ĐIỀU TRỊ SURFACTANT TRONG BỆNH LOẠN sản PHẾ QUẢN PHỔI ở TRẺ sơ SINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ SURFACTANT TRONG BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH Học viên : Nguyễn Thu Hằng Lớp : Cao học - Nhi 23 HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC MỞ ĐẦU NỘI DUNG .2 Vài nét hình thành phát triển phổi .2 1.1 Sự hình thành phát triển phổi 1.2 Sự phát triển chức phổi Bệnh loạn sản phế quản phổi 2.1 Khái niệm lịch sử bệnh loạn sản phế quản phổi .6 2.2 Dịch tễ học 2.3 Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân yếu tố nguy .9 2.4 Phân loại LSPQP 12 2.5 Lâm sàng 13 2.6 Cận lâm sàng 14 2.7 Điều trị LSPQP 16 2.8 Phòng bệnh LSPQP 19 Surfactant BPD 21 3.1 Sự tổng hợp, cấu trúc, chức surfactant .21 3.2 Surfactan BPD .25 TÀI LIỆU THAM KHẢO .27 MỞ ĐẦU Loạn sản phế quản phổi (Bronchopulmonary dysplasia - LSPQP) bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, hậu từ biến chứng liên quan đến tổn thương phổi q trình điều trị suy hơ hấp cấp (Respiratory distress syndrome - RDS) trẻ sơ sinh đẻ non, thấp cân Bệnh đặc trưng tình trạng viêm, hoại tử niêm mạc, xơ hóa, phì đại trơn đường thở, phát triển bất thường đường thở theo sau bệnh lí phổi cần thở O2 thở máy áp lực dương kéo dài Đây bệnh nặng, điều trị khó khăn, tốn kém, có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng trầm trọng ảnh hưởng tới tăng trưởng, phát triển tồn thể Do mục tiêu điều trị phịng ngừa bệnh loạn sản phế quản phổi Trước LSPQP thường gặp nước phát triển, nước có phát triển hồi sức chăm sóc sơ sinh Tuy nhiên năm gần LSPQP xuất với số lượng ngày tăng nước ta có đầu tư người, phương tiện, trang thiết bị y học đại, có thành cơng định chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng Người ta ước tính có khoảng 30 - 40% trẻ có cân nặng lúc sinh 1500 gr bị ảnh hưởng mức độ khác ,và gánh nặng cho hệ thống chăm sóc y tế Có nhiều điều tra, nghiên cứu điều trị để ngăn ngừa cải thiện LSPQP tiến hành , số điều trị surfactant thay muộn Để tìm hiểu thêm vấn đề em làm chuyên đề : “ Điều trị surfactant bệnh loạn sản phế quản phổi trẻ sơ sinh” NỘI DUNG Vài nét hình thành phát triển phổi 1.1 Sự hình thành phát triển phổi [1],[2] Có thể chia thành giai đoạn riêng biệt  Giai đoạn phôi thai (Embryonic): (Từ – tuần thai) từ ngày 26 đến ngày 52 thai, với hình thành đường dẫn khí phân chia nhánh khí, phế quản - Phổi phát triển túi thừa bụng từ quan tiêu hóa ngun thủy - Rãnh khí quản xuất nội bì quan tiêu hóa ngun thủy phơi 26 ngày tuổi lộn ngồi để hình thành chồi phổi - Chồi phổi phân nhánh từ ngày 26 – 28 - Lớp lót tồn đường hô hấp, bao gồm đường thở phế nang phát sinh từ chồi nội bì - Tế bào trung mô ngưng tụ xung quanh đường hô hấp nguyên thủy làm phát sinh mạch máu, trơn, sụn mô liên kết khác phổi  Giai đoạn giả tuyến (Pseudoglandular): Từ ngày thứ 52 đến hết 16 tuần thai Ở giai đoạn này, toàn phế quản hình thành (16 hệ) - Các đường thở phát triển suốt giai đoạn nhờ việc phân đôi nhánh túi thừa phổi - Sự phân nhánh tiếp tục đến tuần thứ 16 tạo thành phế quản với ống hẹp thành biểu mô dày - Lớp trung mô ngưng tụ quanh chồi phổi phân nhánh biệt hóa thành sụn, cơ, tổ chức liên kết, mạch máu hạch bạch huyết phổi sau - Đồng thời, tế bào thần kinh nội tiết, vi nhung mao tế bào biểu mô phủ phế nang hình thành - Sau tuần thứ 16, nhánh phế quản phát triển kích thước với trưởng thành phổi mà khơng có nhánh hình thành  Giai đoạn tiểu nang (Canalicular): Khoảng từ tuần 17 đến tuần 26 thai kì, tồn hệ thống đường dẫn khí hồn thiện, khu vực trao đổi khí bắt đầu phát triển - Giai đoạn đặc trưng phát triển nhanh lớp trung mô mạch máu dày đặc cung cấp - Lịng ống biểu mô rộng dần, mỏng dần xuất tiểu quản - Trong giai đoạn này, mô kẽ giảm Trong tháng thứ thứ 6, phân bố mạch tiến triển mạnh Những mao mạch hệ thống mạch phổi ngày phong phú, quai mao mạch bắt đầu xen vào phế nang khiến cho máu mao mạch lòng phế nang ngăn cách nội mô mao mạch lớp bào tương mỏng tế bào dẹt (tế bào phế nang loại I) Các tế bào loại II bắt đầu sản xuất surfactant - Quá trình lớp biểu mô mỏng dần mao mạch nhô vào sát lớp biểu mơ làm cho q trình hơ hấp xảy vào cuối giai đoạn tiểu quản  Giai đoạn túi tận (Saccular): Từ tuần 24 đến tuần 36 thai kì, có tăng sinh nhu mô phổi, mô liên kết mỏng dần đi, đồng thời có hồn thiện hệ thống chất surfactant - Sự biệt hóa nhiều phần có chức hơ hấp phổi xảy giai đoạn - Các tiểu phế quản tận chuyển dạng thành tiểu phế quản hô hấp xuất đám tận ngoại biên đường thở gọi túi tận Chúng phế nang thực cịn lớn khơng có bề mặt trơn nhẵn  Giai đoạn phế nang (Alveolar): Từ 36 tuần thai đến 36 tháng sau sinh, phế nang hình thành qua trình phân chia (sự tiếp tục phân chia phế quản, phế quản hóa pheesnang, nở to phế nang ) làm tăng đáng kể diện tích bề mặt trao đổi khí Các dị dạng phổi thường xảy thời kì tháng thứ thời kì bào thai Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển Phổi (Nguồn www.cincinnatichildrens.org) Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển phổi (Nguồn: http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen03.html) 1.2 Sự phát triển chức phổi Dịch phổi bào thai: Phổi bào thai chứa đầy dịch - Thể tích dịch tương đương với thể tích cặn chức trẻ sơ sinh, khoảng 20 – 30 ml/kg thể trọng - Dịch hình thành dịch chuyển chất dịch nước qua lớp nội mô mao mạch lớp biểu mơ q trình phát triển phổi - Dịch chuyển lên khí phế quản tới miệng nuốt với nước ối - Dịch đóng vai trị quan trọng trình phát triển phổi định hình dạng thể tích đơn vị phổi ngoại biên - Sự di chuyển nhanh chất dịch khỏi khoang chứa khí phổi sau đẻ điều kiện quan trọng để chuyển từ hô hấp nhờ thai sang hô hấp qua phổi - Chất dịch phổi hấp thu qua mạch máu, bạch huyết, màng phổi, trung thất đường hô hấp Surfactant - Là dipalmitoyl phophatidylcholin, phospholipid tế bào biểu mô type II phế nang sản xuất lót bề mặt bên phế nang - Chất có chức đặc biệt giúp cho phổi giữ khơng khí áp lực qua phổi thấp - Chất có tế bào biểu mô type II từ tuần thứ 24 tiết lên bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 thai kì - Vai trị surfactant làm giảm sức căng bề mặt.Trong phế nang lớn, phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa làm giảm sức căng bề mặt, phế nang khơng phình thêm Trái lại phế nang nhỏ, phân tử surfactant nằm gần nên lực hút yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm Cử động thở tử cung Giúp kích thích trưởng thành phổi di chuyển dịch phổi bào thai Bệnh loạn sản phế quản phổi 2.1 Khái niệm lịch sử bệnh loạn sản phế quản phổi (bronchopulmonary dysplasia: LSPQP) - Bệnh LSPQP dạng bệnh phổi mạn tính phát triển trẻ đẻ non điều trị thở O2 thở máy áp lực dương kéo dài - Năm 1967 William Northway cộng người mơ tả hình thức cổ điển LSPQP trẻ sơ sinh đẻ non có tình trạng suy hơ hấp cấp nặng điều trị với O nồng độ cao thở máy với áp lực đường thở nồng độ O khí thở vào cao Northway ý triệu chứng lâm sàng hình ảnh x – quang phổi trẻ có khác biệt so với trẻ bị bệnh phổi khác Tuổi thai trung bình trẻ 34 tuần thai với cân nặng trung bình sinh 2,4 kg Tất trẻ cần nhu cầu O đến 28 ngày sau sinh Bệnh đặc trưng suy hô hấp kéo dài, hạ O máu, tăng CO2 máu, x – quang phổi thấy gia tăng mật độ vùng phổi xơ hóa Giải phẫu bệnh nhu mô phổi cho thấy viêm hoại tử phế quản, thay đổi mạch máu phù hợp với tăng áp động mạch phổi, thâm nhập tế bào viêm, xẹp phổi xơ hóa phổi Bệnh gọi loạn sản phế quản phổi để thấy tổn thương đường dẫn khí nhu mơ phổi [3] - Năm 2001, nhóm nghiên cứu Jobe Bancalari tóm tắt kết hội nghị đồng thuận LSPQP Viện quốc gia sức khỏe trẻ em phát triển người (National Institute of Child Health and Human Development NICHD) vào tháng năm 2001, với định nghĩa LSPQP chia thang điểm mức độ nặng dựa nhu cầu O2 cần thiết hỗ trợ hơ hấp Tiêu chuẩn đưa nhóm tuổi thai < 32 tuần ≥ 32 tuần Đối với trẻ sơ sinh đòi hỏi nhu cầu O2 đến 28 ngày, cần có đánh giá thời điểm 36 tuần thai hiệu chỉnh Những trẻ thở hít khí trời thời điểm xác định LSPQP nhẹ, trẻ cần cung cấp nồng độ O2 < 30% xác định LSPQP vừa, trẻ cần cung cấp nồng độ O2 ≥ 30% xác định LSPQP nặng [4] - Tuy nhiên nhà lâm sàng đặt tiêu chuẩn nhu cầu O khác để có phạm vi bão hịa O phù hợp Sự khơng thống làm thay đổi tỷ lệ mắc mức độ nghiêm trọng bệnh LSPQP trẻ sơ sinh non tháng Để khắc phục hạn chế chủ quan "nhu cầu oxy", Walsh cộng gần phát triển định nghĩa sinh lý LSPQP Theo định nghĩa này, độ tuổi 35 - 37 tuần, trẻ sơ sinh điều trị thở máy, thở áp lực dương liên tục (CPAP) thở oxy với nồng độ từ 30% trở lên mà độ bão hòa oxy 90 - 96% chẩn đốn LSPQP mà khơng cần thử nghiệm bổ sung Trẻ sơ sinh thở nồng độ oxy 30% lúc nghỉ với độ bão hòa oxy 90 - 96% làm test “room air” vòng 30 phút để khẳng định chẩn đoán Đối với trẻ sơ sinh cung cấp oxy lều, oxy cai dần với lần giảm FiO2 2% Đối với trẻ cung cấp oxy gọng mũi, nồng độ oxy lúc đầu 1-2 l/phút, lần giảm xuống 0,5 l/p, cung cấp 0,1- 0,99 l/p lần giảm xuống 0,1 l/p đến trẻ tự thở khí trời (ngoài O2 cung cấp lúc ăn) Những trẻ giảm FiO không thành công (sau giảm dần FiO mà SpO2 giảm nhanh < 90%) chẩn đốn LSPQP Ngược lại trẻ khơng cần cung cấp oxy mà độ bão hòa oxy 90% vượt qua thời gian test giảm O2 xem khơng có LSPQP Định nghĩa sinh bệnh học thuận tiện cho đánh giá bệnh loạn sản phế quản phổi dựa lâm sang [5] - Hiện tiêu chuẩn Bancalari sử dụng lâm sàng xác định LSPQP mức độ LSPQP 2.2 Dịch tễ học - Tỷ lệ mắc LSPQP khác tổ chức nghiên cứu bệnh, phản ánh khác biệt định nghĩa lâm sàng LSPQP, phản ánh yếu tố nguy cơ, chăm sóc lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng - LSPQP phổ biến trẻ sơ sinh non 22 – 32 tuần tuổi thai, với trọng lượng sinh (Birth weight – BW ) 1000 gram Một số nghiên cứu đưa tỷ lệ có khoảng 30% trẻ sinh non cân nặng 1000 gram mắc BDP Những trẻ có cân nặng sinh < 1250 gram chiếm 97% trường hợp 14 2.6 Cận lâm sàng Khí máu Do có bất tương xứng thơng khí tưới máu phổi, tăng khoảng chết, khí máu bệnh nhân LSPQP thấy tình trạng nhiễm toan, tăng CO2 giảm O2 X – quang phổi Là xét nghiệm quan trọng chẩn đốn tiên lượng bệnh LSPQP Có giai đoạn thay đổi x – quang phổi LSPQP “cũ” Northway cộng mô tả sau : Giai đoạn (1 - ngày), xuất bệnh lý bệnh giống hệt bệnh màng trong, gặp biến chứng bệnh màng như: Tràn khí màng phổi, khí phế thũng Giai đoạn (4 - 10 ngày): tổn thương phổi kéo dài đến phế quản tận cùng, tổn thương phổi kẽ dạng mờ, tổn thương lan tỏa Trong giai đoạn có tắc nghẽn phế quản, phế quản hoại tử, xơ hóa, loạn sản biểu mơ dạng vảy gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Hình ảnh màng kéo dài đến giai đoạn Có thể thấy ứ khí phế nang kèm theo Giai đoạn (11-20 ngày): Đặc trưng xuất bóng khí, khu vực dày đặc không đều, vùng mờ đậm Giai đoạn (>1 tháng): Hình ảnh phổi giãn, bóng khí to hơn, ứ khí chủ yếu thùy đáy thùy đỉnh Hình ảnh phổi giãn mức thấy trường hợp nặng Trong LSPQP “mới”, hình ảnh x – quang thấy phổi mờ sương, phản ánh tình trạng giảm thể tích phổi tăng ứ đọng dịch phổi Đơi có xẹp thùy phân thùy phổi viêm phổi khơng có tượng phồng căng phổi nhiều 15 Hình 1.2 : Các giai đoạn x – quang phổi LSPQP (Nguồn: Pathogenesis and clinical features of bronchopulmonary dysplasia (2014) In UpToDate 2014 Retrieved June 20, 2014 Used with permission under CFVHS licensure for use of UpToDate) CT MRI ngực Chụp CT MRI ngực cung cấp hình ảnh chi tiết chụp X – quang phổi, phát bất thường mà không xác định qua chụp X – quang thông thường 16 2.7 Điều trị LSPQP Hỗ trợ hô hấp - Thở máy: Ở trẻ LSPQP địi hỏi phải thở máy chế độ thở với thể tích khí lưu thơng nhỏ thích hợp để hạn chế chấn thương phổi Bên cạnh đó, trì áp lực dương cuối thở PEEP từ – cmH 2O tránh xẹp phổi, chống lại phát triển phù phổi Ngoài việc bị chấn thương phổi liên tục thở máy kéo dài cịn dẫn đến hẹp môn tổn thương quản, đặc biệt trẻ phải đặt lại NKQ nhiều lần Thời gian phù hợp để mở khí quản trẻ thở máy dài ngày chưa biết rõ Tuy nhiên việc mở khí quản xem xét trẻ thở máy 48 – 52 ngày dự kiến tiếp tục có nhu cầu thở máy - Thở O2: Việc thở O2 trẻ LSPQP khó khăn thách thức cần cân nhắc tình trạng thiếu O2 dư thừa O2 Bổ xung O2 cần thiết để đảm bảo cung cấp đủ O mơ tránh tình trạng thiếu O2 phế nang mà hậu làm tăng sức kháng trở mạch phổi Thiếu O2 máu làm tăng sức cản đường hô hấp trẻ sơ sinh LSPQP Tuy nhiên gia tăng nồng độ O2 hít vào, thay đổi nhỏ tác động tiêu cực đến trình bệnh, chẳng hạn tăng nguy bệnh võng mạc trẻ đẻ non trầm trọng rối loạn chức phổi Xác định phạm vi tối ưu cho bão hòa O vấn đề nghiên cứu Hai nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi cho thấy thở O để trì SpO2 mức cao 95% làm tăng tỷ lệ trẻ phải thở O 36 tuần thai hiệu chỉnh, tăng sử dụng corticoid thuốc lợi tiểu cho trẻ đẻ non so sánh với nhóm trẻ thở O2 trì SpO2 mức thấp 89 – 94% 17 Dinh dưỡng Dinh dưỡng cung cấp để đáp ứng nhu cầu lượng tăng trẻ sơ sinh LSPQP đảm bảo tăng trưởng thích hợp Tổng nhu cầu lượng đến 150 kcal/ kg/ ngày lượng protein từ 3,5 – g/ ngày Tuy nhiên tổng lượng dịch không vượt 140 – 150 ml/kg/ngày để tránh phù phổi, hạn chế mở ống động mạch cải thiện chức phổi Có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trị vi chất, đặc biệt lưu ý đến loại vitamin sau : + Vitamin A giúp làm lành tổn thương phổi + Vitamin C giúp cho q trình chống lại chất O2 hóa + Vitamin E giúp ổn định màng tế bào chống lại tượng O2 hóa Sử dụng thuốc Lợi tiểu: Mặc dù thuốc lợi tiểu chứng minh làm cải thiện hoạt động phổi có chứng cho thấy việc sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu cải thiện kết lâu dài trẻ bị LSPQP Furosemid thuốc lợi tiểu có tác dụng ức chế tái hấp thu natri clo quai Henle, ngồi cịn có tác dụng trực tiếp tái hấp thu dịch phổi, cải thiện chức phổi Thời gian bán thải thuốc khoảng 8h trẻ sơ sinh đủ tháng kéo dài đến 24h trẻ sơ sinh non tháng Sử dụng thuốc kéo dài gây natri, kali, calci nguy đọc cho tai đặc biệt dùng kết hợp với nhóm kháng sinh aminoglycosid Nếu dùng Frurosemid sớm làm tăng tỷ lệ PDA trẻ đẻ non kích thích thận sản xuất prostaglandin E2 Thuốc sử dụng trường hợp lâm sàng x – quang có phù phổi, với liều 0,5 – mg/kg/ngày – ngày Sau khơng có tác dụng ngừng thuốc 18 Thuốc giãn phế quản Thuốc giãn phế quản beta – tác dụng ngắn dạng hít tiêm da có tác dụng làm giảm sức cản đường hơ hấp Albuterol thuốc cường beta thường điều trị co thắt phế quản trẻ có bệnh loạn sản phổi Albuterol cải thiện độ giãn nở phổi thông qua chế giảm sức cản đường thở làm giãn tế bào trơn Tác dụng phổi kéo dài 4-6 Tác dụng phụ bao gồm tăng huyết áp nhịp tim Ipratropium bromide chất giãn có liên quan đến atropine; nhiên có tác dụng giãn phế quản nhiều albuterol Cải thiện máy học phổi chứng minh bệnh nhân loạn sản phế quản phổi có dùng ipratropium bromide đường hít Phương pháp kết hợp albuterol ipratropium có hiệu nhiều dùng đơn lẻ Corticosteroid Coricosteroid làm giảm viêm cải thiện chức phổi trẻ sơ sinh phát triển hình thành LSPQP Đã có nhiều nghiên cứu steroid, loại corticosteroid, thời gian sử dụng, liều dùng, hình thức sử dụng Trong số corticosteroid, dexamethasone sử dụng nghiên cứu nhiều Dexamethasone corticosteroid mạnh (gấp 25 – 50 lần so với hydrocortisone) tác dụng kéo dài thời gian bán thải 36 – 54 Dexamethasone nghiên cứu rộng rãi chứng minh có hiệu cải thiện chức phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho rút ống NKQ, giảm tỉ lệ mắc LSPQP Tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ như: tăng đường huyết, tăng huyết áp, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, ảnh hưởng đến phát triển thần kinh Do khơng sử dụng thường quy Có ba chiến lược sử dụng dexamethasone là: sử dụng sớm (< ngày tuổi), tương đối sớm (7 – 14 ngày) sử dụng muộn (>14 ngày) Hydrocortisone thuốc lựa chọn Nó có tác dụng tương 19 đương glucocorticoid mineralcorticoid, thời gian bán thải Trẻ bệnh sớm có tình trạng suy thượng thận tương đối thời gian bệnh cấp tính chưa trưởng thành phát triển trục đồi – tuyến yên – thượng thận Do thay cortisone cần thiết Tuy nhiên, liều lượng lớn mức sinh lý để đạt tác dụng chống viêm gây tác dụng phụ đáng kể Beclomethasone steroid đường hít thường dùng điều trị LSPQP Gần Budesonide nghiên cứu sử dụng steroid dạng hít dùng đồng thời không với sunfactant điều trị LSPQP hứa hẹn nhiều kết tốt Mặc dù corticoid đường toàn thân cải thiện chức phổi làm giảm nhu cầu thông khí hỗ trợ trẻ LSPQP mối lo ngại di chứng thần kinh lâu dài dẫn đến khuyến nghị sử dụng hạn chế glucocorticoid toàn thân Viện hàn lâm Nhi khoa Mỹ Hội Nhi khoa Canada Trong thực hành lâm sàng nên sử dụng corticosteroid cho trẻ bị LSPQP nặng, cai thở máy, với hỗ trợ hô hấp thở máy tối đa Khi sử dụng cân nhắc hiệu tác dụng phụ Liều lượng khuyến cáo dexamethasone là: 0,15mg/kg/ngày x3 ngày đầu, sau 0,1mg/kg/ngày x ngày tiếp theo, sau 0,05mg/kg/ngày x ngày tiếp theo, sau 0,02mg/kg/ngày x ngày sau Liều lượng thời gian dùng thuốc thay đổi tùy theo trường hợp cụ thể Nhưng nói chung cần sử dụng thuốc cho liều thấp thời gian ngắn mà có tác dụng tốt [10] 2.8 Phòng bệnh LSPQP Giai đoạn trước sinh - Steroid trước sinh cho bà mẹ có nguy đẻ non làm giảm tỉ lệ tử vong 20 RDS không làm giảm tỉ lệ mắc LSPQP điều làm tăng tỷ lệ sống sót trẻ sơ sinh đẻ non, trẻ có nguy mắc LSPQP - Phịng nhiễm khuẩn trước sinh: Trẻ sinh từ bà mẹ bị viêm màng ối có nguy cao mắc LSPQP cần sử dùng kháng sinh trước sinh nhằm tránh tổn thương cho trẻ sau Giai đoạn sau sinh - Thở NCPAP: nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên cho việc bắt đầu sớm thở CPAP mũi làm giảm nhu cầu phải đặt NKQ, thở máy làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP Gần nghiên cứu đa trung tâm so sánh sử dụng CPAP thở máy trẻ sơ sinh đẻ non 25 – 28 tuần tuổi cho thấy giảm đáng kể nhu cầu O 28 ngày tuổi, 36 tuần thai hiệu chỉnh Rõ ràng cần nhiều chứng vấn đề - Liệu pháp surfactant thay thế: Điều trị dự phòng surfactant cho trẻ sơ sinh đẻ non 30 tuần thai không chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP Tuy nhiên điều trị surfactant cho trẻ bị RDS lại làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc LSPQP - Vitamin A: vitamin A cần thiết cho việc trì tính tồn vẹn tế bào biểu mô đường hô hấp Trẻ non tháng thường thiếu Vitamin A có liên quan đến LSPQP Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng Tyson JE cộng 807 trẻ sơ sinh có cân nặng 1000g tiêm bắp liều cao Vitamin A làm giảm nguy mắc LSPQP - Đóng ống động mạch: cịn ống động mạch yếu tố nguy cho LSPQP Tuy nhiên, điều trị phòng PDA Indomathacine cho trẻ cân nặng thấp không cho thấy giảm tỷ lệ mắc LSPQP dù làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc PDA Kết thu tương tự với điều trị Ibuprofen Trái lại điều trị đóng PDA có triệu chứng làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP 21 - Cafein Methyxanthin: Các xanthin cafein aminophylin thường dùng để phòng ngừa điều trị ngừng thở trẻ đẻ non tạo điều kiện để rút ống NKQ Surfactant BPD 3.1 Sự tổng hợp, cấu trúc, chức surfactant [11], [12], [13] * Sự tổng hợp surfactant tự nhiên phổi - Surfactant sản phẩm tế bào biểu mô phế nang type II Nó tổng hợp từ tuần thứ 16 thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên yếu đẽ bị phân hủy tác nhân tình trạng thiếu O2 , nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 xuất dịch ối từ tuần thứ 35 trở surfactant tổng hợp cách đơng đặc nên có tính bền vững hơn.Do trẻ non có nguy giảm lượng surfactant - Quá trình tổng hợp diễn lưới nội bào tương chuyển qua phúc hợp golgi, cuối tích trữ thể hình mỏng xuất vào lịng phế nang Nó tạo lớp mỏng tráng lòng phế nang Nó trải thu lại chu kỳ thở Ở thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo lớp Lớp màng sống thay đổi, cuối đại thực bào phế nang thay đổi Tồn q trình sinh tổng hợp xuất diễn không Thời gian bán hủy thành phần photpholipid surfactant 14 protein khoảng 12 Thời gian cần thiết chất surfactant đổi 18 Sự tiết surfactant bắt đầu lúc với phát triển phế nang, xuất thay đổi nhiều tùy thuộc vào cá thể Điều giải thích số trẻ có tuổi thai 30 tuần khơng mắc suy hơ hấp sau sinh trẻ có tuổi thai lớn lại mắc 22 Sự tổng hợp điều hòa theo chế feedback thông qua recepter màng tế bào với SP-A( loại protein thành phần surfactant) Sự tổng hợp surfactant phổi điều hòa số hormon yếu tố tăng trưởng bao gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin Corticosteroid làm tăng tổng hợp lipid apoprotein có thành phần surfactant Chính người ta sử dụng corticoid để điều trị bệnh nhân dọa đẻ non Adrenecgic kích thích tiết surfactant Insulin ức chế tổng hợp surfactant Điều giải thích bà mẹ đái tháo đường có thiếu hụt surfactant * Cấu trúc surfactant Surfactant hõn hợp tạo nhiều thành phần chủ yếu photpholipid chiếm 85%, Neutral lipid chiếm 5% protein chiếm 10% Trong thành phần phospholipid dipalmytoyl phosphatidylcholine (DPPC) phosphatidylglyceron (PG) đóng vai trị quan trọng có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt Cấu trúc phân tử DPPC phù hợp với dạng lớp ổn định giúp cho việc thực chức làm giảm sức căng bề mặt để tránh gây xẹp phổi cuối thở Phân tử PG tham gia vào cấu trúc lớp Phân tử tổng hợp hạn chế phế bào type II việc phát dịch ối giúp cho việc đánh giá trưởng thành phổi Thành phần protein surfactant có loại chia làm nhóm: - Nhóm ưa nước bao gồm: SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid Nó có vai trị quan trọng việc điều hịa chuyển hóa surfactant phối hợp với phospholipid để tạo dạng ống myelin SP-D glycoprotein có chứa collagen giống SP-A có vai trị ổn định phospholipid Hai thành phần SP-A SP-D hiệp đồng với protein lipid diện 23 hoạt khác tham gia kiểm soát tiết tái hấp thu surfactant Nó có tác dụng bảo vệ phổi trì cấu trúc dạng lớp phospholipid - Nhóm kỵ nước bao gồm SP-B protein có cấu trúc bậc với trọng lượng phân tử 18000kD Nó cấu tạo hai chuỗi polypeptid liên kết với cầu nối disulphite Mỗ chuối tạo vịng xoắn anpha có đầu kỵ nước ưa nước nằm đối diện PS-C có trọng lượng phân tử 5000kD Nó có tác dụng ổn định phospholipid tham gia vào chế bảo vệ phổi Hai thành phần SP- B SP-C giúp cho hấp phụ lan rộng phân tử phospholipid để làm giảm sức căng bề mặt * Chức surfactant - Làm giảm sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực nhiệm vụ DPPC, SP- B, SP- C, chúng hình thành lớp bề mặt khí dịch SPB SP- C giữ vai trò chủ yếu việc dàn trải đồng surfactant Ngoài thành phần khác tham gia vào nhiệm vụ SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng hai protein Vai trị surfactant làm giảm sức căng bề mặt Trong phế nang lớn, phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa làm giảm sức căng ề mặt, phế nang khơng phình thêm Trái lại phế nang nhỏ, phân tử surfactant nằm gần nên lực hút yếu giúp cho phế nang khơng bị giảm bán kính thêm - Các tác dụng khác: Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch phế nang tổ chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi có tác dụng hàng rào chắn ngăn không cho tiết protein vào lòng phế nang Nhờ thành phần SP-A SP-D thông qua ống myelin tượng 24 opsonin hóa vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động Surfactant cịn có hoạt tính chống O2 hóa cao Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mơ giảm hóa ứng động bạch cầu nên tham gia vào chế chống viêm phổi * Thành phần liều dùng số chế phẩm surfactant Chế phẩm Curosurf Nguồn gốc Phổi lợn Thành phần Phospholipid 99% Liều dùng điều trị 100-200mg/kg Trong (1,25-2,5ml/kg) phosphatidycholine chủ yếu: 75% DPPC chiếm 46% Tryglyceerid: 0% Survanta Newfactant Phổi bò Phổi bò SP-B, SP-C: 1% Phospholipid 84% 100mg/kg Tryglyceerid: 6% (4ml/kg) SP-B, SP-C: 1% Phospholipid 78%- 120mg/kg 87% (4ml/kg) Acid béo tự – 11% Triacylglycerol: – 7% Protein: 0,5 – 2% Exosurf Tổng hợp DPPC:48 – 52% Phospholipid 84% Khơng có SP-B, SP-C 5ml/kg 25 3.2 Surfactan BPD Năm 1995, Pandit cộng công bố kết nghiên cứu xem xét việc thực liều muộn surfactant tới thay đổi sớm trẻ có bệnh phổi mãn Trẻ sơ sinh có cân nặng 1500 g,7-30 ngày tuổi yêu cầu thở máy thơng khí nhu cầu O lớn 40%, đủ điều kiện để nhận liều surfactant 100 mg / mL Khơng có ngẫu nhiên làm mù Trẻ sơ sinh thực kiểm soát Mười bệnh nhân điều trị Kết có cải thiện nhu cầu O thời gian ngắn có cải thiện thơng khí [14] Năm 2006, Katz Klein báo cáo nghiên cứu hồi cứu để đánh giá điều trị surfactant thay trẻ có sụt giảm surfactant Họ kiểm tra nhóm trẻ có cân nặng 1000 g liên tiếp khoảng thời gian năm từ năm 1999 đến 2002 Các trẻ chia vào 1trong nhóm: Nhóm 1: khơng có điều trị surfactant thay thế; Nhóm 2: Liệu pháp surfactant thay ban đầu; Nhóm 3: điều trị surfactant thay ban đầu điều trị surfactant thay sau ngày Phân tích liệu cho thấy liệu pháp surfactant thay lặp lại dẫn đến cải thiện đáng kể giảm O2 khí thở vào mang lại lợi ích ngắn hạn [15] Cuối cùng, năm 2009, Laughon cộng đưa vào nghiên cứu 136 trẻ sơ sinh non để ước lượng hiệu điều trị surfactant thay muộn phát triển BPD Trẻ đủ điều kiện cân nặng sinh 600 - 900 g, 3-10 ngày tuổi,và thở máy hỗ trợ hô hấp với mức oxy lớn 30% Có 34 trung tâm tồn giới tham gia Trẻ chọn ngẫu nhiên nhóm: giả dược (khơng khí giả tạo); liều thấp surfactant (90 mg / kg); liều chuẩn (175 mg / kg) Hai liều lượng bề mặt sử dụng thử nghiệm thí điểm liều lượng hiệu đến Trẻ điều trị lên đến liều khoảng thời gian 48 giờ, miễn họ 26 đặt nội khí quản, lên đến 18 ngày tuổi Bởi nhóm có đặc điểm khác nhau, chênh lệch cho tỷ lệ tử vong BPD điều chỉnh so với tuổi thai, cân nặng sinh, giới Trẻ sơ sinh nhận liều thấp surfactant-thay có nguy cao tử vong BPD, người nhận liều tiêu chuẩn làm tốt nhất, với điều chỉnh tỉ lệ chênh lệch 0,7 so với giả dược Các nhà điều tra kết luận điều trị trẻ sơ sinh có nguy BPD với liệu pháp surfactant trị liệu tiêu chuẩn sau ngày sống làm giảm yêu cầu bổ sung oxy 48 sau liều lượng làm giảm tỷ lệ tử vong BPD [16] Ngày surfactant điều trị cho bệnh lí xuất huyết phổi, viêm phổi dần nghiên cứu đánh giá bệnh loạn sản phế quản phổi 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn mô học – Phôi thai học trường Đại học Y hà Nội (2001), “Phôi thai học người”, NXB Y học, tr 470 – 478 DiFiore JW, Wilson JM (1994), “ Lung development”, Semin Pediatr Surg, pp 32 – 221 Northway WH Jr, Rosan RC, Potter DY, (1967) “ Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline membrane disease Bronchopulmonary dysplasia” N Engl J Med, 276(7): 357-368 Bancalari E, Jobe AH (2001), “bronchopulmonary dysplasia”, Am J Respir Crit Care Med, pp.163 - 1723 Walsh MC, Yao Q, Gettner P, et al (2004), “Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates” Pediatrics Nov;114:1305-11 Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al (2010), “ Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD neonatal Research Network” Pediatrics, pp 126 – 443 Lahra MM, Beeby PJ (2009) Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic lung disease Pediatrics; 123(6): 1562-73 Laura R Kair, Douglas T Leonard Bronchopulmonary dysplasia pediatrics in review 2012; 33;255 Bose C, Van Marter LJ, et al (2009), “ Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation” pediatrics, pp 124 – 450; 10 Committee on Fetus and Newborn (2002), Postnatal corticosteroid to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants” Pediatrics, pp 109 – 330 28 11 Curley A.E, Halliday H.L (2001) “ The present of status of exogenous surfactant for the newborn” Early Human Development 61, Elsevier Science Ireland Ltd, p.67 – 83 12 Jobe AH,(1993), “Pulmonary Surfactant therapy” The New England Jounal of Medicine, volume328, p 861 – 868 13 Wright J.R (2004) “Host defense funtion of pulmonary Surfactant” Biology of the Neonate, p 326 - 332 14 Pandit PB, Dunn MS, Kelly EN, Perlman M (1995) Surfactant replacement in neonates with early chronic lung disease Pediatrics;95(6): 851-854 15 Katz LA, Klein JM (2006) Repeat surfactant therapy for postsurfactant slump J Perinatol;26(7):414-422 16 Laughon M, Bose C, Moya F, Aschner J, Donn SM, Morabito C, et al (2009) A pilot randomized controlled trial of later treatment with a peptide-containing, synthetic surfactant for the bronchopulmonary dysplasia Pediatrics;123(1):89-96 prevention of ... cho phế nang không bị giảm bán kính thêm Cử động thở tử cung Giúp kích thích trưởng thành phổi di chuyển dịch phổi bào thai Bệnh loạn sản phế quản phổi 2.1 Khái niệm lịch sử bệnh loạn sản phế quản. .. số điều trị surfactant thay muộn Để tìm hiểu thêm vấn đề em làm chuyên đề : “ Điều trị surfactant bệnh loạn sản phế quản phổi trẻ sơ sinh? ?? 2 NỘI DUNG Vài nét hình thành phát triển phổi 1.1 Sự... Đây bệnh nặng, điều trị khó khăn, tốn kém, có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng trầm trọng ảnh hưởng tới tăng trưởng, phát triển tồn thể Do mục tiêu điều trị phòng ngừa bệnh loạn sản phế quản phổi