GLYCOSID TIM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Đại học Quốc gia Hà Nội Khoa Y Dược ĐIỀU TRỊ SUY TIM TS. Bùi Thanh Tùng Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Kể tên và lựa chọn được các nhóm thuốc điều trị suy tim theo khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam năm 2008. 2. Trình bày được đặc điểm dược động học, tác dụng và cơ chế tác dụng của digoxin. 3. Trình bày được độc tính, các yếu tố làm tăng độc tính và biện pháp xử trí đối với độc tính của digoxin. 4. Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng AMPv Định nghĩa suy tim •Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu. • Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở. Phân loại suy tim trên lâm sàng: Dựa vào mức độ khó thở và mức độ gan to, áp dụng chủ yếu suy tim phải và suy tim toàn bộ: – Mức độ suy tim I: Khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên lâm sàng – Mức độ suy tim II: Hiện tượng khó thở mức độ vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm Mức độ suy tim III: Khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi điều trị gan có thể nhỏ lại – Mức độ suy tim IV: Khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị. Phân loại suy tim theo cách khác: – Phân loại theo vị trí: Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ. – Phân loại theo sinh lý bệnh: Suy tim do quá tải, suy tim do bệnh lý của tim và mạch, suy tim do bệnh ngoài tim mạch. – Phân loại theo diễn biến: Suy tim cấp và suy tim mãn. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa suy tim? Cung lượng tim cung cấp oxy cho cơ thể < nhu cầu oxy của cơ thể Hậu quả? • cung cấp oxy cho cơ thể mệt mỏi, tím • ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn khó thở, ho • ứ đọng máu ở đại tuần hoàn gan to, phù • ứ đọng máu ở tim, giãn t.thất, phì đại t.thất tim to 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa suy tim? Cung lượng tim cung cấp oxy cho cơ thể < nhu cầu oxy của cơ thể Cách khắc phục? • cung cấp oxy cho cơ thể mệt mỏi, tím • ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn khó thở, ho • ứ đọng máu ở đại tuần hoàn gan to, phù • ứ đọng máu ở tim, giãn t.thất, phì đại t.thất tim to • ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn = giãn mạch, lợi tiểu • ứ đọng máu ở đại tuần hoàn = giãn mạch, lợi tiểu • ứ đọng máu ở tim, phì dại tâm thất = giãn mạch, lợi tiểu, ƯCMC • cung cấp oxy cho cơ thể = co bóp cơ tim Đại cương suy tim • Hội chứng do tim không bơm đủ lượng máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. • Nguyên nhân: – Bệnh mạnh vành – Cao huyết áp • Biểu hiện: – Khó thở – Mệt mỏi – Ứ dịch 7 1. ĐẠI CƯƠNG 1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim Suy tim = Cung lượng tim giảm Cung lượng tim là gì? Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu 1. ĐẠI CƯƠNG Sức co bóp cơ tim Tiền gánh 1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim Cung lượng tim phụ thuộc vào những yếu tố nào? Hậu gánh Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Tiền gánh: (Preload) Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất. Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn. Sức co bóp của cơ tim (Theo luật Starling) Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn bị giảm đi. Áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm. Hậu gánh (Afterload) Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim. Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh chóng. 1. ĐẠI CƯƠNG Sức co bóp cơ tim Tiền gánh 1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim Cung lượng tim phụ thuộc vào những yếu tố nào? Hậu gánh Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Tần số tim CUNG LƯỢNG TIM 1. ĐẠI CƯƠNG Sức co bóp cơ tim Tiền gánh 1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim sức co bóp cơ tim tiền gánh Làm thế nào để tăng cung lượng tim? Hậu gánh Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Tần số tim CUNG LƯỢNG TIM hậu gánh CUNG LƯỢNG TIM tần số tim cung lượng tim dòng máu đến thận hoạt động giao cảm giải phóng renin Hoạt động bù trừ của cơ thể áp lực xoang cảnh SUY TIM 1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm? sức co bóp cơ tim nhịp tim tiền gánh hậu gánh cung lượng tim Hoạt hoá hệ RAA Giữ Na+ tiết aldosteron Giãn tâm thất Phì đại t. thất cung lượng tim dòng máu đến thận hoạt động giao cảm giải phóng renin Hoạt động bù trừ của cơ thể áp lực xoang cảnh SUY TIM 1.4. Các nhóm thuốc điều trị suy tim sức co bóp cơ tim nhịp tim tiền gánh hậu gánh Hoạt hoá hệ RAA tiết aldosteron Giãn tâm thất Glycosid tim Phì đại t. thất Thuốc làm AMPv Chẹn beta Giãn mạch Lợi tiểu UCMC UC AT1 Kháng Aldosteron 1.5. Các mức độ suy tim Độ I: Không hạn chế vận động thể lực. Vân động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Phân độ suy tim theo NYHA đau ngực. Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. Giai đoạn A Nguy cơ cao suy tim. Không bệnh tim thực thể Không triệu chứng cơ năng của suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng cơ năng của suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia, hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt. Phân độ suy tim theo các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ: Béo phì Đái tháo đường, đề kháng Insulin Tăng huyết áp, xơ vữa ĐM, RL lipid máu Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy Tổn thương thực thể: Bệnh van tim Bệnh ĐMV, tiền sử NMCT PSTM