Tai lieu y khoa bài giảng ECZEMA khotailieu

1 BỆNH ECZEMA (Bệnh chàm) MỤC TIÊU Trình bày tổn thương bệnh Eczema Nêu thể lâm sàng eczema Trình bày hướng điều trị bệnh Eczema ĐẠI CƯƠNG Eczema thuật ngữ đƣợc sử dụng tƣơng đƣơng với viêm da Đây bệnh da phổ biến tƣơng lai u cầu cơng nghiệp hố, sử dụng nhiều hoá chất, Eczema nghề nghiệp ngày tăng lên Ngứa triệu chứng xuyên suốt, xuất sớm tồn dai dẳng Bệnh eczema đƣợc coi bệnh da ngứa điển hình, mạn tính hay tái phát, điều trị cịn khó khăn ĐỊNH NGHĨA Eczema trạng thái viêm lớp nơng da cấp tính hay mạn tính, tiến triển đợt hay tái phát, lâm sàng biểu đám, mảng đỏ da, mụn nƣớc ngứa, nguyên nhân phức tạp nhƣng có vai trị "cơ địa dị ứng" NGUN NHÂN Ngun nhân phức tạp nhiều khó khơng phát đƣợc Có thể do: Ngun nhân bên ngồi Các yếu tố vật lý, hoá học, thực vật, sinh vật học đụng chạm vào da gây cảm ứng thành viêm da, eczema ( chất gọi di ngun ) Ví dụ: ánh nắng, thuốc bơi, tiêm uống, hố chất dùng cơng nghiệp, gia đình (cao Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang su, niken, kền, crom…) Một số bệnh da gây ngứa (nấm, ghẻ ) chà xát, bôi thuốc linh tinh trở thành eczema thứ phát Nguyên nhân bên Rối loạn chức phận nội tạng, rối loạn thần kinh, rối loạn nội tiết nguyên nhân trực tiếp gián tiếp gây Eczema TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Vị trí: có tính chất bất kỳ, vùng da bị eczema, nhiên tuỳ theo thể lâm sàng hay gặp vị trí (trình bày phần thể lâm sàng) Tổn thương bản: Tổn thƣơng có ranh giới rõ rệt với vùng da lành, có vùng da tiếp xúc với dị nguyên Ban đầu ngứa, sau đỏ da, phù, xuất mụn nƣớc vỡ ra, rỉ nƣớc vàng, khơ tạo mảng nơi có dị ngun.Eczema phát triển qua giai đoạn: - Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác, phù lớp thƣợng bì - Giai đoạn hình thành bọng nƣớc - Giai đoạn rỉ nƣớc bội nhiễm gây tổn thƣơng chốc lở - Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài hình thành mảng liken hóa Giai đọan đỏ da: bệnh bắt đầu da xuất vết đám đỏ, nề, cộm nhẹ, ranh giới không rõ, ngứa - đỏ xung huyết nhìn kỹ thấy có sẩn trịn lấm nhƣ hạt kê (thực chất mụn nƣớc từ dƣới đùn lên) phản ứng biểu bì Giai đoạn mụn nước (cịn gọi giai đoạn chảy nƣớc): mụn nƣớc ngày nhiều xuất khắp bề mặt đám tổn thƣơng, mụn nƣớc eczema có đặc tính sau: Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang - Mụn nƣớc nhỏ đầu tăm, đầu kim 1-2 mm - Nông, tự vỡ - San sát bên kín khắp bề mặt thƣơng tổn - Đùn từ dƣới lên hết lớp đến lớp khác Bề mặt đám tổn thƣơng chi chít mụn nƣớc Mụn nƣớc nông, tự vỡ ngứa gãi nên đám tổn thƣơng bị trợt, chảy dịch nên gọi giai đoạn chảy nƣớc, giai đoạn kéo dài nhiều ngày vài tuần, mụn nƣớc vỡ để lại điểm trợt nhỏ nhƣ châm kim (còn gọi giếng eczema Devergie) nhiều điểm trợt liên kết thành đám mảng trợt, đỏ rỉ dịch, đồng thời dễ nhiễm khuẩn thứ phát có mủ, vẩy tiết Giai đoạn lên da non: giai đoạn đám tổn thƣơng giảm viêm, giảm xung huyết, giảm chảy dịch, vết trợt khơ, đóng vẩy, lên da non thành lớp da nhẵn bóng nhƣ vỏ hành, da nhiễm cộm, sẫm mầu Giai đoạn lichen hoá, hằn cổ trâu: Eczema tiến triển lâu ngày da ngày sẫm mầu, tăng nhiễm cộm, bề mặt xù xì thô ráp, sờ cứng cộm, hằn da rõ, hằn da có sẩn dẹt nhƣ bệnh lichen, trình gọi lichen hoá Ngứa tồn dai dẳng Chia thành giai đoạn eczema để dễ hiểu tiến triển cuả eczema nhƣng thực tế giai đoạn không thực phân chia rõ rệt nhƣ mà thƣờng xen kẽ nhau, lồng vào Ví dụ đám tổn thƣơng có vùng giai đoạn chảy dịch, có vùng bắt đầu lên da non, lúc phải đánh giá xem tổn thƣơng giai đoạn chiếm ƣu mà chẩn đoán giai đoạn cấp, bán cấp, hay mạn lichen hố Đã sang giai đoạn sau có ngun nhân (chà xát, bơi thuốc khơng phù hợp) lại trở lại giai đoạn trƣớc Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang Bảng 1: giai đoạn eczema Eczema cấp tính Eczema bán cấp Eczema mãn Đám mảng viêm đỏ Đám mảng giảm viêm, Đám mảng sẫm màu, vài mm đến 10-20cm đóng vẩy, lên da non cứng cộm xù xì Mụn nước nhỏ kín khắp Da màu hồng bóng bề mặt, chẩy dịch THỂ LÂM SÀNG Eczema tiếp xúc: (contact eczema, contact dermatitis) gọi viêm da dị ứng tiếp xúc Viêm da dị ứng tiếp xúc biểu tổn thƣơng da bệnh nhân có địa dị ứng, đặc trƣng tƣợng mẫn muộn với tham gia tế bào T đặc hiệu 1.1.Cơ chế bệnh sinh Viêm da dị ứng tiếp xúc có chế dị ứng muộn Dị nguyên tiếp xúc trực tiếp mặt da, chui qua da vào tổ chức dƣới da nhờ việc gắn với tế bào Langerhans tổ chức nội bì Chúng vận chuyển thơng tin dị ngun nhanh chóng di tản từ lớp thƣợng bì đến hạch lympho vùng Tại thông tin dị nguyên đƣợc truyền cho tế bào lympho T ký ức Từ thông tin đặc hiệu mà đáp ứng qua trung gian tế bào đƣợc hình thành với sản xuất nhiều lymphokin từ tế bào lympho T mẫn cảm Các tế bào lympho T nhanh chóng di chuyển vùng da có dị nguyên Các lymphokin từ tế bào lympho mẫn cảm kích thích, hoạt hóa, kết dính, hóa ứng động tế bào khác nhƣ bạch cầu đơn nhân trung tính di chuyển đến nơi có dị nguyên Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang theo đƣờng ống ngực vào máu cuối đến tổ chức dƣới da Sự thâm nhiễm tế bào đƣợc thu hút từ mạch máu đến tổ chức dƣới da tạo nên tổn thƣơng tổ chức học điển hình viêm da tiếp xúc Sự thay đổi tổ chức học viêm da dị ứng tiếp xúc quan sát đƣợc khoảng sau dị nguyên vào thể qua da qua niêm mạc Hình ảnh bật thâm nhiễm tế bào viêm tổ chức dƣới da, tƣợng dày sừng lớp thƣợng bì xảy sớm 1.2 Phân biệt viêm da tiếp xúc dị ứng với viêm da tiếp xúc không dị ứng Eczema tiếp xúc có chế miễn dịch thuộc típ IV tăng mẫn cảm muộn, có vai trị lymphơ T, khác với viêm da tiếp xúc không dị ứng (nonallergic) thƣờng gọi viêm da tiếp xúc kích ứng (irritant contact dermatitis) khơng có chế miễn dịch dị ứng Viêm da tiếp xúc kích ứng da thơng thƣờng hậu việc tiếp xúc thời gian dài với nƣớc (do công việc liên quan đến nƣớc) Công việc loại thƣờng thợ lau chùi, thợ cắt tóc, bồi bàn, ngƣ dân, kỹ sƣ khí Trong chất gây kích ứng bao gồm: tác nhân làm Alkaline, chất tẩy dầu mỡ, dung môi dầu mỡ Các chất tác động trực tiếp, phá hủy da cách nhanh chóng – trƣờng hợp kích ứng yếu – làm hại da cách từ từ sau thời gian dài phơi nhiễm Các ban vùng quấn tả trẻ em (viêm da vùng tã lót) ví dụ viêm da kích ứng biến chứng phức tạp thành nhiễm trùng, ví dụ: trẻ bị hăm nấm candida Để khẳng định viêm da có phải cơng việc/tiếp xúc gây hay không cần vào: vị trí ban nổi, đặc thù cơng việc, sở thích bệnh nhân, khởi phát ban cải thiện ban đỏ sau cách ly với công việc 1.3 Đặc điểm lâm sàng - Một số dị nguyên ngoại giới hay gây eczema tiếp xúc nhƣ: Nikel, potassium dichromate, fomaldehyte, xi măng, cao su, neomycin, Streptomycin Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang - Vị trí: xuất vùng tiếp xúc thƣờng vùng hở, có in hình vật tiếp xúc (ví dụ hình quai dép, hình dây đeo đồng hồ ) - Tổn thƣơng bản: da đỏ xung huyết, có đỏ xung huyết mạnh, nề, bề mặt có mụn nƣớc, có có bọng nƣớc, cấp tính trợt ƣớt, chảy dịch, phù nề Có thể có hình thái mạn tính, khơ, dầy cộm có vảy da - Ngừng tiếp xúc bệnh thuyên giảm, tiếp xúc lại với dị ứng nguyên bệnh tái phát nặng lên - Test áp da, test tem (Patch test) với dị ngun thƣờng dƣơng tính, nhƣng khơng đƣợc làm bệnh tiến triển hay điều trị corticoids Eczema địa, viêm da địa (Atopic dermatitis) (AD) 2.1 Đặc điểm dịch tễ học - Bệnh hay gặp tuổi ấu thơ từ tháng đến tuổi, trẻ em, thiếu niên ngƣời lớn Dƣới tuổi chiếm 80- 90%, khoảng 10 % bệnh kéo dài đến tuổi trƣởng thành - Có 70% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị hen, viêm mũi dị ứng, sốt mùa cỏ khô (hayfever) eczema 2.2 Cơ chế bệnh sinh - Có hình thành tăng IgE gọi viêm da tăng IgE, phản ứng tăng mẫn cảm giải phóng chất hoạt mạch từ tế bào Mastocytes Basophils - Các yếu tố làm trầm trọng bệnh dị nguyên hay thức ăn, xúc động căng thẳng thần kinh, rối loạn kinh nguyệt, bệnh lý tuyến giáp, nhiễm tụ cầu đặc biệt tụ cầu vàng Staphylococcus aureus 2.3 Biểu lâm sàng - Là bệnh kinh diễn hay tái phát, thƣơng tổn lâm sàng chủ yếu là: Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang + Viêm da: dát đỏ kèm sẩn mụn nƣớc + Khô da, xây xƣớc, nhiễm trùng thứ phát + Hằn cổ trâu 2.4 Các biểu lâm sàng theo lứa tuổi: * Eczema địa tuổi sơ sinh nhũ nhi, ấu thơ - Thƣờng gặp trẻ từ tuần đến tuổi - Vị trí: ban đầu tổn thƣơng xuất má, trán (hình móng ngựa), quanh miệng, đầu, sau bị cổ, mặt duỗi, thân mình, bẹn - Tổn thƣơng dát đỏ, có nhiều mụn nƣớc bề mặt, trợt, chảy dịch mạnh, nhiễm khuẩn thứ phát có mủ, vẩy tiết - Có thể kèm iả lỏng, viêm tai * Eczema địa thời kỳ trẻ em/thanh thiếu niên - Lứa tuổi 2-3 tuổi đến 12- 20 tuổi - Là đám mảng lichen hoá (hằn cổ trâu) dạng đĩa lúc đâu mặt duỗi, đầu gối, cùi tay, sau lan đến nếp gấp, ngồi sẩn ngứa, da khơ, hằn cổ trâu - Có kèm đục thuỷ tinh thể, viêm kết mạc * Eczema địa ngƣời lớn - Chủ yếu hằn cổ trâu, vị trí đặc biệt nếp kẽ lớn bàn tay, nữ giới có viêm núm vú, viêm mơi - Tiến triển mạn tính, có chuyển thành hen sốt mùa cỏ khô Eczema vi khuẩn Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang Do dị ứng với độc tố vi khuẩn tụ cầu, liên cầu độc tố nấm Trichophyton, epidermophyton Vị trí: thƣờng xuất vết xây xát da nhiễm khuẩn, vết trùng đốt, vết bỏng, lỗ rị, vết mổ Đám tổn thƣơng trợt, chảy dịch, có mủ dịch, vẩy tiết, giới hạn tƣơng đối rõ Quanh đám tổn thƣơng có số mụn mủ, nhọt "kiểu vệ tinh" Có trƣờng hợp ngồi đám tổn thƣơng mặt, thân mình, chi có đám đỏ nhỏ, bề mặt lẩn mẩn sẩn, mụn nƣớc ngứa gọi "ban dị ứng thứ phát xa" Eczema thể đồng tiền (Nummular eczema): Có đặc điểm có đám tổn thƣơng hình trịn, oval nhƣ đồng xu, ban đầu đám đỏ tiết dịch, có mụn nƣớc, sẩn, nề, sau có vẩy tiết, vảy da, lichen hố giới hạn rõ, thƣờng khu trú thân mình, mặt duỗi chi, trƣớc xƣơng chầy, mu bàn tay Thƣờng gặp đàn ông tuổi trung niên, mùa thu đông Eczema da dầu, viêm da da dầu (Seborrheic dermatitis) Là bệnh da mạn tính thƣờng gặp, có đặc tính đỏ da có vẩy, vẩy mỡ vùng tuyến bã hoạt động mạnh nhƣ mặt, đầu nếp gấp, giới hạn tƣơng đối rõ, khô Thƣờng gặp phần lớn ngƣời 20 - 50 tuổi, gặp trẻ em (những tháng đầu), tuổi ấu thơ, niên thiếu Nam thƣờng bị nhiều MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN ĐẶC HIỆU - Định lƣợng IgE toàn phần: nồng độ Ig E thƣờng tăng cao bệnh dị ứng - Test lẩy da (prick test) - Phản ứng phân hủy tế bào mast tiêu bạch cầu đặc hiệu nhằm phát kháng thể kháng nguyên đặc hiệu thông qua mức độ vỡ tế bào - Test áp: xác định dị nguyên nghi ngờ: dị nguyên nghi ngờ đƣợc hoà Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang vaselin, áp da loại đĩa nhỏ Sau 24-48 mở kiểm tra vùng da Nếu da vùng có dị nguyên đỏ, ngứa, sẩn phù, ranh giới rõ, có mụn nƣớc test áp dƣơng tính (+) Ngƣời ta đọc sau 48 đọc lần thứ nhất, tức 96 sau tiếp xúc dị nguyên Có thể làm test áp với nhiều dị nguyên lúc BIẾN CHỨNG - Nhiễm vi khuẩn: nhiễm tụ cầu vàng hay gặp vùng da bị tổn thƣơng vỡ, rỉ nƣớc Việc xâm nhập dễ dàng vi khuẩn qua da thay đổi thành phần lipid bề mặt da tăng kết dính vi khuẩn với lớp thƣợng bì Lâm sàng thể hiện: phản ứng viêm rầm rộ da, da tấy đỏ, đau, mụn nƣớc có dịch đục, mủ hạch ngoại vi to, đau Có thể sốt - Nhiễm virus: tổn thƣơng gồm nhiều bọng nƣớc, đau rát, dịch đục, có nhiều chỗ hoại tử - Bệnh lý phối hợp: hen, viêm mũi dị ứng ĐIỀU TRỊ ECZEMA Các thuốc điều trị Thuốc làm mềm da Thuốc làm mềm da thuốc để xử lí eczema, có tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, ngăn da khỏi bị khơ, tác động nhƣ lớp bề mặt sử dụng nhƣ chất thay xà phịng Thuốc làm mềm da có dạng kem, thuốc mỡ, sử dụng trực tiếp lên da thêm vào bồn nƣớc để tắm (ví dụ, kem dƣỡng ẩm, sữa tắm, sản phầm thay xà phịng rửa tay) Có nhiều loại chế phẩm khác tùy thuộc vào mức độ làm mềm da Chế phẩm làm mềm da nên đƣợc sử dụng thƣờng xuyên để giữ cho da ẩm, tùy trƣờng hợp mà sử dụng vài lần hay nhiều ngày Một số bệnh nhân eczema lầm tƣởng việc tắm rửa Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang 10 làm eczema nặng Cần khuyên họ sử dụng sản phẩm làm mềm da, tránh dùng xà phịng thơng thƣờng nƣớc hoa tắm (do loại xà phòng thƣờng gây khơ da làm eczema trầm trọng hơn) việc tắm giúp loại bỏ mảnh vụn da bong Corticoid chỗ Có thể dùng dƣới dạng kem thuốc mỡ từ mức độ nhẹ đến mạnh: Mức 1: nhẹ : hydrocortisone (DermAid; Sigmacort) đƣợc sử dụng không kê đơn để điều trị viêm da kích ứng dị ứng, trùng cắn, eczema từ nhẹ đến vừa Chống định loại da bị nhiễm trùng (ví dụ: bệnh nấm chân, mụn giộp môi, mặt, quanh hậu môn, phận sinh dục) Trẻ 10 tuổi ngƣời trƣởng thành sử dụng, liệu trình khơng nên tuần Mức 2: Vừa phải: Clobetasone butyrate (Eumovate cream); Triamcinolone acetonide (aristocort, kenacomb) đƣợc dùng liệu pháp ngắn ngày trị eczema viêm da tiếp xúc ngƣời 12 tuổi Không dùng cho viêm da bã nhờn Mức 3: Betamethasone valerate (Betnovate), Bethamethasone dipropionate (Diprosone cream/ointment); Mometasone furoate (eg elocon); methylprednisolone aceponate (Advantan) Mức 4: Clobetasol dipropinate, Betamethasone dipropionate (eg Diprosone OV cream/ointment) Thuốc trị ngứa Thuốc trị ngứa đơi có ích, chƣa có chứng hiệu dùng Ngứa eczema khơng liên qua đến histamine, việc sử dụng thuốc kháng histamine vào buổi tối khơng cần thiết Calamine crotamiton dùng dạng kem nhũ tƣơng Trên thị trƣờng có sản Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang 11 phẩm kết hợp crotamiton với hydrocortisone Chỉ định cho loại giống với hydrocortisone Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh Eczema cấp: Viêm đỏ, trợt, chảy dịch, có mủ, vẩy tiết  Tại chỗ: - Dùng thuốc dịu da, sát khuẩn, chống ngứa, nƣớc nhƣ rửa dung dịch thuốc tím pha lỗng 1/4000, nƣớc muối sinh lý %, đắp gạc dung dịch Nitrat bạc 0,25 %, Rivanol 1%o, dung dịch Yarish dung dịch berbenri 1% 3-5 ngày đầu Sau bơi thuốc màu dung dịch tím Metin 1%, dung dịch xanh Metilen 1%, dung dịch Milian, kết hợp hồ nƣớc - Chống viêm: Mục đích: bảo vệ hàn gắn hàng rào da bảo vệ thể Corticoid chỗ dạng mỡ nhƣ: diflucortolon, diprosalic, betamethasone, dermovat… bôi 1-2 lần/ngày Liều dùng corticoid tùy thuộc mức độ, mật độ tổn thƣơng Khơng dùng mặt gây teo da, sạm da Khơng dùng có bội nhiễm da, ý liều cao ảnh hƣởng tuyến thƣợng thận phát triển trẻ  Toàn thân - Với eczema giai đoạn cấp tính cần nghỉ ngơi, hạn chế chất kích thích (cà phê, ruợu ) - Tránh tiếp xúc với dị ứng nguyên phát đƣợc - Tránh cào, gãi chà xát, tránh xà phòng, tắm nƣớc ấm, tắm suối khống - Kháng sinh tồn thân bội nhiễm nặng: thƣờng dùng nhóm macrolid gây phản ứng dị ứng - Chống ngứa, chống dị ứng: kháng histamin tổng hợp Chlopheniramin (4mg) viên/ ngày Histalong 10mg viên / ngày Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang 12 - Vitamin C (0,10g) 10Viên /ngày - Eczema vƣợng lan rộng, có ban dị ứng thứ phát định corticoids uống đợt khơng có chống định Eczema bán cấp: Giảm viêm, giảm chảy nƣớc, bắt đầu khô da, lên da non  Tại chỗ: - Chống viêm: Bôi mỡ Corticoid + kháng sinh nhƣ: mỡ Synalar- Neomycin, mỡ Celesytodezem - Neomycin  Toàn thân - Sử dụng dung dịch làm mềm da giàu chất béo nhƣ dầu tắm Dermagor, balneum - Chống ngứa, chống dị ứng Eczema mãn lichen hoá: Đám tổn thƣơng sẫm màu, cứng cộm liken hố, xù xì thơ ráp - Bơi thuốc sau: Goudrar, Coaltar: tan nhiễm cuộn - Mỡ corticoids: mỡ Flucinar, mỡ Diprpsali mỡ Demovate, mỡ betnvate - Uống: kháng Histamin tổng hợp - Vitamin C1g/ ngày - Nếu cần khơng có chống định cho đợt Prednisolon - Giữ nƣớc cho da dùng cream, mỡ làm ẩm da (Lacticare ) đợt bệnh ổn định sau làm da, bôi thuốc giàu lipid nhƣ mỡ Atonyl… PHÒNG BỆNH - Theo dõi, đề phòng tránh tiếp xúc lại với dị nguyên - Sử dụng biện pháp bảo hộ lao động để hạn chế mức thấp việc tiếp xúc lại dị nguyên Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang 13 - Phát điều trị bệnh dị ứng mắc kèm nhƣ hen, viêm mũi dị ứng CÂU HỎI Trình bày tổn thƣơng bệnh eczema Trình bày chế bệnh sinh đặc điểm tổn thƣơng bệnh eczema tiếp xúc (viêm da dị ứng tiếp xúc) Trình bày đặc điểm lâm sàng bệnh eczema địa Trình bày hƣớng điều trị cụ thể bệnh eczema TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng da liễu (2008) Nhà xuất Y học Nguyễn Năng An (2007) Nội bệnh lý phần dị ứng-miễn dịch lâm sàng, nhà xuất Y học, pp 87-96 Greene R.J., Harris N.D., Goodyer L.I (2008) Pathology and Therapeutics for Pharmacists - A Basis for Clinical Pharmacy Practice, 3nd edition, University of London, UK Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (2008) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang ... Một số dị nguyên ngoại giới hay g? ?y eczema tiếp xúc nhƣ: Nikel, potassium dichromate, fomaldehyte, xi măng, cao su, neomycin, Streptomycin Bệnh Eczema GV Nguyễn Hương Giang - Vị trí: xuất vùng... HỎI Trình b? ?y tổn thƣơng bệnh eczema Trình b? ?y chế bệnh sinh đặc điểm tổn thƣơng bệnh eczema tiếp xúc (viêm da dị ứng tiếp xúc) Trình b? ?y đặc điểm lâm sàng bệnh eczema địa Trình b? ?y hƣớng điều... bệnh eczema TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng da liễu (2008) Nhà xuất Y học Nguyễn Năng An (2007) Nội bệnh lý phần dị ứng-miễn dịch lâm sàng, nhà xuất Y học, pp 87-96 Greene R.J., Harris N.D., Goodyer