Tai lieu y khoa chan thuong nieu khotailieu

CHẤN THƯƠNG THẬN Ths Lê Quang Trung Phân môn Ngoại Niệu – Bộ môn Ngoại TQ ĐỊNH NGHĨA  Chấn thương thận kín trường hợp thận bị tổn thương thành bụng hay thành lưng không bị thủng (nghĩa chấn thương kín)  Là cấp cứu hàng đầu niệu khoa, 10 – 15% chấn thương bụng kín  Ngun nhân thường tai nạn giao thơng hay tai nạn lao động CƠ CHẾ  Trực tiếp : chấn thương trực tiếp vào hố thắt lưng, hạ sườn, đè ép thận vào xương sườn, cột sống, tỷ lệ khoảng 85 – 90% VD : Xe cán ngang hông, bị đá mạng sườn, ngã dập hông lên bờ kè … CƠ CHẾ  Gián tiếp : xảy dừng đột ngột gây rung mạnh bị co kéo làm thận bị vỡ, đứt cuống thận chiếm tỷ lệ – 10% VD : Thường gặp té từ cao xuống …  Chấn thương thận bệnh cảnh đa chấn thương (45 – 55%) PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN  Theo AAST (2001) : có mức độ - Độ I : Đụng giập thận, tỷ lệ 70-75% - Độ II : Giập thận nhẹ, tổn thương sâu 1cm, tụ máu khu trú quanh thận, tỷ lệ 10-15% - Độ III : Giập thận nặng, tổn thương sâu 1cm, tụ máu lan rộng, tỷ lệ 5-10% - Độ IV : Vỡ thận, thận bị vỡ thành nhiều mảnh, thường tụ máu nhiều, tỷ lệ 5-7% - Độ V : Đứt cuống thận, dẫn đến sốc máu, tỷ lệ 1-3% TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Cơ : - Đau vùng lưng – bụng bên chấn thương Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thương tổn, đau tăng lên khối máu tụ to - Có chướng bụng nôn - Tiểu máu sau chấn thương dấu hiệu khách quan chấn thương (90-95%) Tiểu máu tồn bãi hay vi thể TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Cơ : Tiểu máu nhẹ vi thể gặp : + Tổn thương ko thơng thương với đài bể thận + Đứt hồn tồn bể thận, niệu quản + Sốc máu, truỵ tim mạch + Đứt lìa khỏi thận  Theo dõi tiểu máu tiên lượng tiến triển chấn thương thận TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Thực thể : - Bầm tím, xây xát vùng da bên chấn thương - Khối máu tụ hố thắt lưng : vùng lưng đầy bình thường, căng nề đau, co cứng Theo dõi khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển tiên lượng chấn thương thận Nếu khối máu tụ lan rộng xuống qua rốn tình trạng xuất huyết nặng  cần can thiệp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Toàn thân : - Trường hợp nặng có Sốc tỷ lệ 20-30% + Có thể Sốc ngun phát thống qua giai đoạn đầu sau chấn thương, phản ứng thần kinh + Có thể gặp Sốc máu thứ phát chấn thương thận độ III, IV biểu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt  truỵ mạch Xét nghiệm thấy HC, Hct giảm mạnh CẬN LÂM SÀNG  Siêu âm : - Đánh giá hình thái thận, phát tổn thương nhu mơ thận, khối máu tụ tổn thương khác kèm - Chẩn đoán tốt chấn thương thận độ I, II, III với tỷ lệ 80-85%, với độ IV cần kết hợp Doppler màu CẬN LÂM SÀNG  Niệu đồ tĩnh mạch (UIV): - Giúp đánh giá chức năng, hình thể thận bị chấn thương chức thận bên đối diện - Chỉ chụp bệnh nhân ổn định, khơng sốc - Hình ảnh ghi nhận : + Thận chấn thương chậm tiết, không tiết + Sự thuốc cản quang khỏi nhu mơ thận, vỏ thận, khoang quanh thận + Sự lệch đường niệu quản CẬN LÂM SÀNG  Cắt lớp vi tính (CT Scanner) : - Là pp lựa chọn với độ xác 92,5% - Ghi nhận nhiều hình ảnh cụ thể mức độ tổn thương thận : tình trạng dụng giập nhu mô thận, vỡ thận, tổn thương thận … - Ghi nhận tổn thương quan khác kèm  Chụp động mạch thận (Ateriography) : - Thực nghi ngờ tổn thương động mạch thận độ IV, V ko chụp UIV CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CÁC DẠNG LÂM SÀNG  Chấn thương thận thận đơn  Thể đa chấn thương : - Phối hợp với bệnh cảnh đa chấn thương 45-60% thường gặp chấn thương bụng, sọ não … - Lưu ý triệu chứng chấn thương thận bị che lấp chấn thương khác bệnh nhân có mê, sốc … nên cần khám toàn diện  Chấn thương thận bệnh lý : Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận độc DIỄN BIẾN – BIẾN CHỨNG  Diễn biến tốt : - Đau giảm, tiểu máu nhạt dần, khối máu tụ ko to thêm, tình trạng ổn định …  Diễn tiến không tốt : - Bệnh tiến triển nặng thêm, tiểu máu nhiều - Khối máu tụ to lan qua rốn - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng  Cần điều trị nội khoa tích cực, truyền máu Nếu khơng giảm, cần can thiệp phẫu thuật DIỄN BIẾN – BIẾN CHỨNG  Biến chứng : - Viêm tấy quanh thận - Đau lưng kéo dài viêm xơ quanh thận - Ứ nước thận viêm xơ chít hẹp niệu quản - Nang giả niệu - Xơ teo thận sau chấn thương gây THA - Hiếm gặp : giả phồng động mạch thận, rò động – tĩnh mạch thận THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị nội khoa : Chấn thương thận độ I, II, III điều trị bảo tồn thận - Bệnh nhân nằm bất động giường - Hồi sức, truyền dịch điện giải - Truyền máu máu nhiều (Hct giảm) - Dùng kháng sinh toàn thân phổ rộng - Dùng thuốc giảm đau, thuốc cầm máu - Theo dõi kết hợp lâm sàng siêu âm THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị ngoại khoa : - Nguyên tắc : bao tồn nhu mô thận tối đa, lập lại đường tiết, dẫn lưu lấy hết khối máu tụ - Phẫu thuật cấp cứu không trì hỗn : + Chấn thương thận có chấn thương quan khác kèm  mổ sớm tốt + Chấn thương thận độ IV, V định mổ khẩn + Nếu có Sốc vừa hồi sức vừa mổ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị ngoại khoa : - Phẫu thuật cấp cứu có trì hỗn : + Điều trị nội khoa không ổn định, diễn tiến nặng, khối máu tụ tăng, sốc + Xuất biến chứng : khối máu tụ nhiễm trùng, áp xe hố, rị nước tiểu + Tiểu máu tái phát nặng mà điều trị nội khoa  Thường mổ tuần thứ VỠ BÀNG QUANG NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân - Do chấn thương trực tiếp vào rốn bàng quang căng đầy nước tiểu - Do vỡ xương chậu tách rời khớp mu  Cơ chế - Vỡ bàng quang phúc mạc - Vỡ bàng quang phúc mạc NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG  Triệu chứng lâm sàng - Vỡ bàng quang PM + Đau bụng hạ vị sau chấn thương + Buồn nôn nôn thức ăn + Rối loạn tiểu tiện : mắc tiểu tiểu khơng tiểu + Khơng có cầu bàng quang + Nếu để lâu có triệu chứng VPM tồn thể + Đặt thông tiểu không nước tiểu LÂM SÀNG  Triệu chứng lâm sàng - Vỡ bàng quang PM + Phần lớn BN vào CC với tình trạng sốc nặng vỡ xương chậu, máu + Đau bụng dội rốn lan bẹn, bìu + Rối loạn tiểu tiện + Nếu có giọt máu miệng sáo  đứt niệu đạo + Không đặt sonde niệu đạo - BQ + Khám : bụng chướng, mềm, khối máu tụ xương mu, triệu chứng gãy xương chậu CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng - Siêu âm bụng : + Dịch ổ bụng (VBQ TPM) + Dịch PM ( VBQ NPM) + Có thể vị trí vỡ bàng quang + Hình ảnh máu cục BQ - XQ Bụng không chuẩn bị + Dấu hiệu dịch ổ bụng : mờ vùng thấp + Dấu hiệu gãy xương chậu CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng - Chụp bàng quang ngược dòng + Chỉ tiến hành BN không sốc, làm hết CLS không xác định VBQ + Chất cản quang lan toả vùng thấp quanh bàng quang ( VBQ NPM) + Chất cản quang lan khắp bụng (VBQ TPM) - Chụp CT Scanner : chẩn đốn xác XỬ TRÍ  Chống sốc : Nếu BN vào CC với tình trạng sốc đau hay máu  Chỉ định mổ cấp cứu khơng trì hỗn - VBQ TPM : mổ hở nội soi, khâu lại bàng quang rửa ổ bụng - VBQ NPM : mổ hở, khâu lại BQ, lấy máu tụ, khâu nối lại niệu đạo bị đứt, phối hợp thêm với CTCH gãy khung chậu ... Tiểu máu tái phát nặng mà điều trị nội khoa  Thường mổ tuần thứ VỠ BÀNG QUANG NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân - Do chấn thương trực tiếp vào rốn bàng quang căng đ? ?y nước tiểu - Do vỡ xương chậu tách... hợp lâm sàng siêu âm THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị ngoại khoa : - Nguyên tắc : bao tồn nhu mô thận tối đa, lập lại đường tiết, dẫn lưu l? ?y hết khối máu tụ - Phẫu thuật cấp cứu khơng trì hỗn : +... dấu hiệu nhiễm trùng  Cần điều trị nội khoa tích cực, truyền máu Nếu không giảm, cần can thiệp phẫu thuật DIỄN BIẾN – BIẾN CHỨNG  Biến chứng : - Viêm t? ?y quanh thận - Đau lưng kéo dài viêm xơ