Nghiên cứu ghép xương cho khe hở cung hàm trên bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng (TT VIET)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thƣờng gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở nƣớc ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại di tật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế, xã hội tại vùng đó. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 – 2/1000. Khi mắc phải các dị tật bẩm sinh nhƣ KHM – VM, trẻ phải chịu những biến đổi bất thƣờng từ tại chỗ đến toàn thân, từ giải phẫu đến chức năng, từ tâm lý đến sinh lý. Trong số đó, những thay đổi về giải phẫu ảnh hƣởng trực tiếp tới việc hình thành và mọc răng bên trên khe hở, dẫn đến thiếu răng hoặc lệch lạc, chen chúc răng vùng có khe hở. Từ đó, bệnh nhân sẽ có những biến đổi về khớp cắn, chức năng ăn nhai, và hậu quả là trẻ ăn uống thƣờng sặc, mắc các bệnh về đƣờng hô hấp một cách thƣờng xuyên, rối loạn chức năng nghe và phát âm, những điều đó ảnh hƣởng lớn tới tâm lý của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng. Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM - VM gây ra cho ngƣời bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên ngành, gồm có: phẫu thuật tạo hình, gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học và tâm lý học, với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một thời gian dài. Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu tiên và cơ bản nhất. Song song với phẫu thuật để đóng khe hở môi và vòm miệng, việc ghép xƣơng để đóng kín khe hở cung hàm cũng là một bƣớc điều trị vô cùng cần thiết. Ghép xƣơng ổ răng giúp đóng kín khe hở xƣơng cung hàm, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm, làm xƣơng hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trƣớc, đóng đƣợc đƣờng rò mũi miệng (nếu có). Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở, tạo nền xƣơng đầy đủ cho điều trị chỉnh nha và phục hình cho những răng thiếu trên khe hở, tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ về sau. Để ghép xƣơng khe hở cung hàm hầu hết các nhà phẫu thuật đã sử dụng vật liệu ghép tự thân lấy từ vỏ hộp sọ, đầu trên xƣơng chày, xƣơng hàm dƣới, xƣơng mào chậu. Bên cạnh đó, với sự phát triển của công nghệ sinh học, các nhà lâm sàng cũng tiến hành ghép xƣơng tự thân phối hợp cùng với một số các vật liệu sinh học hoặc yếu tố kích thích tăng trƣởng và đã đạt đƣợc những kết quả đầy hứa hẹn. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về ghép xƣơng tự thân vào khe hở cung hàm đã đƣợc công bố, tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của việc kết hợp xƣơng tự thân với vật liệu sinh học hoặc yếu tố tăng trƣởng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: 1. Mô tả các tổn thương khe hở xương cung hàm và các yếu tố liên quan trên lâm sàng và X-quang của bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh khe hở môi-vòm miệng. 2. Nghiên cứu mức độ tiêu xương ghép khi sử dụng kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm bằng xương mào chậu, kết hợp với huyết tương giàu tiểu cầu và xương nhân tạo.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vịm miệng dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thƣờng gặp Việt Nam giới Ở nƣớc ngoài, tỷ lệ trẻ em sinh mắc phải loại di tật dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý điều kiện kinh tế, xã hội vùng Ở Việt Nam, tỷ lệ vào khoảng 1/1000 – 2/1000 Khi mắc phải dị tật bẩm sinh nhƣ KHM – VM, trẻ phải chịu biến đổi bất thƣờng từ chỗ đến toàn thân, từ giải phẫu đến chức năng, từ tâm lý đến sinh lý Trong số đó, thay đổi giải phẫu ảnh hƣởng trực tiếp tới việc hình thành mọc bên khe hở, dẫn đến thiếu lệch lạc, chen chúc vùng có khe hở Từ đó, bệnh nhân có biến đổi khớp cắn, chức ăn nhai, hậu trẻ ăn uống thƣờng sặc, mắc bệnh đƣờng hô hấp cách thƣờng xuyên, rối loạn chức nghe phát âm, điều ảnh hƣởng lớn tới tâm lý trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM rối loạn KHM - VM gây cho ngƣời bệnh cần phối hợp bác sĩ chuyên ngành, gồm có: phẫu thuật tạo hình, gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học tâm lý học, với phối hợp biện pháp kỹ thuật thời gian dài Trong phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở biện pháp Song song với phẫu thuật để đóng khe hở mơi vịm miệng, việc ghép xƣơng để đóng kín khe hở cung hàm bƣớc điều trị vô cần thiết Ghép xƣơng ổ giúp đóng kín khe hở xƣơng cung hàm, phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm, làm xƣơng hàm liền thành khối thống phía trƣớc, đóng đƣợc đƣờng rị mũi miệng (nếu có) Từ kích thích mọc vùng khe hở, tạo xƣơng đầy đủ cho điều trị chỉnh nha phục hình cho thiếu khe hở, tạo cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ sau Để ghép xƣơng khe hở cung hàm hầu hết nhà phẫu thuật sử dụng vật liệu ghép tự thân lấy từ vỏ hộp sọ, đầu xƣơng chày, xƣơng hàm dƣới, xƣơng mào chậu Bên cạnh đó, với phát triển công nghệ sinh học, nhà lâm sàng tiến hành ghép xƣơng tự thân phối hợp với số vật liệu sinh học yếu tố kích thích tăng trƣởng đạt đƣợc kết đầy hứa hẹn Tại Việt Nam, số nghiên cứu ghép xƣơng tự thân vào khe hở cung hàm đƣợc công bố, nhiên, chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu việc kết hợp xƣơng tự thân với vật liệu sinh học yếu tố tăng trƣởng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Mô tả tổn thương khe hở xương cung hàm yếu tố liên quan lâm sàng X-quang bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh khe hở mơi-vịm miệng Nghiên cứu mức độ tiêu xương ghép sử dụng kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm xương mào chậu, kết hợp với huyết tương giàu tiểu cầu xương nhân tạo 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MƠI - VỊM MIỆNG 1.1.1 Môi: Vùng môi cấu tạo nên miệng thành trƣớc miệng Giới hạn phía mũi, phía dƣới rãnh cằm mơi, hai bên rãnh mũi má 1.1.2 Vòm miệng: Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng vòm miệng mềm, ngăn cách khoang miệng dƣới hốc mũi phía Vịm miệng cứng có giới hạn phía trƣớc hai bên cung răng, giới hạn phía sau vịm miệng mềm lƣỡi gà 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu cần ý xƣơng ổ hàm trên: Xƣơng ổ hàm đƣợc tạo thành bờ dƣới xƣơng hàm trên, tạo nên cung hàm Phía trƣớc mơi Che phủ mặt ngồi mặt lớp niêm mạc miệng, có chứa huyệt ổ Quanh huyệt ổ xƣơng ổ nối tiếp với dây chằng quanh răng, xƣơng chân chân Cung hàm phần xƣơng hàm có hình móng ngựa liên tục khơng có gián đoạn Cung hàm đƣợc bao phủ biểu mơ lợi dính di động, nơi nâng đỡ cho sữa vĩnh viễn Ở độ tuổi hình thành mọc vĩnh viễn, cấu trúc xƣơng cịn có mầm vĩnh viễn Khi xuất khe hở cung hàm có gián đoạn cấu trúc xƣơng biểu mô lợi che phủ Sự thay đổi hình thái giải phẫu dẫn tới thay đổi cách xếp cung hàm bất thƣờng vị trí số lƣợng mầm vĩnh viễn vùng khe hở 1.2 PHÂN LOẠI KHE HỞ MƠI VÀ VỊM MIỆNG Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đƣa sơ đồ biểu thị phân loại khe hở môi vòm miệng Đến năm 1971, Kernahan đƣa sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM - VM Năm 1976, Millard bổ sung vào sơ đồ chữ Y Kernahan để đƣa sơ đồ mô tả phân loại KHM - VM gọi “Striped Y” 1.3 CÁC BIẾN DẠNG VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ MƠI– VỊM MIỆNG Rối loạn cấu trúc môi – mũi Rối loạn thay đổi cấu trúc vòm miệng Những thay đổi hệ thống Hai bên mấu tiền hàm di động khơng dính liền với khối xƣơng hàm phía sau Cung hàm vùng khe hở khơng đƣợc tái tạo lại hình thái giải phẫu khối lƣợng chất lƣợng Sụn cánh mũi bên bệnh không đạt đƣợc cân xứng cần thiết Những rối loạn mọc tồn Lệch lạc khớp cắn hầu nhƣ không thay đổi 3 1.4 CƠ CHẾ LÀNH THƢƠNG CỦA MẢNH GHÉP Quá trình tiêu xƣơng tái tạo xƣơng hai hoạt động chủ yếu xƣơng ghép diễn đồng thời Tiêu xƣơng giai đoạn sớm chủ yếu tế bào miễn dịch, tế bào việc tạo điều kiện để lành thƣơng sản sinh yếu tố gây tiêu xƣơng ghép Quá trình tái tạo xƣơng chủ yếu tế bào tạo cốt bào, tế bào trung mơ chƣa biệt hóa, kích thích sinh xƣơng khống hóa xƣơng ghép từ thành phần mạch tân tạo mang đến 1.5 HUYẾT TƢƠNG GIÀU TIỂU CẦU Huyết tƣơng giàu tiểu cầu chế phẩm đƣợc chiết xuất từ máu toàn phần Chế phẩm bao gồm lƣợng huyết tƣơng nhỏ nhƣng có độ tập trung tiểu cầu cao Huyết tƣơng giàu tiểu cầu có chứa yếu tố PDGF, TGF-B1, TGFB2, EGF yếu tố tăng trƣởng quan trọng tham gia trình lành thƣơng sinh xƣơng 1.6 XƢƠNG GHÉP Có dạng vật liệu ghép: - Xƣơng tự thân - Xƣơng ghép đồng loại - Xƣơng ghép khác loài - Vật liệu ghép nhân tạo 1.6.1 Xƣơng tự thân: đƣợc coi tiêu chuẩn vàng Xƣơng tự thân có khả kích thích ba chế: tạo xƣơng, biệt hóa tế bào sinh xƣơng, tái tạo xƣơng có hƣớng dẫn Xƣơng tự thân lấy từ mào chậu, xƣơng trán xƣơng sƣờn, lấy từ vùng hàm mặt nhƣ vùng cằm, cành ngang xƣơng hàm dƣới, lồi củ xƣơng hàm trên, mỏm vẹt, lồi xƣơng xƣơng lấy đƣợc trình cắt đoạn xƣơng Xƣơng ghép tự thân xƣơng xốp, xƣơng vỏ hỗn hợp loại Xƣơng xốp cung cấp lớn lớn tế bào sinh xƣơng, xƣơng vỏ tế bào sống nhƣng lại cung cấp Protein tạo dạng xƣơng, tác nhân chủ yếu trình hình thành xƣơng 1.6.2 Xƣơng đồng loại: Xƣơng đồng loại đƣợc lấy từ ngƣời khác, ngƣời thân họ hàng ngƣời xa lạ, tử thi đƣợc xử lý qua trình tuyệt đối vơ trùng lƣu trữ ngân hàng xƣơng Xƣơng đồng loại gây phản ứng miễn dịch đế loại trừ mảnh ghép Để giảm phản ứng trên, tính miễn dịch xƣơng ghép phải đƣợc loại trừ, có dạng chủ yếu: Xƣơng đơng khơ, xƣơng đơng khơ khử khống xƣơng xốp xử lý tia xạ Ƣu điểm việc sử dụng xƣơng ghép đồng loại nguồn cung sẵn có, khơng cần phẫu thuật lấy xƣơng giảm thiểu thời gian gây mê phẫu thuật Nhƣợc điểm dạng vật liệu ghép phụ thuộc vào tiền sử xƣơng ghép, chất lƣợng xƣơng ghép, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe ngƣời cho 1.6.3 Xƣơng nhân tạo: Để tránh hạn chế sử dụng xƣơng đồng loại xƣơng khác loài, vật liệu tổng hợp có khả tƣơng thích sinh học đƣợc sử dụng hai thập kỷ gần Ƣu điểm dạng vật liệu này: sẵn có, vơ trùng, dễ bảo quản, an toàn, loại trừ nguy lây nhiễm chéo Các vật liệu có tính giống nhƣ bột xƣơng nhƣng khác thành phần cấu tạo chất vật lý Có nhóm vật liệu nhân tạo: Hydroxyapatite; sứ thủy tinh hợp chất polymer 1.6.4 Xƣơng ghép khác loài: Xƣơng ghép khác loài đƣợc lấy từ lồi khác, khơng phải ngƣời Tiêu biểu vật liệu xƣơng ghép có nguồn gốc từ xƣơng bò đƣợc loại bỏ thành phần hữu Xƣơng ghép khác lồi kết dính tốt với xƣơng vùng nhận, nhƣng tỷ lệ tiêu chậm gây tác động tiêu cực đến xƣơng đƣợc hình thành, ảnh hƣởng đến kết lâm sàng Do phổ biến loại xƣơng ghép khác nên xƣơng khác loài đƣợc sử dụng, nguy gây phản ứng miễn dịch nên vật liệu bị hạn chế 1.7 SỰ TIÊU XƢƠNG SAU GHÉP XƢƠNG KHE HỞ CUNG HÀM Y văn giới mô tả tỷ lệ thất bại ghép xƣơng mào chậu bệnh nhân khe hở cung hàm số số liệu liên quan đến trình tiêu xƣơng sau ghép Kinderland tác giả đƣa ý tƣởng đánh giá mức độ tiêu xƣơng, ông tạo thang điểm gồm mức độ nhƣ sau: - Độ I: Tiêu xƣơng từ -25% - Độ II: Tiêu xƣơng từ 25 - 50% - Độ III: Tiêu xƣơng từ 50 - 75% - Độ IV: Tiêu xƣơng từ 75 - 100% Tiêu xƣơng mức độ I II đƣợc coi nhƣ phẫu thuật ghép xƣơng thành công Tiêu xƣơng mức độ III IV bị coi phẫu thuật thất bại Tỷ lệ thành công ghép xƣơng y văn đa dạng Với trƣờng hợp ghép xƣơng trƣớc nanh mọc, tỷ lệ thành công vào khoảng 72% đến 90%, khi ghép xƣơng sau nanh mọc, tỷ lệ vào khoảng 67% đến 85% Kinderland cộng tiến hành ghép xƣơng cho 38 bệnh nhân thời điểm nanh mọc tỷ lệ thành công 73% Tỷ lệ thành công nghiên cứu Newland gần 90% với 72 bệnh nhân Filho đạt đƣợc mức thành công 72% nghiên cứu ông với 50 bệnh nhân, phẫu thuật thời điểm trƣớc nanh mọc Các yếu tố nhƣ: thời điểm phẫu thuật trƣớc hay sau nanh mọc, mức độ hình thành chân hay điều trị chỉnh nha nhƣ sau ghép xƣơng… nên đƣợc cân nhắc kỹ để kết ghép xƣơng đƣợc nhƣ mong muốn 5 1.8 THỜI ĐIỂM GHÉP XƢƠNG Tuổi tối ƣu cho việc ghép xƣơng ổ sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM cịn đề tài đƣợc tranh luận Với lý lẽ, phát triển xƣơng hàm theo chiều đứng dọc chiều ngang phần lớn hoàn thành trẻ tuổi, cịn sau XHT phát triển theo chiều đứng nhờ thêm vào xƣơng ổ Cùng với lý tuổi mọc răng cửa bên thƣờng vào lúc trẻ đến tuổi, thời điểm trẻ đến 11 tuổi chân nanh vĩnh viễn hình thành dài đƣợc khoảng 1/4 đến 1/2 so với lúc hoàn thiện, tuổi mọc nanh vào lúc trẻ 11 đến 12 tuổi nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xƣơng ổ sau thời kỳ hỗn hợp trẻ lớn từ đến 12 tuổi Tuy nhiên việc phẫu thuật ghép xƣơng ổ đƣợc tiến hành muộn sau 12 tuổi với mục đích hỗ trợ cho chỉnh nha phục hình giả 1.9 LỊCH SỬ GHÉP XƢƠNG KHE HỞ CUNG HÀM Từ năm 1908 Lexer thử ghép xƣơng ổ vùng khe hở cung hàm, thời điểm tạo hình mơi Nhƣng tới năm 1914 Drachter đƣa báo cáo thành công ghép xƣơng ổ xƣơng tự thân đầu xƣơng chày bệnh nhân KHM - VM Đến năm 1931, Veau đóng khe hở cung hàm đầu với việc phẫu thuật tạo hình mơi Nhƣng từ năm 1959, Ritter ngƣời đƣa cảnh báo phát triển XHT tác động ghép xƣơng ổ đầu Pruzansky (1964) thẳng thắn phê phán việc ghép xƣơng ổ đầu bệnh nhân KHM - VM, dựa nghiên cứu ơng nhận định việc ghép xƣơng ổ nên thực sau phẫu thuật tạo hình mơi vịm miệng, tới có hỗn hợp Bjork Skieller (1974) cho thấy phát triển theo chiều đứng dọc ngang XHT phía trƣớc phần lớn hồn thiện trẻ tuổi, hầu hết phát triển XHT sau theo chiều đứng thêm vào xƣơng ổ mọc răng, nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xƣơng ổ sau: sau trẻ đƣợc tạo hình mơi - vịm miệng, thời điểm trẻ tuổi, có hỗn hợp Từ đến giới có nhiều báo cáo cho thấy thành công hiệu ghép xƣơng ổ bệnh nhân sau mổ tạo hình mơi vịm miệng Boyne Sands (1976) báo cáo nhận định ghép xƣơng ổ nên tiến hành thời kỳ đầu hỗn hợp trẻ, trẻ độ tuổi từ -11 tuổi, sau tạo hình mơi vòm miệng Báo cáo Abyholm cộng (1982) cho thấy ghép xƣơng ổ sau phẫu thuật tạo hình mơi vịm miệng thời kỳ đầu hỗn hợp trẻ, trẻ độ tuổi từ -11 tuổi, độ tuổi mọc cửa bên nanh, kích thích hình thành chân mọc 6 Tại Việt Nam từ năm 2009 đến 2012 liên tục có cơng bố ba nghiên cứu vấn đề này: Nguyễn Mạnh Hà (2009) “Đánh giá hiệu phẫu thuật ghép xƣơng ổ xƣơng mào chậu bệnh nhân sau mổ tạo hình khe hở mơi vịm miệng tồn bộ”; Nguyễn Hữu Nam (2011), “Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép xƣơng xốp từ đầu gần xƣơng chày để điều trị khuyết xƣơng ổ bệnh nhân khe hở mơi vịm miệng bẩm sinh”; Võ Văn Nhân (2012), “Nghiên cứu cấy ghép implant bệnh nhân cấy ghép xƣơng hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở mơi vịm miệng tồn bộ" Cùng với phát triển khoa học công nghệ sinh học nhà nghiên cứu ứng dụng thành công lâm sàng sử dụng yếu tố tăng trƣởng vật liệu sinh học ghép xƣơng nói chung ghép xƣơng khe hở cung hàm nói riêng nhằm tăng khối lƣợng xƣơng ghép có đƣợc sau thời gian lành thƣơng Điển hình nghiên cứu của: Maria Nagata cộng (2008), Giuseppe Intini (2009), Altaf H (2013) nhiều nghiên cứu tƣơng tự khác CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: Đối tƣợng nghiên cứu tất bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tạo hình khe hở mơi vịm miệng tồn hai bên, đến khám lại Bệnh viện Răng Hàm Mặt - Trung Ƣơng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, có nhu cầu phẫu thuật tạo hình ghép xƣơng ổ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:  Bệnh nhân không phân biệt giới tính, tuổi từ trở lên, đƣợc phẫu thuật tạo hình khe hở mơi vịm miệng, cịn khe hở cung hàm thiếu xƣơng bên khe hở  Bệnh nhân đƣợc điều trị chỉnh nha trƣớc thời điểm phẫu thuật tháng  Gia đình thân bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ:  Chúng loại trừ bệnh nhân đƣợc phẫu thuật khe hở mơi vịm miệng nhƣng khơng thiếu xƣơng vùng cung hàm  Bệnh nhân chƣa đƣợc điều trị chỉnh nha  Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật  Bệnh nhân không đủ hồ sơ, bệnh án  Bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.l Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng chiến lƣợc nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm yếu tố liên quan Và so sánh kết ghép xƣơng hai nhóm nghiên cứu: Nhóm nhóm sử dụng xƣơng khối xƣơng xốp lấy từ mào chậu, có kết hợp với xƣơng sinh học huyết tƣơng giàu tiểu cầu Nhóm nhóm sử dụng xƣơng xốp xƣơng khối lấy từ mào chậu 2.2.2 Cách chọn mẫu 2.2.2.1 Cỡ mẫu: Gồm nhóm nghiên cứu với tổng số bệnh nhân 40, chia nhóm 20 bệnh nhân 2.2.2.2 Chọn mẫu: Thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2017, với tiêu chí chọn lựa bệnh nhân nhƣ nêu 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập thông tin bệnh nhân trƣớc mổ: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn, bao gồm: Phỏng vấn bệnh nhân, số thăm khám lâm sàng cận lâm sàng (Xquang, CBCT) Phim CT- Conbeam đƣợc sử dụng để đánh giá cấu trúc xƣơng hai bên bờ khe hở bao gồm độ rộng chiều cao khe hở xƣơng cung hàm, trƣớc sau phẫu thuật ghép xƣơng Cũng nhƣ theo dõi mọc răng chƣa mọc vào vùng ghép xƣơng sau phẫu thuật Phƣơng pháp đo chiều cao (H) khe hở cung hàm: h1 + h2 H = Phƣơng pháp đo độ rộng (W) khe hở cung hàm: w1 + w2 W = 2.2.4 Theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân đƣợc theo đõi lâm sàng giai đoạn sau phẫu thuật tới cắt viện (7 đến l0 ngày) Đƣợc khám lâm sàng, X - quang để đánh giá vào thời điểm sau phẫu thuật ngày, tháng, tháng sau l năm 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết - Tốt: vết mổ liền tốt, khơng rị mủ, xƣơng khơng bị thải loại, bệnh nhân có đƣờng rị mũi - miệng đƣợc đóng kín, khối lƣợng xƣơng ghép cịn đầy đủ phục hồi đƣợc hình thái giải phẫu cung hàm vùng ổ đƣợc ghép xƣơng, X-quang cho thấy xƣơng ghép không bị tiêu đi, xƣơng liền tốt với xƣơng xung quanh hai bên bờ khe hở - Xấu: Vết mổ có lỗ rị dịch mủ, xƣơng ghép bị đào thải, bệnh nhân có đƣờng rị mũi - miệng cịn thơng mũi miệng (ăn, uống thức ăn, nƣớc chảy lên mũi), X-quang cho thấy hình ảnh xƣơng ghép bị tiêu gần hết hết 8 - Sự đóng kín đƣờng rị miệng mũi: bệnh nhân khơng cịn bị thức ăn, nƣớc uống lên mũi Khám lâm sàng thấy đƣờng rị đƣợc đóng kín - Sự mọc răng nanh chƣa mọc vùng xƣơng ghép: bao gồm mầm vùng khe hở hai bên bờ khe hở di chuyển vào vùng xƣơng ghép mọc sống hàm Bằng khám lâm sàng X- quang Đƣợc tính khoảng cách từ rìa cắn tới sống hàm [84], [85] - Sự tiêu xƣơng ghép: Đƣợc đánh giá phép đo chiều cao xƣơng cung hàm vùng đƣợc ghép xƣơng, vị trí định, CT – Cone beam Tại thời điểm sau phẫu thuật tháng Trong đó: + Vị trí đo chiều cao: đƣợc xác định đƣờng khe hở cung hàm (nơi đƣợc ghép xƣơng), tính từ mặt bên liền kề, với chiều cao đƣợc đo từ bờ xƣơng cung hàm phía mũi tới bờ sống hàm phía dƣới + Mức độ tiêu xƣơng đƣợc tính cách so sánh chiều cao (H) đo đƣợc trƣớc phẫu thuật (chiều cao cần bù), với chiều cao đo đƣợc thời điểm tháng sau phẫu thuật - So sánh mức độ tiêu xƣơng phƣơng thức ghép xƣơng mào chậu đơn với ghép xƣơng mào chậu phối hợp + PRP + xƣơng sinh học 2.2.6 Phân tích số liệu Sau thu thập số liệu, làm số liệu Chúng nhập số liệu vào phần mềm chuyên dụng SPSS 16.0 phép toán học thơng thƣờng để xử lý Trong đó: - Test thống kê đƣợc sử dụng để xác định khác biệt nhóm tuổi, giới, cịn đƣờng rị miệng mũi hay không, số đo đƣợc trƣớc sau mổ… - Các biến số nghiên cứu đƣợc trình bày theo số lƣợng tỷ lệ % giá trị trung bình - Kết nghiên cứu trình bày dƣới dạng bảng đơn, bảng đơi biểu đồ thích hợp - Sai số cách khắc phục: Dùng biểu mẫu bệnh án thống Các thông tin thống rõ ràng 2.2.7 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thực Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội, khoảng thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng 10 năm 2016 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu - Đề cƣơng nghiên cứu đƣợc Hội đồng chấm đề cƣơng nghiên cứu sinh Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trƣờng Đại học Y Hà Nội thơng qua nhằm đảm bảo tính khoa học nghiên cứu - Đề cƣơng nghiên cứu đƣợc Hội đồng Khoa học Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Hà Nội đồng ý cho thực nghiên cứu Bệnh viện 9 2.3 QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2.3.1 Chỉ định chống định + Chỉ định: - Tất bệnh nhân có độ tuổi từ trở lên, sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, khơng có bệnh tồn thân gây tai biến trình phẫu thuật - Đã đƣợc tạo hình khe hở mơi, vịm miệng tồn Cịn khe hở thiếu xƣơng cung hàm vùng ổ bên khe hở - Vùng miệng nói chung, hay chỗ vùng khe hở ổ khơng có bệnh lý - Vùng dự kiến lấy xƣơng ghép khơng có bất thƣờng giải phẫu khơng có bệnh lý + Chống định: - Bệnh nhân có điều kiện tồn thân khơng cho phép gây mê nội khí quản - Vùng miệng nói chung, hay chỗ vùng khe hở ổ viêm nhiễm - Vùng dự kiến lấy xƣơng ghép có bất thƣờng giải phẫu bệnh lý 2.3.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật - Vệ sinh miệng, chữa bệnh lý miệng - Ngày trƣớc phẫu thuật đƣợc thăm khám lại đƣợc chuẩn bị cho trƣớc mổ mê nhƣ thƣờng lệ 2.3.3 Vơ cảm: Gây mê tồn thân với việc đặt ống nội khí quản qua mũi 2.3.4 Kỹ thuật ghép xương vào khe hở cung hàm o Bước 1: Gây tê chỗ o Bước 2: Rạch niêm mạc tạo vạt o Bước 3: Bóc tách tạo vạt niêm mạc – màng xương o Bước 4: Khâu tạo vạt chứa xương ghép o Bước 5: Ghép xương o Bước 6: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình o Bước 7: Khâu phục hồi vết mổ 2.3.5 Kỹ thuật lấy xương ghép từ mào chậu  Rạch tồn chiều dày da, đƣờng rạch giữa, cao mào chậu  Bóc tách bộc lộ màng xƣơng vùng mào xƣơng chậu  Rạch màng xƣơng, bóc tách màng xƣơng ba phía: trong, trƣớc, sau bộc lộ mào xƣơng chậu  Dùng lƣỡi cắt xƣơng, cắt ngang mào xƣơng chậu theo ba phía: trong, trƣớc, sau Tiếp theo tách mở mào xƣơng chậu theo hƣớng từ  Dùng mũi khoan lấy xƣơng, đục nhỏ lấy xƣơng xốp mào chậu Dùng mũi cắt xƣơng đục để lấy mảnh xƣơng khối bao gồm vỏ xƣơng mặt mào chậu 10  Xƣơng lấy đƣợc bảo quản cốc inox nhỏ, có nƣớc muối sinh lý vừa đủ để giữ ẩm  Đậy nắp mào chậu, đặt dẫn lƣu tiến hành khâu phục hồi phần mềm 2.3.6 Kỹ thuật lấy huyết tương giàu tiểu cầu  Máu toàn phần đƣợc lấy từ tĩnh mạch, ngƣời ta thêm vào chất chống đơng máu Citrate Phosphate Dextrose (CPD) với tỷ lệ 1ml CPD/5 10ml máu, đem quay ly tâm với tốc độ 2000 – 5000 vòng/ phút thời gian từ 15 đến 30 phút  Sau thành phần máu đƣợc tách theo thứ tự: dƣới phần màu đỏ chủ yếu hồng cầu, lớp màu trắng thành phần máu trắng chủ yếu bạch cầu, bên lớp huyết tƣơng màu vàng rơm huyết tƣơng giàu tiểu cầu cuối huyết tƣơng nghèo tiểu cầu màu vàng nhạt  Lấy loại bỏ huyết tƣơng nghèo tiểu cầu Rồi lấy huyết tƣơng giàu tiểu cầu cho vào ống nghiệm khác, quay ly tâm lần hai, với tốc độ từ 1500 đến 2500 vòng/ phút, 10-15 phút ta lấy đƣợc huyết tƣơng giàu tiểu cầu với độ tập trung tiểu cầu cao 2/3 dƣới ống nghiệm 2.3.7 Chuẩn bị xương ghép kết hợp với vật liệu sinh học huyết tương giàu tiểu cầu  Lấy mảnh xƣơng ghép, xƣơng khối, bao gồm xƣơng vỏ Sao cho kích thƣớc khối xƣơng chiều cao cung hàm Chiều ngang đảm bảo đủ bù thiếu hụt xƣơng cung hàm vùng khe hở  Trộn huyết tƣơng giàu tiểu cầu, với xƣơng xốp vật liệu ghép nhân tạo  Tiến hành bƣớc kỹ thuật ghép xƣơng nhƣ quy trình kỹ thuật chuẩn 2.3.8 Chăm sóc hậu phẫu: Tại chỗ tồn thân Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 LÂM SÀNG TRƢỚC PHẪU THUẬT Bảng 3.1: Tuổi Nhóm NC Nhóm tuổi Nhóm n % 12 40,0 8-12 tuổi 18 60 Trên 12 tuổi Tổng 30 100 (p>0,05, test bình phương) Nhóm n 10 20 30 % 33,3 66.7 100 Tổng n 22 38 60 % 36,7 63.3 100 p 0,592 0,359 11 20 18 20 12 15 10 10 8-12t >12t >12t 8-12t Nhóm Nhóm Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2: Giới Nhóm NC Nhóm Nhóm Tổng Giới n % n % n % Nam 10 33,3 16 53,3 26 43,3 Nữ 20 66,7 14 46,7 34 56,7 Tổng 30 100 30 100 60 100 (p>0,05, test bình phương) p 0,118 20 20 16 14 10 Nam 10 Nữ Nữ Nam Nhóm Nhóm Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.3: Loại khe hở Nhóm NC Nhóm Nhóm Tổng Loại khe hở n % n % n % Một bên 25 83,3 23 76,7 48 80,0 Hai bên 16,7 23,3 12 20,0 Tổng 30 100 30 100 60 100 Tổng số khe hở 35 37 (p>0,05, test bình phương) p 0,519 12 30 25 NHĨM 23 NHÓM 20 10 Khe hở bên Khe hở bên Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo loại khe hở Bảng 3.4: Phân loại khe hở theo phải trái Nhóm NC Nhóm Nhóm Tổng p Loại khe hở n % n % n % Phải 18 51,4 14 37,8 32 44,4 0,246 Trái 17 48,6 23 62,2 40 55,6 Tổng 35 100 37 100 72 100 (p>0,05, test bình phương) Bảng 3.5: Đường thơng miệng-mũi Nhóm NC Nhóm Nhóm Tổng Đƣờng thông p n % n % n % miệng mũi Khơng có 24 80 25 83,3 49 81,6 0,536 Có 20 16,7 11 18,4 Tổng 30 100 30 100 60 100 (p>0,05, test bình phương) Nhóm 25 Nhóm 24 Khơng có ĐTMM Có ĐTMM 20 40 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo đừng thông miệng-mũi 13 Bảng 3.6: Hình thành mọc nanh hai nhóm nghiên cứu (vùng khe hở) Nhóm NC Nhóm n % Hình thành mọc nanh Khơng có Có (chƣa mọc) 16 Có (đã mọc) 17 Tổng 35* (p>0,05, test bình phương) 5,7 45,7 48,6 100 Nhóm n % 18 16 37* 8,1 48,6 43,3 100 Tổng n % 34 33 72 32 60 100 p 0,336 Bảng 3.7: Hình thành mọc nanh khe hở theo nhóm tuổi: Nhóm tuổi 8-12 Hình thành n % mọc nanh Khơng có 2,85 Có (chƣa mọc) 12 34,28 Nhóm Có (đã mọc) 0 Tổng Khơng có 2,70 Có (chƣa mọc) 11 29,72 Nhóm Có (đã mọc) 0 Tổng (p>0,05, test bình phương) n >12 % 17 2,85 11,42 48,6 16 5,40 18,91 27,02 n Tổng % 2* 16* 17* 35 3* 18* 16* 37 5,7 45,7 48,6 100 8,1 48,6 43,2 100 p 0,238 0,296 Bảng 3.8 Kích thước khe hở trước phẫu thuật Độ rộng tb khe hở Chiều cao tb khe hở (mm) (mm) Nhóm 1(n=35) 8,70± 2,68 11,31±1,71 Nhóm 2(n=37) 9,93±2,87 11,31±1,81 P 0,064 0,988 (p>0,05, test bình phương) Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thông số trƣớc phẫu thuật hai nhóm Nhóm nc 14 3.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.9: Kết sau ngày theo bệnh nhân Nhóm NC Nhóm Nhóm Tổng p Kết n % n % n % Tốt 28 93,3 25 83,3 53 88,3 0,228 Xấu 6,7 16,7 11,7 35 100 37 100 72 100 Tổng (p>0,05, test bình phương) Nhận xét: Sau ngày can thiệp tỉ lệ tốt nhóm (93,3%) cao nhóm (83,3%), nhiên khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê, nguyên nhân cỡ mẫu chƣa đủ lớn 6,7% 17% 100% 50% Xấu 93,3% Tốt 83,3% 0% NHÓM NHÓM Biểu đồ 3.5: Kết sau phẫu thuật ngày Bảng 3.10: Kết xương ghép sau tháng Nhóm NC Chiều cao tb xƣơng ghép (mm) Tỷ lệ tiêu xƣơng ghép (%) Nhóm (n=35) 9,88±1,76 12,54±9,45 Nhóm (n=37) 8,59±2,21 23,68±16,54 p 0,008 0,0001* (p0,05, test bình phương) (* Kết bảng 3.12 nhóm có 01 trường hợp đóng đường thông miệng-mũi vạt lưỡi trước ghép xương khe hở cung hàm) Nhận xét: Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.13: Kết sau tháng Chiều cao Tỷ lệ tiêu XG Tỷ lệ tiêu XG Nhóm NC TB XG (So với can thiệp) (So với thời điểm tháng) Nhóm 9,07±2,57 20,17±19,04 9,80±18,46 (n=35) Nhóm 7,72±3,33 30,68±31,49 13,18±2,701 (n=37) 0,011* 0,001* 0,041* p (p