Tai lieu y khoa thực hành bệnh tim mạch khotailieu

Nguyễn lân việt (Chủ biên) Thực hnh Bệnh tim mạch Nhμ xt b¶n Y häc 2003 LỜI NĨI ĐẦU Bước sang thiên niên kỷ mới, vui mừng chứng kiến tiếp thu thành tựu phát triển khoa học kỹ thuật nhằm không ngừng cải thiện nâng cao đời sống người Tuy vậy, khơng khỏi lo âu mơ hình bệnh tật có thay đổi theo chiều hướng nước phát triển Trong loại bệnh lý đó, bệnh tim mạch bệnh có xu hướng tăng nhanh cách rõ rệt nước ta Trong thời gian gần đây, bác sỹ tiếp thu ứng dụng nhiều phương pháp, kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch, từ cải thiện hẳn tiên lượng bệnh chất lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, khối lượng kiến thức hiểu biết lĩnh vực tim mạch ngày gia tăng, điều kiện trang thiết bị thực tế nhiều tuyến cịn chưa đáp ứng cách đầy đủ Vì vậy, thầy thuốc nhiều lúng túng thực hành chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân tim mạch Xuất phát từ thực tiễn công tác điều trị giảng dạy nhiều năm, tập thể cán giảng dạy Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà nội số cộng cố gắng tham gia biên soạn sách Với phương châm bám sát thực tế, dễ dàng ứng dụng không phần cập nhật, chúng tơi cố làm việc biên soạn để phù hợp với yêu cầu nói Trong q trình biên soạn, chúng tơi cố gắng cập nhật thơng tin có tảng kiến thức kinh điển biết lĩnh vực tĩnh mạch Chúng hy vọng sách “Thực hành Bệnh Tim mạch” không dành cho bác sỹ chuyên khoa tim mạch mà cịn giúp ích cho bác sỹ thực hành nói chung để sinh viên y khoa tham khảo thêm học tập Y học ngành khoa học có lượng thơng tin bổ sung đổi hàng ngày Mặt khác, hiểu biết chúng tơi cịn có hạn thời gian biên soạn sát nên sách chắn cịn thiếu sót định Chúng tơi hoan nghênh sẵn sàng tiếp thu ý kiến đóng góp quý báu bạn đọc để lần tái sau hoàn thiện CÁC TÁC GIẢ CHỦ BIÊN Phó giáo sư, Tiến sỹ NGUYỄN LÂN VIỆT Tham gia biên soạn: Thạc sỹ NGUYỄN LÂN HIẾU Thạc sỹ PHẠM MẠNH HÙNG Tiến sỹ ĐỖ DOÃN LỢI Bác sỹ NGUYỄN NGỌC QUANG Thạc sỹ PHẠM THÁI SƠN Phó giáo sư, Tiến sỹ NGUYỄN LÂN VIỆT MỤC LỤC Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định 17 Nhồi máu tim cấp 35 Biến chứng nhồi máu tim cấp 53 Sốc tim 75 Rối loạn lipid máu 85 Tăng huyết áp 95 Tai biến mạch máu não 121 Tách thành động mạch chủ 139 10 Điều trị số rối loạn nhịp tim thường gặp 167 11 Thấp tim 219 12 Hẹp van hai 231 13 Hở van hai 253 14 Hở van động mạch chủ .267 15 Hẹp van động mạch chủ .287 16 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 305 17 Van tim nhân tạo 321 18 Suy tim 341 19 Bệnh tim giãn 379 20 Bệnh tim phì đại .387 21 Bệnh tim hạn chế 395 22 Viêm màng tim cấp 399 23 Tràn dịch màng tim 411 24 Viêm màng tim co thắt .423 25 Tâm phế mạn 431 26 Nhồi máu phổi 453 27 Thông liên nhĩ 475 28 Thông liên thất 485 29 Còn ống động mạch 495 30 Bệnh van động mạch phổi 503 31 Tứ chứng Fallot 509 32 Hẹp eo động mạch chủ 519 ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) vấn đề thời tính chất thường gặp nhiều tiến chẩn đoán điều trị Hàng năm Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện ĐTNKƠĐ Tiên lượng ĐTNKƠĐ nặng nề khơng so với NMCT Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp khơng Q; ĐTNKƠĐ Trong đó, người ta thường xếp NMCT khơng Q ĐTNKƠĐ vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành không ổn định có cách xử trí Trong đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ bối cảnh bệnh mạch vành không ổn định để áp dụng cho điều trị NMCT khơng có sóng Q I Sinh lý bệnh A Cho đến người ta hiểu rõ chế ĐTNKƠĐ khơng ổn định mảng xơ vữa mảng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đơi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến NMCT Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn đến tắc hồn tồn ĐMV ĐTNKƠĐ Tuy nhiên, ĐTNKƠĐ diễn biến nặng biến thành NMCT thực B Sự hình thành cục máu đơng: Như trình bày trên, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng C Hậu làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dưỡng, biểu lâm sàng đau ngực không ổn định Trong thực tế số yếu tố sau làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp Hình 1-1 Sự nứt mảng xơ vữa ĐTNKƠĐ II Chẩn đốn A Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKƠĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT thủ thuật can thiệp ĐMV nhiều Triệu chứng năng: Triệu chứng đau ngực giống đau ngực ổn định mơ tả, có khác tính chất, ĐTNKƠĐ tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, khơng đáp ứng với Nitrates Khám lâm sàng: a Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đốn ĐTNKƠĐ, khám lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng b Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo c Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân dự đoán tiên lượng bệnh có thái độ xử trí thích hợp Bảng 1-1 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald Độ Đặc điểm Đau ngực gắng sức: I • Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh • Đau ngực vịng tháng • Đau ngực với tần số dày • Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ • Khơng có đau ngực nghỉ vịng tháng II Đau ngực nghỉ, bán cấp: • Đau ngực nghỉ xảy vịng tháng khơng phải xảy vòng 48 III Đau ngực nghỉ, cấp: • Đau ngực xảy vịng 48 Các hoàn cảnh lâm sàng Đau ngực thứ phát: xảy yếu tố không A phải bệnh tim mạch thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy Đau ngực tự phát B Đau ngực khơng ổn định sau NMCT: vịng C tuần sau NMCT B Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: a Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững B Điện tâm đồ: phì đại thất phải đơn thuần, phì đại thất gặp thể khơng tím Hình 31-1 Hình phim Xquang tim phổi thẳng C Siêu âm Doppler tim TLT rộng, cao, thường phần quanh màng ĐMC giãn rộng có hình ảnh “cưỡi ngựa” lên VLT Hẹp ĐMP: hẹp phễu, van ĐMP (phải đo đường kính vùng phễu, vịng van nhánh ĐMP) Siêu âm Doppler khẳng định mức độ hẹp động mạch phổi cách đo chênh áp qua phễu van ĐMP (áp lực ĐMP thường bình thường) Hình 31-2 Mặt cắt trục dọc với hình ảnh thơng liên thất cao (mũi tên) ĐMC cưỡi ngựa rõ 512 Cần phải thăm dị siêu âm xem có hay khơng tổn thương sau: hẹp nhánh ĐMP, thông liên thất nhiều lỗ, thơng liên nhĩ, dịng chảy liên tục ĐMP chứng tỏ cịn ống động mạch tuần hồn bàng hệ chủ phổi Xác định tổn thương phối hợp thông liên nhĩ, thông liên thất phần D Thông tim Chỉ định: Trước phẫu thuật tất bệnh nhân tứ chứng Fallot nên thông tim để xác định tắc nghẽn đường thất phải, có hẹp ĐMP đoạn gần hay nhánh hay khơng, loại trừ bất thường vị trí xuất phát đường bất thường (nếu có) động mạch vành Các thơng số huyết động: a Đo độ bão hồ ơxy thấy dòng shunt chiều qua lỗ TLT với bước nhảy ơxy thất phải giảm bão hồ ôxy thất trái ĐMC b Áp lực thất phải, thất trái ĐMC lỗ thông liên thất rộng c Hẹp động mạch phổi thường mức vừa, với áp lực ĐMP từ mức thấp đến bình thường Chụp buồng tim: a Chụp buồng thất phải tư nghiêng phải 30o, quay lên đầu 25 độ tư nghiêng trái 60o đến 70o, chếch đầu 250 Tư nghiêng phải thấy đường thất phải ĐMP, tư nghiêng trái thấy lỗ thông liên thất Nếu chưa rõ, chụp tư nghiêng trái nhẹ 30o chếch đầu 25o, tư thấy rõ ĐMP chỗ phân đôi b Chụp buồng tim trái (nghiêng phải và/hoặc nghiêng trái 60-75o chếch đầu 25o) đánh giá chức thất trái xác định dạng lỗ TLT 513 c Chụp ĐMC tư nghiêng phải, nghiêng trái chụp ĐMV chọn lọc cần thiết tỷ lệ bất thường thường gặp bệnh nhân Fallot (chú ý động mạch liên thất trước) d Nếu có nghi ngờ shunt từ ĐMC - ĐMP cần chụp ĐMC để xác định cấu trúc (như chụp chẩn đốn cịn ống động mạch) V Tiến triển tự nhiên A Tím ngày tăng với hậu quả: Đa hồng cầu, nguy gây TBMN, trường hợp hồng cầu nhỏ, số lượng hồng cầu lớn triệu/mm3 Tăng hồng cầu làm thay đổi xét nghiệm đông máu giảm tốc độ máu lắng Thường có ngón tay dùi trống Hạn chế hoạt động thể lực thiếu ơxy mạn tính Bệnh nhân dễ bị áp xe não, hậu shunt phải sang trái Thay đổi tuần hoàn mao mạch phổi Bệnh tim thứ phát có sau nhiều năm tiến triển (10 - 20 năm) Bệnh nhân dễ bị lao phổi giảm tuần hoàn phổi B Cơn thiếu ôxy: thường xuất vào buổi sáng ngủ dậy sau gắng sức: khóc, cáu giận, kích thích đau, sốt Cơn thiếu ơxy thường độc lập với mức độ tím dẫn đến tử vong bị TBMN Cơn thiếu ôxy thường bắt đầu pha "cương" với kích thích, khóc, tím tăng lên nhịp tim nhanh Sau pha “ức chế": da xám nhợt, thở nhanh sâu toan chuyển hoá, nhịp tim nhanh với giảm tiếng thổi hẹp động mạch phổi, giảm trương lực Nếu qua đi, trẻ ngủ bình tĩnh lại 514 VI Điều trị tứ chứng Fallot A Điều trị dự phòng: phát điều trị thiếu máu thiếu sắt tương đối, phòng thiếu máu hồng cầu nhỏ phụ nữ mang thai B Điều trị thiếu ôxy Đưa trẻ lên vai cho trẻ ngồi đầu gối đè vào ngực Morphin sulfat 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm da hay tiêm bắp để ức chế trung tâm hơ hấp, cắt khó thở nhanh, không nên cố gắng tiêm tĩnh mạch mà nên sử dụng đường tiêm da Điều trị nhiễm toan natri bicarbonate mEq/kg tĩnh mạch, nhằm làm giảm kích thích trung tâm hơ hấp toan chuyển hố Thở ơxy cần hạn chế bệnh lý có giảm dịng máu lên phổi khơng phải thiếu cung cấp ơxy từ ngồi vào Nếu không đáp ứng với phương pháp trên, dùng Ketamin 1-3 mg/kg tiêm TM chậm thường có kết (gây tăng sức cản đại tuần hồn, an thần) Thuốc co mạch Phenylephrine (Neo synephrine) 0,02 mg/, Propranolol: 0,01 - 0,25 mg/kg tiêm TM chậm thường làm giảm tần số tim điều trị thiếu ơxy Uống Propranolol 2-4mg/kg/ngày dùng để phịng thiếu ơxy trì hỗn thời gian mổ sửa chữa tồn Hoạt tính có lợi Propranolol làm ổn định phản ứng mạch ngoại vi C Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Như bệnh tim bẩm sinh có tím khác D Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật tạm thời: định để tăng dòng máu lên phổi trẻ tím nặng khơng kiểm sốt thiếu ơxy bệnh nhân mà phẫu thuật sửa toàn khó thực an tồn trẻ nhỏ hay phẫu thuật sửa tồn gặp khó khăn mặt kỹ thuật 515 a Cầu nối Blalock – Taussig (nối động mạch địn nhánh ĐMP) thực trẻ nhỏ b Cầu nối Gore - Tex: ống Gore - Tex động mạch đòn nhánh ĐMP c Phương pháp Waterston: nối ĐMC lên ĐMP phải phương pháp khơng cịn thơng dụng có nhiều biến chứng d Phẫu thuật Potts: nối ĐMC xuống ĐMP sử dụng Tất phẫu thuật tạo cầu nối chủ phổi mở ngực theo đường bên, thời gian nằm viện từ - 10 ngày; tỉ lệ tử vong thấp, biến chứng gặp tràn khí, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi; xoắn vặn nhánh ĐMP biến chứng lâu dài gặp Phẫu thuật sửa tồn bộ: bao gồm đóng lỗ TLT miếng vá, mở rộng đường thất phải việc cắt tổ chức phần phễu, thường đặt miếng patch để làm rộng đường thất phải Có thể mở rộng vòng van ĐMP miếng patch cần thiết Phẫu thuật thực nhánh ĐMP hạ lưu phía xa tốt, khơng có bất thường ĐMV Phẫu thuật thực với tuần hoàn thể đường mổ dọc xương ức Thời gian nằm viện trung bình từ 12 - 15 ngày tỉ lệ tử vong - 5% Biến chứng gặp bloc nhĩ thất cấp III, lỗ TLT tồn lưu, hẹp động mạch phổi Nong van ĐMP: áp dụng trường hợp hẹp van động mạch phổi, có nguy gây thiếu ôxy nặng Chỉ giành kỹ thuật cho trường hợp có chống định phẫu thuật E Chỉ định điều trị Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, ĐMV bình thường, lỗ TLT) có tím nhiều hồng cầu triệu/mm3: phẫu thuật sửa toàn tuổi 516 Tứ chứng Fallot thơng thường (ĐMP tốt, ĐMV bình thường, lỗ TLT) với thiếu ôxy: phẫu thuật tạm thời với cầu nối Blalock-Taussig sửa toàn tùy theo khả bệnh viện Tứ chứng Fallot thông thường: phẫu thuật sửa toàn thực cách hệ thống trẻ từ - tháng tuổi Tứ chứng Fallot đặc biệt (hẹp nhánh ĐMP, TLT nhiều lỗ), bất thường ĐMV dị tật khác): Nếu trước tuổi làm phẫu thuật tạm thời (cầu nối Blalock) Nếu sau tuổi tùy trường hợp khả bệnh viện mà định phương pháp điều trị thích hợp cho người bệnh F Sau phẫu thuật Nếu kết phẫu thuật tốt thường đưa bệnh nhân trở sống bình thường Khi có hạn chế khả gắng sức khơng nên luyện tập thể thao Có thể có hở van động mạch phổi mở rộng phễu gây tăng gánh tâm trương thất phải Theo dõi hàng năm siêu âm tim Holter điện tim để thấy tiến triển hẹp động mạch phổi xuất rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhịp nhanh thất Thường xuất rối loạn nhịp trường hợp hẹp ĐMP Trong số trường hợp, trường hợp ĐMP mở rộng, suy thất phải tăng gánh tâm trương nhiều vài trường hợp hở van động mạch phổi nhiều Các bác sĩ tim mạch ngày gặp nhiều bệnh nhân bị Fallot mổ, tồn hẹp ĐMP, lỗ TLT, hở ĐMP nặng gây giãn buồng thất phải, rối loạn chức thất phải hở van ba (cơ hay thực thể) Thơng tim định bất thường cịn nặng nề để có định mổ lại Rối loạn nhịp thất ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng xa có 517 định thăm dò điện sinh lý bệnh nhân Fallot mổ sửa chữa toàn Tài liệu tham khảo Connelly MS, Webb GD, Somerville J, et at Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Cullen S, Celermajer DS, Franklin RCG, et at Prognostic significance of ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot: a 12-year prospective study J Am Coll Cardiol 1994;23: 1151-1155 Harrison DA, Harris L, Siu SC, et at Sustained ventricular tachycardia in adult patients late after repair of tetralogy of Fallot J Am Coll Cardiol 1997;30:1368-1373 Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et at Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot N Engl J Med 1993;329:593-599 Nollert G, Fischlein T, Bouterwek 5, et at Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair J Am Coll Cardiol 1997;30:1374-1383 Yemets IM, Williams WG, Webb GD, et at Pulmonary valve replacement late after repair of tetralogy of Fallot Ann Thorac Surg 1997;64:526-530 Neches WH, Park S, Ettedgni JA Tetralogy of Fallot and Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Wmiams & Wilkins, 1998:1383-1411 Perloff JK Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base In: Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53 Redington A, Shore D, Oldershaw P In: Tetralogy of Fallot Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: Mm Saunders, 1994:57-67 10 Snider AR, Serwer GA, Ritter SB Defects in cardiac septation In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed St Louis: Mosby, 1997:235-246 11 Moore JD, Moodie DS Tetralogy of Fallot In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 518 HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ Là bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp, chiếm khoảng 8% bệnh TBS Cần phát sớm trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ bệnh nguy hiểm dẫn đến tử vong Chẩn đốn lâm sàng thường dựa vào dấu hiệu khơng có hay yếu mạch bẹn so với mạch cánh tay, tiếng thổi tâm thu thường điển hình Hẹp eo ĐMC hay kèm với bệnh TBS phức tạp khác mà đặc biệt hay gặp hội chứng Turner (20%), hội chứng Noonan Các biến chứng muộn bệnh gặp phình mạch chỗ hẹp, tách thành động mạch chủ lên, giãn phình vỡ mạch máu não, tăng huyết áp động mạch Tăng huyết áp tồn sau phẫu thuật sửa chữa toàn đặc biệt bệnh nhân can thiệp muộn I Giải phẫu bệnh A Đại đa số trường hợp hẹp eo ĐMC nằm trước vị trí xuất phát ống động mạch nghĩa gần sát với chỗ bắt đầu ĐMC xuống Thường gặp có phì đại, co thắt thành sau ĐMC gây hẹp lòng mạch ĐMC vị trí Cũng gặp thiểu sản eo ĐMC với mức độ khác Bệnh đột ngột từ từ dẫn đến suy tim ứ huyết trẻ nhỏ Động mạch đòn trái thường xuất phát gần chỗ hẹp eo ĐMC Trong số trường hợp, vị trí hẹp nằm ĐMC ngực hay ĐMC bụng B Tuần hoàn bàng hệ thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Điển hình xuất phát từ động mạch đòn, động mạch vú trong, gian sườn, động mạch giáp trạng xuống, động mạch chủ xuống sau chỗ hẹp eo động mạch chủ C Các tổn thương phối hợp: đa số bất thường buồng tim trái; van ĐMC có van chiếm khoảng 50% 519 trường hợp, hẹp van ĐMC, bất thường hình dạng van (hội chứng Shone), TLT, ống nhĩ thất chung, tâm thất nhất, bất thường chỗ xuất phát động mạch đòn phải II Sinh lý bệnh Hẹp eo ĐMC dẫn đến tăng huyết áp với chênh lệch huyết áp tâm thu tay chân Tăng hậu gánh dẫn đến phì đại thất trái cuối dẫn đến giãn buồng tim trái suy tim trái dẫn đến suy tim toàn với tăng áp ĐMP Hẹp eo ĐMC mạn tính dẫn đến tượng phát triển tuần hoàn bàng hệ từ ĐMC lên sang ĐMC xuống III Triệu chứng lâm sàng A Dấu hiệu năng: Hẹp eo động mạch chủ phát người lớn thường dấu hiệu tăng huyết áp, đau đầu dấu hiệu đau cách hồi Đối với bệnh nhân trẻ tuổi hay phải nhập viện đợt suy tim ứ huyết B Triệu chứng thực thể Mạch chi nảy mạnh nhiều so với mạch chi Những trường hợp hẹp nặng khơng thấy mạch bẹn Tuy nhiên số trường hợp mà động mạch đòn trái xuất phát từ chỗ hẹp eo ĐMC mạch quay trái khơng có yếu động mạch bẹn Còn trường hợp động mạch đòn phải quặt ngược thực quản, mạch cánh tay phải nhỏ ĐM cảnh phải đập mạnh Huyết áp chi thường tăng tỷ lệ thuận với mức độ hẹp eo ĐMC Cần phải đo huyết áp tay bên phải, thường thích ứng tốt huyết áp tâm thu chưa vượt 150mmHg Tiếng thổi tâm thu thường nghe thấy vùng đòn bên trái, lan lưng vị trí cạnh cột sống Ngồi nghe thấy tiếng thổi liên tục tuần hoàn bàng hệ gây Trong trường hợp phối 520 hợp với van động mạch chủ có hai van nghe thấy tiếng thổi tâm trương, thổi tâm thu hở, hẹp van ĐMC gây nên IV Các xét nghiệm chẩn đốn A Điện tâm đồ: Thường có dấu hiệu tăng gánh thất trái Nếu có dấu hiệu tăng gánh thất phải bệnh nhân tuổi cần tìm tổn thương phối hợp B Xquang ngực: Có thể bình thường hay biến đổi nhẹ với cung trái giãn Kinh điển thấy dấu hiệu cung động mạch chủ, quan sát thấy tư thẳng mặt Sau vài tuổi thấy dấu hiệu đặc hiệu như: dấu ấn xương sườn, số tim ngực tăng rõ rệt Hình 32-1 “Dấu ấn sườn” phim tim phổi thẳng C Nghiệm pháp gắng sức: Có thể thấy dấu hiệu tăng huyết áp tâm thu bệnh nhân hẹp eo ĐMC D Siêu âm Doppler tim: Là xét nghiệm định chẩn đốn trẻ nhỏ, nhiên gặp khó khăn bệnh nhân lớn tuổi Siêu âm TM xác định độ dày vách tim, sức co bóp tâm thất trái Siêu âm Doppler mầu siêu âm 2D cho phép xác định vị trí hình thái chỗ hẹp eo ĐMC, đặc biệt 521 trẻ nhỏ Siêu âm Doppler khẳng định chẩn đoán đo mức độ chênh áp qua eo ĐMC Siêu âm giúp loại trừ hay phát tổn thương phối hợp Đặc biệt cần phát số bất thường van động mạch chủ có hai van, hẹp van hai lá, tắc nghẽn đường thất trái thông liên thất phối hợp Cần ý quan sát siêu âm để phát tổn thương động mạch chủ bụng, cung động mạch chủ mạch máu vùng đầu cổ Siêu âm phát tồn ống động mạch tuần hồn bàng hệ có E CT Scanner xoắn ốc, chiều cộng hưởng từ trường hạt nhân (MRI) thăm dò hữu ích cho việc xác định hình thái chỗ hẹp eo ĐMC, tổn thương phối hợp, dạng hẹp eo ĐMC với nhánh động mạch đòn, có hay khơng có tuần hồn bàng hệ Với hệ máy cịn quan sát hình ảnh quay phim cộng hưởng từ, hình ảnh hữu ích cho việc chẩn đốn đề phương pháp điều trị Hình 32-2 Hẹp eo ĐMC phim MRI chụp mạch F Thông tim bước tiến hành thông tim Thông tim chụp buồng tim định khi: 522 a Nghi ngờ có tổn thương phối hợp b Các thăm dị khơng chảy máu chưa xác định rõ ràng không thống kết c Xác định mức độ tuần hoàn bàng hệ để chuẩn bị phẫu thuật d Can thiệp bóng Stent qua da Kỹ thuật thông tim a Thông tim phải có tổn thương phối hợp tim b Thơng tim trái qua đường động mạch đùi gặp khó khăn qua chỗ hẹp eo với dây dẫn mềm thường thực đại đa số trường hợp Cần đo chênh áp qua eo ĐMC chụp ĐMC c Nếu qua chỗ hẹp eo ĐMC theo đường động mạch đùi thơng tim theo đường động mạch cánh tay để chụp chỗ hẹp eo ĐMC tuần hồn bàng hệ d Độ bão hồ ơxy cung lượng tim cần đo trước phẫu thuật Các thông số huyết động: a Hẹp eo ĐMC chẩn đốn có chênh áp lớn hay 10mmHg ĐMC lên ĐMC xuống b Chênh áp qua eo ĐMC khơng phải ln ln có mối tương quan trực tiếp với mức độ hẹp eo ĐMC, có nhiều tuần hồn bàng hệ phát triển làm thay đổi thông số Chụp động mạch: a Ống thông ''đuôi lợn'' đưa đến gần sát chỗ hẹp (phía trên) Chụp tư nghiêng phải nghiêng trái b Tuần hoàn bàng hệ hay thấy tư 523 c Các phim chụp buồng tim thực nghi ngờ có bất thường bẩm sinh khác phối hợp V Tiến triển tự nhiên A Suy thất trái đặc biệt trường hợp hẹp nhiều dẫn đến diễn biến lâm sàng nặng nề tuần trẻ (sau ống động mạch đóng) Trên lâm sàng thấy dấu hiệu suy tim trái với tiếng ngựa phi trái, ran phổi; ĐTĐ, Xquang siêu âm tim khẳng định dấu hiệu tải buồng tim trái Diễn biến lâm sàng thường nặng nề với tỷ lệ tử vong cao Việc điều trị tích cực suy tim giúp trẻ khỏi suy tim cấp thường để lại hậu thất trái tăng huyết áp động mạch (cánh tay) nặng nề Đối với trường hợp nhiều tuổi hơn, suy tim trái thường diễn biến thầm lặng với khả thích ứng tốt, việc bỏ sót chẩn đốn gặp bệnh nhân thường nhập viện có thất trái giãn nhiều B Tăng huyết áp động mạch: Thường xuất sau 15 ngày tuổi Thông thường huyết áp tâm thu 150mmHg Nếu huyết áp tâm thu từ 150 đến 200mmHg có dày thất trái nhiều ĐTĐ, Xquang siêu âm tim Nếu huyết áp tâm thu 200mmHg, thấy dấu hiệu mờ mắt Khi từ tuổi 15 trở lên, tăng huyết áp động mạch thường trở nên cố định, không giảm xuống sau điều trị nguyên nhân C Biến chứng khác gặp Osler Phình động mạch chủ xuất sau thời gian dài tiến triển bệnh VI Điều trị A Điều trị nội khoa điều trị triệu chứng nhằm bảo tồn bệnh nhân để chuẩn bị can thiệp Điều trị suy tim trái vấn đề quan trọng Đối với trẻ sơ sinh, Prostaglandine E1 giúp mở ống động mạch cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng Thuốc lợi tiểu, Digoxin thơng khí nhân tạo biện pháp phối hợp 524 khác thực cần thiết Cần ý đến chức thận dùng thuốc điều trị suy tim trẻ sơ sinh Điều trị tăng huyết áp thuốc bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ thường khơng có hiệu B Chỉ định phẫu thuật: trường hợp: Trẻ sơ sinh mà điều trị nội khoa kết Trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ: có dấu hiệu suy tim trái lâm sàng cận lâm sàng Trẻ có huyết áp động mạch tâm thu lớn 150mmHg Đối với trường hợp hẹp eo ĐMC khác phẫu thuật cách hệ thống trẻ từ đến tháng tuổi Với người lớn định can thiệp kinh điển chênh áp qua eo ĐMC lớn 20 đến 30mmHg Tuy nhiên cần phối hợp với dấu hiệu khác suy tim xung huyết, phì đại thất trái, tăng huyết áp khó khống chế Trường hợp tái hẹp eo động mạch chủ sau can thiệp có nhiều trung tâm định nong bóng qua da có hay khơng kèm việc đặt giá đỡ (Stent) Các nghiên cứu ngắn hạn kết tốt, biến chứng, nhiên cần phải có nghiên cứu lâu dài để khẳng định vấn đề C Theo dõi Tất bệnh nhân hẹp eo ĐMC cần theo dõi lâu dài Theo dõi lâm sàng (tình trạng suy tim trái, tăng huyết áp, mạch bẹn) cận lâm sàng (SÂ, ĐTĐ) năm lần Tài liệu tham khảo Breelver SJD Coarctation of the aorta In: Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: WB Saunders, 1994:119-125 525 526 Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA Use of balloon expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up J Am Coll Cardiol 1997; 80:1847-1852 Kaplan S Natural history and postoperative history across age groups Cardiol Clin 1993;11:543-556 Mathew P, Moodie D, Blechman C, Gill CC Long-term follow-up of aortic coarctation in infants, children and adults Cardiol Young 1993;3:20-26 Mendelsoha AM Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta J Intervent Cardiol 1995;8:487-508 Moore JD, Moodie DS Coarctation of the aorta In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Morriss MJH, McNamara DG Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch In: Carson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice ofpediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1317-1346 Ovaett C, Benson LN, Nykanen, Freedom RM Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: overview Pediatr Cardiol 1998;19:27-44 ... tĩnh mạch Chúng hy vọng sách ? ?Thực hành Bệnh Tim mạch? ?? không dành cho bác sỹ chuyên khoa tim mạch mà cịn giúp ích cho bác sỹ thực hành nói chung để sinh viên y khoa tham khảo thêm học tập Y học... nhiều lúng túng thực hành chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân tim mạch Xuất phát từ thực tiễn công tác điều trị giảng d? ?y nhiều năm, tập thể cán giảng d? ?y Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà nội số... lượng bệnh chất lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, khối lượng kiến thức hiểu biết lĩnh vực tim mạch ng? ?y gia tăng, điều kiện trang thiết bị thực tế nhiều tuyến chưa đáp ứng cách đ? ?y đủ Vì v? ?y, thầy