Đang tải... (xem toàn văn)
Đau là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động tại các thụ thể nhận cảm giác đau. Cảm giác đau thường xuất hiện khi có sự tổn thương tại các tổ chức mô của cơ thể, là dấu hiệu của bệnh tật khiến người ta phải tìm nguyên nhân để chữa trị.
THÔNG TIN CẬP NHẬT Những điều cần biết chế đau thuốc giảm đau Vũ Thị Nhung* Đau cảm giác tạo hệ thống thần kinh có tác động thụ thể nhận cảm giác đau Cảm giác đau thường xuất có tổn thương tổ chức mô thể, dấu hiệu bệnh tật khiến người ta phải tìm nguyên nhân để chữa trị.1 Nhờ biết đau mà sinh vật phản ứng tránh không để bị chấn thương Thí dụ dầu sơi bắn vào tay người ta phải rút tay lại đau để tránh bị tiếp tục dầu Cần phân biệt đau cảm thụ thần kinh, thường xảy tổn thương thể chất (vết cắt, xương gãy, viêm nhiễm) đau tổn thương dây thần kinh ngoại vi hay thần kinh trung ương (bệnh nhân thường thấy tê, cảm giác, châm chích ).3 Các sở cảm giác đau Cơ sở sinh học: Đau kết trình sinh lý phức tạp gồm nhiều kiện có tham gia nhiều yếu tố - Thụ thể nhận cảm giác đau từ tác nhân học (đánh đập), hóa học (acid), nhiệt (lửa), áp lực (đè ép) - Các chất trung gian hoá học: tế bào bị tác nhân tác động vào giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin Những chất tác động lên thụ thể cảm đau gây cảm giác đau - Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm loại có kích thước tốc độ dẫn truyền khác nhau: dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, xúc giác thô, xúc giác tinh *Bv.Hùng Vương, DĐ:0903383005 Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: thân tế bào neuron thứ hạch gai rễ sau đảm nhiệm Sợi A-alpha A-beta: to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh (sợi A-alpha: 80-120 m/s, A-beta35-75 m/s), chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (sâu, tinh vi) Sợi A-delta sợi C: nhỏ, chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, xúc giác thô sơ A-delta có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh sợi C (A-delta: 5-35m/s, C; 0.52m/s) Các cảm giác dẫn truyền từ tủy sống lên não Trung tâm nhận cảm giác đau trung ương phân tích nằm đồi thị (hình 1) Ngưỡng đau cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau Một cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau Cơ sở tâm lý Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau tăng lên hay giảm Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái làm đau giảm đi, ngược lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán làm đau tăng thêm Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng lên q trình tiếp nhận cảm giác nói chung cảm giác đau nói riêng Cùng tổn thương giống biểu tích cực nhận thức giúp thấy 53 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 đau so với người có biểu nhận thức tiêu cực Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn biểu lời nói khơng lời nói quan sát bệnh nhân đau than phiền, điệu bộ, tư giúp giảm đau, khả trì hành vi bình thường Hình Cơ chế đau Các giai đoạn cảm giác đau Sự chuyển biến kích thích thành tín hiệu điện làm khử cực màng tế bào tạo nên hoạt động điện (mơ tổn thương giải phóng prostaglandin, bradykinin, serotonin tác động lên thụ thể đau) Sự truyền tải: truyền điện động từ ngoại biên đến sừng sau tủy sống Sự chuyển giao: chất dẫn truyền thần kinh ( chất P, Glutamate, aspartate) giải phóng từ đầu tận trung tâm thụ cảm đau đến synapse thụ cảm neuron sừng sau tủy, kích hoạt chúng Sự nhận biết: tín hiệu gửi từ tủy sống lên não, sau chúng gửi tín hiệu phản hồi tủy sống ức chế hỗ trợ tín hiệu đau trình quan trọng,ở bước chúng diện trình điều biến ức chế/hỗ trợ , chí 54 ngăn chặn hồn tồn số trường hợp Phân loại đau Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) 4:: chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng) Đau thuộc loại thường nhạy cảm với thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương phương pháp phong bế vô cảm Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).,3,4 Tính chất đặc biệt tượng đau yếu tố giao cảm bị lơi vào q trình bệnh lý (đau giao cảm) Trên thực tế, tính phức tạp chế vừa trung ương, vừa ngoại vi, nên người ta thường dùng thuật ngữ đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau bệnh lý thần kinh Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain).,5,6 Đau người bệnh tập trung ý vấn đề đó, thuốc chống đau khơng có tác dụng với loại đau Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc, tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt Khi phát trường hợp đau nguyên tâm lý, cần gửi bệnh nhân đến với thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị Phân loại đau theo thời gian tính chất đau: Đau cấp tính : Đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau bỏng, sanh đẻ Đau mạn tính: đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần làm cho bệnh nhân lo lắng niềm tin làm cho bệnh tình ngày trầm trọng Khi có kích thích đau đột ngột, tạo đồng thời hai tín hiệu: cảm giác đau nhanh cấp tính dẫn đến não sợi thần kinh Aα cảm giác đau chậm mạn tính truyền theo sợi C chậm sau vài giây THÔNG TIN CẬP NHẬT Thuốc giảm đau Phân loại Thuốc giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa tác dụng dược lý hiệu điều trị: Thuốc giảm đau nhóm I: trước gọi thuốc giảm đau ngoại biên, gồm loại thuốc không opioid paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt NSAID) ibuprofen liều giảm đau Các thuốc nhóm thường dùng để điều trị đau nhẹ đến trung bình Thuốc tác động ức chế chọn lọc COX2 (Meloxicam, celecoxib…) Các thuốc gây tác dụng phụ hệ tiêu hóa so với thuốc tác động không chọn lọc COX Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp Prostagladin (PG) ức chế men cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp PG (hình 2) Hình Cơ chế tác dụng NSAIDs.2 Thuốc giảm đau nhóm II: gồm thuốc opioid yếu codein tramadol, thích hợp điều trị đau cường độ trung bình Thuốc thường bán thị trường kết hợp với thuốc giảm đau ngoại biên Thuốc giảm đau nhóm III: gồm thuốc opioid mạnh morphin, điều trị đau nghiêm trọng, dội và/hoặc đáp ứng với thuốc giảm đau nhóm I nhóm II Thuốc kháng viêm khơng steroid(nonsteroidal anti-inflammatory drug = NSAID) loại thuốc thường sử dụng, có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm khơng có cấu trúc STEROIDS Là thuốc giảm đau, khác với thuốc OPIAT, NSAIDs thuốc giảm đau ngoại vi khơng có tác dụng gây nghiện Tùy theo tác động thuốc COX, thuốc kháng viêm NSAID chia làm loại: Thuốc tác động không chọn lọc COX (Ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, naproxen, diclofenac…) Các thuốc tác động ức chế COX-1, nên sử dụng thời gian dài thường gây tác dụng phụ hệ tiêu hóa (gây viêm loét xuất huyết dày-tá tràng) Đến năm 1991, nhà khoa học tìm thấy có mặt hai chất đồng dạng COX-1 COX-2 COX-2 khơng có mặt tổ chức bình thường, mà tạo cảm ứng, chủ yếu tổ chức viêm Nếu COX-2 bị ức chế kiểm soát trình viêm mà khơng ảnh hưởng tới chức khác thể Năm 2002 Simmons khám phá COX-3 Người ta thấy an toàn thuốc kháng viêm phụ thuộc vào khả ức chế chuyên biệt, ức chế chọn lọc hay không ức chế chọn lọc men COX-2 Trên thực tế khơng có thuốc kháng viêm hoàn toàn ức chế COX-2, nên có tác dụng khơng mong muốn Cơng dụng: Hạ sốt Thuốc làm tăng trình thải nhiệt như: giãn mạch da, tăng tiết mồ hôi, không tác dụng trình sinh nhiệt 55 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 Khi vi khuẩn, nấm, độc tố (gọi chung chất gây sốt ngoại lai) xâm nhập vào thể kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội Chất hoạt hóa men cylo-oxygenase (COX), làm tổng hợp PG (nhất PG E1 E2) từ acid arachidonic vùng đồi Thuốc hạ sốt ức chế COX làm giảm tổng hợp PG làm giảm q trình gây sốt nên có tác dụng hạ sốt Thuốc khơng tác động lên nguyên nhân gây sốt nên có tác dụng điều trị triệu chứng Chống viêm Thuốc cịn làm bền vững màng lysosom hạn chế giải phóng enzyme lysosom trình thực bào, nên có tác dụng chống viêm Ngồi thuốc cịn ức chế chất trung gian hóa học trình viêm kinin huyết tương, ức chế chất enzyme, ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể Tác dụng chống viêm thuốc khác nhau, lấy aspinrin làm chuẩn Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin có tác dụng chống viêm mạnh gấp 10 lần, Giảm đau Thuốc tác dụng lên đau nông nhẹ, khu trú lan tỏa đau đầu, đau cơ, đau răng, đau khớp Đặc biệt có tác dụng tốt đau viêm Khơng có tác dụng lên trường hợp đau nội tạng morphine Tác dụng giảm đau thuốc NSAIDs liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm Tác dụng giảm đau thuốc Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin mạnh gấp 6-31 lần so với Aspirin Chỉ định: Nhóm thuốc NSAID nhóm thuốc thông dụng điều trị kháng viêm, 56 giảm đau bệnh lý viêm xương khớp, đau lưng, đau răng, đau bụng kinh, đau sau phẫu thuật Chống định: - Phụ nữ có thai Riêng trường hợp cho bú dùng thuốc hầu hết NSAID tiết qua sữa với liều thấp 7,8,9 - Người bị suy gan, suy thận nặng - Người bị hen phế quản, có tiền sử dị ứng với thuốc NSAID - Người có tiền sử viêm loét dày-tá tràng hay xuất huyết tiêu hóa Nguyên tắc điều trị Các tác dụng phụ xảy ức chế tổng hợp PG nên dùng thuốc cần lưu ý tác dụng không mong muốn như: Rối loạn dày - ruột : Niêm mạc dày ruột sản xuất PG (đặc biệt PG E2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày kích thích phân bào để thay tế bào bị phá hủy Như vậy, vai trò PGE để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NSAID với mức độ khác ức chế COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl pepsin dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc hàng rào bảo vệ bị suy yếu Vì phải uống thuốc vào lúc no khơng dùng thuốc cho người có tiền sử loét dày hành tá tràng Nếu dùng liều cao để công dùng kéo dài 5-7 ngày Chú ý phối hợp thuốc: Không dùng phối hợp thuốc NSAID với làm tăng độc tính Thuốc làm giảm lưu lượng máu ni thận, giảm mức lọc cầu thận, giải phóng renin, ảnh hưởng tới việc di chuyển ion trao đổi nước, gây nên rối loạn chức tiểu cầu thận, viêm thận mô kẽ, hoại tử nhú thận, suy thận cấp tăng kali máu Vì vậy, khơng dùng cho người viêm thận, suy thận THƠNG TIN CẬP NHẬT Làm kéo dài thời gian chảy máu, gây tượng xuất huyết da ức chế ngưng kết tiểu cầu Dễ gây quái thai tháng đầu, tháng cuối làm tăng thời gian mang thai ức chế PGE, PGF (là chất gây tăng co bóp tử cung), đồng thời ảnh hưởng chức phận thai tuần hồn hơ hấp Trên hệ thần kinh: gây ù tai, điếc thống qua, say thuốc Ngồi thuốc gây dị ứng, gây hen giả thuốc ức chế cyclooxygenase nên làm tăng chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien) Rối loạn chức gan, rối loạn máu theo kiểu nhiễm độc tế bào (mất bạch cầu hạt) Thậm chí gây suy tủy Do đó, khơng dùng cho người suy gan, bệnh máu Trên hệ tim mạch: thuốc ức chế COX-2 với liều cao, kéo dài có nguy gây nhồi máu tim Các thuốc NSAID làm giảm tác dụng số thuốc làm tăng đối kháng nơi tác dụng như: meprobamat, androgen, lợi niệu furosemid Đường dùng thuốc : Ngoài loại dùng đường uống, đường tiêm cịn có loại đặt trực tràng có đặc điểm nhiệt độ thường thuốc viên rắn, đặt vào trực tràng chảy lỏng hịa tan niêm dịch, giải phóng hoạt chất, nhằm gây tác dụng chỗ toàn thân Thuốc đặt có ưu điểm khoảng 50-70% dược chất chuyển vào hệ tuần hồn mà khơng phải qua gan, nên không bị gan phân hủy trước gây tác dụng Hình thức thích hợp để điều chế dược chất có mùi vị khó chịu, dễ gây nôn mửa uống, dược chất dễ bị phân hủy dịch dày dược chất bị chuyển hóa nhanh gan, thích hợp với người bệnh phụ nữ có thai dễ nơn mửa uống, trẻ em sợ thuốc, người hôn mê , sau phẫu thuật chưa ăn uống Tài liệu tham khảo Bách khoa toàn thư mở Wikipedia tiếng Việt “Đau” Bách khoa toàn thư mở Wikipedia tiếng Việt “Thuốc chống viêm không Steroid” WebMD Scientific American Medicine Medscape Neurology “Improving Outcomes in Acute Pain Management: Optimizing Patient Selection: Neuropathic and Nociceptive Pain” 2004;6(2) © 2004 Medscape Medline Plus Medical Encyclopedia Stephen Tyrer, Psychosomatic pain, The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 91-93 Stephen Tyrer, Psychosomatic pain, The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 91-93 Østensen M: Safety of non-steroidal antiinflammatory drugs during pregnancy and lactation lammopharmacology 1996,4:31-41 Spigset O, Hägg S: Analgesics and breastfeeding Safetyconsiderations Paediatr Drugs 2000, 2:223-238 Committee on Drugs American Academy of Pediatrics: The transfer of drugs and other chemicals into human milk Pediatrics 2001, 108:776-789 57 ... lọc COX Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp Prostagladin (PG) ức chế men cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp PG (hình 2) Hình Cơ chế tác dụng NSAIDs.2 Thuốc giảm đau nhóm... nhóm II: gồm thuốc opioid yếu codein tramadol, thích hợp điều trị đau cường độ trung bình Thuốc thường bán thị trường kết hợp với thuốc giảm đau ngoại biên Thuốc giảm đau nhóm III: gồm thuốc opioid... hạ sốt, giảm đau, chống viêm khơng có cấu trúc STEROIDS Là thuốc giảm đau, khác với thuốc OPIAT, NSAIDs thuốc giảm đau ngoại vi khơng có tác dụng gây nghiện Tùy theo tác động thuốc COX, thuốc kháng