TINH HOÀN ẨN Ở TRẺ EM Mọi bất thường đường xuống tinh hoàn (nội tiết, học, thần kinh) khiến tinh hồn khơng xuống bìu gọi tinh hồn ẩn (tinh hồn khơng xuống bìu - undescended testis) Đây bất thường phổ biến trẻ sơ sinh nam [1] [3], [6] I ĐẠI CƯƠNG Tần suất [3], [4], [6] - Tinh hoàn ẩn chiếm 3% trẻ sơ sinh đủ tháng, tinh hoàn xuống tự nhiên từ khoảng đến tháng tuổi, đến tuổi tỉ lệ 1% - Tỷ lệ tinh hoàn ẩn trẻ sanh thiếu tháng, nhẹ cân khoảng 33% - Một bên nhiều hai bên (khoảng 32% tổng số) - Bên phải (70%) thường gặp bên trái (30%) Hình Tỷ lệ theo vị trí tinh hồn ẩn Phân loại - Tinh hoàn ẩn sờ thấy: sờ tinh hồn ống bẹn, tinh hồn lị xo - Tinh hồn ẩn khơng sờ thấy: tinh hồn lỗ bẹn sâu, ổ bụng, khơng có tinh hồn [3] Thận Hình Phân loại tinh hồn ẩn Phôi thai học Gờ sinh dục tiết niệu xuất vào tuần lễ thứ thành sau khoang thể lộn vào sau tiền thận thoái triển, vào tuần thứ gờ sinh dục tiết niệu chia thành gờ sinh dục nếp gấp trung thận ngồi Một biểu mơ gồm nhiều lớp bao bọc lấy nếp sinh dục tiền thân tuyến sinh dục sau nằm phía thể hoành [1] Do thân thể phát triển phía đầu nhanh phía nên tổ chức tuyến sinh dục trưởng thành trượt xuống phía Sự phát triển tinh hồn chia làm giai đoạn [1]: - Giai đoạn ổ bụng: từ 1-7 tháng - Giai đoạn ống bẹn: từ 7-8 tháng - Giai đoạn bìu: từ 8-9 tháng Khi thành bụng phát triển, tinh hồn gắn vào vị trí ống bẹn tương lai dây kéo tinh hoàn phát triển, dây kéo tinh hoàn kéo tinh hồn từ ống bẹn xuống bìu từ tháng thứ Cơ chế di chuyển tinh hồn Q trình di chuyển tinh hồn xuống bìu có nhiều yếu tố tham gia [1]: - Nội tiết - Thần kinh sinh dục đùi - Dây kéo tinh hoàn - Áp lực ổ bụng - Mào tinh hoàn - Các yếu tố giới cản trở di chuyển tinh hoàn: mạch máu tinh hoàn ngắn, vùng ống bẹn bị tổ chức xơ che lấp, … II ĐỊNH NGHĨA - Tinh hoàn ẩn (undescended testis): tinh hồn khơng nằm bìu mà nằm dọc đường (trong bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nơng) - Tinh hồn lạc chỗ (ectopic testis): sau khỏi lỗ bẹn nơng, tinh hồn lạc tới vị trí khác mà khơng đến bìu (tầng sinh mơn, củ mu, dây chằng bẹn, cân đùi) 80% xảy bên, kích thước chức thường bình thường - Tinh hồn co rút (tinh hồn lị xo) (true retractile testis): tinh hồn lên khỏi bìu (do nâng bìu hoạt động mức khơng dính hồn tồn cực tinh hồn với bìu) Tự trở lại bìu hết kích thích, thường xảy hai bên Các bệnh nhân có khả sản xuất nội tiết có bình thường Hầu hết trường hợp tinh hoàn di chuyển xuống bìu sau tuổi dậy - Tinh hồn co rút cao (tinh hoàn trượt) (high retractile testis, gliding testis): tương tự tinh hồn co rút, khó kéo tinh hồn xuống bìu bng tay tinh hồn chạy lên lại - Khơng có tinh hồn (Anorchia): tinh hồn khơng phát triển bất sản tinh hồn (hiếm), kèm bất thường thận, niệu quản, bìu [3], [8] III NGUYÊN NHÂN - Bất thường dây thần kinh sinh dục đùi - Khiếm khuyết hormon: gonadotropine testosterone - Khiếm khuyết giải phẫu: bất thường dây chằng tinh hồn bìu, mào tinh, mạch máu… [1], [3] IV TINH HỒN ẨN VÀ KHẢ NĂNG CĨ CON Liệu bệnh nhân có tinh hồn ẩn có khả có tuổi trưởng thành khơng, câu hỏi luôn bố mẹ bệnh nhân đặt Số lượng tế bào mầm mổ yếu tố tiên lượng khả có bệnh nhân Puri P [6] nghiên cứu số lượng chất lượng tinh trùng 142 bệnh nhân phẫu thuật tinh hoàn ẩn lúc tuổi lớn hơn, kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mổ tinh hồn ẩn có nhiều khả có Các bệnh nhân có tinh hồn ẩn hai bên vị trí ống bẹn có số lượng chất lượng tinh trùng bình thường chấp nhận Các bệnh nhân có tinh hồn hai bên nằm ổ bụng có khả có tất bệnh nhân có tinh hồn ẩn hai bên ổ bụng thuộc nhóm nghiên cứu khơng có tinh trùng Một số tác giả thấy từ 50-70% trường hợp tinh hoàn ẩn bên 75% ẩn hai bên có khả sinh sản bị ảnh hưởng [1], [5] Phẫu thuật sớm năm đầu có khả cải thiện tỷ lệ [1], [7] V CHẨN ĐOÁN Lâm sàng a Bệnh sử: bệnh nhân đến khám khơng thấy tinh hồn bìu b Khám lâm sàng: nên khám hai tư nằm ngửa ngồi xổm - Nhìn: thấy bìu rỗng - Sờ: + Khơng sờ thấy tinh hồn bìu, sờ thấy tinh hoàn ống bẹn + Khi khám tay thầy thuốc phải ấm lạnh làm cho nâng bìu co kéo tinh hồn lên cao - Tinh hoàn sờ được: co rút, lạc chỗ, ống bẹn - Tinh hồn khơng sờ được: bụng, khơng có - Kích thước tinh hồn (trong trường hợp có tinh hồn, tinh hồn thường to), hình dạng bìu - Khám tổng thể phát dị tật kèm phát triển hệ sinh dục Cận lâm sàng - Siêu âm: + Có giá trị bệnh nhân béo khám lâm sàng khó khăn + Siêu âm có giá trị hạn chế trường hợp tinh hoàn ẩn khơng sờ thấy tỉ lệ âm tính giả dương tính giả cao + Khơng có giá trị phân biệt tinh hồn ổ bụng với khơng có tinh hồn - Nội soi ổ bụng: có giá trị 95% trường hợp tinh hồn ẩn khơng sờ thấy [3] - Chụp tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch đùi để tìm tĩnh mạch tinh, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ coi phương pháp có giá trị để xác định vị trí tinh hồn nhược điểm phương pháp thăm dò gây sang chấn giá thành cao [1], [3] - Đo Testosterone, liệu pháp HCG, nhiễm sắc thể (karyotype): để phát lưỡng giới trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên tinh hoàn ẩn kèm lỗ tiểu thấp [1], [3], [5] Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt - Tinh hoàn co rút: tinh hoàn khơng nằm bìu kéo xuống bìu lại chạy lên bng - Tinh hồn lạc chỗ: tinh hồn khơng nằm đường ống bẹn (có thể cạnh bàng quang, tầng sinh môn, vùng trước xương mu, đùi, bẹn đối diện) VI BIẾN CHỨNG - Xoắn tinh hoàn: nguy cao tinh hồn bìu - Vơ sinh: giảm khả sinh sản tinh hoàn ẩn bên hai bên Tỷ lệ vô sinh tinh hoàn ẩn hai bên cao bên - Ung thư hóa: nguy ung thư tinh hồn cao trẻ có tinh hồn ẩn Hai bên bị cao bên Mổ tinh hoàn ẩn nguy ung thư VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị [1], [3], [5] - Tinh hoàn ẩn có định phẫu thuật hạ tinh hồn xuống bìu trường hợp trừ tinh hồn co rút - Phẫu thuật sớm để tránh teo tinh hoàn, hoại tử tinh hồn xoắn, vơ sinh ung thư hóa, cải thiện chức nội tiết tinh hồn, hình dạng bìu - Tinh hồn co rút cao (high retractile testis, gliding testis): định mổ tinh hồn ẩn - Tinh hồn ẩn sau tuổi dậy thì: cố định bìu dễ dàng, khó bất thường (khó đưa xuống, teo nhỏ, mềm) nên cắt bỏ - Thời điểm phẫu thuật [1], [3], [7], [8]: + Đa số tác giả thống cần phải mổ sớm để tránh thương tổn tổ chức học tinh hoàn + Theo nhiều nghiên cứu, thời điểm tốt để phẫu thuật – 12 tháng (ngay sau tuổi tinh hoàn ẩn giảm số lượng tế bào mầm, xuất tế bào Leydid bất thường xơ hóa quanh ống sinh tinh, điều ảnh hưởng đến khả sinh tinh sau) Điều trị nội khoa Hormon: cịn tranh cãi Nội tiết (HCG) thường hiệu cải thiện tưới máu tinh hoàn sau mổ [1], [3], [9] Điều trị ngoại khoa 3.1 Nguyên tắc phẫu thuật - Tránh tổn thương mạch máu ống dẫn tinh - Phương thức: hạ tinh hoàn xuống bìu cố định vào cân Dartos 3.2 Kỹ thuật mổ [1], [2], [6] a Tinh hoàn ẩn sờ thấy - Chuẩn bị bệnh nhân: + Tê tủy sống, mê mask quản nội khí quản + Bệnh nhân nằm ngửa + Sát khuẩn rộng vùng bụng – bẹn bìu – đùi - Rạch da: đường nếp bụng thấp vùng bẹn khoảng cm, cho vết mổ qua đường ống bẹn - Rạch lớp tổ chức da tới lớp mạc nơng, rạch lớp mạch nơng theo đường dọc vng góc với vết rạch da - Phẫu tích, giải phóng tinh hoàn khỏi ống bẹn, ngược từ lên lỗ bẹn sâu, cao tới lớp mỡ sau phúc mạc khối tổ chức gồm tinh hoàn, thừng tinh - ống phúc tinh mạc - Dùng Farabeuf vén rộng vết mổ sang phía: trên, dưới, ngồi Kéo Farabeuf xuống tìm lỗ bẹn nơng, ta thấy có tổ chức phồng ra, lớp mỡ dây chằng tinh hồn - Mở rộng lỗ bẹn nơng, ta kéo phần tinh hồn xuống - Mở cân chéo lớn lên tận lỗ bẹn sâu, thấy gân kết hợp - Tìm tinh hồn - Cắt dây chằng kéo bìu - Cột cắt ống phúc tinh mạc: tách mạch máu ống tinh khỏi ống phúc tinh mạc cao tốt (cuống mạch đủ dài để đưa tinh hồn xuống bìu); cột cắt ống phúc tinh mạc - Hạ tinh hồn xuống bìu: dùng ngón tay tạo đường hầm xuống đáy bìu; rạch da bìu khoảng 1,5 cm; tách da bìu khỏi Dartos để tạo khoang chứa tinh hoàn; tạo lỗ nhỏ qua Dartos; dùng kìm qua lỗ nhỏ vào đường hầm kéo tinh hoàn xuống khoang vừa tạo; cố định tinh hoàn khoang cách khâu hai mép thừng tinh với khe Dartos; khâu lại da bìu Hình Hạ tinh hồn xuống bìu (Tinh hồn sờ thấy) - Kết thúc: khâu lại cân chéo ngoài; khâu cân nông tổ chức da; khâu da b Tinh hồn ẩn khơng sờ thấy: phẫu thuật nội soi mổ mở Hình Tinh hồn ẩn ổ bụng phẫu thuật nội soi hạ tinh hồn ẩn c Cuống mạch khơng đủ dài để đem tinh hồn xuống bìu: - Hạ tinh hồn đến mức thấp mổ hai để hạ tiếp - Kỹ thuật Stephens - Fowler: chia làm hai thì: (cắt rời động tĩnh mạch tinh, tinh hồn ni dưỡng nhờ vịng nối động mạch ống dẫn tinh động mạch từ dây chằng kéo bìu mở bụng nội soi); (mổ hạ tinh hoàn) d Cắt bỏ tinh hoàn đặt tinh hoàn giả - Khi bệnh nhân đến khám muộn sau tuổi dậy thì, nhiều tác giả chủ trương cắt bỏ tinh hoàn cho trường hợp tinh hoàn nằm ổ bụng nhằm tránh nguy ung thư hóa - Cắt tinh hồn định cho trường hợp tinh hồn cịn dạng tàn tích Sau cắt tinh hồn đặt tinh hồn giả vào bìu Điều trị sau phẫu thuật - Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề - Vận động giường - Ra viện ngày thứ – trẻ ổn định, dùng thuốc uống theo đơn - Khám lại sau tháng, kiểm tra lâm sàng siêu âm tinh hoàn VIII THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi biến chứng [1], [3], [6] - Máu tụ vùng bẹn bìu: bẹn bìu to, bầm tím Siêu âm loại trừ vị bẹn nghẹt, điều trị nội khoa chủ yếu, can thiệp khơng loại trừ xoắn tinh hồn - Tinh hồn cịn nằm ống bẹn: cố định không vào cân Dartos, phẫu thuật lại sau tháng - Tổn thương thần kinh chậu bẹn: đau, dị cảm vùng bìu - Xoắn tinh hoàn - Tổn thương ống dẫn tinh - Teo tinh hoàn Tái khám Sau tuần, tháng, tháng, tháng, năm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm (2002), “Tinh hoàn khơng xuống bìu”, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 213 – 35 Nguyễn Đình Liên (2014), “Phẫu thuật hạ tinh hồn ống bẹn xuống bìu”, Bệnh học nam, Nhà xuất Hà Nội, tr 62-8 Hà Mạnh Tuấn, Trương Quang Định (2013), “Tinh hoàn ẩn”, Phác đồ điều trị ngoại nhi 2013, Nhà xuất Y học, tr 211-213 Cortes D., Kjellberg EM (2008), “The true incidence of cryptorchidism in Denmark J Urol”, 179, pp 314–318 Goel P., Kureel SN (2015), “Undescended testicle: An update on fertility in cryptorchid men”, Indian J Med Res., 141(2), pp 163–171 Puri P (2006), “Orchidopexy”, Pediatric Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp 555-569 Tseng C., Chiang IN., Hong CH (2018), “Advantage of early orchiopexy for undescended testis: Analysis of testicular growth percentage ratio in patients with unilateral undescended testicle”, Scientific Reports, 7, 17476 , pages DOI:10.1038/s41598-017-17825-w Vieira JF., Brahme G (2015), “Empty scrotum: undescended testis or ectopic?”, BMJ Case Rep, pages DOI: 10.1136/bcr-2013-009152 Zvizdic Z., Milisic E (2014), “Testicular volume and testicular atrophy index as predictors of functionality of unilaterally cryptorchid testis”, Med Arch, 68, pp 79–82 10 ... Dây kéo tinh hoàn - Áp lực ổ bụng - Mào tinh hoàn - Các yếu tố giới cản trở di chuyển tinh hoàn: mạch máu tinh hoàn ngắn, vùng ống bẹn bị tổ chức xơ che lấp, … II ĐỊNH NGHĨA - Tinh hoàn ẩn (undescended... giảm khả sinh sản tinh hoàn ẩn bên hai bên Tỷ lệ vô sinh tinh hoàn ẩn hai bên cao bên - Ung thư hóa: nguy ung thư tinh hồn cao trẻ có tinh hồn ẩn Hai bên bị cao bên Mổ tinh hồn ẩn cịn nguy ung... lưỡng giới trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên tinh hoàn ẩn kèm lỗ tiểu thấp [1], [3], [5] Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt - Tinh hồn co rút: tinh hồn khơng nằm