Tai lieu y khoa bài giảng NMCT 2016 khotailieu

1 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP MỤC TIÊU Trình bày chế bệnh sinh nhồi máu tim cấp Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NMCT cấp Trình bày hướng điều trị dự phòng NMCTcấp ĐẠI CƢƠNG I Nhồi máu tim (NMCT) thuật ngữ tình trạng hoại tử tim, nguyên nhân thiếu máu cục Nhồi máu tim cấp cấp cứu nội khoa thƣờng gặp lâm sàng Hàng năm Mỹ có 700.000 ngƣời nhập viện NMCT cấp Tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao thời gian nằm viện nhƣ sau tháng sau1 năm II NGUYÊN NHÂN NMCT XVĐM vành: nguyên nhân NMCT khơng xơ vữa gồm có: - Bất thƣờng bẩm sinh ĐMV - Bóc tách động mạch chủ lan vào đến ĐMV - Chấn thƣơng giập vỡ mạch vành - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Huyết khối từ nhĩ trái hay thất trái gây tắc ĐMV - Sử dụng cocain Tai biến thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV III CƠ CHẾ BỆNH SINH Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang Hệ động mạch vành, gồm nhánh trái chia thành nhánh liên thất trƣớc nhánh mũ, nhánh vành phải hệ thống động mạch xuất phát từ xoang vành cấp máu nuôi tim Khi nhánh động mạch vành bị tắc đột ngột dẫn đến thiếu máu, hoại tử vùng tim đƣợc nuôi dƣỡng nhánh ĐMV đó, biểu lâm sàng NMCT Đa số trƣờng hợp NMCT xơ vữa ĐMV Trên thực tế mảng xơ vữa mạch vành phát triển âm thầm, tiến triển theo thời gian, gây hẹp nhiều chí gây tắc hồn tồn ĐMVcũng khơng gây triệu chứng NMCT cấp, có thích nghi phát triển tuần hồn bàng hệ Cơ chế chủ yếu NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa, thƣờng mảng xơ vữa non, có lớp vỏ mỏng, thành phần lipid cao, tế bào trơn, nhiều bạch cầu đơn nhân đại thực bào dễ bị nứt vỡ Mảng xơ vữa nứt bộc lộ lớp dƣới nội mơ hoạt hóa receptor IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngƣng kết tiểu cầu Đồng thời lớp nội mạc tổn thƣơng khởi động đƣờng đông máu ngoại sinh, tăng tiết cytokine, tăng tạo fibrin Hậu gây huyết khối lấp kín lịng mạch, dẫn đến thiếu máu tim đột ngột hoại tử tim Diện tích mức độ hoại tử tim phụ thuộc vùng tƣới máu ĐMV bị tổn thƣơng, hệ thống tuần hoàn bàng hệ, thời gian thiếu máu nhƣ khả thích nghi tim Cơn đau ngực dội xuất lòng mạch bị tắc đột ngột, triệu chứng đau ngực giảm thƣờng lòng mạch đƣợc tái thông phần IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng Cơn đau thắt ngực kinh điển đƣợc mơ tả: đau nhƣ bóp nghẹt phía sau xƣơng ức, lệch sang trái, lan lên vai trái, mặt cánh tay trái đến tận ngón đeo Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang nhẫn, ngón út Bệnh nhân có cảm giác nặng ngực, co thắt ngực, ngực bị thắt nghẹt, bị ép Đau dội đến mức chịu Cơn đau điển hình thƣờng kéo dài > 30 phút đến vài Các triệu chứng kèm thƣờng vã mồ hơi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nơn buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa gặp NMCT sau dƣới NMCT thầm lặng khơng điển hình (25%): Hay gặp bệnh nhân sau phẫu thuật, ngƣời già, mắc bệnh đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, thƣờng bệnh nhân cảm giác đau Ngồi có triệu chứng khơng điển hình nhƣ mệt lả, ngất, đột tử 3.2 Triệu chứng tồn thân Bệnh nhân thƣờng có biểu lo lắng, kèm theo da lạnh, hay vã mồ lạnh Ngƣời bệnh hạn chế vận động cử động làm tăng thêm tình trạng đau ngực NMCT cấp có sốc tim tím, da lạnh ẩm biểu rối loạn ý thức V CẬN LÂM SÀNG 5.1 Điện tâm đồ Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho tất bệnh nhân đau ngực hay có triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp đƣợc bác sĩ có kinh nghiệm đọc vịng 10 phút sau bệnh nhân đến khoa cấp cứu Các biến đổi đặc trƣng NMCT gồm: - Đoạn ST chênh lên vùng bị tổn thƣơng - Đoạn ST chênh xuống chuyển đạo đối diện (soi gƣơng) - Xuất sóng Q bệnh lý (hoại tử) - Sóng R bị giảm biên độ Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang - Sóng T bị đảo chiều (T âm sâu đối xứng chuyển đạo liên quan vùng nhồi máu) (a) ĐTĐ bình thường; (b) Cơn đau thắt ngực có đoạn ST chênh xuống; (c)NMCT sớm, có sóng Q hoại tử, ST chênh lên, T âm, sâu; (d) Dấu hiệu bất thường sóng Q vùng nhồi máu, tồn nhiều tháng sau NMCT cấp Hình 3: Các biến đổi đặc trưng NMCT 5.2 Các dấu ấn sinh học hoại tử tim 5.2.1 Troponin I (cTnI) Troponin T (cTnT) đặc trƣng cho tổ chức tim, khơng có máu ngƣời bình thƣờng, nên có độ nhạy đặc hiệu cao Troponin bắt đầu tăng sau NMCT 3-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 kéo dài 5- Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang 14 ngày Dựa vào xét nghiệm troponin đánh giá ƣớc lƣợng diện tích vùng nhồi máu, đánh gía tình trạng tái tƣới máu, tái nhồi máu nhƣ tiên lƣợng bệnh Troponin trì mức cao lâu CK-MB trở mức bình thƣờng 5.2.2 Creatinkinase (CK) Isoenzym đại diện cho tim CK-MB Bình thƣờng CK-MB 100 ck/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg hay > 150 mmHg, tần số thở < lần/phút hay > 22 lần/phút - Chế độ ăn: không cho bệnh nhân ăn mà nên cho bệnh nhân uống ngụm nƣớc nhỏ tình trạng bệnh nhân tƣơng đối ổn định Sau ăn chế độ với gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol - Chế độ vận động: nghỉ giƣờng vận động nhẹ nhàng tình trạng ổn định - Chế độ thuốc: ý cho bệnh nhân dùng thêm thuốc nhuận tràng để tránh tình trạng táo bón Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang - Làm xét nghiệm: kiểm tra dấu ấn sinh học hoại tử tim, công thức máu, INR, aPTT, điện giải đồ, chức thận, glucose máu, lipid máu 7.2 Thuốc điều trị nội khoa Thuốc tiêu sợi huyết Để đạt đƣợc kết tốt nên bắt đầu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sớm tốt, dựa tiêu chuẩn điện tim, mà không chờ kết Troponin men tim CK Có loại thuốc tiêu sợi huyết: loại chọn lọc với fibrin loại chọn lọc với fibrin nhƣ: streptokinase (SK), urokinase lanoteplase (n-PA) có tác dụng hoạt hóa plasminogen cách khơng đặc hiệu gắn với fibrin cục máu đông hay lƣu hành tự máu Vì thuốc tạo tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể, biểu giảm plasminogen máu, xuất sản phẩm thoái giáng fibrin (FDPs) với nồng độ cao giảm nồng độ α-antiplasmin tạo đặc tính chống đơng máu, khơng cần Heparin khơng phân đoạn (UHF) Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc với fibrin chất hoạt hóa plasminogen mơ (t-Pas) nhƣ alteplase, duteplase saruplase, tenecplase thuốc hoạt hóa plasmin chủ yếu cục máu đông, chuyển plasminogen thành plasmin gây tiêu huyết khối mà không gây tiêu sợi huyết hệ thống hay làm giảm fibrinogen máu Vì gây xuất huyết nội sọ cần dùng thêm heparin không phân đoạn Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định khơng cải thiện đƣợc tiên lƣợng bệnh mà làm tăng tỷ lệ NMCT tử vong Nitroglycerin: Nitroglycerin làm giảm tiền gánh, tăng cƣờng cấp máu cho tim, làm giãn động mạch vành cải thiện dòng chảy mạch bàng hệ Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang Bệnh nhân đau ngực thiếu máu nên ngậm 0,4 mg nitroglycerin dƣới lƣỡi sau phút, tối đa dùng tới liều, sau nên xem xét việc truyền nitroglycerin tĩnh mạch Truyền nitroglycerin tĩnh mạch đƣợc định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp, hay điều trị phù phổi cấp Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu đặc biệt dùng phối hợp với đƣợc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp - Aspirin (ASA) nên đƣợc dùng sớm tốt, sau đƣợc chẩn đoán NMCT Liều khởi đầu: uống 162-325mg, tiếp tục điều trị hàng ngày liều 75325mg/ngày - Thienopyridin (clopidogrel, ticlodipin, prasugrel) Ƣu tiên dùng Clopidogrel đƣợc chứng minh cải thiện tiên lƣợng bệnh nhân hội chứng vành cấp, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau đặt stent, giảm biến cố tim mạch sau can thiệp ĐMV Dùng phối hợp với aspirin bệnh nhân không dung nạp aspirin Nên dùng trƣớc can thiệp ĐMV liều khởi đầu: 300-600mg Sau trì 75mg/ngày - Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu: abciximab, eptifibatid, tirofibran) nên dùng sớm tốt trƣớc can thiệp ĐMV cho bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cao Abciximab liều: 0.25mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau truyền trì 0.125mg/kg/phút Đề phịng biến chứng chảy máu nặng Thuốc chống đông Các thuốc chống đông hiệu gồm: Heparin trọng lƣợng phân tử thấp (enoxaparin), heparin không phân đoạn fondaparinux (chất ức chế yếu tố X) Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang 10 Các bệnh nhân đƣợc tái tƣới máu thuốc tiêu sợi huyết nên sử dụng thuốc chống đơng 48 nên sử dụng thời gian bệnh nhân nằm viện tối đa tới ngày Thuốc chẹn beta giao cảm Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm nhu cầu oxy tim làm giảm nhịp tim, hạ huyết áp giảm co bóp tim Thuốc kéo dài thời gian tâm trƣơng giảm tần số tim cải thiện tƣới máu tim, đặc biệt vùng dƣới nội tâm mạc Nên dùng sớm 24 đầu Thuốc ức chế men chuyển Có tác dụng bảo vệ nội mạc mạch máu, phịng bệnh thứ phát Làm giảm tỷ lệ tử vong, ngăn ngừa trình tái cấu trúc gây giãn thất trái sau NMCT Nên dùng 24 đầu Thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin (valsartan candesartan) nên đƣợc dùng thay cho thuốc ƢCMC bệnh nhân không dung nạp đƣợc với loại thuốc Kiểm soát glucose máu Trong giai đoạn cấp (24-48 giờ) bệnh nhân NMCT cấp có tăng glucose máu nên truyền insulin để kiểm soát nồng độ glucose máu, kể bệnh nhân khơng có biến chứng Thuốc giảm mỡ máu: Mục tiêu điều trị: LDL‒C < 100 mg/dL bệnh nhân NMCT LDL‒C < 70 mg/dL có kèm theo đái tháo đƣờng Các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên đƣợc dùng nhóm thuốc statin trƣớc viện 7.3 Điều trị tái tưới máu động mạch vành Tái tưới máu thuốc tiêu sợi huyết Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang 11 Can thiệp động mạch vành qua da: Nong động mạch vành ống thông động mạch vành xuyên qua da Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành Mổ lấy tĩnh mạc hiển làm cầu nối động mạch chủ-vành 7.4 Điều trị sau giai đoạn cấp Vận động: Sau 12- 24 giờ, với bệnh nhân chƣa ổn định cần bất động giƣờng Tuy nhiên bệnh nhân đƣợc điều trị tái tƣới máu tốt, khơng cịn đau ngực, khơng mệt cử động chân tay Nếu đau ngực không xuất trở lại, nhịp tim tăng không 30 nhịp/phút so với bất động, cho ngồi ghế với tƣ thoải mái Sau tuần lại nhẹ nhàng phịng Giáo dục sức khỏe, thay đổi lối sống: - Chiến lƣợc giảm cân - Hoạt động thể lực phù hợp - Chế độ tập luyện phục chức tim mạch - Bỏ thuốc lá, khơng phơi nhiễm với mơi trƣờng có khói thuốc Tư vấn - Tƣ vấn triệu chứng thiếu máu tim, triệu chứng tái phát, để bệnh nhân tự nhận biết triệu chứng xuất nhanh chóng đến viện cấp cứu bệnh tái phát - Tƣ vấn sử dụng thuốc để phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch Bảng 2: Các biện pháp phòng ngừa NMCT cấp Aspirin và/clopidogrel (uống thƣờng xuyên) Chẹn beta giao cảm hàng ngày (uống thƣờng xuyên) Hạ cholesterol máu (uống thƣờng xuyên) Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang 12 Thể dục hàng ngày Không gắng sức nặng đột xuất Ngừng hút thuốc Kiểm soát đái tháo đƣờng Câu hỏi: Trình bày chế bệnh sinh NMCT cấp Trình bày triệu chứng lâm sàng NMCT cấp Trình bày dấu ấn sinh học NMCT cấp Trình bày biện pháp phịng ngừa NMCT cấp Trình bày bƣớc cấp cứu bệnh nhân NMCT cấp Trình bày nhóm thuốc điều trị NMCT cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học nội khoa tập 1(2012): trƣờng đại học Y Hà Nội , nhà xuất y học Hƣớng dẫn điều trị (2005) y tế, nhà xuất Y học tập 2, pp 29-33 Hà Hoàng Kiệm (2008) Thực hành cấp cứu điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học Tài liệu tập huấn chuyên ngành tim mạch-tiêu hóa-nội tiết (2002) Bộ y tế, pp 1-13 Greene R.J., Harris N.D., Goodyer L.I (2008) Pathology and Therapeutics for Pharmacists - A Basis for Clinical Pharmacy Practice, 3nd edition, University of London, UK Stephen J.McPhee; Maxine A Papadakis (2012) Current Medical Diagnosis & Treatment, 51th Mc Graw Hill Lange, pp 342-367 Nhồi máu tim GV Nguyễn Hương Giang ... Trình b? ?y biện pháp phịng ngừa NMCT cấp Trình b? ?y bƣớc cấp cứu bệnh nhân NMCT cấp Trình b? ?y nhóm thuốc điều trị NMCT cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học nội khoa tập 1(2012): trƣờng đại học Y Hà Nội... plasmin g? ?y tiêu huyết khối mà không g? ?y tiêu sợi huyết hệ thống hay làm giảm fibrinogen máu Vì g? ?y xuất huyết nội sọ cần dùng thêm heparin không phân đoạn Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh... nitroglycerin dƣới lƣỡi sau phút, tối đa dùng tới liều, sau nên xem xét việc truyền nitroglycerin tĩnh mạch Truyền nitroglycerin tĩnh mạch đƣợc định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp, hay điều