Tai lieu y khoa xutritangHADTD GS minh khotailieu

1 XỬ TRÍ TỐI ƯU TĂNG HUYẾT ÁP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Huỳnh văn Minh Bộ Môn Nội Trường Đại học Y khoa Huế I GIỚI THIỆU Tần suất béo phì, hội chứng chuyển hoá đáI tháo đường gia tăng Hoa kỳ thập kỷ qua Với tỉ lệ 60% người lớn 30% trẻ em bị tăng trọng béo phì, Hoa kỳ xem quốc gia mập hành tinh Khoảng nửa người tăng trọng có kháng insulin gần 25% dân số Hoa kỳ có nhiều yếu tố nguy bệnh tim mạch Nguy bệnh tim mạch có xu hướng tập hợp lại kháng insulin ĐTĐ, béo phì THA trở nên thường gặp bệnh nhân THA theo định nghĩa chung trị số HA > 140/90 mmHg chiếm đến 20-60% bệnh nhân DDTDD tùy theo mức độ béo phì, chủng tộc, tuổi tác Trong typ II ĐTĐ, THA thường biểu hội chứng chuyển hóa kháng insulin Trong typ I THA biểu khởi phát bệnh thận ĐTĐ Tại Việt nam, theo nghiên cứu Võ Thị Hà Hoa cs tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ type có trắc nghiệm gắng sức (+) 64,4 %, theo Tô Hưng Thuỵ cs tỷ lệ THA bệnh nhân BMV có tăng Glucose máu 77,3 % (theo JNC VI) hay 61,4% (theo tiêu chí hội chứng chuyển hố 1998) Theo Phạm Gia KhảI, Đỗ Doãn Lợi cs tỷ lệ bệnh nhân BMV có THA 64,3 % THA khơng YTNC BMV mà cịn YTNC ĐTĐ, liên quan chặt chẻ với tăng Glucose máu khác THA phối hợp với ĐTĐ tăng Glucose máu khác làm tăng gấp đôi BMV Nghiên cứu UKPDS (1998) cho thấy có 50 % bệnh nhân ĐTĐ type bị THA thường gia tăng theo tuổi, béo phì Microalbumin niệu THA thường có đề kháng insulin người bình thường, điều làm gia tăng tần suất biến chứng mạch máu lớn nhỏ Huyết áp tâm thu tăng 10 mmHg nguy BMV tăng thêm 1,15 lần Cả AHA lẫn ADA khuyên huyết áp đích phải < 130/85 mmHg Theo điều tra Framingham, nguy bị BMV tăng lên gấp lần người nam có THA, cịn nữ tăng gấp lần Theo nghiên cứu Whitehall Anh theo dõi 10 năm, nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có THA cao gấp đơi bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp bình thường Từ nghiên cứu tiên phong Colin Dollery cách 20 năm số nghiên cứu cho thấy đIều trị lâu dàI lợi tiểu, kết hợp với chẹn bêta làm giảm thích nghi glucose gia tăng nguy bị mắc bệnh ĐTĐ Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần cho thấy đIều trị THA với thuốc chẹn hệ renin-angiotensin đối kháng canxi có xu hướng làm giảm nguy Trong ấn hành gần Opie cs thực tổng phân tích nghiên cứu gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với đIều trị trước ( chẹn bêta lợi tiểu ) thuốc ức chế men chuyển làm giảm khởi phát ĐTĐ đến 20% ( p 130/85 mmHg National Institutes of Health Consensus Panel đề xuất nhóm thuốc đIều trị Mỗi nhóm có ưu khuyết đIểm Hơn nữa, bệnh nhân ĐTĐ cần số loại riêng để hạ HA Bảng 2: Mục tiêu đIều trị < 130/85 mmHg CảI thiện lối sống Không đáp ứng sau tháng Cải thiện lối sống kết hợp đIều trị thuốc như: ức chế men chuyển, ức chế anpha, ức chế canxi, lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ Không đáp ứng Tăng liều Thay loại khác nhóm Kết hợp loại thứ hai nhóm khác Khơng đáp ứng Kết hợp nhóm hai nhóm ba , phảI có lợi tiểu chưa có Ức chế men chuyển loại chọn lọc bệnh nhân THA ĐTĐ có albumine niệu Tác dụng ức chế men chuyển có lợi không cho biến chứng tim mạch mà thận Tuy nhiên báo cáo UK Prospective Diabetes Study Group cho hạ HA với atenolol hiệu với captopril tác dụng giảm biến chứng ĐTĐ đại thể lẫn vi thể Hơn cần lưu ý nhiều bệnh nhân cần hai loại thuốc để giảm HA xuống 144/82 mmHg Đối với bệnh nhân không cần hạ HA nhiều ( 154/87 mmHg) thường không cần dùng loại Kiểm soát chặc chẽ HA giảm nguy 24% bệnh nhân liên quan biến chứng ĐTĐ , 32% tử vong liên quan ĐTĐ, 44% tai biến mạch não, 37% biến chứng vi mạch chủ yếu đáy mắt ĐIều quan trọng phối hợp ức chế men chuyển chẹn bêta làm giảm biến chứng vi mạch mạch máu lớn HA giảm nhiều Sự phối hợp ức chế men chuyển ức chế canxi giá trị theo thử nghiệm FACET ( Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events trial) Nguy tai biến tim mạch giảm với hai loại ức chế canxi phối hợp ức chế men chuyển đIêu trị THA bệnh nhân ĐTĐ loại II Nghiên cứu Syst-Eur ( Systolic Hypertension in Europe) nghiên cứu tác dụng nitrendipine thường phối hợp với loại khác cho thấy giảm nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Lợi tiểu thiazide liều thấp ví dụ < 25 mg hydrochlorothiazide chlorthalidone ngày có tác dụng đIều trị HA bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu SHEP ( Systolic Hypertension in the Elderly) người già ĐTĐ typ II cho thấy có tác dụng ngăn ngừa tốt tai biến mạch não, bệnh tim thiếu máu người không bị ĐTĐ Lợi tiểu liều thấp thường khơng phối hợp với rối loạn chuyển hố có ý nghĩa Cho lợi tiểu đI kèm ức chế men chuyển thường có tác dụng hỗ tương giảm đI nguy rối loạn biến dưỡng dùng đơn độc lợi tiểu Lợi tiểu tỏ cần thiết bệnh nhân ĐTĐ nhạy cảm muối gia tăng thể tích huyết tương thường gặp bệnh nhân Một số nghiên cứu cho bệnh nhân ĐTĐ cần phảI phối hợp 3-5 loại khác đạt mức HA < 130/85 mmHg 6 Hình 4&5: Mục tiêu khyến cáo điều trị THA theo tác giả tổ chức Như bệnh nhân ĐTĐ phối hợp THA cần phảI có mức HA 130/85 mmHg nhằm giảm thiểu nguy bệnh vi mạch mạch máu lớn Nghiên cứu HOT ( Hypertension Optimal Therapy) cho cần giảm HATTr xuống < 80 mmHg có lợi Việc giảm HA địi hỏi phảI có tối thiểu loại cần có loại ức chế men chuyển Việc làm giảm HA nhiều tỏ có lợi bệnh nhân ĐTĐ ( James R Sowers) V KẾT LUẬN Xử trí THA đáI tháo đường ln ln bàI tốn khó mối liên hệ nhân chế bệnh sinh Nhiều số bàI toán đưa cho đáp án làm giảm nguy tai biến tim mạch tử vong Có nhiều nghiên cứu tác giả đưa nhiều số HA tối ưu để hướng đến nhiều loại thuốc chọn lựa để đIều trị THA Dù nhiều tranh luận đạt thoả thuận trị số HA nên đưa trị số thấp 130/80 mmHg nên phối hợp nhiều loại lúc thuốc bản, nịng cốt ức chế men chuyển Điều cịn suy nghĩ cần có nghiên cứu sâu rộng cho đối tượng người Việt nam bị THA đáI tháo đường Có khác biệt chăng? Tài liệu tham khảo 1) ADA Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes Diabetes care, Vol 25, Supplement 1, January 2002 2) James R Sowers Diabetes and Hypertension 3) Franz H Messerli, Ehud Grossman, Gastone Leonetti Antihypertensive therapy and new onset diabetes Journal of Hypertension 2004, 22: 1845-1847 4) Burdallo, Guillermo, Sanchez Ramio A Latin American Experts Group Latin American consensus on diabetes and hypertension J hypertens Vol 22 (12) Dec 2004 2229-2241 5) Opie, Lionel H, Schall R Old antihypertensives and new dibetes 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc 6) Hypertension in Diabetes Diabetes & Cardiovascular disease review 2002 7) David SH Bell Selection of antihypertensive therapy in the patient with diabetes: Does it matter? ... hydrochlorothiazide chlorthalidone ng? ?y có tác dụng đIều trị HA bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu SHEP ( Systolic Hypertension in the Elderly) người già ĐTĐ typ II cho th? ?y có tác dụng ngăn ngừa tốt tai. .. chế men chuyển làm giảm nguy khởi bệnh ĐTĐ It qua nghiên cứu nhỏ ngắn ng? ?y cho th? ?y ức chế men chuyển có tác dụng ngừa tác dụng rối loạn chuyển hoá lợi tiểu thiazide g? ?y nên IV ĐẶC ĐIỂM THA TRONG... bia, 10 oz rượu, oz whisky) ng? ?y 0.5 oz ethanol ng? ?y phụ nữ nam nhẹ cân  Tăng tập thể dục (30-45 phút /ng? ?y)  Giảm tiêu thụ Na < 100 mmol/ng? ?y ( 2.4 g Na g NaCl)  Duy trì tiêu thụ kali thích