Đánh giá kết quả phẫu thuật u biểu mô lành tính của tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện ung bướu nghệ an

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến nước bọt bệnh lý phổ biến, chiếm khoảng 6% khối u vùng đầu mặt cổ Phần lớn (65-80%) khối u tuyến nước bọt có nguồn gốc từ tuyến nước bọt mang tai [1], [2] Trong tổn thương u tuyến nước bọt mang tai lành tính chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 75%, cịn lại ác tính [3] Biểu lâm sàng khối u tuyến nước bọt mang tai thường nghèo nàn Trong hầu hết trường hợp, triệu chứng lâm sàng thể với khối u vùng tuyến nước bọt mang tai phát triển chậm không gây đau Triệu chứng đau khối u dấu hiệu đáng ngại với tiền sử yếu thần kinh mặt, tê bì da vùng tuyến nước bọt mang tai hay hạch cổ bất thường dấu hiệu hướng tới tổn thương ác tính [4], [5] Tuy nhiên, việc chẩn đốn xác u tuyến nước bọt mang tai tương đối khó khơng thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng mà cần phải dựa vào cận lâm sàng Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tế bào học có vai trị gợi ý cho chẩn đốn nhằm cung cấp thêm thơng tin vị trí, số lượng, kích thước, xâm lấn, tình trạng di hạch chất khối u Chẩn đốn mơ bệnh học xem có giá trị chẩn đốn xác định Do đó, cần phối hợp lâm sàng cận lâm sàng phù hợp để có hướng chẩn đốn xác định điều trị đắn bệnh lý u tuyến nước bọt mang tai Phẫu thuật phương pháp chọn lựa hàng đầu điều trị bệnh lý u tuyến nước bọt mang tai Đây phẫu thuật khó liên quan giải phẫu đặc biệt tuyến nước bọt mang tai chia nhánh dây thần kinh mặt bên tuyến Điều trị sớm kích thước u cịn nhỏ thường cho kết tốt, khỏi hồn tồn khơng tái phát Ngược lại, điều trị muộn u phát triển lớn gây khó khăn cho phẫu thuật triệt để, dễ tái phát gây liệt dây thần kinh mặt [6] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu u tuyến nước bọt mang tai Ở nước ta, có số cơng trình nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai Có cơng trình nghiên cứu đầy đủ u tuyến nước bọt mang tai nói chung Bên cạnh đó, chưa có thống quan điểm điều trị trung tâm triển khai phẫu thuật khối u tuyến nước bọt mang tai Nổi bật lên quan điểm phẫu thuật cắt bỏ u, cắt bỏ u kèm thùy nông hay cắt toàn tuyến nước bọt mang tai Do vậy, để góp phần vào hiểu biết đầy đủ hệ thống chẩn đoán điều trị phù hợp u tuyến nước bọt mang tai, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật u biểu mơ lành tính tuyến nước bọt mang tai Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lành tính tuyến nước bọt mang tai Đánh giá kết phẫu thuật u lành tính tuyến nước bọt mang tai Bệnh viện Ung bướu Nghệ An CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học sinh lý tuyến nước bọt mang tai 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Tuyến nước bọt mang tai  Vị trí, kích thước: Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía ống tai ngồi, ngành lên xương hàm ức đòn chũm, bọc mạc tuyến nước bọt mang tai  Hình thể ngồi: Tuyến có hình tháp với mặt, bờ cực: - Mặt ngoài: có da mạc nơng che phủ, tổ chức da có nhánh mặt thần kinh tai lớn hạch bạch huyết nông - Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên xương hàm cắn, chân bướm dây chằng chân bướm hàm - Mặt sau: giáp với bờ trước ức đòn chũm, bụng sau hai thân, mỏm trâm trâm - Bờ trước: có ống tuyến nước bọt mang tai thoát (ống Sténon) - Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm bờ trước ức đòn chũm - Bờ trong: nơi giao tiếp mặt trước mặt sau, nằm dọc dây chằng trâm hàm - Cực trên: nằm khớp thái dương hàm ống tai - Cực dưới: nằm ức đòn chũm góc hàm  Ống tuyến nước bọt mang tai: Ống tuyến dài 5cm, tạo nên hợp ngành phần trước tuyến thoát khỏi tuyến bờ trước Đường định hướng ống đường kẻ từ bình nhĩ tới đường nối cánh mũi góc miệng [7], [8], [9] 1.1.1.2 Liên quan với mạch máu thần kinh Từ vào tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần kinh mặt, tĩnh mạch động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương  Liên quan với thần kinh  Dây thần kinh mặt: Sau khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây thần kinh VII trâm móng nhị thân, chui vào hai thùy tuyến nước bọt mang tai Dây thần kinh VII diện bóc tách hai thuỳ tuyến với động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm (thắt dộng mạch để cầm máu giúp cho việc phẫu tích dễ dàng nhiều) Ngay diện này, dây thần kinh VII chia làm nhánh nhánh thái dương mặt nhánh cổ mặt: - Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương chia nhiều nhánh nhỏ cho nông vùng cổ mặt Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với tạo nên thần kinh mang tai Những nhánh cuối thái dương mặt là: + Thái dương: cho tai trước mặt trước vành tai + Trán mi mắt: cho trán, lơng mày, vịng mi + Dưới ổ mắt: cho gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, mũi + Trên miệng: cho mút nửa vòng môi - Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai đám rối cổ chia thành nhiều nhánh nhỏ thường sau góc hàm, nhánh tận là: + Miệng dưới: cho cười nửa vịng mơi + Cằm: cho tam giác mơi, vng cằm, chỏm cằm + Cổ: cho da nông cổ, nhánh nối liền với cành ngang đám rối cổ nông  Dây thần kinh tai thái dương: Là nhánh dây hàm dưới, chui qua khuyết sau lồi cầu Juvara với động mạch hàm Các sợi tiết dịch tuyến sợi đá sâu bé dây IX Khi bị dò nước bọt đứt ống Stenon, làm lỗ dị ngừng chảy dịch cách làm đứt dây tai thái dương sợi tiết dịch dây IX mượn đường dây tai thái dương  Liên quan với mạch máu - Tuyến liên quan mật thiết với động mạch cảnh ngoài, động mạch sau qua khe trước trâm vào phần sau tuyến, động mạch cho nhánh tận thái dương nơng hàm trong, ngồi động mạch cho nhánh bên động mạch tai sau động mạch trâm chũm - Tĩnh mạch thái dương nông tĩnh mạch hàm hợp lưu tạo nên tĩnh mạch cảnh ngồi, xuống phía tĩnh mạch chạy dần nông cân cổ nông [7], [8], [9] 1.1.1.3 Lưu ý phẫu thuật Tuyến nước bọt mang tai nằm trải rộng sâu từ gị má tới góc hàm, từ ức địn chủm tới tận cắn, khối u tuyến thường lan rộng sâu, có điểm giải phẫu liên quan quan trọng cần lưu ý: - Động mạch cảnh ngồi bị khối u ác tính xâm lấn phá hủy chảy máu phẫu thuật - Thần kinh mặt thường hay bị liệt khác khối u ác tính, trường hợp lành tính chưa xâm lấn vào dây, vấn đề bảo tồn chức dây thần kinh cần đặt - Khi khối u thâm nhiễm vào cắn hay khớp thái dương hàm làm bệnh nhân xuất triệu chứng khít hàm 1.1.2 Mơ học Tuyến nước bọt mang tai tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến thường chia thành nhiều tiểu thùy cách vách liên kết Mỗi tiểu thùy chứa số nang tuyến số ống xuất tiểu thuỳ tiếp với nang tuyến Những ống xuất tiểu thuỳ thuộc tiểu thùy gần họp thành ống lớn chạy vách liên kết gọi ống xuất gian tiểu thùy Nhiều ống xuất gian tiểu thùy họp lại thành ống xuất Ngồi tuyến có vỏ xơ bọc mạch máu thần kinh dọc theo ống xuất để tới tiểu thùy 1.1.3 Sinh lý tuyến nước bọt mang tai Trung bình ngày thể tiết 1000 ml đến 1500 ml nước bọt 25% TNBMT với việc tiết nước chủ yếu Nước bọt có vai trị làm ẩm khoang miệng, tiêu hóa phần tinh bột chất béo, làm răng, ức chế phát triển vi khuẩn, phân hủy đại phân tử thức ăn để tạo sản phẩm kích thích vào nụ vị giác lưỡi giúp nhận biết vị thức ăn, nước bọt làm ẩm thức ăn, gắn thức ăn với giúp cho trình nuốt dễ dàng Nước bọt dung dịch nhược trương, 97- 99,5% nước, ngồi cịn chứa men chất điện giải gồm: Amylase, Lipase, chất nhầy, Lysozym, IgA chất điện giải Nước bọt có độ pH = 6,8-7,0; độ pH nước bọt khác so với vùng khác ống tiêu hóa, ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt hóa hay khử hoạt tính enzym tiêu hóa [10], [11] 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Dịch tễ học u tuyến nước bọt U tuyến nước bọt bệnh lý phổ biến, chiếm 6% khối u vùng đầu cổ với tỷ lệ mắc hàng năm toàn cầu từ 0,4- 13,5 ca/100000 dân [1] Trong khoảng 65- 80% u tuyến nước bọt có nguồn gốc từ TNBMT [2] U tuyến hàm, tuyến lưỡi, tuyến nước bọt phụ chiếm tỷ lệ 711%, 1% 9- 23% Trong số 54- 79% u tuyến nước bọt lành tính tính, tỷ lệ ác tính chiếm từ 21- 46% (15- 32% từ TNBMT, 41- 45% từ tuyến hàm, 70- 90% từ tuyến lưỡi 50% tuyến nước bọt phụ) [12] Tuổi: U tuyến nước bọt hay gặp độ tuổi 60- 70 Tuổi trung bình bệnh nhân có u lành tính u ác tính 46 47 Tỷ lệ mắc u hỗn hợp, UTBM dạng biểu bì nhầy UTBM thể nang dạng tuyến đạt đỉnh cao độ tuổi 30-40 Ở trẻ em (