KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẢY máu RUỘT NON tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH PHÚC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU RUỘT NON TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH PHÚC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU RUỘT NON TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Ngoại – Tiêu hóa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Hiếu Học HÀ NỘI – 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TH CLVT GIST : : : GPB RN URN UTBMT CE DBE SBE : : : : : : : Trường hợp Cắt lớp vi tính U mơ đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal stromal tumors) Giải phẩu bệnh Ruột non U ruột non Ung thư biểu mô tuyến Nội soi viên nang Nội soi ruột non bóng kép Nội soi ruột non bóng đơn PT : Phẫu thuật MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hố tình trạng cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp Mức độ chảy máu tùy theo nguyên nhân vị trí chảy máu Trước chảy máu tiêu hóa chia thành chảy máu tiêu hoá chảy máu tiêu hoá Chảy máu tiêu hóa chảy máu từ dây chằng Treitz trở xuống hậu môn Tuy nhiên phần vị trí chảy máu lại chia thành đoạn khác có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng [1] Đó chảy máu ruột non (từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng) chảy máu đại tràng (từ van hồi manh tràng trở xuống đến hậu môn) Chảy máu ruột non (RN) chiếm khoảng 5-10% chảy máu tiêu hóa nói chung [2], [3], [4] Trước việc xác định vị trí nguyên nhân chảy máu RN vấn đề khó khăn thầy thuốc Nhiều phải phẫu thuật chẩn đoán Lewis, Anh năm 1995, nghiên cứu 137 bệnh nhân chảy máu tiêu hoá nghi chảy máu RN, có tới 53 trường hợp (38,6%) chẩn đốn sau mở bụng có tới 17% khơng tìm thấy tổn thương lúc mổ, có sử dụng nội soi bàn mổ [5] Trong năm gần nhờ phát triển kỹ thuật chẩn đoán nội soi viên nang, nội soi bóng kép, nội soi bóng đơn, chụp cắt lớp vi tính ruột RN, chụp mạch nên việc chẩn đốn vị trí ngun nhân gây chảy máu RN hiệu nhiều Nguyên nhân gây chảy máu RN chủ yếu bệnh lý viêm, bệnh lý u, bệnh lý bất thường mạch máu, bệnh lý túi thừa [6], [7] Về điều trị chảy máu RN phụ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu Đa số trường hợp chảy máu viêm loét, dị dạng mạch, polyp nhỏ điều trị nội khoa can thiệp thủ thuật cầm máu, cắt polyp qua nội soi Tuy nhiên phẫu thuật đóng vai trò quan trọng số bệnh Chỉ định phẫu thuật chảy máu RN u ruột non (URN) trường hợp chảy máu dị dạng mạch can thiệp thủ thuật thất bại [1], [5], [6], [7] Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu chảy máu RN Ở Việt Nam, vấn đề chảy máu RN bệnh lý số tác giả thông báo lâm sàng nêu rải rác nghiên cứu bệnh lý khác Cho tới chưa có nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị chảy máu RN Cho nên chọn nghiên cứu đề tài “Kết phẫu thuật chảy máu ruột non Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu ruột non phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ T1/2017 đến T12/2020 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh nhân chảy máu ruột non 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý ruột non ứng dụng phẫu thuật 1.1.1 Hình thái, vị trí kích thước ruột non: [8] Ruột non (RN) phần ống tiêu hố tiếp nối với mơn vị dày xuống đến manh tràng chia thành đoạn: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Trong tá tràng nằm sau phúc mạc kết thúc góc Treitz Ruột non người trưởng thành dài khoảng 5m-9m, trung bình 6,5m Ruột non cố định với thành bụng sau mạc treo RN, đốt sống thắt lưng II xuống đến khớp chậu Hỗng tràng hồi tràng mặt đại thể phân biệt khác biệt số đặc điểm Hỗng tràng tính từ đoạn tiếp nối với tá tràng cố định vào thành bụng sau dây chằng Treitz Thông thường hỗng tràng nằm phần bên trái ổ bụng, tiếp xúc với tuỵ, lách, đại tràng trái, thận thượng thận trái Chu vi hỗng tràng lớn hồi tràng thành dày so với thành hồi tràng Các động mạch cấp máu cho hỗng tràng tạo thành - cung động mạch dài thẳng vào bờ mạc treo hỗng tràng, động mạch hồi tràng lại chia thành - cung với mạch ngắn Thêm nữa, mạc treo hỗng tràng có mỡ nên nhìn thấu qua dễ dàng, cịn mạc treo hồi tràng khó nhìn thấu qua có nhiều mỡ Hồi tràng nằm nửa bụng bên phải hố chậu phải chủ yếu Cả hỗng hồi tràng bao phủ lớp phúc mạc tạng, lớp chập lại tạo mạc treo ruột non Trong mạc treo RN có cung động mạch, tĩnh mạch bạch mạch với hạch bạch huyết tương ứng với đoạn ruột Do phủ lớp mạc bóng với tính di động nên RN khơng bị dính với Hỗng tràng, hồi tràng, ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên đoạn gần đại tràng ngang hoàn toàn cấp máu động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) Mặc dù có nhiều nhánh phụ cấp máu cho ruột non 42 URN lành tính Polyp RN Viêm loét RN Dị dạng mạch Tổn thương khác Tổng số Nhận xét: 43 23 Bảng 3.22 Thời gian có trung tiện trở lại theo nguyên nhân Thời gian có Số TH trung tiện ± SD n Nhóm bệnh GTLN GTNN % U ruột non Viêm loét ruột Dị dạng mạch Tổng số Nhận xét 24 Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau PT theo nhóm nguyên nhân Thời gian nằm viện 14 ngày Tổng số n n % % Nguyên nhân U ruột non Viêm loét ruột Dị dạng mạch Nguyên nhân khác Tổng số Nhận xét: 25 26 Bảng 3.24 Thời gian nằm viện sau PT trung bình theo nguyên nhân Thời gian nằm viện Số TH ± SD GTLN GTNN 44 n Nhóm bệnh % U ruột non Viêm loét ruột Dị dạng mạch Tổng số Nhận xét 27 Bảng 3.25 Các biến chứng điều trị Điều trị Các biến chứng Chảy máu Dị tiêu hóa Áp xe tồn dư Tắc ruột Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng khác Tổng số Nhận xét: Điều trị nội khoa n % Phẫu thuật lại n % Tổng số n % 45 28 Bảng 3.26 Kết khám lại Thông tin khám lại Có thơng tin n Ngun nhân Mất thơng tin % n % Tổng số n % URN Viêm loét RN Dị dạng mạch Nguyên nhân khác Tổng số Nhận xét: 29 Bảng 3.27 Thời gian sống sau PT trung bình theo nguyên nhân Thời gian sống TB Nhóm bệnh Số TH n ± SD % U ruột non Viêm loét ruột Dị dạng mạch Tổng số Nhận xét Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN GTLN GTNN 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Katz LB The role of surgery in occult gastrointestinal bleeding Semin Gastrointest Dis 1999;10:78–81 Lewis BS Small intestinal bleeding Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 67–95 Liao Z, Gao R, Xu C, et al Indications and detection, completion, and retention rates of small bowel capsule endoscopy: a systematic review Gastrointest Endosc 2010; 71: 280–86 Caterino S, Lorenzon L, Petrucciani N, et al Gastrointestinal stromaltumours: correlation between symptoms at presentation, tumour location and prognostic factors in 47 consecutive patients World J Surg Oncol 2011;9:13 Lewis M P, Khoo DE, Spencer J Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage.Gut.1995; 37 (2): 187-190 Đỗ Anh Giang, (2014), “ Hiệu chẩn đoán điều trị chảy máu tiêu hóa ruột non nội soi ruột non bóng đơn”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 37(11), 2447-2455 Nguyễn Hồng Hải, (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương bệnh lý ruột non gây chảy máu đường tiêu hóa người lớn bệnh viện Việt Đức (từ 1996-2002), Trường Đại Học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu người, Nhà Xuất Bản Y Học Bộ môn sinh lý học - Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2005), "Bài giảng sinh lý học", Nhà xuất Y học Hà Nội, Hà Nội 10 Zhang BL, Jiang LL, Chen CX, et al Diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage with capsule endoscopy in combination with multiple-detector computed tomography J Gastroenterol Hepatol 2010;25:75–79 11 Nguyễn Hoài Nam, (2019), “ Kết áp dụng nội soi ruột non bóng kép bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đại thể nghi ruột non”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 50 (9), 3127-3135 12 Vij M, Agrawal V, Kumar A, et al Gastrointestinal stromal tumours: a clinicopathological and immunohistochemical study of 121 cases Indian J Gastroenterol 2010;29:231–36 13 Torres M, Matta E, Chinea B, et al Malignant tumours of the small intestine J Clin Gastroenterol 2003;37:372–80 14 Aparicio T, Zaanan A, Svrcek M, et al Small bowel adenocarcinoma: epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment Dig Liver Dis 2014;46:97–104 15 Hatzaras I, Palesty JA, Abir F, et al Small bowel tumours: epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the Connecticut Tumour Registry Arch Surg 2007;142:229–35 16 Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL Gastrointestinal stromal tumour Lancet 2013;382:973–83 17 Caterino S, Lorenzon L, Petrucciani N, et al Gastrointestinal stromaltumours: correlation between symptoms at presentation, tumour location and prognostic factors in 47 consecutive patients World J Surg Oncol 2011;9:13 18 Dulic-Lakovic E, Dulic M, Hubner D, et al Bleeding Dieulafoy lesions of the small bowel: a systematic study on the epidemiology and efficacy of enteroscopic treatment Gastrointest Endosc 2011;74:573–80 19 Lee YT, Walmsley RS, Leong RW, et al Dieulafoy's lesion Gastrointest Endosc 2003;58:236–43 20 Lee SS, Oh TS, Kim HJ, et al Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic performance of multidetector CT enterography Radiology 2011;259:739–48 21 Ghonge NP, Aggarwal B, Gothi R CT enterography: state-of-the-art CT technique for small bowel imaging Indian J Gastroenterol 2013;32:152–62 22 Huprich JE, Fletcher JG, Fidler JL, et al Prospective blinded comparison of wireless capsule endoscopy and multiphase CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding Radiology 2011;260:744–51 23 Soyer P Obscure gastrointestinal bleeding: difficulties in comparing CT enterography and video capsule endoscopy Eur Radiol 2012;22:1167–71 24 Ho HC, Nagar AB, Hass DJ Obscure gastrointestinal bleeding and video capsule retention due to enteropathy-associated T-cell lymphoma Gastroenterol Hepatol 2013;9:536–8 25 Moon JH, Park CH, Kim JH, et al Meckel's diverticulum bleeding detected by capsule endoscopy Gastro-intest Endosc 2006;63:702 26 Tanaka Y, Motomura Y, Akahoshi K, et al Capsule endoscopic detection of bleeding Meckel's diverticulum, with capsule retention in the diverticulum Endoscopy 2010;42(Suppl 2):E199–200 27 He Q, Bai Y, Zhi FC, et al Double-balloon enteroscopy for mesenchymal tumours of small bowel: nine years' experience World J Gastroenterol 2013;19:1820–826 28 Manner H, May A, Nachbar L, et al Push-and-pull enteroscopy using the double-balloon technique (double-balloon enteroscopy) for the diagnosis of Meckel’s diverticulum in adult patients with GI bleeding of obscure origin Am J Gastroenterol 2006;101:1152–4 29 Zheng CF, Huang Y, Tang ZF, et al Double-balloon enteroscopy for the diagnosis of Meckel's diverticulum in pediatric patients with obscure GI bleeding Gastro-intest Endosc 2014;79:354–8 30 Rahmi G, Samaha E, Vahedi K, et al Multicenter comparison of doubleballoon enteroscopy and spiral enteroscopy J Gastroenterol Hepatol 2013;28:992–8 31 Xin L, Liao Z, Jiang YP, et al Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic doubleballoon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use Gastrointest Endosc 2011;74:563–70 Nguyễn Đức Ninh (1985), "U ruột non-39 trường hợp mổ 10 năm (1974-1983) bệnh viện Việt Đức ", Ngoại khoa 2, tr 45-50 Trịnh Hồng Sơn (2000), "U trơn ác tính ruột non: Chẩn đốn điều trị", Tạp chí Y học thực hành, số 2, tr 3-5 Trịnh Hồng Sơn, (2008), "Chuẩn đoán u ruột cắt lớp vi tính ruột non", Tạp chí Y học thực hành, số 9, tr 618-619 Trịnh Hồng Sơn (2000), "U lympho ác tính ruột non Chẩn đốn điều trị", Tạp chí Y học thực hành, Chu Đức Quang (2018), “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u ác tính ruột non bệnh viện Bạch Mai ”, Trường Đại Học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp Nguyễn Hoài Nam, (2019), “ Chẩn đốn u ruột non nội soi bóng kép”, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 54 (18), 3355-3364 20 Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950–2002) Ann Surg 2005;241:529–33 26 Sharma BC, Bhasin DK, Makharia G, et al Diagnostic value of pushtype enteroscopy: a report from India Am J Gastroenterol 2000; 95: 137–40 27 Ghonge NP, Aggarwal B, Gothi R CT enterography: state-of-the-art CT technique for small bowel imaging Indian J Gastroenterol 2013;32:152–62 34 Rahmi G, Samaha E, Vahedi K, et al Multicenter comparison of doubleballoon enteroscopy and spiral enteroscopy J Gastroenterol Hepatol 2013;28:992–8 35 Bonnet S, Douard R, Malamut G, et al Intra-operative enteroscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding Dig Liver Dis 2013;45:277–84 36 Poulose BK Intra-operative endoscopy to identify lesions Tech Gastrointest Endosc 2013;15:180–3 60 Nguyễn Thuyên (1976), "U ruột non", ngoại khoa 2, tr 54-57 10 Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu người, Nhà Xuất Bản Y Học 14 Bộ môn sinh lý học - Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2005), "Bài giảng sinh lý học", Nhà xuất Y học Hà Nội, Hà Nội PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Điều trị phẫu thuật chảy máu ruột non) Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH: Họ tên : Tuổi: Giới : Nam Nữ Nghề nghiệp: Địa : Số điện thoại: Ngày vào : .phút / / Ngày phẫu thuật : .phút / / Ngày : .phút / / II THĂM KHÁM BỆNH NHÂN TRƯỚC PT: Lâm sàng: - Lý vào viện tự đến - Tính chất vào viện tuyến chuyển cấp cứu không cấp cứu - Chẩn đốn tuyến dưới: chảy nghi RN Khơng rõ ngun nhân - Điều trị tuyến dưới: truyền máu Không - Nội soi dày-đại tràng tuyến dưới: có - Tính chất phân : Khơng Phân đen có máu đỏ bình thường - Khối u bụng: Có Khơng - Đau bụng Có Khơng - Nơn: Có Khơng - Sút cân: Có Khơng - RLTH: Có Khơng -Chán ăn: Có Khơng - Cổ chướng: Có Khơng - Mạch lúc vào (lần/phút) .120 - Huyết áp lúc vào (mmHg) .90 - Bệnh phối hợp Cận lâm sàng: 2.1 Xét nghiệm máu: Công thức máu lúc vào: - Số lượng HC : (T/L) HGB (g/l) Hct (%) TC G/l: BC G/l Công thức máu trước viện: - Số lượng HC: T/l HGB g/l.Hct % - Đông máu PT%: - CA19-9… - AFP…… - Sinh hóa máu: Ure…….(mmol/L) Glucose……….(mmol/l) Creatinin…… (Mmol/l).GOT… (U/L).GPT… (U/l) Pro…….(g/l).Albumin… (g/l) Khác…………………………… 2.2 Gải phẫu bệnh: UTBMT Sarcom trơn Viêm loét dị dạng mạch U lympho ác tính Carcinoid U lành tính 2.3.Chẩn đốn hình ảnh : Chụp CLVT: - Xác định chảy máu RN: có khơng GIST Tổn thương khác…… - Vị trí chảy máu RN : Hỗng tràng - Nguyên nhân chảy máu: : URN Hồi tràng Polyp RN Dị dạng mạch Không xác định Nội soi RN: - Xác định chảy máu RN: - Vị trí chảy máu RN : có khơng Hỗng tràng - Ngun nhân chảy máu: : URN Hồi tràng Polyp RN Dị dạng mạch Không xác định Chụp động mạch chọn lọc DSA: - Xác định chảy máu RN: - Vị trí chảy máu RN : có khơng Hỗng tràng - Ngun nhân chảy máu: : URN Hồi tràng Polyp RN Dị dạng mạch Không xác định Nội soi RN phẫu thuật: - Xác định chảy máu RN: - Vị trí chảy máu RN : có khơng Hỗng tràng - Nguyên nhân chảy máu: : URN Hồi tràng Polyp RN Dị dạng mạch Không xác định Chụp cộng hưởng từ : - Nghi ngờ Có u Bình thường Kết III Điều trị: - Loại PT cấp cứu cấp cứu trì hỗn - Chuẩn bị trước phẫu thuật: PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT: - Cắt đoạn ruột: - Cắt đại tràng phải: - Cắt ruột hình chêm : - Phục hồi lưu thơng tiêu hóa ngay: - Làm HMNT : - Nạo vét hạch vùng: , số lượng hạch… - Thời gian phẫu thuật… (phút) - Truyền máu trước PT: có, số lượng……(ml) khơng - Truyền máu PT: có, số lượng……(ml) khơng - Truyền máu sau PT: có, số lượng……(ml) khơng BIẾN CHỨNG: Thời gian nằm viện sau PT:… (ngày) Thời gian có trung tiện trở lại….(ngày) Biến chứng điều trị biến chứng - Rị tiêu hóa: - Chảy máu: Khơng Khơng - Apxe tồn dư: Có, điều trị Khơng - Nhiễm trùng vết mổ: - Viêm phổi: Có, điều trị Có, điều trị Khơng Khơng Có, điều trị Có, điều trị - Tử vong nặng xin viện Kết xa sau PT - Kết khám lại PT: có thơng tin thơng tin - Tình trạng thời điểm nghiên cứu: Cịn sống - Thời gian từ PT đến nghiên cứu tháng Chết ... nhân chảy máu ruột non phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ T1/2017 đến T12/2020 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh nhân chảy máu ruột non 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu. .. cứu phẫu thuật điều trị chảy máu RN Cho nên chọn nghiên cứu đề tài ? ?Kết phẫu thuật chảy máu ruột non Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. NGUYỄN ĐÌNH PHÚC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU RUỘT NON TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Ngoại – Tiêu hóa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần