MEN TIM 2017 SINH LÝ CHUYÊN SÂU VỀ MEN TIM NGUYỄN HẢI ĐĂNG FB page: BÁC SĨ GIA ĐÌNH (1) ĐẠI CƯƠNG Khi tim bị tổn thương nguyên nhân khác nhau, phổ biến thiếu máu tim diễn tiến sinh lý bệnh ban đầu kênh Na+-K+ ATPase bị tổn thương đầu tiên, làm cho ion đặc biệt kali, natri cân đối ion làm cho tế bào trương phòng lên thay đổi áp lực thẩm thấu Tiếp sau đó, thiếu O liên tục khiến cho tế bào chuyển sang chuyển hóa kị khí, lượng lactate tăng dần lên ngồi Cuối cùng, màng tế bào tổn thương nặng nề, xuất lỗ thủng lớn phân tử lớn protein enzymes bị rị rỉ ngồi vào máu, sở cho việc làm xét nghiệm phát gián tiếp tổn thương tim thông qua xét nghiệm máu (3) CK-MB VÀ ĐỒNG ĐẲNG CỦA NÓ - CK creatine kinase enzyme tham gia xúc tác cho phản ứng: Creatine + ATP ↔ Phosphocreatine + ADP - Phân tử CK có hai chuổi polypeptides tạo thành chuổi M có nguồn gốc từ (Muscle) chuổi B có nguồn gốc từ não (Brain) Do mà CK có loại khác (3 đồng đẳng hay gọi isoenzym) tùy vào tổ hợp chuổi polypeptides là: CK-MM, CK-MB, CK-BB - Cơ xương có 98% CK-MM 2% CK-MB (2) THỜI GIAN XUẤT HIỆN CỦA CÁC LOẠI MEN TIM - Cơ tim có 70% CK-MM 30% CK-MB, tim phải chứa nhiều CK MB tim trái CK người bình thường huyết tương CK-MM xương vận động lượng CK-MB, tim bị hủy hoại CK-MB tim bị thoát vào máu làm tăng nồng độ lên, điểm bệnh tổn thương tim Do tồn xương tim nên khơng đặc hiệu 100% cho bệnh lý tim, dương tính giả chấn thương vận động mức Ở bệnh nhân nhồi máu tim, CK-MB bắt đầu xuất sau 4-6h đạt đỉnh lúc 24h sau triệu chứng Về bình thường sau 48-72h - CK-BB thấy não, CKBB qua hàng rào máu não nên không ứng dụng nhiều lâm sàng (4) MYOGLOBIN - Myoglobin protein có bào tương, chứa nhiều tế bào xương tim Do có chứa nhân heme giống hemoglobin nên mang Oxi, mang dự trữ Oxi tế bào nhằm ngăn ngừa giao động giảm Oxi máu để tế bào hoạt động cách liên lục mà không bị thiếu lượng Vì chứa nhiều bào tương nên tế bào bị tổn thương, myoglobin bị rò rỉ máu sớm, 2-4h nhanh chóng đạt đỉnh lúc 6-12h, bình thường lúc 24-36h (5) TROPONIN - Như ta biết, hoạt động co thắt sợi cơ, để co tế bào có cấu trúc sợi nhỏ bên co rút sợi dày actin sợi mỏng myosin, sợi đan lồng vào nhằm làm cho chiều dài sợi ngắn lại, muốn làm điều này, cần có hệ thống đơn vị troponin bao gồm TnI (troponin I), TnC (troponin C) TnT (troponin T) sựu xúc tác calci Khi tế bào bị tổn thương, phân tử TnT TnI bị thoát vào máu, có độ nhạy độ đặt hiệu cao, cần tổn thương nhỏ tim đủ để tăng lên máu Xuất bắt đầu lúc 4-6h kéo dài đến 14 ngày sau nhồi máu - Các nguyên nhân khác gây tăng troponin máu: + Chấn thương + Suy tim sung huyết (rất hay gặp) + Phì đại thất trái + Tăng huyết áp + Hạ huyết áp thường với rối loạn nhịp + Phẩu thuật tim + Suy thận + Suy hô hấp, đái tháo đường + Ngộ độc thuốc + Suy giáp + Viêm tim, Kawashaki + Nhồi máu phổi + Sepsis + Bỏng 30% + Bệnh thần kinh cấp xuất huyết nhện (6) LDH (LACTATE DEHYDRO GENASE) - Cái tên dehydrogenase nói lên vai trị nó, tức enzyme tách phân tử H + khỏi phân tử nhường cho phân tử khác thể LDH chuyển lactic acid thành pyruvic acid, chuyển NAD + sang NADH - Loại enzyme có gan, tim, phổi máu Có loại đồng đẳng, loại có tiểu đơn vị cầu tạo từ tiểu đơn vị H (heart) M(muscle): + H4 (4 tiểu đơn vị H) gọi LDH + H3M gọi LDH + H2M2 gọi LDH + H1M3 gọi LDH + M4 gọi LDH LDH , LDH có nhiều tim LDH , LDH có nhiều gan LDH , LDH có nhiều phổi LDH tồn phần tăng bệnh nhồi máu tim, tổn thương gan phổi, bạch cầu cấp, thiếu máu hồng cầu khổng lồ LDH LDH bắt đầu tăng lúc 1024h đạt nồng độ tối đa 48-72h, trở bình thường 15 ngày Có giá trị chẩn đoán NMCT đến muộn (7) Albumin bị biến đổi từ vùng thiếu máu ( ischemic – modified albumin: IMA) - Là loại marker mới, dựa biến đổi Cobalt với albumin, nhạy cảm cho tổn thương thiếu máu tổn thương hoại tử Và chất tiềm tương lại, có dùng để phân biệt bệnh nhân bị thiếu máu tim hay không bị tiếu máu tim sớm để có phương án điều trị - Nếu bệnh nhân đến khoảng 6-24h sau triệu chứng khởi phát xét nghiệm CK-MB troponin tốt - Nếu bệnh nhân đến sau 24h kể từ kì triệu chứng chứng troponin LDH hợp lý - Bắt đầu xuất sau vài phút, đạt đỉnh lúc 2-4h biến sau 6h - Đã ứng dụng lâm sàng nghiên cứu (8) VẬY LOẠI NÀO LÀ TỐT NHẤT? Nếu xét thời gian kể từ khởi phát bệnh: - Trong gia đoạn sớm trước 6h myoglobin, CK-MB tốt Tương lai IMA ... CỦA CÁC LOẠI MEN TIM - Cơ tim có 70% CK-MM 30% CK-MB, tim phải chứa nhiều CK MB tim trái CK người bình thường huyết tương CK-MM xương vận động lượng CK-MB, tim bị h? ?y hoại CK-MB tim bị thoát... sung huyết (rất hay gặp) + Phì đại thất trái + Tăng huyết áp + Hạ huyết áp thường với rối loạn nhịp + Phẩu thuật tim + Suy thận + Suy hô hấp, đái tháo đường + Ngộ độc thuốc + Suy giáp + Viêm tim, ... độ nh? ?y độ đặt hiệu cao, cần tổn thương nhỏ tim đủ để tăng lên máu Xuất bắt đầu lúc 4-6h kéo dài đến 14 ng? ?y sau nhồi máu - Các nguyên nhân khác g? ?y tăng troponin máu: + Chấn thương + Suy tim sung