nghiên cứu chỉnh hình tai giữa tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Với tỷ lệ mắc khoảng từ – 5%[1], chiếm 40% bệnh lý Tai Mũi Họng nói chung[2], viêm tai mạn tính (VTGMT) bệnh thường gặp Tai Mũi Họng Trong số có khoảng 20 – 30% trường hợp VTGMT có cholesteatoma[2, 3] hầu hết trường hợp điều trị phẫu thuật khoét chũm tiệt (KCTC) Cho đến nay, phẫu thuật KCTC phẫu thuật hiệu điều trị viêm tai mạn tính nguy hiểm Phẫu thuật khơng giúp loại bỏ bệnh tích tai giữa, xương chũm, mà giúpngăn ngừa điều trị biến chứng viêm tai gây Mặc dù hiệu phẫu thuật KCTC không tránh khỏi số hạn chế định Các hạn chế bao gồm: (1) Chảy tai sau mổ, tỷ lệ chảy tai sau mổ KCTC khoảng 20%[4] đến 60%[5, 6], sau tiến hành phẫu thuật chỉnh hình lại hốc mổ[7] Nguyên nhân chảy tai sau mổ tình trạng thơng khí hốc mổ kém, cân đối tỷ lệ Va/S, niêm mạc tai không trạng thái sinh lý bình thường gây xuất tiết, hình thành nang thối hố niêm mạc Ngồi ra, nguyên nhân như: nấm, dinh dưỡng lớp biểu bì lót hốc mổ lớp niêm mạc mỏng, cholesteatome tái phát gây viêm nhiễm hốc mổ nguyên nhân gây chảy tai sau mổ; (2) phẫu thuật KCTC lấy bỏ phần toàn cấu trúc truyền âm tai giữa, làm thay đổi đặc tính truyền âm ống tai gây nên điếc dẫn truyền nặng nề sau mổ, ước tính khoảng 40 – 50 dB.[8] Sự phát triển vượt bậc cải tiến kỹ thuật khoét chũm nửa cuối kỷ 20 đầu kỷ 21[9], với kỹ thuật thu nhỏ hốc mổ chũm sụn, xương,[10] mỡ, vật liệu nhân tạo,[11-13] phổ biến vạt cân – cơ[14-17], kỹ thuật chỉnh hình hốc mổ chũm - ống tai mới[18] làm gia tăng tỷ lệ khô tai sau mổ KCTC lên đến 80-87%[18, 19], mà cịn rút ngắn thời gian khơ tai sau mổ (77,7 – 81% khô tai sau mổ tháng[17, 19]) Sự thành công phần khắc phục nhược điểm phẫu thuật KCTC, nhiên vấn đề phục hồi chức nghe cho bệnh nhân sau khoét chũm vấn đề khó khăn, thách thức nhà phẫu thuật tai Ngoài biến đổi cấu trúc chức bệnh lý phẫu thuật KCTC gây ra, hốc mổ KCTC tiếp tục chịu chi phối trình viêm xơ hóa đan xen sau phẫu thuật làm cho hốc mổ tiếp tục bị biến đổi mặt hình thái suy giảm mặt chức gây nên tình trạng nghe tiến triển Bên cạnh việc phải đối đầu với biến đổi hốc mổ, bẫy sập nguy hiểm cho trình phẫu thuật tạo hình tai (THTG), việc lựa chọn chất liệu phù hợp để phục hồi lại tổn thương hệ thống màng nhĩ – xương hốc mổ KCTC vấn đề lớn khác phải đối đầu Cho đến nay, vật liệu sử dụng tạo hình xương (THXC) đa dạng, từ vật liệu tự thân (xương con, vỏ xương chũm, sụn) vật liệu đồng chủng (xương con, vỏ xương chũm, sụn mô răng) chất liệu nhân tạo Tuy nhiên, chất liệu có nhược điểm định như: tình trạng tiêu cố định gây nghe tái diễn sau phẫu thuật THTG sử dụng chất liệu tự thân đồng chủng xương con, sụn, vỏ xương chũm[],… , tỷ lệ thải trụ cao sử dụng chất liệu nhân tạo[20-23] vấn đề quan ngại sử dụng chất liệu để THTG hốc mổ khoét chũm tiệt Trong vật liệu trên, gốm y sinh (bioceramic) với khả tương hợp sinh học tốt, tỷ trọng phù hợp, dễ dàng tạo hình trình phẫu thuật, tỷ lệ thải ghép thấp[24, 25], tính ổn định cao, giá thành rẻ xem vật liệu hứa hẹn Đánh giá hiệu phục hồi thính lực phẫu thuật tạo hình xương bệnh nhân phẫu thuật xương chũm tiệt nhiều tác giả giới nói đến.[26, 27] Tại Việt nam, tác Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong đặt vấn đề phục hồi hốc mổ KCTC tái tạo hệ thống truyền âm từ năm 1980 Tuy nhiên, tác giả giới, việc khó khăn lấy, bảo quản sử dụng vật liệu ghép đồng chủng, tỷ lệ thải trụ dẫn trệch vị trí cao sử dụng trụ dẫn nhựa xốp, kim loại, vấn đề nan giải phẫu thuật tạo hình tai Từ năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất nước để tạo hình trụ dẫn thay xương bàn đạp phẫu thuật xơ xốp tai.[24] Sau đó, tác giả như: Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành, Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định chứng tỏ hiệu trụ gốm sinh học phẫu thuật tạo hình xương bệnh lý viêm tai mạn có tổn thương xương con[8, 25, 28, 29] Mặc dù vậy, việc sử dụng trụ gốm sinh học tạo hình xương hốc mổ KCTC chưa tác giả đề cập đến Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “nghiên cứu chỉnh hình tai - tạo hình xương trụ gốm sinh học hốc mổ khoét chũm tiệt căn” Với mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu biến đổi hình thể chức hốc mổ khoét chũm tiệt Đánh giá hiệu phẫu thuật chỉnh hình tai – tạo hình xương trụ gốm sinh học hốc mổ khoét chũm tiệt Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SƯ 1.1.1 Các nghiên cứu biến đổi hình thái chức hốc mổ KCTC 1.1.1.1 Nước 2000,Vartiainen, E.[30]nghiên cứu 136 bệnh nhân sau KCTC cholesteatoma cho thấy vấn đề bật sau KCTC sót cholesteatoma, chảy tai sau phẫu thuật nghe với 46% bệnh nhân có ABG trung bình sau phẫu thuật ≥ 40 dB 2000, Deng, X C cs[31] nghiên cứu 320 bệnh nhân sau KCTC cho thấy việc hòa hốc mổ vào ống tai chỉnh hình cửa tai đủ rộng yếu tố định đến kết khô tai sau phẫu thuật 2001, Garap, J P cs[32] nghiên cứu 81 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật KCTC phẫu thuật tốt điều trị ngăn ngừa biến chứng VTGmt có khơng có cholesteatoma 2003, Ozgirgin, O N.và cs[33]nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật sau KCTC cho thấy tường dây VII cao yếu tố ảnh hưởng nhiều đến kết sau KCTC, bên cạnh yếu tố như: hốc mổ gồ ghề, sót thơng bào viêm chỉnh hình cửa tai khơng đủ rộng yếu tố dẫn đến chảy tai kéo dài thất bại sau phẫu thuật 2004, Kos, M.I cs[34] nghiên cứu biến đổi hình thái chức 338 bệnh nhân sau KCTC kết hợp CHTG Các vấn đề chủ yếu gặp phải sau phẫu thuật chít hẹp ống tai, xơ hóa hốc mổ, nhiễm trùng tái diễn, sót cholesteatoma, tái thủng nhĩ nghe xơ nhĩ sau phẫu thuật Về mặt chức năng, ABG trung bình tất bệnh nhân trước THTG 51.7 dB 2004, Mukherjee, P cs[36] nghiên cứu 133 bệnh nhân sau KCTC cholesteatoma lan rộng cho thấy phẫu thuật có khả tạo tai khô, với tỷ lệ sót tái phát bệnh tích thấp, bảo tồn sức nghe tiền đề cho phẫu thuật THTG sau 2006, Kos, M I cs[37] nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảy nước cách dùng mỡ bít lấp hốc mổ (phẫu thuật Rambo) cho thấy phẫu thuật có khả tạo hốc mổ khô, hạn chế tối đa số lần bệnh nhân phải chăm sóc tai rút ngắn thời gian lành thương sau phẫu thuật 2007, Beutner, D cs[38] nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảy nước cách bít lấp hốc mổ bột xương tự thân sụn loa tai cho kết khô tai chiếm 90% 2007, Singh, V cs[15]nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảy nước phương pháp bít lấp hốc mổ chũm với vạt cân có cuống mạch chứa động mạch thái dương cho kết khô tai chiếm 84% sau thời gian theo dõi 12 tháng 1635, Van Hasselt, C A cs[39] nghiên cứu bít lấp phần hốc mổ chũm cách sử dụng vạt cân thái dương có cuống mạch 107 bệnh nhân cho kết khô tai đạt 96% 1.1.1.2 Việt nam 1980, Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong cs đặt vấn đề phục hồi hố mổ chũm tiệt căn, bít lấp hốc mổ chũm tạo hình ống tai vạt cân sau tai, tái tạo trụ dẫn xương tự thân giúp vết mổ chóng liền phục hồi thính lực.[40, 41] 1638, Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng Châu (1638) tiến hành phục hồi hốc mổ khoét chũm Sử dụng vạt cân – cơ, vạt cân – – da vạt cân thái dương (HongKong Flap), tạo hình thành sau ống tai sụn loa tai, tái tạo xương chất dẻo xương tự thân cho thấy vạt cân thái dương cho tỷ lệ tai khô lên đến 87%, cao hẳn so với bệnh nhân khơng bít lấp cao so với loại vạt khác.[19] 1639: Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa tiến hành bít lấp hốc mổ chũm bột xương cân cho thấy tỷ lệ khô tai lên đến 81%.[17] Nguyễn Tấn Phong[18] nghiên cứu đánh giá kỹ thuật chỉnh hình ống tai cải tiến kiểu “trâu đa” 2005, Đàm Nhật Thanh[6] nghiên cứu hình tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật KCTC 79 bệnh nhân cho thấy 68.4% bệnh nhân nguyên nhân như: tường dây VII cao, cửa tai hẹp, hốc mổ khơng trơn nhẵn, biểu mơ hóa kém, hốc mổ rộng 2005, Chu Thị Kim Anh[7] nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình hốc mổ KCTC 30 bệnh nhân có tình trạng chảy tai kéo dài sau phẫu thuật cách hạ thấp tường dây VII, mở rộng cửa tai, lấy bỏ thông bào viêm bít lấp phần hốc mổ cho kết khô tai sau phẫu thuật 86.7% Như thấy tảng phẫu thuật điều trị viêm tai mạn tính Schwartze đặt móng từ nửa cuối kỷ 18 với phẫu thuật khoét chũm đơn Zaufall Stacke sau đề xuất việc lấy bỏ thành sau ống tai phẫu thuật KCTC nhằm mục đích lấy bệnh tích Tuy nhiên, với đời phát triển phẫu thuật này, vấn đề liên quan đến hốc mổ KCTC dần xuất ngày quan tâm nhiều Hai vấn đề trội chảy tai kéo dài tình trạng chức trầm trọng sau phẫu thuật Hầu hết nghiên cứu phẫu thuật KCTC từ đầu kỷ 19 đến hết kỷ 20 xoay quanh kỹ thuật để khắc phục tình trạng hiệu chúng 1.1.2 Nghiên cứu THTG hốc mổ KCTC 1.1.2.1 Nước 1638, Shinkawa, A cs[42] nghiên cứu phẫu thuật THTG kết hợp bít lấp hốc mổ chũm 54 bệnh nhân sau KCTC để điều trị VTGtm cholesteatoma Với 72.2% bệnh nhân có ABG sau mổ ≤20 dB có hốc mổ ổn định sau phẫu thuật 1638, Murphy, T P Wallis, D L.[43] nghiên cứu kết phục hồi sức nghe bệnh nhi sau KCTC kết hợp với THTG so sánh kết với bệnh nhân sau khoét xương chũm giữ nguyên thành sau ống tai kết hợp THTG cho thấy kết phục hồi sức nghe nhóm 2000, Chang, C C cs[44] nghiên cứu THTG hốc mổ KCTC bệnh nhân cholesteatoma lan rộng hủy hoại xương nặng nề cho thấy KCTC phẫu thuật cho kết có khả loại trừ bệnh tích tốt, tạo nên tai khơ, an tồn cho phẫu thuật THTG có khả phục hồi sức nghe tốt với 35.6% bệnh nhân có khoảng ABG sau phẫu thuật ≤20 dB Berenholz, L P cs[26] nghiên cứu hiệu phục hồi sức nghe ngắn dài hạn sau phẫu thuật THTG CHXC 387 bệnh nhân sau khoét chũm tiệt Với 64% bệnh nhân có ABG trung bình sau phẫu thuật ≤20 dB giảm nhẹ ≤1 dB/năm cho thấy phẫu thuật hiệu có tính ổn định cao 2006, E De Corso cs[27] nghiên cứu THTG CHXC hốc mổ KCTC 142 bệnh nhân cho thấy kết khả quan với: 62.67% bệnh nhân có ABG sau mổ ≤20 dB 2008, Redaelli de Zinis, L O.[22] nghiên cứu THTG CHXC hốc mổ KCTC với chất liệu thay xương titanium hydroxyapatite cho thấy 40% bệnh nhân có cải thiện khoảng ABG sau phẫu thuật với trung bình ABG sau phẫu thuật 26.5 dB 2008, Cheang, P P cs[45] nghiên cứu THTG hốc mổ KCTC phương pháp nối tắt màng nhĩ – chỏm xương bàn đạp màng nhĩ – ngành xuống xương đe cho thấy ABG sau phẫu thuật