Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ DUYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHÌ ĐẠI CƠ TIM VÀ CHỨC NĂNG TIM CỦA THAI NHI BẰNG SIÊU ÂM Ở THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TRONG THAI KỲ Chuyên ngành Mã số : Nội -Tim mạch : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 Cơng trình đƣợc hoàn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRƢƠNG THANH HƢƠNG Phản biện 1: PGS.TS PHẠM HỮU HÕA Phản biện 2: PGS.TS PHẠM BÁ NHA Phản biện 3: PGS.TS ĐINH THỊ THU HƢƠNG Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ Y học cấp trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: phút, ngày tháng năm 2020 Luận án tìm thấy tại: - Thƣ viện Quốc gia - Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Phì đại tim (PĐCT) rối loạn chức (RLCN) tim thai mẹ bị ĐTĐ thai kỳ chiếm 15% bệnh tim thai, làm tăng tỷ lệ chết thai chu sinh lên tới 3%, chiếm 15% nguyên nhân tử vong chung Tuy nhiên, là bệnh lý tim bào thai hồi phục phát sớm điều trị kịp thời ĐTĐ trước mang thai ĐTĐ không kiểm soát chứng minh làm tăng tỷ lệ bệnh lý thai nhi Nhưng với mẹ bị ĐTĐ có kèm theo béo phì, tăng cân q nhiều thai kỳ hay thai to có làm tăng nguy mắc bệnh lý thai nhi hay không PĐCT thai ảnh hưởng đến biến cố em bé sau sinh, vấn đề chưa làm sáng tỏ Tại khoa Nội tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai ln có số lượng lớn thai phụ bị ĐTĐ đến khám điều trị, dù có phối hợp tốt chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm quản lý ĐTĐ phụ nữ mang thai, gặp nhiều khó khăn kiểm sốt biến cố sau sinh thai nhi Với xu hướng phát triển ứng dụng siêu âm tim thai (SATT) đánh giá chức tim thai xuất phát từ nhu cầu thực tế thực đề tài “Nghiên cứu tình trạng phì đại tim chức tim thai nhi siêu âm thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ” với mong muốn tìm hiểu thêm vấn đề cịn bỏ ngỏ Nghiên cứu thực với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại tim chức tim thai nhi siêu âm thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ Khảo sát số yếu tố mẹ có liên quan đến tình trạng phì đại tim thai nhi Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt Nam xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại tim chức tim thai nhi siêu âm thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ khảo sát số yếu tố mẹ có liên quan đến tình trạng phì đại tim thai nhi Nghiên cứu mơ tả theo dõi dọc có đối chứng 511 thai phụ đảm bảo tính khoa học chặt chẽ có độ tin cậy cao Thai phụ bị ĐTĐ kèm theo béo phì, tăng cân chuẩn thai kỳ, thai “lớn tuổi thai” làm tăng nguy bị PĐCT thai nhi tình trạng PĐCT làm tăng nguy sinh thiếu tháng, sinh nhẹ cân, điểm Apgar phút thứ thấp ≤ thai nhi Với HbA1C tăng từ 6,1% có khả dự báo xuất PĐCT thai nhi có mẹ bị ĐTĐ thai kỳ Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 45 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, điểm hạn chế đề tài trang Luận án gồm 23 bảng, 19 biểu đồ, 36 hình, sơ đồ, 159 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 143 tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan phì đại tim rối loạn chức tim thai nhi mẹ bị đái tháo đƣờng thai kỳ Đái thái đường (ĐTĐ) thai kỳ chia thành nhóm: ĐTĐ mang thai ĐTĐ thai kỳ Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, Việt Nam nước có tỷ lệ người mắc ĐTĐ cao giới Bên cạnh đó, tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ gia tăng từ 2,1 - 39% theo tiêu chuẩn chẩn đoán khác ĐTĐ thai kỳ gây nhiều hệ lụy cho mẹ thai nhi Phì đại tim (PĐCT) thai nhi mẹ bị ĐTĐ thai kỳ biến chứng thường gặp, chiếm khoảng 33,3% thai phụ kiểm soát glucose máu tới 75% mẹ khơng kiểm sốt Rối loạn chức (RLCN) tim biến chứng thường xuyên nhóm thai nhi này, chủ yếu giảm chức tâm trương với tỷ lệ 15 - 40% 5% suy tim tâm thu PĐCT thai nhi mẹ bị ĐTĐ thai kỳ tình trạng dày lên bất thường thành tâm thất hay vách liên thất (VLT) tăng glucose máu mẹ mà không nguyên nhân khác bào thai Cơ chế bệnh sinh thông qua đường chính: tăng insulin máu thai nhi, thay đổi đường truyền tín hiệu đến gen tim đích, sản sinh mức chất phản ứng oxy hóa tăng yếu tố tăng trưởng thai nhi Tổn thương mơ bệnh học tim thai bị phì đại mẹ bị ĐTĐ thai kỳ lắng đọng glycogen, tăng tổng hợp protein chủ yếu myosin, dẫn tới tăng kích thước tế bào tim VLT Theo khuyến cáo Trường môn tim mạch Hoa Kỳ Hội tim mạch Hoa kỳ chẩn đốn bệnh PĐCT, chẩn đốn thai nhi có PĐCT bề dày thành tim hay VLT vào cuối tâm trương đo siêu âm bình diện lớn lần độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình tuần tuổi thai PĐCT thai nhi mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có số đặc điểm riêng như: thường gặp tháng cuối thai kỳ, hay phì đại vùng VLT, mức độ phì đại thường vừa phải, gây tắc nghẽn đường tống máu tâm thất, biểu thoáng qua thai nhi đặc biệt phải xuất thai nhi có mẹ chẩn đoán bị ĐTĐ thai kỳ RLCN tim thai mẹ bị ĐTĐ thường giảm chức tâm trương cách kín đáo Tuy nhiên, với trường hợp phì đại nặng có tắc nghẽn đường tống máu tâm thất thai nhi có tỷ lệ tử vong cao Để chẩn đoán xác định PĐCT thai mẹ bị ĐTĐ cần loại trừ bệnh phì đại tim khác bào thai, nên việc chẩn đoán theo dõi sau sinh thai nhi quan trọng 1.2 Đặc điểm cấu trúc, chức tim thai bình thƣờng vai trị siêu âm tim đánh giá bề dày, chức tim thai Sinh lý tuần hoàn thai nhi khác biệt với giai đoạn sau sinh Cơ tim thai co bóp hiệu tế bào tim chưa trưởng thành, hệ thống ống chữ T phát triển, trao đổi chất phụ thuộc vào chuyển hóa lactat với nguồn lượng thấp, tim chứa nhiều thành phần protein biệt hóa, khoảng gian bào lớn khiến tim thai giãn nở độ đàn hồi thấp, dẫn tới giảm chức tâm trương sinh lý “vốn có” thai nhi Trong suốt thai kỳ, tế bào tim thai dần hoàn thiện chất lượng tăng kích thước, giảm chất gian bào, xếp biệt hóa cấu trúc thành kiểu lớp giai đoạn sau sinh, nhờ chức tim thai dần cải thiện Cùng với tồn luồng thơng ngồi tim, tác động tiền gánh hậu gánh lên hiệu suất hoạt động tim thai khác với giai đoạn trưởng thành Do đó, đánh giá chức tim phải phù hợp với giai đoạn phát triển thai Siêu âm tim thai (SATT) giới thiệu cách khoảng 50 năm với vai trò xác định dị tật tim bẩm sinh thai nhi Ngày nay, nhờ có cơng nghệ mới, SATT giúp đánh giá chức tim thai từ giai đoạn sớm, nhằm giảm tối đa tỷ lệ tử vong cho thai Phần lớn thông số đánh giá chức tim thai áp dụng rộng rãi trẻ em người lớn lượng hóa vận tốc dịng chảy qua van tim, ước tính thể tích nhát bóp, cung lượng tim, vận tốc dịch chuyển, biến dạng thành tim SATT khắc phục bổ sung nhược điểm kỹ thuật khác đánh giá chức tim thai có khó khăn định phải hiệu chỉnh theo tuổi thai 1.3 Tình hình nghiên cứu phì đại tim rối loạn chức tim thai nhi mẹ bị đái tháo đƣờng thai kỳ Trên giới, PĐCT ghi nhận lần năm 1937 trẻ sơ sinh mẹ bị ĐTĐ Maron cs Từ năm 1992, nhiều nghiên cứu đưa tỷ lệ, đặc điểm PĐCT RLCN tim thai nhi mẹ bị ĐTĐ thai kỳ, đồng thời chứng minh mối liên quan biến chứng với thể ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu mẹ, vai trị kiểm sốt glucose máu việc hạn chế bệnh lý thai nhi Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá tác động béo phì tăng cân nhiều thai kỳ hay thai to lên tình trạng PĐCT RLCN tim thai nhi ảnh hưởng PĐCT lên em bé sau sinh Tại Việt nam, nghiên cứu SATT đánh giá chức tim mẻ Cho đến nay, cơng trình nghiên cứu SATT lớn nước ta tác giả Lê Kim Tuyến (2014) vai trò SATT chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh Trong bối cảnh, tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ nước ta ngày gia tăng, nhiều nghiên cứu tác giả nước xác định tỷ lệ biến cố chu sinh thai nhi có mẹ bị ĐTĐ thai kỳ mối liên quan với mức độ tăng glucose máu mẹ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá mối liên quan PĐCT với biến cố thai nhi Chƣơng 2: Đ I TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ nhóm nghiên cứu a iêu chu n lựa ch n nhóm nghiên cứu:  Thai phụ lớn 18 tuổi thời điểm nghiên cứu,  Đơn thai,  Thai tự nhiên,  Thai từ 28 tuần trở lên,  Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu iêu chu n loại trừ nhóm nghiên cứu:  Về phía mẹ:  Đang mắc bệnh ảnh hưởng đến chuyển hố glucose, bệnh cấp mạn tính,  Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, chức tim thai,  Mẹ mang thai phương pháp can thiệp  Về phía tim thai:  Có xét nghiệm sàng lọc trước sinh nguy trung bình/cao,  Đang bị rối loạn nhịp tim,  Bị bệnh tim bất thường cấu trúc: tim bẩm sinh, u tim, bệnh tim giãn  Thai lưu thời điểm nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn phân loại nhóm bệnh nhóm chứng  Tiêu chu n ch n nhóm bệnh: Thai phụ chẩn đốn ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chuẩn Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation ADA) năm 2017, gồm: ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ Loại trừ thai nhi bị bệnh tim phì đại nguyên nhân khác  Tiêu chu n ch n nhóm chứng: thai phụ khoẻ mạnh, có BMI trước mang thai mức tăng cân thai kỳ bình thường, loại trừ ĐTĐ thai kỳ nghiệm pháp tăng glucose đường uống tuần thai 28 khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cho kết bình thường Thai nhi thai phụ nhóm chứng, khỏe mạnh, thai đủ cân theo tuần thai, sinh đủ tháng trở lên, sinh đủ cân, khám sàng lọc sau sinh mặt tim mạch bình thường 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu hi t nghi n : nghiên cứu mô tả theo dõi dọc có đối chứng mẫ cách chọn mẫu:  Cỡ mẫu: tính theo cơng thức tìm tỷ lệ mắc, với p=0,33 (là tỷ lệ thai nhi bị PĐCT nghiên cứu trước đó)cỡ mẫu nghiên cứu 120 thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ  Cách ch n mẫu: theo phương pháp thuận tiện, tức lấy vào nghiên cứu thai phụ đến khám điều trị khoa Nội tiết khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2017 đến 1/2019 mà thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Từ đó, vào tiêu chuẩn phân loại, chúng tơi chọn tối thiểu 120 đối tượng nhóm ĐTĐ tối thiểu 120 đối tượng nhóm chứng (theo tỷ lệ tối thiểu 1:1) hời gi n đị điểm người thực phương tiện nghiên cứu  Thời gian: từ 1/2017 đến 1/2019  Địa điểm ch n mẫu: khoa Nội tiết – ĐTĐ, khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai  Người thực hiện: 01 Bác sĩ khoa Nội tiết Bác sĩ Tim mạch  Phương tiện: SATT thực 01 máy siêu âm Alphiniti 50G, hãng Philips, đầu dị có tần số 4-8MHz, kết lưu đĩa CD 2.2.4 Bi n số nghiên cứu: gồm đặc tính thai phụ thai nhi 2.2.4.1 Biến số đặc tính thai phụ:  Biến số chung: tuổi mẹ, số yếu tố nguy mắc ĐTĐ thai kỳ, BMI trước mang thai, cân nặng tăng thai kỳ đến thời điểm nghiên cứu, nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, HbA1C, hemoglobin, cholesterol, triglyceride  Biến số bổ sung nhóm bệnh: điều chỉnh chế độ ăn/tiêm insulin 2.2.4.2 Biến số đặc tính thai nhi  Biến số trước sinh: tuần thai, cân nặng thai  Biến số SATT: tần số tim thai, bề dày thành tim, chức tâm thu (VTI- ĐMC, VTI- ĐMP, S’-VVHL, S’-VVBL, IVCT-TT, IVCT-TP, FS); chức tâm trương (E/A, E’/A’, IVRT-TT, IVRT-TP); chức tim toàn (MPI)  Biến số sau sinh: tuần sinh, sinh mổ suy thai, điểm Apgar phút thứ 1, cân nặng lúc sinh, tử vong chu sinh 2.2.5 Quy trình siêu âm đánh giá bề dày thành tim chức tim th i  Bước Đo bề dày thành tim tính phân số co rút tim  Bước 2: Đo VTI qua van ĐMC van ĐMP tần số tim thai  Bước 3: Đo vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A qua VHL VBL  Bước 4: Đo vận tốc E’, A’, tỷ lệ E’/A’ VVHL VVBL; thời gian IVCT, IVRT, tính số MPI siêu âm Doppler mô 2.2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo ADA 2017  Phân nhóm ĐTĐ dựa theo HbA1C 6% theo ADA 2017  Phân loại cân nặng mẹ trước mang thai mức tăng cân thai kỳ theo WHO dành cho người Châu Á khu vực Thái Bình Dương  Phân loại rối loạn lipid máu theo Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam 2019  Phân loại thiếu máu phụ nữ mang thai theo WHO 2011  Phân nhóm nguy mắc ĐTĐ thai kỳ theo ADA 2017  Thang điểm Apgar theo Phác đồ xử trí ngạt sơ sinh - Bộ Y tế 2017  Phân loại cân nặng thai nhi theo WHO  Phân loại tuần thai lúc sinh theo WHO  Phân loại cân nặng lúc sinh theo WHOSIS 2011  Chẩn đốn phì đại tim mẹ bị ĐTĐ thai nhi theo khuyến cáo Trường môn tim mạch Hoa Kỳ Hội tim mạch Hoa kỳ 2.2.7 Xử lí số liệu: số liệu nhập Excel phân tích Stata 13.1 2.2.8 Quy trình nghiên cứu 2.3 Đạo đức nghiên cứu: phù hợp với tuyên bố Helsinki Hiệp hội Y tế Thế giới (2000) thông qua Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm chứng nhóm bệnh a Đặc điểm chung thai phụ Nhận xét bảng 3.1: Nhóm nghiên cứu có tương đồng thơng số lâm sàng xét nghiệm, có HbA1C trung bình, tiền sử sảy thai/thai lưu nhóm bệnh cao hẳn nhóm chứng (p0,05)  Tr ng lượng thai Trọng lượng thai (gam) 4000 Nhóm chứng Nhóm bệnh * (*) p0,05) 13 3.3.2.2 Biểu chức tâm trương chức tim toàn ộ Bảng 3.7 Chức tâm trương chức tim toàn thai nhi nhóm bệnh Thơng số chức tâm trƣơng & toàn N chứng (n=178) n E/A - VHL@ E/A - VBL E’/A’-VVHL@ E’/A’-VVBL IVRT - TT(ms) IVRT - TP(ms) MPI - TT MPI - TP 55 0,67 ± 0,04 0,74 ± 0,04 0,74 ± 0,07 0,72 ± 0,06 39,0 ± 4,81 40,0 ± 6,31 0,37 ± 0,04 0,39 ± 0,03 n E/A - VHL@ E/A - VBL E’/A’-VVHL@ E’/A’-VVBL IVRT - TT(ms) IVRT - TP(ms) MPI - TT MPI - TP 92 0,74 ± 0,05 0,76 ± 0,05 0,79 ± 0,07 0,76 ± 0,07 41,0 ± 5,94 42,0 ± 6,47 0,36 ± 0,04 0,38 ± 0,01 n E/A - VHL@ E/A - VBL E’/A’-VVHL@ E’/A’-VVBL IVRT - TT(ms) IVRT - TP(ms) MPI - TT MPI - TP 31 0,77 ± 0,05 0,79 ± 0,07 0,82 ± 0,06 0,76 ± 0,09 42,0 ± 5,94 42,0 ± 5,12 0,38 ± 0,04 0,41 ± 0,04 Phân nhóm ĐTĐ theo đặc điểm PĐCT thai nhi Khơng (n=205) Có (n=156) 28-31+6 tuần 80 86 0,69 ± 0,04 0,66 ± 0,04# 0,76 ± 0,04* 0,74 ± 0,04# * 0,71 ± 0,05 0,70 ± 0,05* 0,71 ± 0,05* 0,70 ± 0,04* 39,0 ± 0,94 41,5 ± 3,92*# 40,0 ± 1,26 43,0 ± 4,22*# 0,38 ± 0,02 0,42± 0,04*# 0,39 ± 0,01 0,43 ± 0,04*# 32-35+6 tuần 102 59 0,74 ± 0,03 0,71 ± 0,04*# 0,77 ± 0,03 0,76± 0,06* * 0,76 ± 0,06 0,73 ± 0,05*# * 0,74 ± 0,03 0,73 ± 0,04* 40,0 ± 1,16 43,0 ± 3,72*# 42,0 ± 1,25 45,0 ± 3,71*# 0,38 ± 0,02 0,44 ± 0,04*# 0,40 ± 0,01 0,46 ± 0,04*# ≥ 36 tuần 23 11 0,77 ± 0,03 0,73 ± 0,06*# 0,80 ± 0,04 0,79 ± 0,06 0,80 ± 0,05 0,76 ± 0,06# 0,74 ± 0,06 0,75 ± 0,03 42,0 ± 1,72 47,0 ± 3,76*# 42,0 ± 2,19 42,0 ± 4,50*# 0,40 ± 0,03 0,49 ± 0,04*# 0,41 ± 0,03 0,51 ± 0,04*# (@): biểu diễn theo dạng trung bình ± độ lệch chu n (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, (#):khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm Đ Đ khơng ị PĐC Nhận xét:  Ở thai nhi nhóm ĐTĐ khơng PĐCT, giảm đáng kể chức tâm trương, biểu giảm đơn tỷ lệ E/A, E’/A’ hai thất so với nhóm chứng, chức tim toàn giảm đáng kể tuần thai 32- 35+6 tuần  Ở thai nhi nhóm ĐTĐ có PĐCT, chức tâm trương thất phải thất trái giảm rõ rệt hơn, khơng giảm tỷ lệ E/A E’/A’ mà cịn tăng đáng kể thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) hai thất (p