruột non thành công Một điều may mắn biến chứng gặp ~5% bệnh nhân Nguyên nhân biến chứng phức tạp liên quan đến nhiễm trùng nhiều lần, thiếu ăn đường miệng, ruột lại ngắn, dinh dưỡng hỗ trợ có nhiều calorie từ chất béo chất xơ Ghép ruột non Hiệu ghép ruột non (GRN) thấp nhiều so với ghép gan hay thận nay, người tham gia Đăng ký Ghép Ruột tuyên bố “một kỷ nguyên bắt đầu” kết gần giống với kết ghép gan, tỷ lệ sống năm mô ghép mô nhận >90% nhờ cải thiện phẫu thuật ức chế miễn dịch [23] Tại Hoa Kỳ, bảo hiểm Medicare chấp nhận “thất bại dinh dưỡng tĩnh mạch tồn phần” định cho GRN Tiêu chuẩn tóm tắt bảng Cần nhấn mạnh thuốc làm giảm nhu cầu dinh dưỡng tĩnh mạch, cải thiện kết chất lượng sống, ghép ruột non dự đốn giúp bệnh nhân ngừng truyền tĩnh mạch giúp họ tự cung cấp dinh dưỡng Chúng tranh cãi việc xem xét GRN sớm bệnh nhân có nguy bị suy gan (như ruột ngắn 1kcal/ml) giàu acid béo -3 gần hiệu © 2015 Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG, Basel Ác tính Từ “ung thư” chứa đựng nhiều loại bướu ác tính khác nhau, phát triển khắp mơ thể, biểu lâm sàng đa dạng [1, 2] Ung thư nguyên nhân mắc bệnh tử vong chính, đứng thứ hai 92 O’Keefe nguyên nhân tử vong giới [2, 3] Tuy nhiên, tiến chẩn đoán sớm nhiều phương pháp điều trị làm tăng khả chữa khỏi kéo dài thời gian sống cịn Vì mong đợi phần lớn bệnh nhân ung thư hồi phục với chất lượng sống tốt, chất lượng sống tốt cần việc điều trị với nhiều chuyên ngành mà bệnh nhân trung tâm, dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng [4, 8] Sự suy mòn ung thư Ung thư kết hợp với dinh dưỡng điều dẫn tới tiến trình suy mịn ung thư Sự suy mòn ung thư nhiều yếu tố định nghĩa hội chứng đa yếu tố với lớp khung xương (có khơng có lớp mỡ), gần không đảo ngược can thiệp dinh dưỡng thông thường Sinh lý bệnh q trình đặc trưng protein âm tính cân lượng theo chiều hướng kết hợp giảm lượng thức ăn nhập bất thường chuyển hóa [12, 13] q trình suy mịn cịn tượng khơng giải Tỷ lệ hành chất hao mòn ung thư từ - 84% tùy theo vị trí ung thư, ví dụ 80% bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa [9, 14-18] 70% bệnh nhân ung thư đầu cổ [19-23] Chất suy mòn ung thư đáp ứng sinh lý với căng thẳng: thể hy sinh lượng lớn khối dẫn để dành cho chức quan trọng quan tạng Nhưng có giới hạn với đáp ứng thích nghi này: co rút khối xương dẫn đến yếu giảm hoạt động dung tích chức Biểu phổ biến suy mòn ung thư sụt cân, sụt cân 10% lâm sàng đặc biệt yếu tố dự đốn có ý nghĩa, sụt cân tình trạng bệnh tật làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong [24, 25] Mức độ sụt cân ghi nhận vào khoảng 75% bệnh nhân trước phẫu thuật, 57% trước xạ trị, 51% trước hóa trị 80% bệnh nhân cấp cứu [25, 26] Thêm vào tình trạng sụt cân liên quan đến yếu tố khác tình trạng ung thư (giai đoạn đặc trưng mô học), phương pháp điều trị chống ung thư, tuổi yếu tố cảm xúc trầm cảm [5, 8, 27-29] Gánh nặng bướu, rối loạn chuyển hóa triệu chứng Chứng chán ăn đóng góp suy mịn ung thư [30] việc ăn uống khuyến khích triệu chứng bất lợi bao gồm “chán ăn tự ý” chán ghét thức ăn [27, 31] Thêm vào đó, khối bướu ngăn cản việc tiêu hóa thức ăn đầy đủ Những yếu tố ẩn giấu góp phần giảm lượng thức ăn nhập bao gồm giảm khuynh hướng ăn, cân nhận cảm hóa học (loạn vị giác loạn khứu giác), giảm chức tiêu hóa (ví dụ chán ăn sớm, buồn nôn 92 Ravasco nơn) rối loạn chức tiêu hóa (tiêu chảy táo bón) [26] Nói cách khác, điều chỉnh cảm xúc kết hợp đối phó với ung thư thực chất tích tụ trầm cảm lo lắng, điều góp phần làm chán ăn [32, 33] Sự suy mòn thiếu hụt lượng dinh dưỡng vào thể kết hợp với bệnh lý tiến triển [34, 35] nặng nề ung thư [8, 28, 29]; tất yếu tố dẫn tới trầm trọng lên quan/ xáo trộn toàn sinh lý hệ thống Mặc dù chán ăn thường kết hợp với suy mòn, việc giảm đơn độc caloric nhập khơng thể tính tốn thể thay đổi suy mịn; suy mịn xuất khơng có diện chán ăn Norton cộng [36] cung cấp chứng chuyển suy kiệt chuột, suy mòn phải qua trung gian yếu tố hệ tuần hồn: sản phẩm từ mơ chủ (ví dụ TNF-alpha, IL-1, IL-6 IFN) sản phẩm từ bướu với ảnh hưởng dị hóa trực tiếp mơ chủ (ví dụ yếu tố chuyển hóa lipid hoạt động mơ mỡ yếu tố phân giải protein hoạt dộng xương) [37, 38] Đáp ứng pha cấp Đáp ứng pha cấp (APR) liên quan đến thay đổi chuyển hóa/sinh lý đa dạng đáp ứng với mô chấn thương, nhiễm trùng viêm nhiễm Sự tổng hợp protein gan chuyển từ tổng hợp albumin thành protein pha cấp C reactive protein, huyết amyloid –A protein, B2 marcroglobuln alpha antitrypsin APR kết hợp làm nhanh trình sụt cân giảm sống bệnh nhân ung thư phổi tụy melanoma [39] APR hoạt hóa điều hòa cytokine [24, 40]; nữa, yếu tố gây ly giải protein (proteolysis –inducing factor) hoạt hóa chép NF-kB, kết tăng sản xuất tiền chất kháng viêm cytokine IL8, IL6 C-reactive protein, giảm sản xuất transferrin [41] Cơ chế nằm kết hợp APR, sụt cân sống ung thư chưa biết rõ protein pha cấp cho dọn acid amin dẫn đến thối hóa protein Tuy vậy, APR khơng đủ làm cho sụt cân Tăng chuyển hóa Một vài nghiên cứu suy dinh dưỡng bệnh nhân ung thư, thức ăn nhận vào giảm tương đương với mức độ suy dinh dưỡng [31, 42, 43] Việc dùng chất kích thích ăn megestol acetate/ medroxyprogesterone acetate (hoạt động việc giảm tổng hợp phóng thích cytokine tiền chất kháng viêm), kết hợp với lên cân nặng vài bệnh nhân; phân tích thành phần thể cho thấy tăng cân tăng mơ mỡ tăng dịch thể không tăng lượng nạc thể [44, 45] Nutrition in Cancer 93 Sự tiêu hao lượng nghỉ ngơi (REE) cao quan sát bệnh nhân ung thư phổi ung thư tụy [29, 46-49] Tuy nhiên, lượng tiêu hao giảm với giảm lượng thực ăn nhập, khơng tăng REE, điều xem điều bất thường tiến triển chán ăn Thêm vào đó, khơng phải tất thay đổi tiêu hao lượng tăng REE Vì thế, lớp bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa với sụt cân cho thấy tăng gấp lần mức độ mRNA ty thể protein uncoupling (UCP)-3 so với bệnh nhân ung thư khơng có giảm cân, báo cáo thiếu tăng REE [50, 51] Điều yếu tố chuyển hóa lipid (lipid-mobilizing factor) TNF-alpha chịu trách nhiệm cho tăng UCP-3mRNA lớp xương suy kiệt bệnh nhân ung thư, dẫn tới làm tăng mức độ lipid máu Sự tiêu hao, chuyển hóa protein hệ xương Sự suy mòn đặc trưng khối lượng nạc thể, giảm tới 75% mà sụt cân đến 30% [52] Lớp xương phận thể nơi mà phẩn lớn co thắt lớp nạc thể diện [50, 53, 54] Mất lớp xương đặc trưng giảm tổng hợp protein tăng phá vỡ protein Thối hóa protein lớp kết phóng thích amino acids alanine glutamine Chất alanine chuyển đến gan để tạo thành glucose tổng hợp pha protein cấp, glutamin tế bào ung thư lấy để trì lượng dự trữ nitrogen [46] Những thay đổi tổng thợp protein cho toàn thể thường khơng thấy bệnh nhân sụt cân, tổng hợp protein gan rõ ràng tăng gấp lần Tuy nhiên, bệnh nhân ung thư sụt cân, tổng hợp protein cho ước tính xấp xỉ khoảng 8% tổng hợp thể so sánh với 53% nhóm khỏe mạnh [46] Một vài nghiên cứu bào cáo tăng luân chuyển protein toàn thể, nghiên cứu cho tỷ lệ thối hóa tăng Sự phá vỡ protein tế bào cho phần lớn theo đường hủy protein phụ thuộc ATP-ubiquitin [55-57] Chỉ số khối thấp ung thư tiến triển phổ biến yếu tố tiến đốn cho tình trạng bất động tỷ lệ tử vong [58,59]; ghi nhận: số khối thấp gây ảnh hương bất lợi đến tiên lượng bệnh nhân béo phì bị ung thư tụy tiến triển [60] Bệnh nhân bị chứng có nguy cao tăng độc tính điều trị thuốc chống ung thư [53, 54, 61] Sự hao mịn, chuyển hóa lipid mơ mỡ Lipid có giá trị lượng cao huy động lipid cần thiết để đáp ứng nhu cầu lượng tăng cho bệnh nhân suy mòn [11]; đến 85% mơ mỡ bị tiến trình suy mịn [62] Sự glycerol acid béo từ mơ mỡ tình trạng hao mịn ung thư dường do: (1) tăng 94 Ravasco trình ly giải lipid trung gian TNF-alpha yếu tố huy động lipid; (2) giảm tạo lipid thông qua trung gian TNF-alpha IL-1 [57, 63] (3) giảm hoạt động enzyme lipoprotein lipase [11, 64] Enzyme cần thiết cho trình hấp thu acid béo từ lipoprotein tuần hoàn giảm hoạt động ung thư gián tiếp TNF-alpha, IL-6 IFN-gama [11] Bệnh nhân ung thư có luân chuyển cao glycerol acid béo tự [65], tăng huy động lipid thường chứng trước sụt cân xuất Ví dụ: CT Scan cho thấy mỡ ổ bụng bệnh nhân ung thư lưu trữ so với mỡ ổ bụng bệnh nhân bị chứng biếng ăn [66-69] Ảnh hưởng hao mòn ung thư Bất chấp chế tiềm ẩn, suy mòn ung thư vấn đề đa chiều làm xấu chất lượng sống bệnh nhân [39], làm giảm dung nạp với phương pháp điều trị ung thư giảm tiên lượng [19, 53, 54, 58] Sụt cân làm giảm đáp ứng miễn dịch với tế bào ung thư [70] đề kháng với nhiễm trùng [42], làm tăng biến chứng sau phẫu thuật [35, 71], tăng khả tàn tật chi phí chăm sóc [72] Trong điều kiện thực nghiệm, nhịn đói ngắn hạn (chỉ uống nước) liệu pháp nhịn ăn khơng hồn tồn người tình nguyện khỏe mạnh báo cáo làm giảm hoạt động thể chất [42, 73, 74] Nghiên cứu Keys cộng phương pháp nhịn ăn khơng hồn tồn đối tượng khỏe mạnh 25% cân nặng thể vòng tháng giảm REE hoạt động thể chất Tình trạng tâm thần ảnh hưởng dinh dưỡng qua vài cách Sự nhịn đói thiếu thức ăn phần người trưởng thành dẫn đến lo âu, trầm cảm thay đổi tâm thần khác, kết hợp với thiếu vi chất dinh dưỡng Chức nhận thức bị ảnh hưởng Ở nghiên cứu này, nhịn đói phần 24 tuần kết 25% trọng lượng thể kèm với tăng điểm trầm cảm [75] Can thiệp dinh dưỡng Tư vấn Trong thực hành lâm sàng, dinh dưỡng đường miệng ưu tiên hàng đầu Ở bệnh nhân ung thư, dinh dưỡng đường miệng ưa thích đường ni ăn phù hợp với sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân giúp chủ động bệnh nhân [76] Về mặt tinh thần ăn uống thư giãn khoảng thời gian tận hưởng với gia đình bạn bè, tránh khuynh hướng cô lập bệnh nhân Việc giới thiệu đến bác sĩ dinh dưỡng để tư vấn chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân nên ln nằm kế hoạch điều trị có chứng y khoa [6] Nutrition in Cancer 95 "&KʠFQĄQJWLrXKRiFʞD%1" &y 7ɃYɜQFXQJFɜSGLQKGɃʘQJ /ɃʚQJ QKɤS 0{Wɚ K{QJ 7KLɶX OɃʚQJFɞQ %DROkX 7uQKWUɘQJGLQK GɃʚQJ %DRQKLrX" /RɘLGLQKGɃʘQJQjR" YV Ĉ ͧ ! /ɃʚQJFɞQ 7KHRG}L ĉɃʔQJWŜQKPɘFK 1X{LGLQKGɃʘQJ 4XDĀɃʔQJUXʐW Hình Kế hoạch điều trị dựa chứng y khoa (từ ESPEN 2010) Khi nhà lâm sàng nhận khía cạnh cần xác định cho bệnh nhân Cung cấp đủ thức ăn nhận thức bệnh nhân gia đình người chăm sóc điều thiết yếu để trì hoạt động ngày, lượng chức để vượt qua q trình điều trị Để có hiệu quả, tư vấn cá nhân phải dựa đánh giá toàn diện dinh dưỡng đánh giá thông số lâm sàng tư vấn dinh dưỡng [77-80] Đánh giá triệu chứng chi tiết bắt buộc (bảng 1) Tư vấn dinh dưỡng tích cực cho bệnh nhân biện pháp nuôi ăn hiệu sinh lý [76-78] Mặc dù vậy, nên biết người tư vấn phải chuyên gia dinh dưỡng ung thư Do hiệu chứng minh tồn giới, can thiệp tích cực cần khuyến khích hiệu điều trị dinh dưỡng bệnh nhân ung thư Sự bổ sung Tư vấn dinh dưỡng liên quan đến tư vấn chế độ ăn sử dụng thực phẩm thông thường, bệnh nhân đạt chế độ dinh dưỡng cần thiết thông qua thực phẩm thông thường, bổ sung chất dinh dưỡng kê đơn, thành phần chất dựa chế độ ăn thiếu bệnh nhân bảng câu hỏi chi tiết lượng thức ăn tiêu thụ Chất bổ sung dinh dưỡng cung cấp lượng, protein dưỡng chất cần thiết để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân, xem phương pháp hỗ trợ hữu ích việc tiêu thụ thức ăn gặp khó khăn Tuy nhiên, việc thành cơng bổ sung dinh dưỡng phụ thuộc vào chấp nhận bệnh nhân sản phẩm tuân thủ bệnh nhân Chất bổ sung dinh dưỡng dạng 96 Ravasco