Kháng sinh sử dụng càng nhiều, càng có nhiều cơ hội để vi khuẩn đề kháng kháng sinh chiến thắng trong cuộc chiến sinh tồn của vi khuẩn.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 CHIẾN LƯỢC KHÁNG SINH TOÀN CẦU 2015 (The state of the world antibiotic 2015 - CDDEP) Vũ Bảo Châu1 Kháng sinh sử dụng nhiều, có nhiều hội để vi khuẩn đề kháng kháng sinh chiến thắng chiến sinh tồn vi khuẩn Bằng chứng giới cho thấy suy giảm chung tính hiệu kháng sinh: việc đề kháng kháng sinh dòng cuối gia tăng Nhu cầu điều trị kháng sinh liên tục tăng, đặc biệt điều trị cho trẻ em nhiễm trùng huyết có khả tử vong viêm phổi Sự gia tăng kinh tế dân số dẫn đến gia tăng nhu cầu nguồn đạm động vật Để đáp ứng nhu cầu này, nhiều nông dân chuyển sang thâm canh nông nghiệp thường xuyên sử dụng kháng sinh để tối ưu hóa sản phẩm Mặc dù bệnh nhẹ ho, cảm tiêu chảy khơng biến chứng có phương pháp điều trị mặc định – nhiên cần, kháng sinh phải xem phương thuốc cứu sống Từ giới thiệu vào thập niên 1940, kháng sinh trở thành trung tâm y khoa đại Vai trò chúng mở rộng từ điều trị nhiễm trùng nghiêm trọng đến ngăn chặn nhiễm trùng cho bệnh nhân phẫu thuật, bảo vệ bệnh nhân ung thư người suy giảm hệ miễn dịch, cải thiện phát triển ngăn ngừa bệnh tật vật nuôi động vật làm thực phẩm khác Tuy nhiên nay, việc điều trị nhiễm trùng lần đầu lại trở nên khó khăn, làm gia tăng chi phí y tế cho bệnh nhân xã hội, đồng thời tỷ lệ tử vong tăng Hiệu kháng sinh giảm dần, kết hợp với phức tạp hệ thống chăm sóc sức khỏe, khiến từ vấn đề nhỏ trở thành mối đe dọa lớn Nhiều mầm bệnh kháng lại nhiều kháng sinh, kháng sinh mới, dịng cuối đắt tiền nên nằm ngồi tầm với người cần điều trị Đề kháng kháng sinh hậu trực tiếp việc sử dụng kháng sinh Lượng kháng sinh sử dụng nhiều, có Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Bảo Châu (Email: chau.vubao@yahoo.com.vn ) Ngày nhận bài: 12/06/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/06/2016 Ngày báo đăng: 30/09/2016 72 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 nhiều hội để vi khuẩn đề kháng kháng sinh chiến thắng chiến sinh tồn vi khuẩn kháng kháng sinh Hai xu hướng góp phần vào việc gia tăng việc tiêu thụ kháng sinh toàn cầu Trước hết, gia tăng việc sử dụng dẫn đến gia tăng tiếp cận vi khuẩn với kháng sinh Mặc dù điều giúp cứu mạng sống tăng việc sử dụng - vừa vừa không - không dẫn đến đề kháng Thứ hai, gia tăng việc sử dụng nhiều kháng sinh nông nghiệp, điều gây nên tình trạng đề kháng Bằng chứng giới cho thấy suy giảm chung tín hiệu kháng sinh: việc đề kháng kháng sinh dòng cuối gia tăng Mơ hình mà vi khuẩn kháng lại kháng sinh cụ thể khác khu vực quốc gia, phản ánh hình thức bệnh nhiễm trùng sử dụng kháng sinh Báo cáo The state of the world’s Antibiotic ghi lại điểm ý nguồn tài liệu giới quan trọng đưa phân tích sách quan trọng cho ba vấn đề: + Mơ hình xu hướng kháng kháng sinh tồn cầu, việc sử dụng kháng sinh người động vật + Kháng sinh lưu hành, nghiên cứu hướng phát triển + Các can thiệp chứng minh nhằm hợp lý hóa việc sử dụng kháng sinh tính khả thi tất nước Chúng tơi đưa phản hồi sách tồn diện cấp quốc gia, bao gồm sáu chiến lược, dựa kinh nghiệm dự án Hợp Tác Toàn Cầu Đề Kháng Kháng Sinh (Global Antibiotic Resistance Partnership - GARP), dự án thúc đẩy phát triển sách định hướng kháng sinh điạ phương tám quốc gia Các chiến lược cần phải đặc biệt thích hợp cho nhiều nước chưa đối mặt với tình trạng MƠ HÌNH VÀ XU HƯỚNG TRONG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ước tính đề kháng kháng sinh gây nên triệu ca nhiễm trùng 23.000 ca tử vong năm Hoa Kỳ, với chi phí chi trả trực tiếp 20 tỷ la thêm tổn thất hiệu 35 tỷ đô la (CDC 2013) Tại Châu Âu, khoảng 25.000 chết nhiễm trùng đề kháng kháng sinh, chi phí trực tiếp gián tiếp hàng năm lên đến 1,5 tỷ Euro (EMA ECDC 2009) Mặc dù, ước tính tin cậy tổn thất kinh tế nước phát triển khơng có sẵn, riêng Ấn độ, có khoảng 58.000 ca nhiễm trùng huyết trẻ sơ sinh tử vong nhiễm trùng đề kháng (Laxminarayan et al 2013) Nghiên cứu từ Tanzania Mozambique nhiễm trùng đề kháng khiến tỷ lệ tử vong tăng cao trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tuổi (Kayange et al 2010; Roca et al 2008) 1.1 Vi khuẩn đề kháng người Tỷ lệ mắc tụ cầu vàng staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) năm qua Châu Âu, Mỹ Canada 73 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 giảm xuống 18%, 44% 16% (EARS-Net 2014; CDDEP 2015b; Public Health Agency of Canada 2015) Tỷ lệ bắt đầu giảm Nam Châu Phi (28%), nơi thực chương trình quản lý kháng sinh (Kariuki and Dougan 2014; CDDEP 2015b) Tại vùng Châu Phi hạ Sahara, Ấn Độ, Mỹ La Tinh Úc, tỷ lệ tăng (AGAR 2013; CDDEP 2015b), ghi nhận Ấn độ vào năm 2014 47%, 90% bệnh viện Mỹ La Tinh vào năm 2013 (PAHO) gia tăng năm 2013, mức độ thấp, 10% (EARS-Net 2014) Tại bệnh viện Mỹ - năm 2012, 11% K pneumoniae 2% E coli kháng với carbapenems (CDC 2013) Tại Mỹ La Tinh - năm 2013, tỷ lệ đề kháng carbapenems K pneumonia dao động từ 0% Cộng hòa Dominican đến 28% Guatemala (PAHO) Năm 2013, Ấn độ, 13% Ecoli kháng carpbapenems năm 2014, tỷ lệ đề kháng K pneumoniae với kháng sinh 57% (CDDEP 2015b) 1.1.1 Escherichia coli (E coli) vi khuẩn liên quan đề kháng với kháng sinh cephalosporin hệ 3, điều cho thấy việc điều trị vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng (ESBL) trở nên khó khăn Vào năm 2013, 17 22 nước Châu Âu, từ 85 đến 100 E.coli phân lập dương tính với ESBL (EARS-Net 2014).Trong năm 2009-2010, 28% nhóm Enterobacteriaceae (họ E.coli) phân lập từ nhiễm trùng đường tiết niệu 11 nước Châu Á sinh men ESBL từ 26 đến 50% kháng với cephalospoein hệ (Lu et al 2012) Tại Mỹ La Tinh , năm 2014, tỷ lệ đề kháng Klebsiella pneumonia từ 19% Peru tới 87% Bolivia (PAHO) Tại vùng Châu Phi hạ Saharan, tỷ lệ đề kháng thuốc cephalosporin hệ lên đến 47% (Leopold et al 2014) 1.1.3 Nhiễm trùng Clostridium diffi- 1.1.2 Nhóm Enterobacteriaceae kháng Carbapenem (CRE) chí kháng sinh dịng cuối carbapenems Tại Châu Âu, nước báo cáo tỷ lệ đề kháng 74 cile Liên quan tới việc sử dụng kháng sinh: Nhiều lồi vi khuẩn khơng bị tác động kháng sinh chúng sinh sơi nhanh chóng ruột người sau vi khuẩn đường ruột khác bị tiêu diệt C difficile nguyên nhân gây nên 14.000 ca tử vong năm Mỹ (CDC 2013) 1.2 Vi khuẩn đề kháng phân lập từ động vật nuôi môi trường : Gia cầm, gia súc, heo sử dụng kháng sinh ni ẩn chứa nhiều vi khuẩn đề kháng kháng sinh, vi khuẩn truyền nhiễm trực tiếp cho người thông qua tiếp xúc với vật nuôi qua việc sử dụng thịt, trứng, sữa chúng (Marshall and Levy 2011) Một phần kháng sinh sử dụng nông nghiệp nuôi trồng thủy sản xâm nhập vào môi trường (Daghrir and Drogui 2013), điều làm tăng gánh nặng tình trạng đề kháng kháng sinh người động vật giới TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Tùy thuộc vào quốc gia, việc đề kháng hay nhiều thuốc sau thử nghiệm cho MRSA: Oxacillin, cefoxitin, flucloxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, and methicillin Những phân lập kháng trung gian xem kháng MƠ HÌNH VÀ XU HƯỚNG TRONG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 2.1 Sự tiêu thụ kháng sinh người Nhu cầu sử dụng kháng sinh tiếp tục tăng, đặc biệt dùng điều trị cho trẻ em có nguy tử vong nhiễm trùng huyết viêm phổi : Năm 2013, khoảng 935.000 trẻ em tuổi toàn giới tử vong viêm phổi (Liu et al 2015) Nếu điều trị kháng sinh hiệu quả, hầu hết trẻ em không chết Từ năm 2000 đến 2010, việc sử dụng kháng sinh tăng 30%, từ 50 tỷ đến 70 tỷ đơn vị tiêu chuẩn, số liệu dựa liệu 71 nước, kể nước đông dân (Van Boeckel et al 2014) Mặc dù lượng tiêu thụ kháng sinh tính đầu người nước phát triển nhìn chung cao hơn, vào năm 2000 – 2010 gia tăng lớn việc dùng thuốc lại nước có thu nhập thấp trung bình, việc sử dụng kháng sinh tiếp tục tăng Ở hầu hết nước, khoảng 20% kháng sinh sử dụng bệnh viện sở y tế, 80% sử dụng cộng động, bao gồm có toa thuốc từ sở y tế người sử dụng tự mua mà khơng có toa (Kotwani and Holloway 2011) Mặc dù có thể, nửa kháng sinh dùng cộng động để điều trị ho cảm cúm sử dụng cách, điều khơng có lợi cho việc điều trị mà làm tăng thêm gánh nặng đề kháng kháng sinh Trong đó, bệnh viện lại tạo số nhiễm trùng nguy hiểm khó điều trị, kết việc sử dụng kháng sinh liều cao cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch lớn tuổi (đặc biệt nước thu nhập trung bình thấp, kháng sinh thay cho kiểm soát nhiễm khuẩn, kết tình trạng tải) 2.2 Sự tiêu thụ kháng sinh nông nghiệp Kháng sinh không sử dụng để chữa trị cho động vật nhiễm khuẩn ngăn chặn nhiễm khuẩn bầy, đàn mà dùng để thúc đẩy phát triển – ứng dụng sử dụng nhiều gây tranh cãi Vào năm 2010, toàn giới, có 63.000 kháng sinh sử dụng cho vật nuôi, cao sử dụng cho người (Van Boeckel et al 2015) Tới năm 2030, số dự kiến tăng 2/3, lên tới 105.600 tấn, để đáp ứng nhu cầu dân số 8.5 tỷ người(United Nations 2015) 2/3 gia tăng tính cho gia tăng số lượng vật nuôi nhằm đáp ứng cầu thực phẩm, 1/3 lại chuyển đổi từ sản xuất quy mô nhỏ sang lớn Thúc đẩy phát triển việc sử dụng kháng sinh cho động vật làm đẩy nhanh tình trạng đề kháng kháng sinh (Laxmina- 75 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 rayan et al 2015) KHÁNG SINH MỚI VÀ CÁC CAN THIỆP KHÁC Khi giảm việc sử dụng, mức độ đề kháng vài kháng sinh giảm, hay chí tính hiệu kháng sinh phục hồi Tại vài nước có thu nhập cao, thực chương trình quản lý kháng kháng sinh, sức khỏe cộng đồng trở nên tốt hơn, mức độ đề kháng ổn định giảm, đồng thời việc sử dụng kháng sinh giảm khiến tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh có xu hướng giảm Việc sử dụng vaccine phòng bệnh, cải thiện nguồn nước hệ thống vệ sinh giúp tiết chế nhu cầu sử dụng kháng sinh nước có thu nhập cao, lượng kháng sinh sử dụng tính đầu người bắt đầu ổn định số nước Sự can thiệp khả thi hiệu góp phần trì tính hiệu kháng sinh Cần thay đổi quy tắc nhận thức hành vi việc sử dụng kháng sinh Phương thức tiếp cận thay bổ sung để kiểm soát điều trị nhiễm khuẩn, cải tiến cơng cụ chẩn đốn, sử dụng vaccine bacteriophage, giúp trì tính hiệu kháng sinh lưu hành kháng sinh hệ Cần làm cho chương trình quản lý kháng sinh tồn cầu khơng thực việc bảo tồn tính hiệu kháng sinh mà phục hồi tính hiệu bị GARP làm việc với tám quốc gia để thành lập lực phương pháp phát triển sách đề kháng kháng sinh 76 Sáu chiến lược góp phần làm giảm tình trạng đề kháng trì tính hiệu thuốc kháng sinh : 3.1 Giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh thông qua việc cải thiện chất lượng nước, hệ thống vệ sinh chủng ngừa 3.2 Cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn chương trình quản lý kháng sinh 3.3 Thay đổi từ khuyến khích việc lạm dụng sử dụng sai kháng sinh thành khuyến khích quản lý kháng sinh 3.4 Giảm tiến tới giai đoạn chấm dứt sử dụng kháng sinh nông nghiệp 3.5 Giáo dục thông tin cho chuyên gia y tế, người đưa sách công bố rộng rãi việc sử dụng kháng sinh bền vững 3.6 Đảm bảo tuân thủ sách để đương đầu với môi đe dọa đề kháng kháng sinh CAM KẾT QUỐC GIA VÀ TOÀN CẦU Tháng năm 2015, Hội động Y tế giới thơng qua Kế Hoạch Hành Động Tồn cầu Đề Kháng Kháng sinh, kêu gọi tất nước áp dụng chiến lược quốc gia vòng hai năm (WHO 2015) Với hỗ trợ WHO cộng động quốc tế, nghị xúc tiến thay đổi - bị lờ nghị tương tự thập kỷ qua Tại Hoa kỳ, Kế Hoạch Hành Động Quốc Gia Phòng Chống Vi Khuẩn Đề Kháng Kháng Sinh (White House 2015) nhấn mạnh cần thiết vần TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 đề làm chậm lan truyền tình trạng đề kháng kháng sinh thơng qua chương trình quản lý tất cấp độ Liên Minh Châu Âu đưa lập trường tương tự (European Commission 2011) Các nước Đông Nam Á thuộc WhO cam kết giải vấn đề tuyên bố Jaipur Declaration (WHO 2011) Tiến trình diễn Nam Phi, bắt đầu công việc GARP tiếp tục thực thông qua liên minh rộng lớn bao gồm nhà lãnh đạo thuộc quyền khu vực kinh tế tư nhân Các chứng báo cáo này, ghi lại mức độ nghiêm trọng vấn đề đưa phương pháp tiếp cận thành công để hành động mức độ quốc gia, hỗ trợ cho tình trạng khẩn cấp tính khả thi tiến trình việc bảo tồn tính hiệu kháng sinh Trung tâm CDDEP (The Center for Disease Dynamics, Economics & Policy) tiếp tục thu thập liệu tin cậy giới tình trạng sử dụng đề kháng kháng sinh, cung cấp thông tin ResitanceMap (www.resistancemap.org), giám sát tiến trình quản lý kháng kháng sinh tồn cầu Nguồn: CDDEP: The Center for Disease Dynamics Economics and Policy, 2015 (http://www.cddep.org) 77 ... nhiều hội để vi khuẩn đề kháng kháng sinh chiến thắng chiến sinh tồn vi khuẩn kháng kháng sinh Hai xu hướng góp phần vào việc gia tăng việc tiêu thụ kháng sinh toàn cầu Trước hết, gia tăng việc... hướng kháng kháng sinh toàn cầu, việc sử dụng kháng sinh người động vật + Kháng sinh lưu hành, nghiên cứu hướng phát triển + Các can thiệp chứng minh nhằm hợp lý hóa việc sử dụng kháng sinh tính... tín hiệu kháng sinh: việc đề kháng kháng sinh dòng cuối gia tăng Mơ hình mà vi khuẩn kháng lại kháng sinh cụ thể khác khu vực quốc gia, phản ánh hình thức bệnh nhiễm trùng sử dụng kháng sinh Báo