NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và CHỨC NĂNG của TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN xơ hóa hốc mổ KHOÉT CHŨM TIỆT căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỬ THỊ HỒNG NINH NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỬ THỊ HỒNG NINH NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trần Anh HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐX : Đường xương ĐK : Đường khí HM : Hốc mổ KCTC : Khoét chũm tiệt VTXC : Viêm tai xương chũm MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ hóa tai hay xơ nhĩ trình vôi hóa hòm nhĩ gây suy giảm dần sức nghe Dựa vào vị trí hòm nhĩ bị tác động trình vôi hóa, xơ nhĩ phân loại thành xơ nhĩ màng nhĩ xơ nhĩ dính chuỗi xương Ngoài ra, trình vôi hóa hòm nhĩ tiến triển tới thông bào chũm Xơ nhĩ màng nhĩ thường có biểu lâm sàng nghèo nàn gây nghe mức độ nhẹ Trái lại, xơ nhĩ dính chuỗi xương thường gây điếc nặng, làm cho người bệnh gặp nhiều khó khăn giao tiếp Quá trình vôi hóa xơ nhĩ kết tổng hợp hyaline hóa, canxi hóa cốt hóa bất thường mô liên quan làm xuất mảng trắng hay hạt lớp sợi màng nhĩ hay niêm mạc tai Có hai nguyên nhân thường gặp gây xơ hóa tai Nguyên nhân xơ hóa hòm tai gây tổn thương hệ thống xương đơn xơ hóa hòm tai phối hợp với xơ hóa màng nhĩ hậu viêm tai mạn tính Nguyên nhân xơ hóa hòm tai phối hợp với xơ hóa màng nhĩ chiếm tỷ lệ 38% Nguyên nhân thứ hai gây xơ hóa tai thường quan tâm hậu phẫu thuật, thủ thuật Các phẫu thuật thủ thuật bao gồm: can thiệp màng nhĩ trích rạch màng nhĩ; đặt ống thông khí chiếm tỷ lệ – 9%; phẫu thuật chỉnh hình tai phẫu thuật khoét tiệt căn… Đặc biệt, phẫu thuật khoét chũm tiệt thời kỳ dài đặt mục đích khô tai mà không quan tâm đến chức nghe để lại hậu chức nghe gây suy giảm nhiều ảnh hưởng sinh hoạt nặng nề người bệnh Trong phẫu thuật thủ thuật khoét chũm, việc hốc mổ bộc lộ rộng rãi, màng nhĩ thủng thường xơ dày chí dính vào thành hòm tai chỗ bám đoạn sau khung nhĩ tường dây VII bị hạ, thời gian chảy dịch tai kéo dài tạo điều kiện thuận lợi cho trình xơ hóa hình thành phát triển, gây cố định chuỗi xương Ngày nay, phẫu thuật điều trị xơ nhĩ chưa có kỹ thuật cho thành công khả tái phát xơ cao sau phẫu thuật Đây trở ngại lớn gây khó khăn cho phẫu thuật viên việc tạo hình phục hồi chức tai Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, chức tai bệnh nhân xơ hóa hốc mổ khoét chũm tiệt căn” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tượng xơ hóa tai mức suy giảm thính lực hốc mổ khoét chũm tiệt ổn định Đối chiếu lâm sàng thính lực để đánh giá mức độ tổn thương tai đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới - Năm 1956 Zoller lần sử dụng thuật ngữ “xơ nhĩ ” để canxi hóa tai - Năm 1959 Shambaugh mô tả phẫu thuật điều trị xơ nhĩ tai sau phẫu thuật xương chũm - Năm 1960 Goodhill nêu tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh xơ nhĩ - Năm 1960 House Sheely báo cáo ba trường hợp phẫu thuật xơ nhĩ đưa chuẩn đoán phân biệt với bệnh xốp xơ tai 1.1.2 Trong nước - Năm 2005 Đàm Nhật Thanh nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Năm 2010 Anongsack Phokhasombath nghiên cứu hình thái lâm sàng bệnh xơ nhĩ tai qua nội soi thăm dò chức nghe - Năm 2011 Lương Hồng Châu, Lê Hồng Anh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh xơ nhĩ - Năm 2011 Hoàng Thị Thanh Bình nghiên cứu đánh giá hiệu thính lực nhĩ lượng sau phẫu thuật chỉnh hình tai bệnh nhân xơ hóa hòm nhĩ 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA Tai bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ hệ thống tế bào chũm Nó phần đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng hốc mũi Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi Vì bệnh lý tai, mũi, họng có liên quan mật thiết với 1.2.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ hốc xương nằm xương đá xương thái dương, có chứa xương con, thông với hang chũm qua sào đạo thông với tỵ hầu qua vòi nhĩ Hòm nhĩ phần quan trọng tai giữa, hòm nhĩ chứa hệ thống xương Màng nhĩ, hệ thống xương dây chằng có chức tiếp nhận biến đổi âm từ sóng âm học không khí thành chuyển động học để truyền âm vào môi trường nước tai Hình dạng hòm nhĩ giống thấu kính có hai mặt lõm gồm thành: - Thành trên: liên quan thùy thái dương hố não qua lớp xương mỏng - Thành dưới: mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch - Thành trước: vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh, có lỗ nhĩ vòi nhĩ phía ống căng màng nhĩ phía - Thành sau: bao gồm: + Lỗ sào đạo: nối thượng nhĩ với sào bào + Tường dây VII: phía lỗ sào đạo, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào + Mỏm tháp: có gân bàn đạp thoát + Lỗ nhĩ ống thừng nhĩ: nằm phía mỏm tháp, có dây thừng nhĩ qua để vào hòm tai 10 Hình 1.1 Mô hình tai - tai - tai - Thành (thành mê nhĩ) có: + Ụ nhô: nằm thành hàm tai, phần ốc tai tạo thành, bề mặt ụ nhô có nhánh dây thần kinh Jacobson đám rối nhĩ + Cửa sổ tròn: hình tròn, nằm sau ụ nhô, đậy màng nhĩ phụ + Cửa sổ bầu dục: nằm ụ nhô, có đế xương bàn đạp đậy vào + Lồi ống thần kinh mặt: nằm cửa sổ bầu dục, đoạn II ống thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ + Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm phía lồi ống thần kinh mặt, tạo ống bán khuyên - Thành ngoài: gồm màng nhĩ tường thượng nhĩ Hình 1.2 Màng nhĩ bình thường (1=màng chùng; 2=mấu ngắn xương búa; 3=cán xương búa; 4=rốn nhĩ; 5=ngách vòi; 6=lỗ vòi; 7=hạ nhĩ; 8=gân bàn đạp; C=thừng nhĩ; I=xương đe; P=ụ nhô; O=ô cửa sổ bầu dục; R=cửa sổ tròn; T=cơ căng màng nhĩ; A=rãnh nhĩ) 27 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Số lượng bệnh nhân 40 bệnh nhân có tượng xơ nhĩ HM khoét chũm tiệt bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân mổ khoét chũm tiệt có hốc mổ khô > tháng + Nội soi chụp ảnh HM khoét chũm tiệt đánh giá tổn thương hòm tai (xương màng nhĩ) + Có bệnh án đầy đủ (có bệnh án mẫu) + Được đo thính lực, chức vòi nhĩ (áp lực mở vòi nhĩ lượng có thể) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân không hợp tác 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu phương pháp mô tả trường hợp có can thiệp 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu - Bộ dụng cụ khám tai – mũi – họng 28 - Máy nội soi: + Nguồn sáng + Dây dẫn sáng + Camera + Màn hình + Optic 300 loại 1,9 2,7 mm - Máy đo thính lực ORBITER 922-Madsen - Máy nội soi tai mũi họng Karl – Stortz: 29 - Các loại OPTIC - Máy đo nhĩ lượng ZODIAC 901-Madsen - Kính hiển vi phẫu thuật - Dụng cụ vi phẫu 2.2.2 Tiến trình nghiên cứu - Khám lâm sàng phát triệu chứng 30 - Khám thực thể qua nội soi, chụp ảnh đánh giá: + Màng nhĩ + Hòm tai + Xương + Thượng nhĩ, sào bào, sào đạo, hốc mổ chũm - Đánh giá chức tai thính lực nhĩ lượng, áp lực mở vòi + Thính lực đồ đánh giá loại điếc khoảng trống đường nhĩ đường xương (ABG) + Nhĩ đồ đánh giá mức độ cứng khớp xương thông thoáng vòi nhĩ + Áp lực mở vòi (trường hợp thủng màng nhĩ) - Chụp cắt lớp vi tính tai đánh giá tổn thương xương - Tham gia theo dõi sau phẫu thuật 2.2.3 Khám lâm sàng 2.2.3.1 Khai thác bệnh sử - Khai thác trình bệnh nhân bị bệnh: tham khảo hồ sơ cũ xem bệnh nhân bị bệnh trước phẩu thuật KCTC, trình diễn biến bệnh - Tham khảo hồ sơ phẫu thuật để tìm hiểu bệnh tích tai mổ Bệnh nhân mổ KCTC từ bao giờ, mổ cấp cứu hay mổ theo lịch , bệnh tích trình phẫu thuật Chẩn đoán sau mổ ? - Diễn biến sau phẫu thuật KCTC có bị chảy tai không, chảy liên tục hay chảy đợt, đợt cách bao lâu, bị chảy tai có điều trị không Ngoài có biểu khác gây khó chịu không ? 31 - Tìm hiểu trình theo dõi điều trị sau phẫu thuật KCTC: có đến khám lại theo hẹn không, lần, khám lại lần, lý khám lại, không đến khám lại lý gì, có theo dõi sau mổ sở y tế địa phương hay tư nhân không ? 2.2.3.2 Khám toàn thân * Khám tai mũi họng toàn diện phát bệnh lý quan lân cận có liên quan : - Viêm đa xoang mạn tính, viêm đa xoang mãn tính có polýp - Viêm mũi xoang dị ứng, viêm mũi vận mạch - Các khối u vùng mũi họng * Khám kỹ hốc mổ KCTC để đánh giá: (bằng mắt thường nội soi) - Độ rộng hốc mổ - Độ rộng cửa ống tai - Tình trạng viêm nhiễm hốc mổ: có mủ hay không, tính chất mủ - Tường dây VII cao hay thấp - Có tổ chức nghi ngờ cholesteatoma - Có tổ chức viêm sùi, xơ - Có tổ chức biểu bì, vẩy dáy tai - Có bệnh tích nghi ngờ nấm - Chụp ảnh số hình thái tổn thương điển hình đặc biệt qua nội soi 2.2.4 Đánh giá tình trạng HM 2.2.4.1 HM tốt: HM không chảy mủ, đạt tiêu chuẩn 32 - OTN cửa tai chỉnh hình đủ rộng: qua cửa OTN nhìn thấy vùng HM KCTC - Tường dây VII hạ thấp, HM trơn nhẵn, ngăn, không bị ứ đọng mủ - HM có độ rộng vừa phải, cân cửa tai - HM xử lv thông khí tốt 2.2.4.2 HM chưa tốt Là HM chảy mủ không đạt tiêu chuẩn HM tốt 2.2.5 Điều trị - Điều trị nội khoa: Nếu viêm nhiễm ít, có nấm, vẩy dáy tai - Điều trị ngoại khoa: Mổ lại HM có tổ chức cholesteatoma tái phát, mổ chỉnh hình hốc mổ KCTC 2.2.6 Theo dõi bệnh nhân - Hẹn khám lại tháng lần bệnh nhân thấy có khó chụi hốc mổ 2.3 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ - Thính lực: Đối chiếu kết thính lực với mức độ tổn thương màng nhĩ xương - Nhĩ lượng: Kết nhĩ lượng với tình trạng màng nhĩ - Tổng kết: + HM khoét chũm tiệt toàn phần: lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng + HM khoét chũm tiệt bán phần: lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng 2.4 TỔNG KẾT, THU THẬP SỐ LIỆU VÀ LẬP BẢNG - Thu thập số liệu lập bảng kết 33 - so sánh kết với số tác giả khác - Rút bàn luận kết luận - Lập bảng thống kê - Xử lý số liệu theo chương trình phần mền SPSS 11.5 - Tính tỷ lệ% - Xác định đánh giá trung bình độ lệch chuẩn - So sánh trung bình - Kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc băng phương pháp 34 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XƠ HÓA HÒM NHĨ 3.1.1 Đặc điểm chung 3.1.1.1 Phân bố theo tuổi giới: nhóm tuổi tuổi trung bình 3.1.1.2 Đặc điểm giới: 3.1.1.3 Đặc điểm địa dư: nông thôn thành thị 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1 Các yếu tố liên quan tới xơ nhĩ - BN có tiền sử VTG - BN phẫu thuật tai - BN có tiền sử VTTD điển hình đặt OTK 3.1.2.2 Triệu chứng thường gặp: - Nghe - Ù tai - Đau tai - Chóng mặt 3.1.2.3 Đặc điểm bệnh lý : - BN bị xơ nhĩ tai, tai 3.1.2.4 Triệu chứng màng nhĩ : - Xơ nhĩ thủng màng nhĩ - Xơ nhĩ màng nhĩ kín 3.1.2.5 Thể loại nghe : nghe dẫn truyền, nghe hỗn hợp 3.1.2.6 Trung bình ngưỡng nghe trước mổ : ĐX, ĐK, ABG 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Bảng (1993) Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng (Tài liệu dịch) tr 20,21,51,52 Lương Sỹ Cần (1990) Tổng kết điều trị viêm tai xương chũm mạn tính khoa Tai viện Tai Mũi Họng Trung ương năm Nội san Tai Mũi Họng số 1, tr 16-19 Lương Sỹ Cần, Trần Phương Anh, Lê Thị Duyên, Nguyễn Tấn Phong (1982) Cách giải trường hợp trước định khoét rỗng đá chũm bán phần Nội san Tai Mũi Họng số 1, tr8-12 Lương Sỹ Cần, Nguyễn Tấn Phong, Trần Phương Anh, Lê Thị Duyền (1980) Phục hồi hốc mổ chũm tiệt bảo tồn chảy mủ Công trình nghiên cứu khoa học Y dược 1980 Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr94 Nguyễn Tấn Phong (2009) Hình thái biến động nhĩ lượng đồ Tạp chí Nghiên cứu Y học Nguyễn Tấn Phong (2010) Nghiên cứu hình thái lâm sàng kết điều trị bệnh xơ nhĩ phẫu thuật nội soi Tạp chí nghiên cứu Y học De Carvalho Leal (2006) Influence of hypercalemia in the formation of tympanosclerosis in rats, Otol Neurotol, pp 27-32 Janfaza P, Nadu JB (2001) Temporal Bone and Ear, Surgycal Anatomy of the Head and Neck, Lippncott Willams and Wilkins, pp 420-463 Kenzo Tsuzuki (2006) Tympanosclerosis involving the ossicular chain: mobility of the Stapes in association with hearing results, Acta Oto – laryngologica, pp 1046-1052 10 Mario Sanna MD (1999) The Normal Tympanic Membrane, Color Atlats of Otoscopy from Diagnosis to Surgery, Thieme Stuttgart New York, pp 4-6 11 Mario Sanna MD (1999) Non Cholesteatomatous Chronic Otitis Media Color Atlats of otoscopy from Diagnosis to Surgery, Thieme Stuttgart New York, pp 46-58 12 Mirko Tos (1990) Tympanosclerosis of the middle ear: late results of surgical treatment, The Journal of Laryngology and Otology, Vol 104, pp 658-689 13 Stakovic MC (2009) Hearing results of surgery for tympanosclerosis EUFOS vol 266 14 BỆNH ÁN MẪU Số bệnh án: I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam/ Nữ Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc: Ngày vào viện Ngày phẫu thuật Ngày viện: II Triệu chứng lâm sàng: 1.Tai bệnh: Tai trái □ Tai phải □ Hai tai □ 2.Tiền sử liên quan đến nguyên nhân xơ nhĩ Chảy mủ tai: Có □ (thời gian: năm) Viêm tai tiết dịch: Có D(thời gian: năm) Không □ Đặt ống thông khí: Có □ (thời gian: năm) Phẫu thuật tai giữa: Có □ (thời gian: năm) Các yếu tố khác 3.Cơ Có Không Nghe kém: □ □ Ù tai: □ □ Đau tai : □ □ Chóng mặt: □ □ Nội soi tai: 4.1 Màng nhĩ: Thủng: Trước □ Sau □ Sau □ Bình thường □ Kín: Rộng □ Trước □ Sẹo nhĩ □ Vôi hoá □ Dày đục □ 4.2.Niêm mạc tai (đối với tai thủng nhĩ) Trơn nhẵn □ Phù nề □ Xơ dày □ 4.3 Xương (đối với tai thủng nhĩ) Không quan sát □ Quan sát được: Nguyên vẹn □ Gián đoạn □ Thính lực đồ trước phẫu thuật Hz dB 250 500 1000 2000 4000 8000 Tình trạng nhĩ lượng trước phẫu thuật (nếu màng nhĩ kín) Hình dạng nhĩ đồ: có đỉnh □ phẳng dẹt □ hình đồi □ Độ thông thuận nhĩ đồ: < 0,3 mmhos □ 0,3-1,4 mmhos □ > l,4mmhos □ Phim CT Scan: Canxi hóa □ 8.Chẩn đoán trước mổ: Gián đoạn xương □ Mờ thượng nhĩ □ Có xơ nhĩ □ Không xơ nhĩ □ III Phẫu thuât Bệnh tích hòm nhĩ qua phẫu thuật: Xơ dày □ Vị trí vôi hoá: Vôi hoá □ Bình thường □ Màng nhĩ □ Quanh khớp búa đe □ Quanh xương bàn đạp □ Quanh khớp đe đạp □ Xương con: 3.1 Sự liên tục xương con: Không gián đoạn □ Gián đoạn: Búa □ Đe □ Bàn đạp □ 3.2 Sự di động khớp: Không cứng khớp □ Cứng khớp: Khớp búa đe □ Khớp đe đạp □ Khớp bàn đạp □ Loại phẫu thuật KCTC: Toàn phần □ Cải biên □ Mở rộng □ Trung bình □ Thất bại □ IV Khám lại sau mổ 1.Tình trạng màng nhĩ: Tốt □ Thính lực đồ sau mổ: Hz dB ĐK ĐX 250 500 1000 2000 4000 8000 Tình trạng nhĩ đồ sau mổ Hình dạng nhĩ đồ: có đỉnh □ phẳng dẹt □ hình đồi □ Độ thông thuận nhĩ đồ: < 0,3 mmhos □ 0,3-1,4 mmhos □ >l,4 mmhosn Phân loại nhĩ đồ Tung đồ nhĩ lượng □ Hoành đồ nhĩ lượng □ Bình thường □ Dạng khác □